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Cirugía de los traumatismos

recientes del carpo
R. Dukan, S. Otayek, J. Silvera, E.H. Masmejean

Resumen: Los traumatismos osteoligamentosos recientes del carpo representan un

amplio espectro de lesiones que suelen afectar a pacientes jóvenes con motivo de trau-
matismos de alta energía. La lesión ósea pura más frecuente es la fractura de escafoides,
mientras que las lesiones ligamentosas están representadas sobre todo por la disociación
escafosemilunar y la luxación perisemilunar del carpo. En la práctica, el diagnóstico suele
ser difícil y tardío, y las lesiones anatómicas suelen ser mixtas, ligamentosas y óseas. El
estudio por imagen tiene un papel preponderante. El tratamiento es con frecuencia quirúr-
gico; debe ser riguroso y hay que esforzarse en reparar las lesiones óseas y ligamentosas
al mismo tiempo. Las técnicas han progresado gracias a los nuevos enfoques (miniosteo-
síntesis, artroscopia, cirugía percutánea). El objetivo del tratamiento es doble: restaurar
la función (movilidad, dolor) y prevenir la aparición de artrosis postraumática. La preo-
cupación es la inevitable evolución espontánea hacia la artrosis (muñeca con colapso
avanzado escafosemilunar [SLAC] y colapso avanzado con seudoartrosis del escafoides
[SNAC]). El pronóstico de estas lesiones, sobre todo si se presentan combinadas, suele
ser grave, con las secuelas habituales (rigidez, dolor, artrosis, etc.).
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Palabras clave: Fractura del escafoides; Fractura de los huesos del carpo;
Disociación escafosemilunar; Luxación perisemilunar del carpo; Osteosíntesis del escafoides

Plan ■ Conclusión 15

■ Introducción 1
■ Principales vías de acceso 2  Introducción
Vías de acceso dorsales 2
Vías de acceso anteriores 2 Los traumatismos osteoligamentosos recientes del
Vías de acceso artroscópicas 3 carpo representan un amplio espectro de lesiones que
■ Pruebas complementarias 3 suelen afectar a pacientes jóvenes, con motivo de trau-
Exploración radiológica 3 matismos de alta energía [1–7] . Estas lesiones, a menudo
Tomografía computarizada y artrotomografía de diagnóstico difícil y tardío, que afectan a huesos muy
computarizada 4 cartilaginosos con escasa vascularización [8] (Fig. 1) y
Resonancia magnética 4 conectados por un complejo sistema ligamentoso, exi-
Ecografía 5 gen una reparación rigurosa, delicada y especializada, a
■ Tratamiento de las fracturas de los huesos del carpo 5 menudo quirúrgica, de todas las lesiones para evitar el
Fractura del escafoides 5 desarrollo, a menudo inevitable, de una artrosis postrau-
Otras fracturas de los huesos del carpo 7 mática: muñeca con colapso avanzado escafosemilunar
(SLAC, scapholunate advanced collapse) y colapso avanzado
■ Tratamiento quirúrgico de las lesiones ligamentosas con seudoartrosis del escafoides (SNAC, scaphoid nonunion
elementales del carpo 8 advanced collapse) [9–14] .
Indicaciones 8 El abanico de tratamientos es muy amplio y debe adap-
Disociación escafosemilunar 9 tarse a las particularidades de cada lesión (ligamentosa,
Disociación lunopiramidal 11 ósea o mixta) y a su tiempo de evolución. El cirujano debe
Inestabilidad mediocarpiana 11 elegir entre el tratamiento ortopédico o quirúrgico [1–7] ,
■ Tratamiento de la luxación perisemilunar del carpo 11 a cielo abierto o por artroscopia [15–18] , la reparación
Tratamiento de la luxación retrosemilunar pura del directa [19–21] , completada o no por capsulodesis [22, 23] , o la
carpo 12 ligamentoplastia [24–28] . Esta reparación debe efectuarse en
Tratamiento de la fractura-luxación perisemilunar las primeras semanas para beneficiarse del mejor potencial
(luxación «impura») 13 de cicatrización [2, 19–22] . El concepto de lesión «reciente»

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 14 > n◦ 2 > junio 2022
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(22)46401-2
E – 44-352  Cirugía de los traumatismos recientes del carpo
se valora de forma diferente en las publicaciones, pero la
mayoría de los autores coinciden en que una reparación
denominada «anatómica aislada» es admisible hasta las 6
semanas [2, 3, 5, 7, 17–22] .
El pronóstico de estas lesiones, sobre todo si se pre-
sentan combinadas, suele ser grave, con las secuelas
habituales (rigidez, dolor, artrosis, etc.), pero un control
adecuado y un tratamiento precoz suelen permitir una
reconstrucción anatómica estable en el tiempo con ausen-
cia de dolor y movilidad funcional.
No se consideran las lesiones antebraquiocarpia-
nas (luxación radiocarpiana) ni las carpometacarpianas,
que plantean problemas específicos. Las consideracio-
nes anatómicas y fisiológicas, así como los elementos
de diagnóstico clínico y complementario (radiografías,
tomografía computarizada [TC], resonancia magnética
[RM]) de los traumatismos del carpo se exponen en los
artículos correspondientes [1, 2] .
 Principales vías
de acceso [3, 6, 7, 29]
Se distingue entre las vías dorsales, que exponen fácil-
mente todo el carpo, y las vías anteriores para acceder al
escafoides y a los bordes del túnel carpiano.
El paciente se coloca en decúbito supino, con el
miembro superior en abducción sobre una mesa con
apoyabrazos y con un torniquete en la raíz del miem-
bro. La anestesia es general o, con mayor frecuencia,
locorregional. La disección puede facilitarse con lupa. El
intensificador de imágenes ayuda a la comprensión pero-
peratoria de las relaciones osteoarticulares antes y durante
la reparación de las lesiones, así como a la visualización
de las osteosíntesis.
Vías de acceso dorsales
Vía dorsal mediana
Ésta es la vía real para la exposición de las lesiones liga-
mentosas de la primera fila. Fácil y sin riesgo de lesión de
elementos nobles, ofrece la posibilidad de una desnerva-
ción con objetivo analgésico.
Clásicamente es longitudinal mediana, a distancia de
las ramas sensitivas de los nervios radial y cubital, oblicua
desde el borde cubital hacia la base del 2.◦ metacarpiano
o en zigzag en el pliegue de extensión y ampliada hacia
2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 1. Clasificación de Gelberman.
la zona que se va a exponer. Las venas longitudinales se
conservan y las transversales se ligan. A continuación, se
incide el retináculo de los extensores en su parte central o
en el borde cubital y luego se levanta según sea necesario
seccionando la inserción de los tabiques sagitales. Hay que
prestar especial atención al tendón del extensor largo del
pulgar, que se refleja en el tubérculo de Lister. Los extenso-
res se apartan con lazos vasculares. Con fines analgésicos,
se reseca el nervio interóseo posterior que se encuentra en
la parte inferior del borde radial del 4.◦ compartimento a
lo largo de 2 cm, mejor con un bisturí eléctrico para coagu-
lar la arteria que lo acompaña. La capsulotomía se practica
bien en forma de Z según Herzberg [30] , siguiendo el eje
de los principales ligamentos dorsales que respeta, o bien
según Berger [24] , ya sea en sentido longitudinal, en forma
de T o de U, o en función de las lesiones traumáticas.
Vía dorsal medial
Se centra en el borde radial del cúbito. Se localiza la
rama sensitiva dorsal del nervio cubital y el retináculo se
abre en el 5.◦ compartimento para no desestabilizar el ten-
dón del extensor cubital del carpo, que se separa hacia
dentro. Esta vía permite exponer la cabeza cubital, el liga-
mento triangular, el semilunar, el piramidal y, por tanto,
el ligamento lunopiramidal.
Vía dorsal lateral
También se la conoce como vía de la tabaquera ana-
tómica [31] . La incisión es longitudinal, centrada en la
estiloides radial, o más bien en zigzag en los pliegues,
incluso transversal con fines estéticos. Las ramas sensitivas
del nervio radial deben localizarse y separarse con cui-
dado, así como los elementos de los compartimentos 1 y
3. La arteria radial subyacente que cruza contra la cápsula
no debe lesionarse y debe controlarse después de soltar el
torniquete. La capsulotomía se efectúa en sentido longi-
tudinal, en forma de U o incluso en forma de H. Expone el
escafoides distal en la base del primer metacarpiano. Ésta
es la principal vía de acceso al trapecio y a la articulación
trapeciometacarpiana.
Vías de acceso anteriores
Vía anterolateral
Expone la columna lateral del carpo y, en particular, el
escafoides. Se origina a nivel proximal en la parte distal de
la vía de Henry, centrada en el tendón del flexor radial del
 Cirugía de los traumatismos recientes del carpo  E – 44-352

carpo, luego tiene una parte transversal media en el plie-

gue de flexión distal de la muñeca (para evitar una brida
retráctil) y luego se dirige hacia la base del pulgar. La parte
distal puede tomar la vía de Gedda-Moberg, en la unión
de la piel palmar y la piel dorsal de la eminencia tenar,
rechazando el cuerpo muscular de los tenares laterales.
A continuación, se expone y se secciona o escinde
el ligamento radioescafocapital abriendo la articulación
para exponer el carpo y, en particular, el escafoides.
Se sutura con cuidado al final de la intervención, con
inmovilización durante 4-6 semanas para permitir su cica-
trización.

Vía anterior
A diferencia del procedimiento anterior, la incisión se
efectúa frente al tendón del palmar largo y el segmento
transversal se dirige hacia el lado cubital, evitando así la
rama cutánea palmar del nervio mediano. La rama vertical
se centra en el túnel carpiano, en línea con la tercera comi-
sura, que se abre de forma clásica, lo que permite exponer
el carpo central rechazando el arco superficial del carpo.

Vía anteromedial
Permite el acceso selectivo al pisiforme y a la apófi-
sis unciforme del hueso ganchoso. Se centra en el borde
radial del flexor cubital del carpo y se desvía en el plie-
gue de flexión. Hay que localizar las distintas ramas del
nervio cubital y rechazarlas con cuidado para exponer el
pisiforme.
Vías de acceso artroscópicas
El acceso artroscópico a la muñeca requiere una trac-
ción axial, creando una descoaptación de los diferentes
espacios articulares y permitiendo el paso del instrumen-
tal. Esta tracción es fundamental para la visualización. El
dispositivo puede conectarse a la mano con dedales japo-
neses o una mano de tracción.
Las vías de acceso deben dibujarse en la piel después
de aplicar la tracción. Reciben el nombre de su posición
relativa respecto a los tendones extensores. La vía 3-4 es
la vía óptica más común. Se encuentra en la prolongación
del tubérculo de Lister y permite una visión radiocarpiana.
Más cubital, las vías 6-R y 6-C se denominan según su
posición, respectivamente radial o cubital, en relación con
el tendón extensor cubital del carpo. Estas vías de acceso
se llevan a cabo mediante palpación, transiluminación y
control óptico de la vía 3-4.
Las vías mediocarpianas se efectúan 1 cm hacia distal de
las vías radiocarpianas. La vía óptica principal es la MCC
(mediocarpiana cubital). Esta vía se usa entonces para
colocar una vía MCR (mediocarpiana radial) mediante
transiluminación y bajo control óptico.
Existen muchas otras vías en la muñeca para evaluar y
efectuar algunos procedimientos artroscópicos específicos
que se detallarán más adelante en este artículo.
 Pruebas complementarias
Exploración radiológica
Proyecciones radiológicas
La exploración radiológica inicial de un paciente con
sospecha de traumatismo carpiano debe incluir tres pro-
yecciones estáticas de la muñeca.
• Anteroposterior: la mano debe colocarse con la palma
apoyada sobre la mesa de rayos X, el hombro en abduc-
ción de 90◦ y el antebrazo en posición neutra. Un
criterio para la calidad de la imagen es la proyección
del surco del extensor cubital del carpo radialmente al
eje de la estiloides cubital. En la vista anteroposterior
Figura 2. Líneas de Gilula.
de una muñeca normal, los contornos proximal y dis-
tal de la fila proximal, así como el contorno proximal
de la fila distal, son lisos, sin ruptura de continuidad.
Estas líneas (Fig. 2), descritas por Gilula, son indicativas
de una anomalía cuando se rompe su continuidad [32] .
• Normalmente, las superficies articulares están separa-
das por 2 mm o menos. La diástasis articular no debe
interpretarse como un signo de trastorno articular, a
menos que sea asimétrica.
• Lateral: el brazo está en aducción, el antebrazo en ele-
vación de 30◦ y la muñeca en posición neutra. Lo ideal
es colocar una tableta posterior. El eje del tercer meta-
carpiano paralelo al radio confirma la calidad de la
proyección. También se puede aprovechar el pisiforme:
el contorno palmar debe estar entre las superficies pal-
mar de la tuberosidad del escafoides y la cabeza del
hueso grande y ser equidistante de ellas.
• Oblicua: una proyección en pronación de 45◦ que
muestre los ángulos anterolateral y posteromedial del
carpo es útil para buscar fracturas del relieve dorsal del
piramidal y de la tuberosidad del escafoides.
Se describen otras radiografías, como las dinámicas para
detectar, por ejemplo, una subluxación del escafoides, que
indica una ruptura del ligamento escafosemilunar. La más
utilizada es la incidencia escafoidea. Ésta es una proyec-
ción anteroposterior del escafoides, con la muñeca en
inclinación cubital y los dedos totalmente flexionados (en
puño). También se consideran las proyecciones con incli-
nación cubital y radial. En la inclinación cubital, lo que
aumenta es, por supuesto, la diástasis escafosemilunar.
Mediciones radiológicas
Existen varios métodos de medición para evaluar la des-
alineación del carpo. Diversas variables pueden alterar su
interpretación: calidad de la radiografía, experiencia del
radiólogo, amplio rango de normalidad.
• Ángulo escafosemilunar (ESL): este ángulo está formado
por las líneas tangentes a las dos convexidades del esca-
foides y del semilunar. Los valores normales están entre
30-60◦ . Un ángulo superior a 80◦ indica una ruptura del
ligamento escafosemilunar.
• Además, esencialmente en caso de diagnóstico secun-
dario:
• ángulo capitosemilunar (CSL): sirve para cuantificar el
trastorno mediocarpiano. El eje del semilunar es una
línea perpendicular al segmento que une los bordes pal-
mar y dorsal de este hueso. El eje del hueso grande está

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3

E – 44-352  Cirugía de los traumatismos recientes del carpo

Figura 3. Medidas radiológicas (A), medición de la altura del carpo

(B). 1. Ángulo escafosemilunar; 2. ángulo capitosemilunar; 3. ángulo
radiosemilunar; 4. medición de la altura del carpo.

representado por una línea recta que pasa por el vértice
de la convexidad de la cabeza y por el centro de la arti-
culación entre el hueso grande y el tercer metacarpiano.
Su valor normal es de 0 ± 15◦ ;
• ángulo radiosemilunar (RSL): el eje del radio se obtiene
trazando una línea perpendicular al tercio distal del
radio. Este ángulo sirve para evaluar la inclinación del
semilunar. El valor normal es de 0 ± 15◦ ;
• medición de la relación de altura del carpo: permite
evaluar el colapso del carpo. La altura del carpo es el
segmento comprendido entre la base del tercer meta-
carpiano y la superficie articular distal del radio. La
relación se establece tomando como denominador la
longitud del tercer metacarpiano. El valor normal es de
0,54 ± 0,03 mm (Fig. 3).
Tomografía computarizada
y artrotomografía computarizada
La mayor disponibilidad de tomógrafos y la reducción
de sus radiaciones ionizantes permiten utilizarlos con
mayor regularidad. El análisis fino, con cortes de 1-2 mm,
se efectúa en los tres planos del espacio. El desarrollo de
la reconstrucción en 3D ayuda a visualizar las distintas
estructuras.
La combinación artrografía-TC tiene potencial para eva-
luar las lesiones de cartílagos y ligamentos. Al inyectar
en la articulación, es importante observar el movimiento
del flujo del medio de contraste, ya que esto facilita
la detección y estimación del tamaño de las anomalías
correspondientes.
El estudio de haz cónico también puede ser útil, incluso
suficiente para responder a cuestiones diagnósticas con
menos irradiación y a menudo con mejor disponibilidad.
Resonancia magnética
Debido a su contraste superior en los tejidos blandos,
a la adquisición multiplanar directa y a la ausencia de
radiación ionizante, la RM es un medio eficaz para eva-
luar los ligamentos de la muñeca. En período agudo, esta
exploración se ve artefactada por la presencia de líquido
inflamatorio.

4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Cuadro 1.
Cuadro sinóptico de indicaciones quirúrgicas para el tratamiento
de las fracturas del escafoides.
Indicaciones quirúrgicas Fracturas desplazadas a
formales Fracturas de diagnóstico tardío
Fracturas del polo proximal
Fracturas inestables (con
luxación perisemilunar)
Fracturas conminutas y
oblicuas
Indicaciones formales para el Fracturas incompletas,
tratamiento ortopédico parciales (Herbert de tipo A)
Fracturas no desplazadas
Fracturas en la zona VI con
poco desplazamiento
Indicación discutible Fracturas del cuerpo con poco
o ningún desplazamiento
a
Desplazamiento si [40] : desviación interfragmentaria de más de 1 mm
en una o más incidencias; desplazamiento de la línea de más de 1
mm en una incidencia; cambio angular de al menos 15◦ en el ángulo
intraóseo del escafoides; desplazamiento de las trabéculas óseas.
Figura 4. Clasificación de Herbert de las fracturas de esca-
foides [34] . A1: fractura del tubérculo; A2: fractura incompleta
del cuerpo del escafoides; B1: fractura oblicua distal; B2: frac-
tura completa del cuerpo del escafoides; B3: fractura del polo
proximal; B4: fractura de luxación transescafoidea.
Ecografía
En manos de un ecografista experto, este método de
exploración permite evaluar tanto los ligamentos extrín-
secos como los intrínsecos de la muñeca, pero con mayor
dificultad. Sirve para hacer evaluaciones dinámicas y
detectar inestabilidades. Los autores de este artículo creen
que el lugar de este procedimiento económico, eficaz y
sin riesgos, evolucionará y se impondrá en un futuro pró-
ximo.
 Tratamiento de las fracturas
de los huesos del carpo
Se pueden aplicar las normas usuales de la traumato-
logía ósea: tratamiento ortopédico en caso de fractura
parcial sin desplazamiento. En caso de fractura despla-
zada, especialmente articular, se impone la reducción
anatómica y la osteosíntesis [1, 4] .
Sin embargo, hay que destacar dos particularidades:
• una fractura del polo proximal del escafoides debe tra-
tarse siempre mediante osteosíntesis para reducir la tasa
de necrosis avascular y sus complicaciones [33] . Para
algunos, la intervención también es necesaria porque
equivale a una lesión escafosemilunar, por «avulsión»
de su inserción escafoidea;
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de los traumatismos recientes del carpo  E – 44-352
Figura 5. Tipos de líneas de fractura del escafoides car-
piano en la radiografía anteroposterior según la clasificación de
Schernberg [45] . Tipo I: polar, consolidación en 12-23 semanas
(Böhler [49] ), alto riesgo de seudoartrosis, del 20-40%, y osteo-
necrosis avascular; tipo II: corporal alta, consolidación en 12
semanas, seudoartrosis del 10%; tipo III: corporal baja; tipo IV:
transtuberositaria; tipo V: pie, consolidación en 6 semanas, seu-
doartrosis infrecuente; tipo VI: tubérculo distal, consolidación en
6 semanas.
• una fractura no desplazada del cuerpo del escafoides
puede beneficiarse de una osteosíntesis, por vía per-
cutánea, para reducir el tiempo de inmovilización en
pacientes que prefieren una vuelta rápida a la activi-
dad (profesión liberal, trabajador manual, deportista),
en lugar de los riesgos de la cirugía [34–46] , y con un
resultado funcional equivalente a largo plazo.
Fractura del escafoides
Situaciones engañosas diagnósticas clásicas
En caso de duda diagnóstica, ante una fractura oculta,
debe recordarse el interés de la TC y/o la RM.
Después de un traumatismo reciente, es posible encon-
trar una fractura de larga data. Se trata del hallazgo
incidental de una seudoartrosis asintomática que puede
necesitar un tratamiento específico [10] , pero nunca de
urgencia.
La fractura de escafoides puede asociarse a lesiones liga-
mentosas, en particular la disociación escafosemilunar en
el 16% de los casos [47] . Estas asociaciones se explican por
un mecanismo de lesión común, que aclara, por ejemplo,
la presencia de una fractura asociada del radio distal.
Indicaciones terapéuticas (Cuadro 1)
Se basan en la clasificación de Herbert [48] (Fig. 4): fractu-
ras estables recientes (de tipo A) de tratamiento ortopédico
e inestables (de tipo B) de tratamiento quirúrgico fre-
cuente, mientras que los aspectos pronósticos están bien
definidos por la clasificación topográfica de Schernberg [45]
en seis zonas (Fig. 5).
Fractura del polo proximal (zonas 1 y 2)
El tratamiento es quirúrgico, pues de lo contrario nece-
sita un tiempo de inmovilización prohibitivo (12-23
semanas según Böhler [49] ) con una tasa de necrosis avascu-
lar y de seudoartrosis muy elevada, que se ha modificado
gracias a la colocación de un tornillo en compresión ante-
rógrada [33] .
Fractura del cuerpo (zonas 3 y 4)
El tratamiento quirúrgico está indicado para una frac-
tura desplazada, mientras que el tratamiento ortopédico
5
E – 44-352  Cirugía de los traumatismos recientes del carpo
sigue siendo el patrón oro para una fractura no despla-
zada, pero tiene varios aspectos delicados:
• tasa de seudoartrosis del 5-15% [12, 14, 49–51] y riesgo de
evolución a una muñeca SNAC [13] ;
• duración de inmovilización (3 meses) incompatible con
los condicionantes socioeconómicos de la vida actual:
vuelta al trabajo habitual en 4-5 meses;
• consecuencia de los callos viciosos: según Amadio [12] ,
para una flexión intraescafoidea de más de 35◦ , sólo el
27% de los casos tienen una evolución favorable (dolor,
fuerza y movilidad) en comparación con el 83% para un
escafoides bien alineado.
Por ello, la colocación de un tornillo percutáneo se
ha desarrollado de forma considerable para mejorar el
plazo de recuperación [37] y la velocidad de consolida-
ción [37–40] . La tasa de consolidación parece mejorar (del
89% al 100% para 11 series) y, por tanto, la tasa de seu-
doartrosis se reduciría (10/44 frente a 0/45 para Dias en un
plazo breve [38] ) [35–38] . Por último, probablemente ofrezca
una reducción más anatómica, limitando así las conse-
cuencias de un callo vicioso.
Fractura del polo distal (zonas 5 y 6)
El polo distal del escafoides está bien vascularizado,
tolera un pequeño desplazamiento y tiene una alta tasa
de consolidación después del tratamiento ortopédico (6-8
semanas). Los dos tipos principales de fracturas distales de
tratamiento ortopédico son:
• las fracturas por avulsión de la tuberosidad radiopalmar
del escafoides;
• las fracturas por impactación de la superficie articular
distal del escafoides. Sin embargo, este último tipo de
fractura puede causar una artropatía degenerativa sin-
tomática de la articulación escafotrapeciotrapezoidea.
Medios de osteosíntesis
Casi todos ellos han sido probados, utilizados y comu-
nicados (grapas, clavo placa, tornillos). Los autores de este
artículo recomiendan:
• la fijación axial múltiple: siempre utilizable, respetuosa
con el entorno ligamentoso y vascular, fácil de mani-
pular y modificable, adaptable a un posible injerto pero
que siempre necesita inmovilización. Esta osteosíntesis
requiere por lo general dos agujas de 10-12 décimas de
milímetro de diámetro, aunque a veces tres agujas, pero
no permite aplicar compresión en el lugar de la fractura;
• la fijación con tornillo de compresión oculto: el patrón
oro desde los trabajos de Herbert [34] ; son los llama-
dos tornillos de doble rosca en los extremos distal y
proximal, que combinan la reducción de la fractura y
la compresión para proporcionar una fijación interna
rígida. La elección de la longitud de la rosca es impor-
tante, ya que el mecanismo de compresión no puede
lograrse si parte de la rosca está en el lugar de la fractura.
El diámetro medio es de 2,5 mm (oscila entre 2,3-3,0
mm). Este implante aumenta la estabilidad y la tasa de
consolidación, pero su manipulación es delicada, de ahí
que se recurra a instrumentos auxiliares canulados. Los
tornillos sin cabeza deben limitar la artrosis iatrogénica
(escafotrapecial).
Son posibles varias ayudas a la osteosíntesis:
• artroscopia peroperatoria para la reducción articular [52]
o, al final del procedimiento, para comprobar el cubri-
miento del tornillo y la reducción [36, 44] . La artroscopia
también permite detectar al mismo tiempo las lesiones
ligamentosas intracarpianas asociadas. Se han descrito
varias técnicas (se mencionan las dos más comunes):
• técnica de Geissler (de proximal a distal) [53] : el punto
de entrada de la aguja se establece por artroscopia en
el polo proximal, evitando así la hiperflexión habitual
de la muñeca necesaria para la osteosíntesis, que puede
provocar un callo en flexión del escafoides,
• técnica de Herbert-Whipple (de distal a proximal) [54] :
el punto de entrada del tornillo es distal. La artrosco-
6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
pia, mediante una aguja joystick (que actúa como una
palanca de mando), permite controlar la reducción y
mantener el foco de fractura en compresión,
• la navegación, aún en desarrollo [55] , que podría simpli-
ficar los procedimientos percutáneos, limitar los roces
del material y reducir la invasividad de los procedimien-
tos, así como la irradiación peroperatoria.
Técnicas de osteosíntesis
Osteosíntesis percutánea
Permite respetar la vascularización y los ligamentos
radioescafocapital y escafotrapeciotrapezoideo. No per-
mite corregir el desplazamiento, y la compresión sólo
depende de las capacidades «intrínsecas» del material de
osteosíntesis [34–46] . También hay que advertir al paciente
de la posibilidad de complicaciones: del 0% [36] al 30% [38]
(problemas cicatriciales en un 90%, material promi-
nente, seudoartrosis, algodistrofia, infección), mientras
que las complicaciones del yeso son infrecuentes, esen-
cialmente de tipo rigidez, y suelen resolverse [45] . Por lo
tanto, el procedimiento es delicado y riguroso para evi-
tar complicaciones significativas durante y después de la
intervención, incluso en manos entrenadas.
Son posibles dos accesos; se recomienda una vía pal-
mar retrógrada en lugar de una dorsal anterógrada, habida
cuenta de los riesgos de lesión tendinosa y cartilaginosa de
la cúpula e incluso de fractura [56] . Sin embargo, el eje del
escafoides se sigue más fácilmente si el orificio de entrada
es dorsal.
El procedimiento dorsal anterógrado se lleva a cabo con
una gran flexión e inclinación radial del carpo llevando
el escafoides a una posición horizontal con un signo del
anillo obtenido bajo escopia, y la aguja guía se coloca en el
centro de los dos círculos concéntricos que representan los
polos proximal y distal, tras lo cual se coloca un tornillo.
El procedimiento palmar retrógrado se desarrolla según
las etapas siguientes:
• punto de entrada ligeramente distal a la articulación
escafotrapecial;
• incisión y separación de los tejidos hasta la articulación
escafotrapeciotrapezoidea;
• para algunos, resección de la cara anterior y proximal
del trapecio;
• punto de entrada en la línea del eje mayor del esca-
foides: en una escopia frontal, hacia distal en la unión
del tercio medio y lateral, y en una escopia lateral en la
unión del tercio medio-tercio anterior;
• colocación de la aguja guía, que debe seguir el eje mayor
del escafoides, aproximándose a su cortical medial y
anterior, y apuntar al ángulo superior del escafoides, en
la práctica a menudo con una aguja oblicua a 45◦ hacia
delante y hacia fuera;
• se mide la aguja guía y luego se empuja para una mejor
sujeción;
• opcional: colocación de una segunda aguja, paralela a
la primera, con finalidad antirrotatoria;
• perforación con una broca canulada que permanece en
el eje (con riesgo de ruptura de la aguja o de la broca) y
sin invasión de la articulación;
• colocación de un tornillo de 4-6 mm más pequeño que
la medida para permitir el enterramiento de la cabeza
del tornillo, sin protrusión proximal, y la compresión
del foco asegurada por el diseño del material; todas las
espiras distales deben estar más allá del foco, es decir,
por lo general 22 mm en las mujeres y 24 mm en los
varones;
• control escópico, final, o incluso artroscópico, que debe
ser programado, verificando la ausencia de desplaza-
miento, la calidad de la compresión y la ausencia de
invasión articular del material;
• inmovilización antebraquiopalmar durante 6 sema-
nas, aunque en una fijación con tornillo perfecta
(colocación, compresión) en una fractura favorable
 Cirugía de los traumatismos recientes del carpo  E – 44-352

A B C
Figura 6. Ejemplo de complicación de la fijación percutánea con tornillo del escafoides. Caso de un paciente atendido más de 1
año después de una fractura de escafoides tratada con un tornillo canulado enterrado y que presenta un dolor proximal persistente.
La artroscopia permitió una fácil reinserción anterógrada de una aguja guía que permitió la extracción percutánea del material. 1. Polo
proximal del escafoides; 2. punta del tornillo de fijación del escafoides con invasión articular de la radiocarpiana; 3. superficie radial con
lesiones cartilaginosas debidas a la punta del tornillo que sobrepasa.
A, B. Radiografías de control que muestran un escafoides consolidado sin osteonecrosis. Radiografía anteroposterior que parece satisfactoria
(A); radiografía lateral que muestra la invasión de la articulación radiocarpiana (B).
C. Vista artroscópica que muestra, tras el desbridamiento de la fibrosis y las adherencias articulares, la protrusión del tornillo y las lesiones
condrales secundarias en el lado radial.

(transversal, fresca, no conminuta) puede bastar con
una ortesis amovible limitando los esfuerzos durante
6 semanas.
Fijación retrógrada con tornillo (distal) por vía
palmar a cielo abierto [4, 6]
En el caso de las fracturas desplazadas o conminutas en
las zonas 3 a 6, es necesario efectuar la reducción bajo
control visual por vía anterior y una osteosíntesis esta-
ble, si es posible asegurando la compresión del foco de
fractura. Puede ser desvascularizante y requerir la abertura
de los ligamentos radioescafocapital y escafotrapeciotra-
pezoideo.
Tras el acceso, se lava la articulación y se exponen el
foco de fractura y el ligamento escafosemilunar. Las posi-
bles lesiones condrales se registran en la foja quirúrgica.
Se regularizan posibles esquirlas y se procede a la reduc-
ción (evitando el defecto de reducción en flexión por
plicatura anterior), con la posible ayuda de agujas joys-
tick. A continuación, se comprime el foco con una pinza
de reducción, respetando el cartílago. Una conminución
significativa puede necesitar un injerto desde el principio.
En estos casos, se recomienda obtenerlo de la cresta ilíaca
anterosuperior.
La fijación se efectúa de forma ideal con un tornillo
de compresión enterrado en el hueso o con varios cla-
vos, verificando la ausencia de ruptura, en particular en la
concavidad y en la cúpula.
La sutura de cierre es la usual, tomando la precaución
de reparar el ligamento radioescafocapital.
Fijación anterógrada con tornillo (proximal) por vía
dorsal a cielo abierto
Propuesta por Alnot y Herbert [33, 48] para las fracturas
del polo proximal (zonas 1 y 2), se accede de forma directa
al fragmento proximal para permitir una fijación óptima,
que de otro modo sería muy delicada con la técnica clá-
sica.
La vía de acceso dorsal es la descrita anteriormente, cen-
trada aquí en el tubérculo de Lister. La cápsula se incide
entre los compartimentos 3 y 4, y se expone el polo pro-
ximal del bloque escafosemilunar. La muñeca se flexiona
para exponer la línea del eje mayor del escafoides; el
punto de entrada de la aguja guía está a ras del ligamento
escafosemilunar y el procedimiento continúa como ante-
riormente.
Fijación con tornillo bajo control artroscópico
Fue propuesta por Whipple [44] como complemento de
un procedimiento percutáneo para hacer un control arti-
cular de la reducción, de la compresión del foco, verificar
la ausencia de material intraarticular (Fig. 6) y permitir
la evaluación de las lesiones asociadas (16% de lesiones
escafosemilunares, a menudo parciales) [47] . Otros autores
han comunicado excelentes resultados con esta técnica,
como Slade [36] , que señala un 100% de consolidación y
un 0% de complicaciones. Martinache [52] ha ampliado
las indicaciones a las fracturas discretamente desplazadas,
que reduce bajo control artroscópico mediante maniobras
externas o artroscópicas (gancho) y comunica excelen-
tes resultados. Este procedimiento añade un instrumental
especializado y un cierto tiempo de intervención, pero
permite evitar las temidas complicaciones mal soporta-
das por el paciente intervenido, con vistas a una rápida
recuperación.
Otras fracturas de los huesos del carpo
Su tratamiento quirúrgico es menos frecuente y sigue
las reglas clásicas [1, 4] : reducción (a cielo abierto) y
luego osteosíntesis de las fracturas desplazadas e inesta-
bles (asociadas a luxaciones perisemilunares). También
hay indicaciones particulares, especialmente la escisión
simple, parcial o total, en ausencia de una fijación satis-
factoria.
Fractura del semilunar
Es poco frecuente (1%) y tiene un pronóstico relativa-
mente bueno. La primera etapa del diagnóstico consiste
en diferenciar entre un traumatismo agudo y el proceso
patológico de la enfermedad de Kienbock o una anomalía
congénita como el semilunar bipartito. Es quirúrgico en
los estadios 1 (reinserción del cuerno palmar) y 5 (trans-
versal inestable) de Teisen [57] . La mayoría de las fracturas

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 7

E – 44-352  Cirugía de los traumatismos recientes del carpo
son del tipo Teisen 2 (fracturas marginales) y se consolidan
con inmovilización durante 6 semanas.
Fractura del piramidal
Es la segunda zona de fractura carpiana más frecuente
(15%). La mayoría de ellas pueden tratarse de manera
ortopédica, ya que no están desplazadas. La buena vas-
cularización del piramidal hace que la seudoartrosis sea
excepcional. Hay tres tipos de fractura:
• la fractura cortical dorsal puede estar causada por dos
mecanismos distintos:
◦ flexión extrema con avulsión de los ligamentos
dorsales radiocarpianos (radiopiramidal) e intercar-
pianos (escafopiramidal),
◦ hiperextensión y desviación cubital con impactación
de la estiloides cubital o del hueso ganchoso. Su
tratamiento es quirúrgico sólo en el caso de un frag-
mento doloroso residual no apto para osteosíntesis
que requiere escisión y desbridamiento artroscópico;
• la fractura del cuerpo del piramidal necesita osteo-
síntesis en caso de desplazamiento y/o luxación
perisemilunar;
• el arrancamiento óseo palmar del ligamento lunopira-
midal o cubitopiramidal debe reinsertarse en caso de
inestabilidad por vía palmar (difícil).
Fractura del pisiforme
Se trata de una fractura muy poco frecuente (2%) y
su tratamiento es excepcionalmente quirúrgico (despla-
zamiento considerable y sección del flexor cubital del
carpo), a distancia en caso de dolor residual y/o compre-
sión del nervio cubital. La pisiformectomía es la norma.
Fractura del trapecio
Es la tercera fractura más frecuente del carpo (1-6%),
con tres tipos:
• la fractura del tubérculo del trapecio en su base res-
ponde bien al tratamiento ortopédico. En el caso de
una fractura más distal y molesta, a veces requiere una
escisión secundaria;
• la fractura del cuerpo necesita osteosíntesis en caso de
desplazamiento, de forma ideal con minitornillo;
• la fractura-avulsión trapeciometacarpiana, cuyo trata-
miento no suele ser quirúrgico.
Estas fracturas se asocian a menudo con otras, en parti-
cular del primer metacarpiano y del radio distal.
Fractura del trapezoide
Es excepcional (<1%) y sólo la fractura desplazada nece-
sita fijación por vía dorsal. En caso de conminución
articular con la base del segundo metacarpiano, una artro-
desis desde el principio puede estar justificada en vista de
la fijación de esta articulación.
Fractura del hueso grande
Se trata de una fractura poco frecuente (1-2%), por lo
general del cuello, aislada o más a menudo asociada a una
luxación perisemilunar del carpo. Estas fracturas suelen
estar infradiagnosticadas, lo que provoca dolor y pérdida
de movilidad a largo plazo. Las fracturas aisladas y no
desplazadas justifican el tratamiento ortopédico. Las frac-
turas desplazadas no son aisladas y justifican la cirugía [7] .
La cabeza puede desplazarse hasta 180◦ . Fenton [58] des-
cribe la asociación de la fractura del escafoides y la fractura
del cuello del hueso grande, pero fue Jones [59] , en 1955,
quien entendió su asociación con la luxación perisemilu-
nar (que Fenton no consideró). Es preferible la vía dorsal.
La mejor forma de practicar la osteosíntesis es con torni-
llos de compresión, enterrando las cabezas de los tornillos
en el hueso. Resulta sorprendente que la necrosis de la
cabeza no sea la norma. En casos extremos, puede estar
8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
justificada la resección simple de la cabeza, con o sin inter-
posición (fascia [60] u otra). El tratamiento de las lesiones
asociadas es, por supuesto, fundamental (fractura de esca-
foides, reparación de ligamentos) [2–5, 7] .
Fractura del hueso ganchoso
Representa el 2% de las fracturas, pero probablemente
esté infradiagnosticada. La clasificación de Hirano dis-
tingue dos tipos: el tipo 1, fractura del gancho (apófisis
unciforme), y el tipo 2 (fractura del cuerpo del hueso
ganchoso). La fractura del cuerpo suele ser estable y su
tratamiento es quirúrgico sólo en caso de desplazamiento
o luxación asociada. Según los autores, se efectúa una
fijación del hueso ganchoso con aguja carpometacar-
piana o con tornillo percutáneo. Las fracturas recientes
(<3 semanas) del hueso ganchoso (apófisis unciforme),
que son frecuentes en los deportistas de raqueta (y afi-
nes: golf, etc.), responden bien al tratamiento ortopédico
específico: inmovilización antebraquiopalmar con articu-
laciones metacarpofalángicas de los dedos 4.◦ y 5.◦ en
posición recta [61] . Si la lesión se observa durante más de 3
semanas o si está desplazada, la osteosíntesis es la norma:
por vía anterior a cielo abierto, con cuidado de proteger
la rama motora del nervio cubital, o por vía dorsal percu-
tánea. La escisión de la apófisis unciforme es preferible en
caso de seudoartrosis.
 Tratamiento quirúrgico
de las lesiones ligamentosas
elementales del carpo
El problema es diagnosticar y tratar las lesiones desesta-
bilizadoras que conducen a la artrosis secundaria (muñeca
SLAC [22] ).
Indicaciones
La reparación es difícil de conseguir con el potencial
de cicatrización intacto: hasta 6 semanas para Blatt, Kuo,
Herzberg [2, 19–22] antes de que los muñones de los ligamen-
tos se atrofien.
Para otros, las avulsiones pueden repararse después de
varios meses [13, 62] .
Los autores de este artículo usan un árbol de decisiones
con una exploración precoz y una evaluación radiológica
dinámica, a veces con una gammagrafía de exclusión en
contextos de evaluación difíciles. La artro-TC es el estudio
de referencia (sensibilidad del 95%) y la RM es igual-
mente beneficiosa (no invasiva, sensibilidad del 71%) [20] .
La artroscopia diagnóstica sigue siendo una posibilidad
en caso de que la evaluación sea negativa y la clínica
sea orientadora. El marco nosológico se especifica según
Larsen [63] .
La reparación quirúrgica se centra en los ligamen-
tos escafosemilunar y/o lunopiramidal, mediante fijación
con aguja intracarpiana temporal e inmovilización para
permitir la cicatrización «extrínseca». Sin embargo, los
frecuentes fracasos han justificado la necesidad de añadir
técnicas de refuerzo y/o paliativas [21–23, 26, 64, 65] en caso
de lesión de las estructuras estabilizadoras del escafoi-
des: ligamentos escafotrapeciotrapezoideo palmar (Fig. 7)
e intercarpiano dorsal [20, 66] .
Los autores de este artículo se basan en la clasificación
de Garcia-Elias [26] , que considera una progresión de la
inestabilidad según cinco lesiones clave, separándolas en
seis estadios, cada uno de los cuales exige un tratamiento
específico (Cuadro 2).

1 potentes estabilizadores del escafoides. 4.
2 2
1 3
3 ciación escafosemilunar.
4 B. Radiografía lateral que muestra el
A B
Cuadro 2.
Clasificación de Garcia-Elias [26] .
¿Existe una ruptura parcial con un ligamento
escafosemilunar dorsal normal?
Si está roto, ¿se puede reparar el ligamento
escafosemilunar dorsal?
¿Está el escafoides orientado de forma normal (ángulo
radioescafoideo <45◦ )?
¿Es la desalineación fácilmente reducible?
¿Son normales los cartílagos radiocarpianos y
mediocarpianos?
¿Lesión del ligamento dorsal
escafosemilunar?
Si no está afectado, en caso de lesión parcial estable del
escafosemilunar: indicación de desbridamiento y reten-
sado mediante termocoagulación artroscópica (afeitado y
retracción).
¿Lesión reparable del ligamento dorsal
escafosemilunar?
En caso de lesión: reparación directa (sutura o rein-
serción con minigrapas) y estabilización temporal con
agujas.
¿Lesión no reparable del ligamento dorsal
escafosemilunar?
Está indicada la reconstrucción mediante ligamento-
plastia intracarpiana, injerto de hueso-ligamento-hueso,
etc.
¿Subluxación rotatoria reducible
del escafoides?
Si es el caso:
• reparación de los tres ligamentos estabilizadores (esca-
fosemilunar, escafotrapeciotrapezoideo, intercarpiano
dorsal) mediante ligamentoplastia de Brunelli modifi-
cada [27] ;
• o reparación y capsulodesis, artrodesis escafosemilu-
nar o reducción y asociación escafosemilunar (RASL,
reduction-association of the SL joint) [67] .
¿Artrosis?
Si no es así: plantear la liberación y estabilización o la
artrodesis parcial.En caso afirmativo: artrodesis parcial.
Disociación escafosemilunar
La fijación percutánea con aguja ya no debería utili-
zarse. En efecto, adolece de varios defectos conceptuales.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de los traumatismos recientes del carpo  E – 44-352
Figura 7. Lesión de los ligamentos esca-
fotrapeciotrapezoideos (ETT) en una lesión
escafosemilunar. 1. Semilunar; 2. escafoides
totalmente horizontalizado con signo del
anillo en vista frontal; 3. espacio ETT con
diástasis palmar que demuestra la lesión de
los ligamentos palmares escafotrapeciales,
trapecio.
A. Radiografía anteroposterior de una diso-
4 bostezo palmar de la articulación escafotra-
pecial.
Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Estadio V Estadio VI
Sí No No No No No
Sí Sí No No No No
Sí Sí Sí No No No
Sí Sí Sí Sí No No
Sí Sí Sí Sí Sí No
La reducción obtenida es sólo aproximada y mal obje-
tivada por el control radioscópico. La colocación de la
aguja, si se efectúa con un motor de baja velocidad,
rechaza inevitablemente hacia atrás el semilunar, que es
inestable debido al efecto de «cubito de hielo», y crea una
diástasis automática muy perjudicial.
Tratamiento a cielo abierto
Éste es el tratamiento de referencia para la mayo-
ría de los autores [21, 64–66, 68–71] . Permite una evaluación
precisa de la lesión, el control visual de la reducción
y la reparación de los ligamentos, y autoriza cual-
quier procedimiento de estabilización complementario
(capsulodesis, ligamentoplastia). Incluye la reducción, la
reparación ligamentosa directa y la estabilización provi-
sional.
Hoy se usa de forma exclusiva la vía de acceso dorsal
porque, por un lado, la reparación palmar sola o asociada
se ha abandonado debido a sus dificultades técnicas [69, 72]
y, por otro lado, los estudios cadavéricos demuestran que
la reparación dorsal es mecánicamente suficiente [72] . Está
centrada en el tubérculo de Lister en sentido proximal.
Se debe efectuar y registrar la evaluación de las lesiones:
estado de los muñones de los ligamentos, reducibilidad y
lesiones asociadas, en particular condrales. Se retiran los
cuerpos extraños. Una ruptura en el centro del cuerpo,
que es poco frecuente, se sutura mediante puntos en
U con hilo 4/0 no reabsorbible o de reabsorción lenta,
enterrando los nudos.
Las avulsiones ligamentosas se tratan mediante la rein-
serción con minigrapas [66, 68, 73] , en lugar de los túneles
transóseos de la técnica original [2, 3, 5, 21] . Se pueden intro-
ducir agujas joystick en el semilunar para reducir su
basculación, así como en el escafoides para verticalizarlo y
corregir su pronación. Se colocan las grapas, se revitaliza el
borde de la zona de reinserción y los puntos en U (hilo 3/0)
se pasan en forma de U invertida y se dejan sin anudar.
La reducción se efectúa con agujas joystick, que pueden
mantenerse con una pinza de reducción, y se introdu-
cen agujas de estabilización escafosemilunar, siempre, si es
9
E – 44-352  Cirugía de los traumatismos recientes del carpo
Cuadro 3.
Clasificación artroscópica de las lesiones de los ligamentos intra-
carpianos según Geissler [17] .
Estadio I Simple atenuación o contusión hemorrágica sin
desnivel visible desde la mediocarpiana
Estadio II Igual que el estadio I con la aparición de un
desnivel mediocarpiano de al menos 1 mm y la
posibilidad de introducir la punta del palpador
en el espacio
Estadio III Desnivel visible de la radiocarpiana y
posibilidad de introducir toda la anchura del
gancho palpador en el espacio
Estadio IV Disociación completa con posible paso del
artroscopio de un espacio a otro; a veces se
visualiza el hueso grande desde la radiocarpiana
posible, múltiples y divergentes, de 10-12 décimas de milí-
metro de diámetro. Por último, una aguja escafocapital
oblicua puede justificarse si los estabilizadores secundarios
están afectados. Tras el control radioscópico, se anudan
las suturas invertidas y se entierran con el ligamento. Las
agujas se cortan a nivel subcutáneo. Se coloca una inmo-
vilización braquiopalmar y las agujas no se retiran antes
de 8 semanas.
Los resultados a largo plazo en las publicacio-
nes [5, 21, 64–70] muestran, a unos 3 años, una reducción
o sedación del dolor en el 72% de los pacientes con un
78% de fuerza en el lado sano y un 78% de movilidad. En
menos de un tercio de los casos se encontraron cambios
artrósicos menores.
Capsulodesis y ligamentoplastias
intracarpianas complementarias
Clásicamente, están indicadas en las lesiones de larga
data, pero algunos las proponen desde el principio en el
caso de un muñón no reinsertable, de plazo limitado, de
horizontalización del escafoides o de inestabilidad estática
que sugiera afectación de los estabilizadores secundarios.
El promotor de estas técnicas es Blatt [23] , que describe la
capsulodesis radioescafoidea. Se han propuesto modifica-
ciones menos rigidizantes [5, 27] , cuyo principio es usar una
lengüeta capsular reinsertada de forma que se oponga a la
horizontalización del escafoides. Los resultados a medio
plazo son buenos, con dos tercios de pacientes asinto-
máticos y un 75% de fuerza, a costa de una morbilidad
representada por una secuela de movilidad en flexión de
unos 20◦ .
Otros autores han propuesto la sustitución o el refuerzo
del ligamento escafosemilunar desviando una parte de los
ligamentos escafopiramidal [74] o radiopiramidal [28] , fijada
en ambos bordes con grapas después de la revitalización,
con resultados interesantes, o incluso con un trasplante
de hueso-ligamento-hueso [75] .
En el caso de la inestabilidad estática que muestra el
fracaso de los estabilizadores secundarios, que suele ser
un signo de cronicidad pero que puede estar presente en
la fase aguda de un traumatismo de alta energía, la repa-
ración directa, incluso de buena calidad, está destinada a
fracasar [64] y los procedimientos de estabilización secun-
daria son sistemáticos [21, 75, 76] .
Tratamiento artroscópico (indicado
en lesiones parciales)
La artroscopia de muñeca, cuya técnica se describe en
otro artículo, es actualmente una herramienta diagnós-
tica y terapéutica reconocida, que por desgracia todavía
no se utiliza tan ampliamente como debería (problema de
escuelas, disponibilidad de equipos, dificultades técnicas).
Tiene su lugar en la exploración estática de las lesiones
osteocondrales y ligamentosas, y sobre todo en la explo-
ración dinámica, lo que permite evaluar la gravedad de la
inestabilidad, que puede clasificarse con facilidad según
10
Cuadro 4.
Clasificación artroscópica de la inestabilidad escafosemilunar
según Dreant y Dautel.
Grado 0 Ausencia de inestabilidad escafosemilunar
Grado 1 Grado mínimo de inestabilidad
escafosemilunar: posibilidad de introducir la
punta del gancho palpador en el espacio
escafosemilunar por vía mediocarpiana
Grado 2C– Inestabilidad escafosemilunar demostrada:
posibilidad de crear una diástasis
considerable entre el escafoides y el
semilunar aplicando un movimiento de
torsión axial al gancho palpador
Ausencia de lesiones condrales
Grado 2C+ Inestabilidad escafosemilunar demostrada
Presencia de lesiones condrales
Grado 3C– Inestabilidad escafosemilunar marcada:
posibilidad de pasar la óptica del artroscopio
directamente del nivel mediocarpiano al
nivel radiocarpiano
Ausencia de lesiones condrales
Grado 3C+ Inestabilidad escafosemilunar marcada
Presencia de lesiones condrales
Geissler [17] (Cuadro 3) o Dreant y Dautel [77] (Cuadro 4),
así como el tratamiento de los primeros estadios de las
lesiones: 1 y 2 según Geissler [17] o incluso 3 con desbri-
damiento y termocoagulación, en ocasiones asociados a
la fijación con aguja. El acceso dorsal radiocarpiano per-
mite la evaluación de la primera fila y los procedimientos
necesarios, mientras que la evaluación de los ligamentos
se lleva a cabo por vía mediocarpiana.
Desbridamiento artroscópico
Al igual que una lengüeta meniscal, un desgarro liga-
mentoso con un colgajo doloroso puede identificarse por
vía radiocarpiana con un gancho y luego regularizarse con
una minicuchilla motorizada. Weiss [16] demuestra una
buena mejora del dolor y la movilidad en 31 de 36 pacien-
tes con una lesión escafosemilunar parcial y menos en una
lesión completa. Se desconoce la eficacia a largo plazo de
estas técnicas y parece poco coherente tratar los desgarros
completos de este modo.
Termocoagulación o retracción
El principio de esta técnica se aplica desde hace mucho
tiempo, en particular en el hombro, pero los datos res-
pecto a la muñeca son escasos. Se usa una sonda de
termocoagulación para retraer las fibras distendidas [17] .
Se ha descrito en el tratamiento de lesiones parciales del
ligamento escafosemilunar con buenos resultados [78] . Las
indicaciones son los desgarros parciales del ligamento
escafosemilunar, clasificados de 1 a 3 según Geissler.
Se suele asociar la inmovilización durante 6 semanas e
incluso la fijación con aguja para algunos.
Fijación percutánea guiada por artroscopia
El control artroscópico podría permitir una reducción
perfecta en 3D y ha sido recomendado para los estadios
2 y 3 por Ruch y Whipple [15, 18] . La técnica combina
un posible procedimiento de retracción con una fijación
escafosemilunar múltiple. Una aguja radiosemilunar en
posición de reducción (inestabilidad del segmento inter-
calado dorsal [DISI, dorsal intercalated segment instability]
de cero) estabiliza el semilunar y evita su fuga como
«cuerpo flotante» tras el contacto con las agujas. Se intro-
ducen a través de la tabaquera anatómica, tras una breve
incisión para proteger los tejidos blandos (proximidad de
la arteria radial y de las ramas sensitivas del nervio radial).
El escafoides se reduce con maniobras externas (exten-
sión + inclinación cubital), pero sobre todo con la aguja
joystick. A continuación, se controla la reducción escafo-
semilunar por vía mediocarpiana, así como el paso de los
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 8. Zona vulnerable del carpo en la luxación perisemi-
lunar y fractura-luxación según Johnson [85] . 1. Arco mayor; 2.
arco menor. La parte sombreada representa la zona vulnerable
del carpo.
hilos en el espacio articular, con salida de unas gotas de
grasa.
Se puede añadir una aguja escafocapital [75] para estabi-
lizar el escafoides en posición vertical, y se procede a un
control radioscópico final. Por lo tanto, la reparación es
mínimamente invasiva con una buena estabilización. Las
agujas se dejan durante 8-10 semanas, y se puede dejar una
ortesis complementaria que inmovilice la muñeca hasta el
tercer mes. No es necesario reanudar las acciones de fuerza
después del sexto mes [5, 76, 79] .
Este tratamiento se propone lógicamente en un período
de cicatrización óptima, pero Whipple [15] ha demostrado
resultados favorables hasta 3 meses después con una fija-
ción escafosemilunar múltiple (¿anquilosante?). Después
de este plazo, apenas el 50% de los pacientes se alivian.
Disociación lunopiramidal
La lesión lunopiramidal aguda aislada es un diagnóstico
delicado y a menudo pasa desapercibido. Se clasifica en
seis grupos según Seidman y Osterman [80] ; aquí se abor-
dan los grupos 1 (lesión lunopiramidal aguda aislada) y 4,
5 y 6 (lesiones ligamentosas múltiples).
Tang [81] advierte sobre los cambios biomecánicos tras
la ruptura del ligamento lunopiramidal. Distingue los
diferentes segmentos del ligamento; la porción dorsal es
la más importante. Después de la ruptura, el piramidal
tiende a migrar en sentido cubital debido a sus conexiones
con el hueso ganchoso y la cabeza del cúbito.
En los casos de disociación lunopiramidal aguda ais-
lada, se ha preconizado durante mucho tiempo el
tratamiento conservador [82–84] , pero ha mostrado una tasa
considerable de fracasos con evoluciones dolorosas y de
inestabilidad del segmento intercalado volar (VISI, volar
intercalated segment instability), con fracaso de la cicatriza-
ción lunopiramidal en relación con el pistón cubital en
pronosupinación, que indicaría una inmovilización con
inclusión del codo.
El tratamiento artroscópico tiene un lugar fundamental
en el diagnóstico y tratamiento de estas lesiones. Per-
mite la clasificación de la inestabilidad lunopiramidal [17] ,
la visualización de una lesión asociada del complejo
fibrocartílago triangular (TFCC, triangular fibrocartilage
complex) y el tratamiento.
Las opciones de tratamiento quirúrgico para la lesión
aguda incluyen la reducción y la fijación con agujas, con
o sin reparación directa del ligamento.
En el caso de una lesión aguda del ligamento lunopira-
midal con ligamentos extrínsecos intactos y competentes
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Cirugía de los traumatismos recientes del carpo  E – 44-352
Figura 9. Los cuatro estadios de la lesión hasta la luxación
perisemilunar del carpo según Mayfield [86, 87] . 1. Estadio 1: diso-
ciación escafosemilunar por supinación intracarpiana; 2. estadio
2: luxación capitosemilunar por anulación del cerrojo lateral; 3.
estadio 3: luxación lunopiramidal y radiosemilunar que lleva a la
luxación retrosemilunar; 4. estadio 4: lesión radiosemilunar que
llega hasta la enucleación del semilunar por ruptura de sus dos
frenos con riesgo de osteonecrosis secundaria.
y sin colapso carpiano, se puede efectuar una fijación per-
cutánea múltiple, después de la reducción, si es necesario,
con una aguja joystick. Se dejan durante 6-8 semanas y la
rehabilitación se inicia a los 3 meses, con un 80% de éxito
según Osterman [80] .
Inestabilidad mediocarpiana
Se trata de una inestabilidad no disociativa, aún poco
comprendida y explicada. El diagnóstico es fácil con una
maniobra de cajón anterior, en ocasiones con prueba de
imagen dinámica. En la práctica, esta lesión se ve y se trata
en el estadio crónico, si es incapacitante.
 Tratamiento de la luxación
perisemilunar del carpo
Las lesiones se describen según los arcos de lesión de
Johnson [85] (Fig. 8):
• lesión del arco menor que asocia lesiones ligamentosas
puras escafosemilunar, mediocarpiana y lunopiramidal
progresivas alrededor del semilunar, según los cuatro
estadios sucesivos de las lesiones perisemilunares des-
critos por Mayfield [86, 87] (Fig. 9);
• lesión del arco mayor con lesiones de paso transó-
seo asociadas (escafoides, hueso grande, piramidal) o
incluso paso transarticular escafotrapeciotrapezoideo
según las líneas de disociación descritas por Wagner [88]
(Fig. 10).
Pueden ser posteriores (lo más frecuente) o incluso
anteriores. En el 60% de los casos, se trata de una fractura-
luxación y no de una luxación perisemilunar pura [19, 88] .
La clasificación radiológica de Herzberg [19] (Fig. 11) es la
más relevante hasta la fecha y permite codificar las dianas
terapéuticas y las vías de acceso.
La evaluación de la lesión es esencial para planificar los
distintos pasos que hay que seguir. Tras el estudio radio-
lógico estándar, suele completarse en el quirófano con
radiografías en tracción o, a veces, de forma preoperatoria
con una TC si esto no retrasa la intervención.
El tratamiento debe abarcar todos los elementos lesio-
nados, tanto ligamentosos como óseos, como se ha visto
anteriormente, sin olvidar las posibles lesiones escalona-
das del escafoides.
11
E – 44-352  Cirugía de los traumatismos recientes del carpo
Tratamiento de la luxación
retrosemilunar pura del carpo (Fig. 12)
Reducción
Debe efectuarse de forma urgente, al igual que cual-
quier luxación, en el quirófano, sea cual sea el tratamiento
elegido. Sin embargo, Voche [3] recomienda un acceso
quirúrgico, en particular en caso de luxación pura en posi-
ción luxada, con la ventaja de un control más fácil de
las superficies articulares y una colocación más sencilla
de las agujas en las carillas articulares correspondientes al
semilunar.
Figura 10. Líneas de ruptura de las luxaciones perisemilunares
del carpo según Wagner [88] . a. La línea pasa por el ligamento
escafosemilunar; el ejemplo típico es la luxación perisemilunar
pura; b. la línea de ruptura, de fuera hacia dentro, provoca una
fractura del escafoides; es el caso de la luxación transescafoperi-
semilunar del carpo; c. la línea de ruptura pasa por la articulación
escafotrapecial; es el raro caso de la luxación transescafotrape-
ciotrapezoidea.
Figura 11. Clasificación de Herzberg [19] de las lesiones de luxación perisemilunar del carpo pura e impura. LPC: luxación pura del
carpo; FLPC: fractura-luxación perisemilunar del carpo.
12
Después de los métodos históricos de contrapresión en
el semilunar con un lápiz [89] , ahora se efectúa bajo control
escópico, ya sea por distracción progresiva prolongada o
por una serie de maniobras externas bien descritas por
Tavernier [90] y luego por Watson-Jones [91] : tracción en
el eje en ligera extensión y luego flexión manteniendo
la tracción, mientras que con el pulgar se efectúa una
contrapresión palmar en el semilunar.
Incluso en los casos en los que la reducción parece ser
satisfactoria (menos del 40%), este tratamiento aislado ya
no es apropiado y un acceso quirúrgico para reparar las
lesiones debe ser sistemático, aparte de los casos excepcio-
nales de pacientes «no operables». La evolución, en caso
de tratamiento no quirúrgico (3 meses de inmovilización
para Green y O’Brien [92] ), conduciría de forma inevitable
a una inestabilidad progresiva significativa [93, 94] .
Reducción y fijación percutánea: no se debe
hacer
No deben efectuarse de forma aislada. Se deben practi-
car a cielo abierto [15] o bajo artroscopia con evaluación
de las lesiones condrales y ligamentosas y control de la
reducción. Hay pocos resultados a largo plazo en las publi-
caciones.
Tratamiento quirúrgico a cielo abierto
(Fig. 12)
En la actualidad debe ser el único que tener en cuenta,
por ser el único capaz de asegurar la restauración ana-
tómica (reducción) y la reparación ligamentosa (sutura)
que garantiza los mejores resultados satisfactorios a largo
plazo [88, 92–98] , ya que permite una evaluación completa
de la lesión: ligamentosa y osteocondral, la extracción de
cualquier cuerpo extraño, la reducción óptima y la repa-
ración de las lesiones ligamentosas y osteocondrales, y la
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Cirugía de los traumatismos recientes del carpo  E – 44-352

fijación provisional en una posición perfectamente ana-
tómica.
En la actualidad suele efectuarse por vía dorsal, lo
que permite controlar el desplazamiento en rotación del
escafoides, reparar de forma óptima el ligamento esca-
fosemilunar e incluso practicar una capsulodesis si es
necesario, así como una posible reparación del lunopira-
midal.
La vía palmar complementaria se reserva para los casos
en los que el semilunar es incoercible hacia delante. La
traslación cubital asociada puede necesitar una reparación
o la reinserción del ligamento radioescafocapital (avulsión
de la estiloides).
Complicaciones
Las complicaciones pueden deberse a la intervención
y/o a la elevada cinética del traumatismo. En fase aguda,
un edema mayor puede causar problemas de cicatrización,
lo que puede dar lugar a una infección. También es impor-
tante tener en cuenta las lesiones del nervio mediano y el
síndrome compartimental de la mano. En el postoperato-
rio pueden producirse rupturas tendinosas, síndrome de
dolor regional complejo de tipo II, pérdida de reducción
o, raramente, necrosis avascular del semilunar. La pérdida
de reducción y los cambios artrógenos postraumáticos se
observan con frecuencia en los estudios de seguimiento
a largo plazo [99] . Sin embargo, estos hallazgos radiológi-
cos negativos no se correlacionan necesariamente con los
resultados funcionales y la discapacidad autopercibida en
la vida diaria [100] .
Tratamiento de la fractura-luxación
perisemilunar (luxación «impura»)
Debe ser quirúrgico de manera unívoca [97, 98, 101–103] . La
vía dorsal sigue siendo la principal, ya que es la que más
a menudo permite controlar y reparar todas las lesiones
ligamentosas y óseas. En estos casos de luxación impura,
puede ser necesario un acceso anterior complementario.

A B C

3
1 2
5
4 3
1
1
5

D E F
Figura 12. Tratamiento a cielo abierto de una luxación retrosemilunar del carpo. 1. Escafoides; 2. hueso grande; 3. semilunar; 4. hueso
ganchoso; 5. piramidal; 6. ligamento escafosemilunar.
A. Radiografía anteroposterior que muestra una luxación perisemilunar del carpo con un aspecto triangular sugestivo del semilunar y una
diástasis escafosemilunar.
B. Radiografía lateral que muestra la luxación del semilunar en posición palmar.
C. Radiografía anteroposterior de la muñeca en tracción con maniobras externas, que muestra las lesiones de los ligamentos.
D. Imagen peroperatoria antes de la reducción que muestra el cuerno posterior del semilunar y la carilla del piramidal, por encima de la
cabeza del hueso grande.
E. Fijación del piramidal con dos agujas, aprovechando la carilla expuesta del semilunar, con los tejidos blandos protegidos por un catéter.
La aguja se deja al ras y se empuja fácilmente hacia una buena posición de artrorrisis lunopiramidal después de la reducción.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 13

E – 44-352  Cirugía de los traumatismos recientes del carpo

6
1 3

G H I

J K L
Figura 12. (continuación) Tratamiento a cielo abierto de una luxación retrosemilunar del carpo. 1. Escafoides; 2. hueso grande; 3.
semilunar; 4. hueso ganchoso; 5. piramidal; 6. ligamento escafosemilunar.
G. Imagen peroperatoria tras la reparación de las lesiones.
H, I. Radiografías de control postoperatorio, anteroposterior (H) y lateral (I), que muestran una buena reducción con restauración de los
arcos de Gilula y ausencia de diástasis.
J-L. Resultado clínico con evaluación de la movilidad en extensión (J), flexión (K) y aspecto dorsal de la cicatriz (L).

Por último, algunos casos extremos requieren la resección
de la primera fila desde el principio. Es interesante obser-
var que no existe una diferencia clínica sistemática entre
la luxación pura y la impura [104] .
Luxación transescafoidea (50%
de los casos) [7]
des proximal. Cuanto más proximal sea la fractura del
hueso grande, mayor será el riesgo de necrosis avascular.
La necrosis avascular se ha notificado raramente en las
fracturas aisladas del hueso grande, pero es más común
en las fracturas de alta energía, en particular cuando se
produce una fractura en rotación de la parte proximal del
hueso grande.

La fractura del escafoides, por regla general en el tercio

medio, puede necesitar un acceso palmar complementa-
rio «clásico» de osteosíntesis, que es esencial más allá de
la zona 3 en una fractura muy desplazada o compleja.
Sin embargo, para preservar las estructuras palmares, se
prefiere un procedimiento percutáneo palmar retrógrado
con control de la reducción y colocación de la aguja guía,
en ocasiones anterógrado por vía dorsal, o una fijación
anterógrada directa.
Es necesario considerar con cautela el 16% de lesiones
escafosemilunares asociadas [48] . Es frecuente observar la
pérdida de reducción, el retraso en el crecimiento e incluso
la seudoartrosis del escafoides y una muñeca SNAC pre-
coz [104] .
Luxación transescafocapital
La lesión asociada de la cabeza del hueso grande (seu-
dosíndrome de Fenton) descrita por Jones [59] y cuyo
desplazamiento fue priorizado por Vance [105] (Fig. 13)
es objeto de una fijación selectiva, que es más fácil por
vía dorsal, con buenos resultados reportados, en lugar
de la resección-interposición comunicada por Fenton [60] .
El hueso grande corre un riesgo particular de necro-
sis avascular porque su polo proximal es totalmente
intraarticular y su vascularización es retrógrada al flujo
distal-proximal, similar a la vascularización del escafoi-
Luxación transpiramidal
La lesión es una avulsión ósea que requiere una
reinserción para obtener una buena estabilidad lunopi-
ramidal [102, 103, 105–107] o una fractura sagital que necesita
fijación con minitornillos o agujas.
Luxación antesemilunar del carpo
Se trata de una entidad rara (3-6% de los
casos [19, 107–109] ), que debe conocerse porque presenta
lesiones específicas: fracturas más frecuentes, en general
frontales y muy inestables. El tratamiento específico se
hace por vía palmar para la reducción, la fijación y la
reparación de los ligamentos. En estos casos, puede ser
necesario un acceso dorsal complementario.
Luxación transemilunar
En 2008, Bain [110] introdujo un nuevo tipo de lesión
que combina la fractura del semilunar y una luxación
perisemilunar. El mecanismo implica un traumatismo en
flexión y una carga axial. En 2013, Bain [111] diferenció
entre dos grupos: subluxación con o sin fractura asociada
de escafoides o del piramidal y luxación transemilunar.
Las subluxaciones se deben a un traumatismo de baja

14 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


energía, mientras que las luxaciones se deben a un trau-
matismo de alta energía.
El tratamiento dependerá del tipo de fractura del semi-
lunar y de las posibilidades de reconstrucción de este
hueso. Un punto clave es la fijación del semilunar, seguida
de la fijación de otras fracturas y la reparación de los
ligamentos. La rigidez es frecuente a medio plazo y la
resección de la primera fila del carpo suele estar indicada
de entrada para intentar evitar esta complicación o en caso
de descubrimiento tardío.
 Conclusión
En la práctica, el diagnóstico suele ser difícil y las lesio-
nes anatómicas a menudo son mixtas, ligamentosas y
óseas. El tratamiento es con frecuencia quirúrgico: debe
ser preciso y ha de estar dirigido a reparar las lesiones óseas
y ligamentosas en la misma intervención. Las técnicas han
progresado gracias a los nuevos enfoques (miniosteosín-
tesis, artroscopia, cirugía percutánea).
El objetivo del tratamiento es doble: restaurar la fun-
ción (movilidad, dolor) y prevenir la aparición de artrosis
postraumática. La preocupación es la inevitable evolu-
ción espontánea hacia la artrosis (muñeca SLAC, muñeca
SNAC). El pronóstico de estas lesiones, sobre todo si se
presentan combinadas, suele ser grave, con las secuelas
habituales (rigidez, dolor, artrosis, etc.).
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EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de los traumatismos recientes del carpo  E – 44-352
Figura 13. Clasificación de las fracturas
escafocapitales según Vance et al (1980).
Las posiciones de la cabeza y el cuerpo
del hueso grande se visualizan en relación
con el semilunar en la proyección lateral.
En todos los casos, la cabeza del hueso
grande está rotada 180◦ . Tipo 1: cabeza
y cuerpo del hueso grande alineados con
el semilunar; tipo 2: luxación dorsal de la
cabeza y el cuerpo del hueso grande; tipo
3: luxación dorsal del cuerpo del hueso
grande, cabeza bajo el semilunar; tipo 4:
luxación dorsal de la cabeza solamente,
cuerpo alineado con el semilunar; tipo 5:
luxación palmar de la cabeza y del cuerpo
del hueso grande; tipo 6: luxación palmar
de la cabeza solamente, cuerpo alineado
con el semilunar.
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France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Dukan R, Otayek S, Silvera J, Masmejean EH. Cirugía de los
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