PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C29401092107938
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Caricuao of071 01/09/2021

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 32.911.006 De Sousa Lopez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Ariel Angelina

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Cojedes San Carlos San Carlos De Austria 24 11 2007
Ciudad Pais Nacionalidad
San Carlos Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Distrito Capital Libertador Caricuao
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Caricuao Ruiz Pineda Principal
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
Piso 8 departamento 6 04122345678

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
25/07/2021 07:01:20 AM 572566148.00 Bsf 1627255817115 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)