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ANEXO N° 18

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUÁNUCO


LISTADO PARA EL SEGUIMIENTO DE MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA (MER)
EE.SS: ……………………………………… SECTOR/COMUNIDAD: …………………………………… NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA; ………………………………………………………….

10. N° DE HIJOS
1. HCL

13. FECHA DE
9. TELÉFONO

ULTIMA CITA
NACIMIENTO
5. FECHA DE
12. USA UN METODO ANTICONEPTIVO ACTUALMANTE

8. ESTADO
ACTUAL

11. FUM
7. EDAD
2. DNI

CIVIL
N° 4. NOMBRES Y APELLIDOS 6. DIRECCIÓN 14. Observaciones
Que metodo Motivo por que no usa el
3. F. FAM SI (x) NO (x)
anticoneptivo usa metodo

Instrucciones : Llenar con lapicero solo los datos de filiación aitem 6, del 7 al 13 con lapiz.
N° HCL : Historia Clinica F.FAM: Ficha familiar INASISTENTE: Descrbir por que no asistio a su cita.
DNI: Documento de identidad ESTADO CIVIL: (Casada, conviviente, soltera,viuda) FUM. Fecha de ultima mestruacion

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