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CONSENTIMIENTO‌I‌ NFORMADO‌  ‌
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Santiago,‌‌Chile.‌  ‌
 
‌_________/_______‌‌2021‌  ‌
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Nombre:‌‌______________________________________________________‌ ‌ ut:‌‌______________________‌  ‌
R
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‌El‌‌Ultrasonido‌‌Focalizado‌‌de‌‌Alta‌‌Energía‌‌(HIFU)‌‌se‌‌emplea‌‌para‌‌destruir‌‌el‌‌tejido‌‌graso‌‌subcutáneo,‌‌llegando‌‌a‌‌una‌‌  
profundidad‌‌específica,‌‌sin‌‌dañar‌‌la‌‌piel‌‌o‌‌los‌‌tejidos‌‌adyacentes.‌‌Además,‌‌al‌‌tener‌‌un‌‌efecto‌‌calor‌‌sobre‌‌la‌‌piel,‌‌
 
consigue‌‌reafirmar‌‌dejando‌‌un‌‌aspecto‌‌liso‌‌y‌‌sano‌‌después‌‌de‌‌su‌‌aplicación.‌  ‌
Consiste‌‌en‌‌que‌‌estas‌‌ondas‌‌consiguen‌‌destruir‌‌los‌‌adipocitos‌‌(células‌‌grasas)‌‌concentrados‌‌en‌‌las‌‌zonas‌‌profundas‌‌de‌‌  
la‌‌piel‌‌y‌‌reducir‌‌el‌‌volumen‌‌que‌‌ocupaban‌‌de‌‌forma‌‌gradual.‌‌la‌‌cirugía,‌‌por‌‌otra‌‌parte‌‌el‌‌adipocito‌‌destruido‌‌no‌‌puede‌‌  
generar‌‌otro‌‌(recuperar),‌‌la‌‌zona‌‌tratada‌‌quedará‌‌libre‌‌de‌‌grasa.‌‌Los‌‌resultados‌‌de‌‌la‌‌aplicación‌‌del‌‌HIFU‌‌pueden‌‌ser‌‌  
permanentes‌‌siempre‌‌y‌‌cuando‌‌se‌‌mantenga‌‌una‌‌dieta‌‌adecuada‌‌y‌‌se‌‌realicen‌‌actividades‌‌físicas‌‌para‌‌mantener‌‌el‌‌  
peso‌‌ideal.‌  ‌
Yo‌‌he‌‌sido‌‌informado‌‌y‌‌aclarado‌‌sobre‌‌los‌‌riesgos‌‌que‌‌se‌‌pueden‌‌presentar,‌‌siendo‌‌estos:‌  ‌
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1. Eritema‌  ‌y/o‌  ‌edema‌  ‌transitorio‌  ‌de‌  ‌la‌  ‌Piel‌: ‌ ‌Es‌  ‌posible,‌‌
  que‌‌
  aparezca‌‌
  enrojecimiento‌‌   de‌‌
  la‌‌
  piel‌‌
  en‌‌
  las‌‌
  zonas‌  ‌
a‌‌tratar‌‌con‌‌el‌‌cabezal‌‌del‌‌equipo,que‌‌no‌‌requiere‌‌tratamiento‌‌adicional‌‌y‌‌ceden‌‌espontáneamente.‌  ‌
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2. Reacciones‌‌Alérgicas‌:‌‌La‌‌aparición‌‌de‌‌irritaciones‌‌e‌‌infecciones‌‌es‌p ‌ oco‌‌frecuente‌,‌‌y‌‌aparece‌‌siempre‌‌que‌‌la‌‌ 
piel‌‌de‌‌la‌‌superficie‌‌corporal‌‌del‌‌paciente‌N ‌ O‌‌‌se‌‌encuentra‌‌indemne,‌‌libre‌‌de‌‌heridas‌‌o‌‌alteraciones.‌  ‌
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3. Quemaduras‌‌y‌‌Fotosensibilización‌‌de‌‌la‌‌piel‌:‌‌Este‌‌tipo‌‌de‌‌complicación‌‌puede‌‌ocurrir‌‌por‌‌manipulación‌‌de‌‌ 
tejidos‌‌con‌‌ondas‌‌térmicas.‌‌no‌‌es‌‌común‌‌que‌‌ocurra,‌‌pero‌‌si‌‌se‌‌da‌‌el‌‌caso‌‌revierte‌ ‌a‌‌las‌‌semanas‌‌con‌‌los‌‌ 
cuidados‌‌necesarios‌‌en‌‌personas‌‌sanas.‌  ‌
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4. Hematomas:‌signo‌‌poco‌‌común,‌‌que‌‌suele‌‌darse‌‌en‌‌personas‌‌con‌‌fragilidad‌‌capilar‌‌o‌‌uso‌‌de‌‌vitaminas‌‌o ‌‌
medicamentos‌‌anticoagulantes.‌‌revierte‌‌a‌‌los‌‌días‌‌   ‌
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5. Hiperpigmentación‌‌post‌‌inflamatoria:‌‌‌Situación‌‌que‌‌podría‌‌ocurrir,‌‌si‌‌no‌‌realiza‌‌los‌‌cuidados‌‌posteriores‌ 
según‌‌las‌‌indicaciones‌‌adjuntas‌‌o‌‌por‌‌tendencia‌‌a‌‌generar‌‌irritación‌‌post‌‌inflamación‌‌que‌‌generan‌‌manchas,‌‌ 
como‌‌también‌‌común‌‌en‌‌pieles‌‌más‌‌oscuras‌‌y‌‌sensibles.Situación‌‌tratable‌‌que‌‌revierte‌‌con‌‌el‌‌tiempo.‌  ‌
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6. Cicatrices:‌S‌ ituación‌‌poco‌‌común‌‌que‌‌suele‌‌ocurrir‌‌en‌‌persona‌‌con‌‌pérdida‌‌de‌‌sensibilidad‌‌o‌‌con‌‌trastorno‌  ‌
en‌‌el‌‌tejido‌‌conjuntivo‌ ‌o‌‌enfermedades‌‌de‌‌base‌‌que‌ ‌predispone‌‌una‌‌mala‌‌cicatrización‌‌como‌‌también‌‌ 
ocurre‌‌en‌‌un‌ ‌déficit‌‌nutricional‌‌que‌‌afecte‌‌a‌‌una‌‌buena‌‌recuperación‌‌. ‌ ‌
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Yo_____________________________‌‌,‌‌durante‌ ‌todo‌ ‌el‌ ‌tratamiento‌ ‌entregaré‌ ‌información‌ ‌verídica‌ ‌a‌ ‌fin‌  ‌
de‌ ‌garantizar‌ ‌no‌ ‌poseer‌‌contraindicaciones:‌  ‌
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CONTRAINDICACIONES‌‌ABSOLUTAS‌  ‌ CONTRAINDICACIONES‌‌RELATIVAS‌  ‌

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Restricción‌‌Médica‌‌al‌‌Tratamiento.‌  ‌ -Hipersensibilidad‌‌a‌‌geles‌‌o‌‌cremas‌‌cosméticas.‌  ‌
Antecedentes‌‌de‌‌Enfermedades‌‌Graves‌  ‌   ‌
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Cardiacas,‌‌Linfáticas,‌‌Vasculares,‌‌Renales,‌‌Hepáticas,‌‌  -Aplicaciones‌‌en‌‌vientre‌‌durante‌‌la‌‌menstruación.‌  ‌
Sanguíneas,‌‌Osteo-Articulares,‌‌Inmunológicas,‌‌ 
Genéticas,‌‌Dermatológicas.‌  ‌
Patologías‌‌con/sin‌‌tratamiento‌  ‌  ‌
Trombosis,‌‌Cáncer,‌‌Tumores,‌‌Hemorragias,‌‌Heridas,‌‌  -‌‌Fármacos‌‌Anticoagulantes‌‌o‌‌Anorexígenos‌  ‌
Traumatismos,‌‌Infecciones,‌‌Herpes,‌‌Dermatitis.‌  ‌
Embarazo‌‌y‌‌post-parto‌‌inmediato.‌  ‌ -Alteraciones‌‌Mentales‌  ‌
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Implantes‌‌Metálicos‌  ‌ -‌‌Drogodependencia.‌  ‌
Endoprótesis,‌‌Marcapasos,‌‌Osteosíntesis‌  ‌
Estados‌‌Febriles‌‌e‌‌Insolación.‌  ‌ -‌‌Nutrición‌‌Carencial‌‌Severa‌  ‌
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Aplicación‌‌sobre‌‌Implantes‌‌Siliconados‌  ‌ -Tabaquismo‌‌Activo‌  ‌
Ej.‌‌Sobre‌‌Prótesis‌‌Mamarias‌‌y‌‌Glúteas‌  ‌
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Descompensaciones‌‌Metabólicas‌  ‌ -‌‌Dolor,‌‌Mialgia‌‌o‌‌Malestar‌‌General‌  ‌
Ej.‌‌Diabetes,‌‌Dislipidemia‌  ‌  ‌
   ‌ ‌ -tatuajes‌  ‌
‌Medicamentos‌‌Fotosensibles‌  ‌  ‌
  ‌ ‌ -‌Tipos‌‌de‌‌piel‌‌más‌‌oscura‌‌(Fitzpatrick‌‌tipos‌‌V ‌‌
‌Bronceado/eritema‌  ‌ y‌‌VI)‌‌   ‌
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‌Heridas‌‌abiertas/cerradas‌   ‌ ‌
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‌Predisposición‌‌a‌‌desarrollar‌  ‌
queloides‌   ‌ ‌
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‌Pacientes‌‌con‌‌barrera‌‌cutánea‌‌ 
Defectuosa,‌‌afecciones‌‌inflamatorias‌‌de‌‌ 
la‌‌piel‌‌e‌‌infecciones‌‌activas.‌   ‌ ‌
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“Yo‌‌   comprendo‌‌   y ‌‌acepto‌‌  que‌‌  durante‌‌   el‌‌
  procedimiento‌‌   pueden‌‌   aparecer‌‌   circunstancias‌‌   imprevisibles‌‌   o ‌‌inesperadas‌‌ 
que‌  ‌puedan‌  ‌requerir‌  ‌una‌  ‌extensión‌  ‌del‌  ‌procedimiento‌  ‌original‌  ‌o ‌ ‌la‌  ‌realización‌  ‌de‌  ‌otro‌‌ procedimiento‌‌ no‌‌ 
mencionado‌‌   anteriormente.‌‌   Al‌‌  firmar‌‌   este‌‌  documento‌‌ reconozco‌‌ que‌‌ los‌‌ he‌‌ leído‌‌ o ‌‌que‌‌ me‌‌ ha‌‌ sido‌‌ leído‌‌ y ‌‌explicado,‌ 
y‌  ‌que‌  ‌comprendo‌  ‌perfectamente‌  ‌su‌  ‌contenido.‌  ‌Se‌  ‌me‌  ‌han‌  ‌dado‌  ‌instancias‌‌   de‌‌  formular‌‌   preguntas‌‌
  y ‌‌que‌‌  todas‌‌   las‌‌ 
preguntas‌‌   que‌‌   he‌‌   formulado‌‌   han‌‌   sido‌‌
  respondidas‌‌  o ‌‌explicadas‌‌ en‌‌ forma‌‌ satisfactoria.‌‌ Acepto‌‌ que‌‌ el‌‌ procedimiento‌‌ 
ofrecido‌  ‌no‌  ‌es‌  ‌exacto‌  ‌y ‌ ‌que‌  ‌los‌  ‌resultados‌  ‌varían‌  ‌dependiendo‌  ‌de‌  ‌cada‌  ‌persona,‌  ‌continuidad‌  ‌y ‌ ‌adhesión‌  ‌a ‌ ‌las‌‌ 
indicaciones‌  ‌hechas‌  ‌por‌  ‌el‌  ‌tratante.‌  ‌Entiendo‌  ‌que‌  ‌los‌  ‌procedimientos‌  ‌contratados‌  ‌comprometen‌  ‌una‌  ‌actividad‌‌ 
programada‌‌en‌‌cantidad‌‌y‌‌de‌‌mutuo‌‌acuerdo."‌  ‌
Comprendiendo‌  ‌estas‌  ‌limitaciones,‌  ‌doy‌  ‌mi‌  ‌consentimiento‌  ‌para‌  ‌la‌‌   realización‌‌   de‌‌
  todo‌‌
  el‌‌
  procedimiento‌‌   y ‌‌firmo‌‌  a ‌‌
continuación:‌  ‌
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Firma:_______________________________________________________‌  ‌

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FECHA‌  ‌ HORA‌  ‌ SESIÓN‌‌N°‌  ‌ ZONA‌‌DE‌‌TRATAMIENTO‌  ‌ OBSERVACIÓN‌  ‌

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