SEGUNDA DIAPOSITIVA

HISTORIA

Endonces durante el transcurso de la historia se han rdocumentado varias casos de

apendicetomías, de manejo, de clínica de pesta patología, pero hay un caso especial que nos
revela el articulo de la literatura que nos facilito la profe, y es un caso habla de un médico,
meteorólogo y conductor estaba aislado con un equipo de soviéticos en una expedición a la
Antártida Leonid Rogozov, de 27 años, realizó una autoapendicectomía el 30 de abril de 1961 y
cómo era el médico oficial , y la persona con mayor rango era el único calificado para realizar este
procedimiento quirúrgico.

El inicio primero con tt no quirúrgico fallido, se dio cuenta de que su supervivencia dependía de
una intervención quirúrgica. Entonces Usando a sus compañeros de equipo como su equipo
quirúrgico, les indicó que esterilizaran cuidadosamente los instrumentos requeridos, realizaran un
lavado quirúrgico apropiado y luego lo ayudaran mientras realizaba su propia apendicectomía
abierta bajo anestesia local.

Y mas adelante Claudius Amyand 1735 describe por primera vez La hernia de Amyand es una
hernia inguinal que contiene el apéndice cecal normal o en un estado de apendicitis aguda.

También La apendicectomía realizada por Amyand fue en un niño de 11 años con una fístula fecal
a través de una hernia inguinal.

Después de la intervención quirúrgica se observó que el niño tenía una hernia inguinal que
contenía el apéndice. Y lo que hablan es que Se había tragado un alfiler, y esto condujo a la
formación de fístula. La hernia Amyand del mismo nombre ahora define la condición de un
apéndice en el canal inguinal.

Mas adelante el médico francés, Mestier se le atribuye la realización de la primera

apendicectomía para la apendicitis aguda en 1759.

Aunque los trabajos de Charles McBurney y Reginald Fitz se citan con frecuencia cuando se
discute la historia de la apendicitis aguda,

Y YA EN CUANTO A LA EPIDEMIOLOGÍA

Se ha estimado que el riesgo de por vida oscila entre el 8,6% y el 12% en los hombres y entre el
6,7% y el 23,1% en las mujeres.1,

Cuando se analiza por edad, la mayor frecuencia de apendicitis se observa en el rango de edad
de 10 a 19 años.

Los casos de apendicitis perforada han disminuido con el tiempo, aunque no se dio una
justificación para la causa.

Hay que tener en cuenta que cuando tenemos una apendicitis perforada estos pacientes van a
tener una duración hospitalaria mucho más larga y un costo de casi el doble de casos en que se
han tenido apendicitis no perforada.
TERCERA DIAPOSITIVA

APENDICITIS

ENTONCES el apéndice como tal ES Un pequeño órgano ubicado en la base del ciego,la literatura
habla de que es un órgano de muy dudosa utilidad; además de que Su función y fisiología normal
siguen sin estar claras. El apéndice tiene relevancia clínica en la medicina porque la apendicitis es
la indicación más común para la cirugía de emergencia, En todo el mundo

Es la emergencia quirúrgica no obstétrica más común durante el embarazo

Y también es la emergencia quirúrgica más común en la infancia.

CUARTA DIAPOSITIVA

ANATOMÍA

• El apéndice vermiforme o "similar a un gusano" es una bolsa luminal que se encuentra en la

base del ciego Y es el sitio donde se unen las tres bandas de músculo liso longitudinal colónico o
tenia coli.

• El tamaño del apéndice varía, pero tiene un promedio de 10 cm de longitud.

•y en cuanto a su histología de esta estructura se asemeja mucho a la de otras estructuras

abdominales luminales en que están compuesta por capas mucosas, submucosas, musculares y
serosas; Sin embargo, aquí al algo diferente en la que se distingue y es que esta contiene
agregados linfoides y una capa neurosecretora subepitelial.

• ya en cuanto a la flora , pues es polimicrobiana de las mismas observadas en el colon, como

Escherichia coli, Bacteroides, Enterococos y Pseudomonas.

QUINTA DIAPOSITIVA

•El suministro vascular del apéndice proviene de la arteria apendicular, una rama de la arteria
ileocólica que surge de la arteria mesentérica superior distal.

• El drenaje venoso y linfático sigue al del suministro arterial. Recibe inervación parasimpática
autonómica de las fibras del nervio vago que pasa a través del plexo celíaco superior.

Y tanto Los vasos, como los linfáticos y los nervios entran en el apéndice a través de su mesenterio
o que se adhiere al mesenterio del íleon adyacente.

En su posición normal, es una estructura totalmente intraperitoneal y se relaciona también con el

peritoneo que se encuentra profundamente en la pelvis derecha.

Sin embargo, su localización varía mucho y ( imagen ) entonces debido a estola vamos a
encontrar localizada en casi cualquier localización del abdomen.
SEXTA DIAPOSITIVA
ETIOPATOGENIA
Teniendo se presenta principalmente en el adulto joven, hay que tener en cuenta que también se
presenta en diferentes edades y es por esta razón se presentan diferentes cuadros clínicos.

Hay muchas aproximaciones y se cree que la apendicitis comienza con la obstrucción del flujo de
salida de la luz y en estos casos pues Los fecalitos se han tenido en cuenta como una causa de
apendicitis y esto es lo que generalmente se busca en la radiografía abdominal;

Sin embargo, no hay evidencia clara de que este sea el caso.

Otras causas propuestas incluyen hiperplasia linfoide precedida por una enfermedad viral o una
enteritis bacteriana. ( A los 30 años diminución de los folículos linfoides, en los 60 ya no los
tenemos)

Fibras del apéndice →horizontal menor distensibilidad.

Ciego romboidel,

La mayoría de los casos ocurren sin una causa conocida y rara vez es de importancia clínica.

Una excepción son los pacientes de mediana edad a ancianos con apendicitis, porque en ellos se
debe sospechar de tumor que sea el causante de la obstrucción,

¿Entonces qué es lo que pasa? que La función mucosa y secretora del apéndice inflamado va a
continuar, y al no tener permeabilidad , esto causa un aumento de la presión intraluminal, lo
que lleva a la distensión de la pared intestinal.

Entonces aquí es donde se transmite como dolor visceral, a través de fibras nerviosas autónomas
simpáticas aferentes de origen esplácnico → al ganglio de la raíz dorsal de los segmentos de la
médula espinal torácica que se comparten con los otros órganos abdominales de origen
embriológico del intestino medio.

SEPTIMA DIAPOSITIVA

FASES

apendicitis aguda temprana. → Vamos a encontrar inicialmente el síntoma más temprano: que es
el dolor abdominal medio mal localizado.

→entonces como la obstrucción luminal continua además del estancamiento del contenido
intraluminal, aquí también empieza el sobrecrecimiento bacteriano entérico, además
simultáneamente a medida que cesa el flujo venoso y posteriormente está la pérdida del flujo
arterial.
Entonces cuando tenemos el acumulo de todo esto, todos estos eventos llevan al inicio de la
respuesta inflamatoria aguda sistémica, entonces aquí ya está la liberación de citoquinas, la
activación de leucocitos, causando migración de neutrófilos al sitio de inflamación.

Y es aquí cuando ocurre todo esto que comienza la inflamación transmural aguda de la pared
apendicular y el peritoneo parietal suprayacente.

Aquí cuando ya hay irritación del peritoneo que tiene una inervación somática, aquí ya causa dolor
localizado en la parte inferior derecha del abdomen y el punto correspondiente sensibilidad a la
palpación.

En cuanto a La respuesta inflamatoria sistémica, pues ya viene la fiebre, leucocitosis y anorexia y

esta etapa ya la consideramos como apendicitis aguda tardía.

Ahora, pues comc les mensioné , el hecho de que se edematice lleva a una perdida del suministro
arterial, lentonces es aquí donde la pared a pared apendicular se vuelve isquémica, gangrenosa,
hasta que se produce la perforación de la pared libre. → ya aquí tenemos una apendicitis
complicada y generalmente ocurre de 2 a 3 días después del inicio de los síntomas.

La perforación de la pared apendicular puede progresar a la formación de abscesos o derrame

intraperitoneal macroscópico que nos puede llevar el paciente a una peritonitis→ inflamación de
todo el peritoneo causando el dolor abdominal difuso severo de la peritonitis. Si no se trata, esto
finalmente conduce a la transmigración de bacterias entéricas al torrente sanguíneo, shock
séptico, colapso circulatorio y muerte.

DIAPOSITIVA 8 CLINICA

La presentación de la apendicitis aguda generalmente sigue una secuencia típica de eventos:

1.→ la aparición repentina o gradual de dolor periumbilical o epigástrico ( hiperperistalsis del

apéndice para superar la obstrucción luminal y ser de origen visceral.) vago seguido de anorexia,
náuseas y vómitos.

Hay muchos pacientes que nos van a referir una historia previa de malestar intestinal, ya sea en
forma de diarrea o estreñimiento

2.ahora,lo siguientes síntomas, en cuanto al dolor inicial , ya se puede sentir en todo el abdomen.
Las náuseas y la anorexia (con o sin emesis) y todo ya en consecuencia de la distensión de la pared
intestinal.

3.ahora , aproximadamente 24 horas después del inicio de los síntomas, ya el dolor a menudo
cambia y se localiza en el cuadrante inferior derecho y aquí ya el paciente va apresentar
sensibilidad a la palpación ,

Ahora como les explique inicialmente . Debido a que la posición anatómica del apéndice varía, la
localización y el carácter del dolor también van a varíar.

Tres posiciones anatómicas que están bien descritas incluyen el apéndice ascendente, el apéndice
ilíaco y el apéndice pélvico.
Cuando se localiza en la posición retrocecal, los síntomas de localización a menudo son leves o
incluso ausentes.

Los apéndices pélvicos , ya no vamos a encontrar el dolor a nivel de cuadrante inferior derecho,
sino que va a ser un dolor suprapúbico y síntomas urinarios, o síntomas de defecación dolorosa
cuando se encuentra cerca del recto.

Ya los isntomas como La fiebre y la anorexia se van a dar a medida que la infección progresa de
que se trate de un proceso inflamatorio localizado a uno sistémico entonces deacuerdo a esto, ya
amos a ver el grado de malestar que nos presente el paciente,

La apendicitis puede progresar a perforación y peritonitis dentro de los 2 a 3 días posteriores al

inicio de los síntomas.

Ahora si esta perforación ocurre Si ocurre perforación en un área del abdomen que está contenida
dentro de otros asas de intestino, mesenterio o epiplón, la infección permanece localizada en el
cuadrante inferior derecho, y aquí va a causar dolor continuo en el cuadrante inferior derecho
sin signos y síntomas de peritonitis, y ocasionalmente se palpa una masa.

DIAPOSITIVA 9

Signos Físico

La fiebre es un hallazgo consistente, pero puede estar ausente al inicio temprano de los síntomas.
La taquicardia puede estar presente , debido a la respuesta simpática al dolor abdominal; sin
embargo La taquicardia persistente a pesar del control del dolor junto con la hipotensión puede
que puede ser causada por la respuesta inflamatoria sistémica o sepsis.

Signos:

•McBurney por Charles McBurney, quien inicialmente describió este hallazgo clínico.El punto
exacto de sensibilidad máxima varía y se ve afectado por la posición del apéndice en relación con
las estructuras circundantes.

Bulmberg: Cuando encontramos La sensibilidad de rebote, provocada por una suave percusión o
una rápida liberación de la presión del abdomen, indica irritación inflamatoria del peritoneo
parietal.

Dunphy→ Una técnica útil en los niños incluye hacer que salten o tosan (signo de Dunphy), o
sacudir la cama. La protección involuntaria también puede estar presente con irritación peritoneal

signo de Rovsing, → dolor abdominal del lado derecho provocado con la palpación abdominal
izquierda.

(el llamado signo del psoas Cuando el apéndice se encuentra cerca del psoas o de los músculos
internos obturadores, inducir la contracción de estos músculos por flexión de cadera o rotación
externa, respectivamente, causa dolor intenso).
Del mismo modo, en las mujeres, la sensibilidad al movimiento cervical durante el examen pélvico
ocurre cuando el cuello uterino y otros órganos pélvicos entran en contacto con un apéndice
inflamado.

El tacto rectal puede provocar dolor cuando se produce la palpación de un apéndice pélvico
inflamado cerca del recto.

DIAPOSITIVA 10

DIAGNOSTICO

Laboratorio

hemograma completo y análisis de orina. Se deben obtener parámetros de coagulación si el

paciente tiene antecedentes de trastornos hemorrágica o está actualmente en tratamiento
antiplaquetario o anticoagulante. Estos estudios pueden ayudar a determinar si el paciente tiene
alteraciones electrolíticas, está deshidratado o tiene una leucocitosis, todos los elementos que

El análisis de orina también puede ayudar a determinar si las quejas y los hallazgos en el examen
clínico son de origen urológico.

Las mujeres también deben hacerse una prueba de embarazo.

Marcadores

lactoferrina y la calprotectina están significativamente elevadas en casos de apendicitis aguda.

Kwan y Nager→ concluyeron que la proteína C reactiva elevada, junto con una leucocitosis,
aumentó la probabilidad de apendicitis

La bilirrubina puede ser un marcador a considerar; Un estudio prospectivo mostró que la

hiperbilirunemia tenía una alta especificidad para la apendicitis aguda, especialmente cuando el
apéndice está perforado.

La puntuación de Alvarado, descrita por primera vez en 1986, utiliza ocho factores predictivos de
la anamnesis, el examen físico y los estudios de laboratorio, para categorizar la sospecha de
apendicitis en grupos de probabilidad.

Diapositiva 11

Escala de Alvarado

La estratificación del riesgo de los pacientes con sospecha de apendicitis aguda mediante sistemas
de puntuación clínica podría orientar la toma de decisiones para reducir los ingresos, optimizar la
utilidad de las imágenes diagnósticas y prevenir exploraciones quirúrgicas negativas

Los factores incluyen (en orden de mayor valor predictivo) sensibilidad abdominal localizada en el
cuadrante inferior derecho, leucocitosis de nueva aparición, migración del dolor, desplazamiento a
la izquierda, fiebre, náuseas / vómitos, anorexia y dolor de rebote directo.
concluyendo que una puntuación de 7 a 10 "prácticamente confirmaba el diagnóstico

Sin embargo, a medida que el uso de imágenes topográficas computarizadas se hizo más
fácilmente disponible con una mejor calidad de imagen,

Una evaluación prospectiva reciente concluyó que el uso de la puntuación de respuesta

inflamatoria de apendicitis reduciría el uso de imágenes diagnósticas

Diapositiva 12

Estudios de imagen

Las modalidades más utilizadas son la ecografía (CU), la tomografía computarizada y la

resonancia magnética. Cada uno de estos tiene ventajas y desventajas, como sensibilidad,
especificidad, costos y exposición a la radiación ionizante.

Aunque la CU es barata y no tiene exposición a la radiación ionizante, depende del operador y

solo tiene una especificidad del 83% y una sensibilidad del 78%.

Las tomografías computarizadas tienen una especificidad del 90% y una sensibilidad del 94%, pero
son más costosas y exponen al paciente a una radiación ionizante no despreciable.No se ha
demostrado que las TC sean confiables para determinar si hay perforación apendicular.

La precisión diagnóstica de la RM es comparable con la TC y mejor que la US.

La RM tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 97% pero sin la radiación ionizante;
sin embargo, hay un mayor costo en relación con la TC.

Algunos autores proponen que con una puntuación combinada entre ecografía y US-Alvarado
podría reducir la necesidad de tomografías computarizadas en pacientes sospechosos de tener
apendicitis.

DIAPOSITIVA 13

Manejo no quirúrgico

El tratamiento no quirúrgico

ertapenem como antibiótico de elección inicialmente, seguido de levofloxacino con metronidazol.

casi el 73% no requirió apendicectomía quirúrgica dentro del primer año de su inscripción.7

→ evaluación económica. No es sorprendente que el costo de la intervención quirúrgica fuera 1,6

veces mayor que el manejo no quirúrgico

→ Los pacientes quirúrgicos requirieron más bajas por enfermedad, lo que llevó a los autores a
concluir que la intervención quirúrgica tiene mayores costos sociales

OTROS ESTUDIOS→ . Los pacientes fueron tratados con amoxicilina/clavulanato durante un

máximo de 7 días. El fracaso del tratamiento fue del 12%. La tasa de recurrencia fue de un 14%
adicional, pero todos estos pacientes fueron tratados con éxito con antibióticos.
EL manejo no quirúrgico es exitoso en más del 70% de los pacientes.

La apendicitis debe estratificarse

A.complicados → someterse a una intervención quirúrgica. En(perforación, absceso

periapendicular, o flemón, o duración de los síntomas mayor de 48 h antes del ingreso )

Bacteriología

se sospechó que había una mayor preponderancia de bacterias anaerobias en el apéndice y el

íleon en pacientes con apendicitis aguda.

, se postuló la hipótesis de que un cambio en el microbioma apendicular puede desempeñar un

papel clave en la fisiopatología de la apendicitis aguda.

Fusobacterium es más predominante en pacientes con apendicitis aguda con una disminución
concomitante en la población de Bacteroides.

Luego después de mas estudios apoyan la hipótesis de que la apendicitis es en realidad una
enfermedad de inflamación y cambios en la función inmune

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

Si la perforación está contenida, se forma un absceso intraabdominal o flemón dentro de los 5

días. Esto causa dolor y sensibilidad persistentes en el cuadrante inferior derecho, a veces
asociados con una masa palpable y generalmente se diagnostica con tomografía computarizada o
ecografía.→ tto → El drenaje percutáneo junto con la terapia con antibióticos es actualmente el
estándar de atención. Ha habido mucho debate .

DIAPOSITIVA 14

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Cirugía Laparoscópica

la apendicectomía laparoscópica como el tratamiento estándar actual de la apendicitis con

mejores resultados en comparación con el enfoque abierto. EN UN ESTUDIO REALIZADO SE mostró
que la apendicectomía laparoscópica en adultos tuvo una disminución estadísticamente
significativa en la incidencia de infección de la herida, la duración de la hospitalización y la
complicación postoperatoria, y un regreso más temprano al trabajo.

ABORDAJES QUIRÚRGICOS

Cirugía abierta

Charles McBurney describió la incisión oblicua del cuadrante inferior derecho y el enfoque de
división muscular, que continuó siendo utilizado hasta finales del siglo 20 (antes de esto, los
cirujanos solían utilizar un enfoque de laparotomía de línea media). Se cree que una incisión de
Rockey-Davis o transversal en el cuadrante inferior derecho justo lateral al músculo recto y a través
del punto McBurney proporciona un mejor resultado cosmético y más acceso a la pelvis. Después
de incidir la piel e incidir bruscamente la aponeurosis del músculo oblicuo externo, las tres capas
de la pared abdominal lateral al recto se diseccionan y retraen sin rodeos para acceder al
peritoneo. Al entrar en la cavidad peritoneal, el apéndice se identifica en la base del ciego. El
rastreo de las tenias coli del colon ascendente proximalmente puede facilitar la identificación. La
arteria apendicular se identifica como una rama del mesenterio del apéndice y se liga. La base
del apéndice se liga con sutura y se retira.

y el músculo, la fascia y la piel se cierran por separado en capas.

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Cuadro diferente, perforación apendicular

Masa formada x tejidos adyacentes,

Qco: sepsis, signos de irritación, obstrucción i ntestinal si no : manejo medico antibiótico.

Sino : laparoscopia.

Descartar neoplasia u obstrucción del ciego,

OTROS
Embarazo

La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica no obstétrica más común durante el embarazo

con una prevalencia de 1 de cada 500 embarazos. El examen físico se altera debido al
desplazamiento del apéndice.

El estado de embarazo tiende a la leucocitosis y, por lo tanto, se cuestiona el uso de leucocitosis

para ayudar a hacer el diagnóstico de apendicitis aguda. Los complementos de imágenes para
ayudar con el diagnóstico también se ven afectados

Aunque una tomografía computarizada tiene buena sensibilidad y especificidad, se prefiere no

exponer al feto a un alto nivel de radiación.

Y No se sabe que la resonancia magnética afecte al feto.

El diagnóstico rápido y preciso de la apendicitis aguda en el embarazo es primordial debido al

efecto que la apendicitis aguda no tratada puede tener en el resultado del embarazo. La cirugía
puede ser abierta o laparoscópica dependiendo de la comodidad del cirujano.

Otros diagnósticos posibles

En el diagnóstico diferencial se deben considerar patologías alternativas que pueden presentarse

de manera similar a la apendicitis aguda. La patología ginecológica, como la torsión ovárica, el
embarazo ectópico y la enfermedad inflamatoria pélvica, debe considerarse el diagnóstico
diferencial.

En los ancianos, se debe tener en cuenta la preocupación de que esto pueda ser una presentación
inicial de una enfermedad neoplásica.

Además, esta puede ser la presentación inicial de la enfermedad inflamatoria intestinal; en un

estudio, se descubrió más tarde que el 0,3% de las apendicectomías pediátricas tenían enfermedad
de Crohn.103 También se sabe que los parásitos causan o contribuyen a la apendicitis aguda,104-
106 al igual que la tuberculosis.