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10. N° DE HIJOS
1. HCL
13. FECHA DE
9. TELÉFONO
ULTIMA CITA
NACIMIENTO
5. FECHA DE
12. USA UN METODO ANTICONEPTIVO ACTUALMANTE
8. ESTADO
ACTUAL
11. FUM
7. EDAD
2. DNI
CIVIL
N° 4. NOMBRES Y APELLIDOS 6. DIRECCIÓN 14. Observaciones
Que metodo Motivo por que no usa el
3. F. FAM SI (x) NO (x)
anticoneptivo usa metodo
Instrucciones : Llenar con lapicero solo los datos de filiación aitem 6, del 7 al 13 con lapiz.
N° HCL : Historia Clinica F.FAM: Ficha familiar INASISTENTE: Descrbir por que no asistio a su cita.
DNI: Documento de identidad ESTADO CIVIL: (Casada, conviviente, soltera,viuda) FUM. Fecha de ultima mestruacion