CONSENTIMIENTO INFORMADO

Santiago, Chile.

_________/_______ 2022

Nombre: ______________________________________________________ Rut: ______________________

Yo he sido informado y aclarado sobre los riesgos que se pueden presentar, siendo estos:

1. Eritema y/o edema transitorio de la Piel: Es posible, que aparezca enrojecimiento de la piel en las zonas
a tratar con el cabezal del equipo. Muchas veces ello es debido a una previa fragilidad capilar y de los vasos
sanguíneos superficiales del paciente, que no requiere tratamiento adicional y ceden espontáneamente.

2. Reacciones Alérgicas: La aparición de irritaciones o foliculitis o infecciones es poco frecuente, y aparece

siempre que la piel de la superficie corporal del paciente NO se encuentra indemne, libre de
heridas o alteraciones.

3. Quemaduras y Fotosensibilización de la piel: Por manipulación de tejidos con ondas térmicas. Este tipo de
complicación es muy rara, puede ocurrir en personas con alteraciones de la sensibilidad.

4. (Cavitación) Dislipidemia: Elevación Transitoria de los Lípidos en sangre. Suele corregirse días después de
finalizado o interrumpido el tratamiento con cavitación ultrasónica.

5. (Cavitación) Esteatosis Hepática: El Hígado Graso es una enfermedad inflamatoria de origen metabólico
donde existe una acumulación de grasas en la célula hepática y requiere tratamiento médico.

6. (Cavitación) Embolismo graso: Es una complicación muy rara de personas con una Obesidad Mórbida grado
III o IV o con antecedentes familiares. Consiste en la obstrucción total o parcial de un vaso arterial por un
émbolo graso durante el tratamiento de cavitación, y requiere tratamiento médico de urgencia.

Yo durante todo el tratamiento entregaré información verídica a fin de garantizar no poseer

contraindicaciones:
 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Restricción Médica al Tratamiento. -Hipersensibilidad a geles o cremas cosméticas.

Antecedentes de Enfermedades
Graves
Cardiacas, Linfáticas, Vasculares, Renales, -Aplicaciones en vientre durante la menstruación.
Hepáticas, Sanguíneas, Osteo-Articulares,
Inmunológicas, Genéticas, Dermatológicas.
Patologías con/sin
tratamiento - Fármacos Anticoagulantes o Anorexígenos
Trombosis, Cáncer, Tumores, Hemorragias,
Heridas, Traumatismos, Infecciones, Herpes,
Dermatitis.
Embarazo y post-parto inmediato. -Alteraciones Mentales
Implantes
- Drogodependencia.
Metálicos
Endoprótesis, Marcapasos,
Osteosíntesis
Estados Febriles e Insolación. - Nutrición Carencial Severa
Aplicación sobre Implantes Siliconados
-Tabaquismo Activo
Ej. Sobre Prótesis Mamarias y Glúteas
Descompensaciones
- Dolor, Mialgia o Malestar General
Metabólicas
Ej. Diabetes,
Dislipidemia

“Yo comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles o inesperadas,
que puedan requerir una extensión del procedimiento original o la realización de otro procedimiento no
mencionado anteriormente. Al firmar este documento reconozco que los he leído o que me ha sido leído y explicado,
y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado instancias de formular preguntas y que todas las
preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Acepto que el procedimiento
ofrecido no es exacto y que los resultados varían dependiendo de cada persona, continuidad y adhesión a las
indicaciones hechas por el tratante. Entiendo que los procedimientos contratados comprometen una actividad
programada en cantidad y de mutuo acuerdo."

Comprendiendo estas limitaciones, doy mi consentimiento para la realización de todo el procedimiento y firmo a
continuación:

Firma:_______________________________________________________
FECHA HORA SESIÓN N° ZONA DE TRATAMIENTO OBSERVACIÓN