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ALTERACIONES ANGULARES Y TORSIONALES DE MIEMBRO INFERIOR.

EVALUACIÓN, ELABORACIÓN Y EJECUCIÓN DE PLAN DE TRATAMIENTO

Las torsiones se definen como la deformación que sufre un hueso largo alrededor de su eje
longitudinal, provocando así que los ejes transversales epifisárea no se encuentran en el mismo
plano vertical. Cuando la medición de estas torsiones es superior a dos desviaciones estándar
respecto a la edad, e incluso el sexo, se habla de anomalías rotacionales de los miembros inferiores.
De forma similar la angulación del fémur (cuello respecto a la diáfisis), rodilla (fémur respecto
tibia –Angulo Q), tobillo y pie.

Evolución fisiológica

 Torsionales
La extremidad inferior sufre, a lo largo de su maduración desde la época embrionaria, torsiones y
detorsiones cuya cronología puede modificarse y adquiere aspectos patológicos(1).
La torsión femoral se mide por un ángulo que forma el eje de los cóndilos femorales y el eje del
cuello cabeza del fémur. La medición de este ángulo en el embrión es difícil, no sólo por el tamaño
sino por la casi inexistencia del cuello, lo que justifica que existan datos contradictorios según
distintos investigadores(1).

Durante el segundo y tercer mes, no existe ninguna torsión, en el cuarto parece existir una
inclinación del eje cuello cabeza hacia atrás que puede ir desde –27 a –70° (retroversión)(1,2).

La retroversión inicial se va modificando paulatinamente hasta llegar a ser de 25 o 50° de


anteversión en el momento del nacimiento, lo que es beneficioso para reducir el diámetro
transversal bitrocantéreo(1,2).
Esta anteversion fisiológica, que es útil para el momento del parto, no lo es tanto para la de
ambulación en bipedestación.
Los aproximadamente 25 o 50° de anteversion irán reduciéndose progresivamente durante los
primeros años de la vida, y de forma más marcada durante el primer y el segundo año, aumentando
por tanto la distancia bitrocantérea. Si la extremidad no se utiliza para deambular, estas
modificaciones no son perceptibles; ya que, la extremidad está bien alineada con el pie hacia
delante, aunque las posturas pueden modificar esta situación(1–3).

En el momento de iniciar la marcha, el psoas, no sólo aumentara la lordosis lumbar, sino que, por
la presión que ejerce sobre la cápsula articular de la cadera, ayudará poderosamente a esta
retroversión progresiva que se va haciendo más lenta hasta llegar a los 10-12 años.

Coincidiendo con la conversión de la anteversion femoral, se introduce un nuevo factor torsional


que irá compensando la detorsión del fémur, es la torsión tibial externa que ya puede presentar al
nacimiento unos 2° de rotación externa y debe seguir tensionándose hacia fuera, aumentando hasta
15° el ángulo mencionado. La forma definitiva de la extremidad inferior no quedará establecida
hasta que la torsión tibial externa arrastre al pie dándole la inversión definitiva, ayudando a formar
el arco del pie y disminuyendo el valgo del talón(1,2,4).

Es importante recordar que el punto donde se realizan estas torsiones es siempre a nivel de la placa
epifisárea, la que con su crecimiento, sometido a vectores de torsión transversales, genera la torsión
de toda la diáfisis.

 Angulares
Existe una evolución fisiología de la morfología de las extremidades inferiores desde el nacimiento
hasta la pubertad(4).
P Salenius y E Vankka realizaron un estudio donde describen el ángulo tibiofemoral para las
diferentes edades en los niños:
 Desde el nacimiento hasta los 3 años hay un genuvarum que va disminuyendo de forma
progresiva hasta anularse entre los 18 meses a los 3 años.
 Entre los 2-10 años hay un genuvalgum en el que los grados máximos en las niñas es a los
3 años y en los niños a los 4 años.
A partir de esa edad el genuvalgum va disminuyendo de forma progresiva y se estabiliza hasta la
pubertad.
A partir de la pubertad a los 11 años en la niña y los 13 años en el niño la morfología evoluciona
según el sexo, donde hay gran prevalencia en las niñas, que se mantiene el genuvalgum o se
recupera el eje normal y en los niños se recupera el eje normal o evoluciona a un genuvarum(1,2,4).

Alteraciones del miembro inferior


 Deformidad torsional
Anteversion femoral
Torsión dependiente del fémur, angulación (10 a 30°
hacia anterior) mayor de 30 o 40° es patológicos y
hay riesgo de luxación a la mínima rotación
externa(5).
Toeing in
Pronación subtalar
Torsión tibial medial
Torsión femoral medial
Retroversión femoral
Torsión femoral hacia posterior (menor de 10°)(5).
Toeing out
Supinación subtalar
Torsión tibial lateral
Torsión femoral lateral

Torsión tibial lateral y medial


Torsión hacia lateral de la tibia lleva pie a medial o lateral(5).
a) Rotación interna de tibia, b) rotación externa de tibia

Metatarso aducto
Aumento de ángulo del borde interno del pie, con dirección medial del antepie.

 Deformidad angular
Genu valgo
Cuadro patológico (prolonga su edad fisiológica), existe una aproximación de las rodillas a la
línea media (ángulo externo mayor de 170°)(5,6).
Genu varo
Cuadro patológico (prolonga su edad fisiológica y distancia entre maleolos internos mayor de
6cm.) existe cuando ambas piernas se alejan de la linea media(5,6).
AUTOR EDAD VARO (años) EDAD VALGO (años)
SHOPFER Y COIN (1969) <𝟐 2 A 12
MORLEY (1957) 3-3.5 3A8
ENGEL Y STAHELI (1974) <𝟐 2 -3 A 7
SALENIUS Y VANKKA (1982) < 𝟏. 𝟓 2- 3 A 7
CHENG (1991) <𝟏 3A8
DEVALENTINE (1992) <𝟒
ADAM (2015) <𝟐 3A8
YOO (2008) <𝟐 4 A 7-8
OLUFEMI (2013) < 𝟏. 𝟓 3
UTTAM (2010) <𝟐 6 A 10
*inicio y duración del genu varo y valgo fisiológico.
Ángulo Q
Ángulo formado entre el músculo cuádriceps (recto femoral) y el tendón rotuliano. Corresponde
con el ángulo fisiológico en valgo de la diáfisis femoral.
Genu Recurvatum
Extension máxima de rodillas con una elevacion de rótula.
Genu flexum
Postura de semiflexion, con restriccion a la extension completa.

Factores que influyen en las alteraciones


1. F. intrínsecos
Genotipo familiar, trastornos neuromusculares, displasia, escoliosis, PCI, dismetría mmii,
hipotonía, enfermedades del tejido conjuntivo, distrofias, alteraciones musculoesqueléticas,
alteraciones articulares, etc.

2. F. extrínsecos
Posturas viciosas, ausencia de gateo, marcha anticipada, sobrepeso, traumatismos, neoplasias,
artrosis, artritis reumatoide, infecciones, etc.

Evaluación
Para cada una de las alteraciones tener presente los factores intrínsecos y extrínsecos,
antecedentes clínicos, para obtener una adecuada información en la anamnesis del paciente.

 Cadera y fémur
o E. estática
 Inspección postural en las vistas (anterior, posterior, lateral)
 Observar la alineación de ambas EIAS Y EIPS
 Posición de la pelvis (ante-retroversión, ante-retropulsión, lateroversión)
 Alineación de ambas rótulas
 Identificar alguna dismetría
o E. dinámica
 Marcha
 Fuerza muscular
 Longitud miofascial
 Rango Movilidad en todos sus ejes
 Identificar si puede corregir la postura y alinearse.
 Pruebas funcionales (Thomas, Gaenslen, hibbs, Craig)
o Otras pruebas
 Pruebas radiográficas

Identificar la limitación (endfeel duro o blando).

Identificar el rango de movimiento rotación interna y externa.


Prueba de Ortelani (descartar displasia de cadera)

Referencia: a) EIAS, b) trocánter mayor, c) pubis

 Rodilla y tibia
o E. estática
 Inspección postural todas las vistas
 Alineación de ambas rotulas (hacia al frente y al mismo nivel)
 Identificar el ángulo Q
o E. dinámica
 Analizar marcha
 Rango de movimiento en todos sus ejes.
 Fuerza muscular
 Longitud miofascial
 Pruebas funcionales (lachman, cajón posterior y anterior, inestabilidad lateral
y medial)

*5° a 10° leve, 10° a 15° moderado, mas de 15° severo

Rótulas en dirección a la línea media y lateral

Medición dismetría de piernas

 Tobillo y pie
o E. Estática
 Inspección postural en todas las vistas
 Plantigrafía (pie plano, cavo)
 Alineación del maleólo interno (tobillos valgo varo)
o E. Dinámica
 Marcha
 Rango de movimiento ( flexoextensión)
 Fuerza muscular
 Longitud miofascial
 Plantigrafía dinámica
 Pruebas funcionales (cajón anterior tobillo, línea de feis)
 Otras pruebas (radiografía, tomografía)
Medida de Angulación entre tendón de Aquiles y talón.

Test de puntillas, determina la reductividad de valgo de retropié - REDUCTIBLE

Test de puntillas, determina la reductividad de valgo de retropié - IRREDUCTIBLE

Elaboración de plan de tratamiento.


Torsión femoral
Objetivos:
 Fortalecimiento de músculos estabilizadores de tronco
 Estabilización de musculatura de la articulación de cadera en todos los niveles
(cuadrúpedo, maratón, bípedo, marcha).
 Facilitar y fortalecer la alineación cadera, rodilla y tobillo, pie.
 Flexibilizar musculatura acortada y/o retraída.
 Favorecer a la adecuada descarga de peso (propiocepción, equilibrio, coordinación)
 Reducir en mayor medida la torsión
Mediante el uso de aparatos ortéticos, facilitar la correcta alineación de la cadera a la par a la
fisioterapia.
Twisters, mangueras desrotadoras, zapatos ortopédicos.
Torsión tibial
Objetivos:
 Fortalecer musculatura del tronco, cadera, rodilla.
 Facilitar la alineación de segmentos articulares.
 Flexibilización de musculatura acortada y/o hipomóvil.
 Reducir riesgo de caídas.
 Reducir en mayor medida la torsión
 Reeducación de la marcha.
Fisioterapia acompañada de diferentes ayudas biomecánicas.
Valgo-varo, recurvatum-flexum rodilla
Objetivos:
 Flexibilizar y elongar musculatura acortada o deformante.
 Activar y fortalecer musculatura escapular, abdominal y pélvica.
 Facilitar alineación y fortalecimiento muscular de segmentos articulares (cadera, rodilla,
tobillo y pie).
 Reeducación de la marcha.
A la par utilizar recursos ortéticos para alinear el segmento y favorecer una adecuada descarga de
peso.
Dismetría en MMII
Objetivos:
 Flexibilizar y elongar musculatura acortada o deformante.
 Activar y fortalecer musculatura escapular, abdominal y pélvica.
 Promover el uso de ortéticos (plantillas, zapatos ortopédicos-con alzas)
 Favorecer la equilibrada descarga de peso en segmentos articulares MMII
Valgo varo pie
Objetivos:
 Favorecer alineación y descarga de articulación de tobillo y pie
 Activación y fortalecimiento de musculatura de tobillo y pie.
 Estabilización de pie
 Reducir en mayor medida la angulación.
 Sugerir el uso de ortéticos (zapatos ortopédicos)
Desviación pie
Objetivos:
 Flexibilizar musculatura acortada
 Fortalecer musculatura y favorecer alineación del pie.
 Utilizar ortéticos estáticos o dinámicos.
 Promover descarga de peso en estático y dinámico.
 Reducir en mayor medida la angulación.

Ejecución de plan de tratamiento


Torsión femoral
 Anteversion –retroversión
1. Corregir retracciones y elongación – desequilibrios musculares

Elongación psoas Alineación de glena y cabeza humeral – movilización pasiva

Elongaciones cuádriceps y músculos de la pierna Método FNP- patrón flexión, abducción y rotación externa (posición
final)
Ejercicio isométrico- flexión, abducción y RE Isométrico- estabilización pélvica y abdominal - alineación de MMII

Descarga de peso - alineación articular (propiocepción) Estabilización tronco – fortalecimiento abdominal

2. Corregir posturas viciosas (que lleven la cadera a RI- posición en W, X)}

Adoptar posición Buda - RE


Postura adecuada en sedente

3. Uso de órtesis antetorsión retrotorsión

Facilitación y reeducación de la marcha


Torsión tibial
 Lateral - Medial
 Valgo - Varo
 Genurecurvatum – Genuflexo
1. Elongación, activación y fortalecimiento de músculos débiles y/o inactivos –
desequilibrios musculares.

Elongación de isquiotibiales y psoas

Fortalecimiento, equilibrio, propiocepción-rodilla, tobillo y pie - Estabilidad, alineación y descarga de peso de articulación.
2. Ortéticos

Barra Dennis Brown

Órtesis rodilla-tope anterior/posterior

Dismetría mmii
1. Elongación, activación y fortalecimiento de músculos débiles y/o inactivos –
desequilibrios musculares.
Elongación y liberación miofascial- puntos gatillos
Fortalecimiento abdominal
2. Ayudas ortopédicas

Angulación pie
 Valgo
 Varo
 Desviación medial
 Desviación lateral

1. Elongación, activación y fortalecimiento de músculos – desequilibrios musculares

Liberación miofascial
Movilización articular

Ejercicios isométricos

Fortalecimiento - equilibrio propiocepción

2. Ayuda ortopédica
Zapato ortopédico - botín, suela invertida, recta y aducto.
Referencias bibliográficas
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Fam Physician. 1 de agosto de 2003;68(3):461-8.
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3. BiomecanicadelaCadera.pdf [Internet]. [citado 16 de enero de 2018].
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4. Jacquemier M, Glard Y, Pomero V, Viehweger E, Jouve J-L, Bollini
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Posture. 1 de agosto de 2008;28(2):187-93.
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6. Alteraciones Miembros Inferiores(1) [Internet]. Scribd. [citado 16 de
enero de 2018]. Disponible en:
https://es.scribd.com/doc/44723742/Alteraciones-Miembros-
Inferiores-1
ALTERACIONES ANGULARES Y TORSIONALES DE MIEMBRO
INFERIOR. EVALUACIÓN, ELABORACIÓN Y EJECUCIÓN DE PLAN
DE TRATAMIENTO

INTERNADO 2018 - Enero

Instituto Nacional de Rehabilitación

Área:
Posturales

Licenciada encargada:
Dina Candela Doni

Nombre:
Gaby Alvarez Del Solar

Año:

2018