PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C70406122219543
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Trailer Tinaquillo of137 20/12/2022

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 33.865.015 Ollarve Galea
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Greimarys Nazareth

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Cojedes Municipio Autónomo Tinaquillo Tinaquillo 24 03 2009
Ciudad Pais Nacionalidad
Tinaquillo Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Cojedes Municipio Autónomo Tinaquillo Tinaquillo
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Tinaquillo Caño Claro Calle San Juan Del Pie
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
Casa s/n 04144842459

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
29/11/2022 05:05:35 PM 1750.00 Bsf 1669760494711 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)