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Reconstrucción quirúrgica
del ligamento cruzado posterior
P. Djian, R. Rousseau, P. Christel, R. Seil

Los progresos recientes de la reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado posterior


(LCP) se deben al mejor conocimiento de su anatomía y de su biomecánica. Para lograr
un resultado anatómico satisfactorio, es esencial respetar la posición de los sitios de inser-
ción, sobre todo en el cóndilo medial. La utilización del artroscopio y del amplificador
de brillo mejora la precisión de la colocación del injerto. La mayoría de las técnicas des-
critas utilizan injertos de tendones autólogos extraídos del tendón rotuliano, del tendón
cuadricipital o de los isquiotibiales. La reconstrucción puede realizarse por artrotomía o
artroscopia, utilizando un injerto monofascicular (técnica isométrica) o un injerto bifasci-
cular (técnica anatómica). La segunda técnica de reconstrucción es la única que permite
reproducir la fisiología del LCP con un fascículo anterolateral que se tensa en flexión y un
fascículo posteromedial que se tensa en extensión. La reconstrucción monofascicular se
utiliza sobre todo en las laxitudes posteriores aisladas de baja amplitud y las reconstruc-
ciones bifasciculares en las laxitudes posteriores significativas que se combinan siempre
con afectaciones periféricas. En estos casos, la reconstrucción del LCP se debe asociar a
una reconstrucción periférica y, en ocasiones, a una osteotomía tibial.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Ligamento cruzado posterior; Osteotomía; Reconstrucción quirúrgica;


Cóndilo medial; Artrotomía; Artroscopia; Injerto de tendón

Plan ■ Procedimientos asociados 8


■ Postoperatorio 8
■ Introducción 1 Inmovilización 8
Reseña anatómica y biomecánica 2 Recuperación de las amplitudes articulares 8
Inserción femoral 2 Apoyo 8
Inserción tibial 2 ■ Indicaciones 9
Cuerpo ligamentario 2 Ruptura reciente del ligamento cruzado posterior 9
Vascularización 2 Laxitudes posteriores crónicas 9
Inervación 3
■ Conclusión 9
Ligamentos meniscofemorales 3
Biomecánica 3
■ Elección del injerto 3
Autoinjertos 3  Introducción
Aloinjertos 4
Refuerzos ligamentarios 4 La reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado
Prótesis ligamentarias 4 posterior (LCP) está bien sistematizada en la actuali-
■ Principios generales de la reconstrucción del ligamento dad, lo que se debe al mejor conocimiento, por una
cruzado posterior con túnel transtibial 4 parte, de las lesiones del LCP y, por otra, de sus carac-
Colocación 4 terísticas anatómicas [1] . El diagnóstico más precoz y
Preparación de la escotadura y del fémur 5 más fiable de las rupturas del LCP, que ha sido posi-
Tiempo femoral 5 ble debido sobre todo a la utilización de la resonancia
Tiempo tibial 6 magnética (RM), ha potenciado el desarrollo de las téc-
Paso del injerto y posición de la rodilla durante la fijación 7 nicas quirúrgicas y artroscópicas de reconstrucción del
■ Especificidades relacionadas con el tipo de injerto LCP [2–5] .
utilizado 7 A continuación, se dedicará un primer apartado a hacer
Paso del injerto 7 una breve reseña anatómica y biomecánica, que es indis-
Métodos de fijación del injerto 7 pensable para la comprensión de las distintas técnicas
quirúrgicas utilizadas. A continuación, se describirán los
■ Reconstrucción del ligamento cruzado posterior sin distintos injertos que pueden utilizare para reconstruir
túnel tibial 8 el LCP, tras lo que se expondrán los principios genera-
■ Reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado les de la reconstrucción, así como las distintas técnicas
posterior 8 utilizables por artroscopia y por artrotomía. Después, se

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Volume 6 > n◦ 2 > junio 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(14)67574-5
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Figura 1. Inserción femoral anatómica del ligamento cruzado Figura 2. Inserción tibial anatómica del ligamento cruzado
posterior. posterior.

detallarán los aspectos específicos de cada uno de los injer- parte más anterior en una superficie media de 93 mm2 y
tos utilizados. Por último, se abordarán las indicaciones el posteromedial se inserta en la zona posterior, en una
terapéuticas. superficie de 151 mm2 .

Reseña anatómica y biomecánica Cuerpo ligamentario


El pivote central de la rodilla está compuesto por el
El LCP mide un promedio de 38 mm de largo y su super-
ligamento cruzado anterior (LCA) y el complejo ligamen-
ficie transversal es 1,5 veces mayor que la del LCA. Esta
tario posterior. Constituye el centro de rotación de la
superficie transversal aumenta progresivamente de distal
rodilla. Este complejo ligamentario posterior consta, por
a proximal, con una superficie de inserción femoral casi
una parte, del LCP y, por otra, de los ligamentos menis-
dos veces mayor que la superficie de inserción tibial. Esto
cofemorales posteriores. El LCP es voluminoso y tiene
le confiere una forma de abanico en el plano sagital. El
una posición intrasinovial, rodeado por la cápsula arti-
LCP es alrededor de un 30% más largo que el LCA. Las
cular posterior en sus porciones anterior, medial y lateral.
fibras posteriores tienen una longitud máxima de 41 mm,
Suele describirse como intrasinovial y extraarticular [6] . El
mientras que las anteriores son más cortas, con una media
cuerpo ligamentario del LCP presenta dos fascículos dis-
de 28 mm. Cuando el LCA está intacto, es difícil identifi-
tintos desde el punto de vista funcional, que están unidos,
car el LCP en una vista anterior de la rodilla. El LCP se
sin que exista una separación macroscópica o histológica
origina en la superficie retroespinal tibial y adopta una
real [1] . Se describe un fascículo anterolateral (AL) y un
dirección superior, anterior y medial hacia su inserción
fascículo posteromedial (PM).
femoral en el cóndilo medial y el fondo de la escotadura
intercondílea. El LCP se entrecruza con el LCA tanto en
Inserción femoral (Fig. 1) el plan frontal como en el sagital. Es posterior a nivel dis-
La inserción femoral del LCP ocupa dos tercios de la tal y medial a nivel proximal. Presenta una porción plana
escotadura intercondílea. Se inserta en la cara interna del en su cara posterior que se apoya contra el techo de la
cóndilo femoral medial [7] . En una vista anatómica frontal escotadura en flexión completa.
de la rodilla derecha, en flexión, se extiende desde las 11 El LCP consta de dos fascículos funcionales distintos: el
a las 4 horas cuando la escotadura se esquematiza según fascículo anterolateral y el fascículo posteromedial. Estos
una esfera de reloj. La superficie de inserción femoral está dos fascículos son difíciles de individualizar en ocasiones
2-3 mm por detrás del cartílago condíleo [8] . El límite distal desde el punto de vista anatómico, pero poseen propie-
de esta inserción femoral es convexo siguiendo el borde dades biomecánicas diferentes y representan entidades
posterior del cartílago articular. El límite proximal es recto funcionales más que entidades anatómicas.
y forma un ángulo de 75-90◦ con el eje longitudinal del Desde el punto de vista anatómico, el fascículo ante-
fémur; se confunde con la unión entre el techo de la esco- rolateral es el más voluminoso. Sus fibras son paralelas
tadura y la cara axial del cóndilo medial. El límite posterior entre sí. El fascículo posteromedial es más pequeño y más
describe una curva que confiere un aspecto de coma a la corto. Se inserta en un nivel más posterior en el fémur y
superficie de inserción [9] . El LCP pasa en «sándwich» entre más medial en la tibia.
los dos ligamentos meniscofemorales (LMF).
Vascularización [12]
Inserción tibial (Fig. 2) El LCP está vascularizado sobre todo por la arteria media
El LCP se inserta en la tibia en una depresión epifisaria de la rodilla, que es rama de la arteria poplítea. La arteria
situada entre los dos platillos tibiales lateral y medial, en la media de la rodilla se divide en varias ramas que se anasto-
línea media de la superficie retroespinal. En la parte distal, mosan para formar una red periligamentaria. La porción
las fibras del LCP se extienden sobre la cara posterior de la más distal del ligamento está vascularizada por ramas ter-
tibia 5-10 mm por debajo de la superficie articular [1, 10, 11] . minales de la arteria inferior de la rodilla, originada en la
En este punto, el LCP presenta relaciones estrechas con la arteria poplítea. La membrana sinovial es gruesa y recubre
cápsula articular posterior y el periostio tibial posterior. la parte anterior del LCP donde finalizan las ramas ter-
La inserción tibial presenta una inclinación de 30◦ con minales de las arterias media e inferior de la rodilla, que
el eje horizontal en una vista sagital. La superficie de forman una red anastomótica y constituyen una zona con
inserción tibial del LCP mide un promedio de 13 mm una profusa vascularización.
de anchura por 16 mm de longitud y tiene una forma Existe una zona avascular en el centro del tercio medio
trapezoidal. Su superficie de inserción es de un prome- del LCP constituida por fibrocartílago que está compuesto
dio de 244 mm2 . El fascículo anterolateral se inserta en la por colágeno de tipo II. Esta vascularización explica el

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potencial de cicatrización en caso de ruptura del LCP, pero estrategia terapéutica [23] . La reconstrucción de las lesiones
que no es constante en todas las zonas anatómicas de la de las estructuras posterolaterales en caso de ruptura del
ruptura. LCP es importante para controlar la translación tibial pos-
terior entre 0 y de 30◦ flexión. En caso de ruptura aislada
Inervación [13, 14] del LCP, una reconstrucción del fascículo anterolateral
permite controlar la laxitud posterior. La actuación de las
El LCP está inervado por el nervio articular de Free- estructuras posterolaterales controlará la translación tibial
man, que se origina del plexo nervioso poplíteo. Contiene posterior para una flexión de 0-30◦ .
mecanorreceptores de tipo Golgi en sus inserciones dista- Las estructuras posteromediales tienen un escaso papel
les y proximales. Por otra parte, existen fibras nerviosas de freno secundario en el control de la translación tibial
terminales libres nociceptivas, corpúsculos de Vater- posterior en flexión, sobre todo el fascículo superficial del
Pacini (receptores cinéticos) y corpúsculos de Ruffini (re- ligamento lateral interno (LLI).
ceptores de presión). El LCP posee un papel propioceptivo. En un estudio en cadáveres, realizado por Lenschow et
al [24] , se ha evaluado la magnitud del cajón posterior en
Ligamentos meniscofemorales [15] función del tipo de lesión y de la posición de la rodilla. En
Se han descrito dos LMF: el LMF anterior, o ligamento las lesiones aisladas del LCP, el cajón posterior máximo se
de Humphry, y el LMF posterior, o ligamento de Wris- observa a 90◦ de flexión. En las lesiones del LCP y de las
berg. Su presencia es inconstante y su relevancia funcional estructuras posterolaterales, el cajón posterior máximo se
es controvertida. Su incidencia es del 70-100% según los observa a 90◦ de flexión y a 30◦ de rotación tibial lateral,
estudios. Pueden estar presentes ambos o sólo uno de y disminuye parcialmente en rotación tibial medial. En
ellos. Algunos autores opinan que los LMF son constan- las lesiones del LCP y de las estructuras posteromediales,
tes, pero que en ocasiones pueden ser difíciles de disecar el cajón posterior máximo se observa a 90◦ de flexión y a
y se confunden con las fibras de inserción del LCP. Parece 30◦ de rotación tibial medial, sin reducción por la rotación
que existe además una degeneración de los LMF con la tibial lateral.
edad, lo que explica la dificultad de observarlos en algunos Los LMF contribuyen a la resistencia al cajón posterior a
estudios en cadáver. 90◦ de flexión. Según el estudio en cadáveres realizado por
El LMF de Wrisberg se extiende desde el cuerno pos- Gupte et al [15] , proporcionaban el 30% de la resistencia
terior del menisco lateral hasta la cara lateral del cóndilo al cajón posterior a 90◦ de flexión cuando el LCP estaba
femoral medial, por detrás de la inserción femoral del LCP. intacto y hasta el 70% cuando el LCP se seccionaba.
Representa un máximo del 25% del diámetro del LCP.
El LMF de Humphry se extiende desde el cuerno pos-  Elección del injerto
terior del menisco lateral, justo delante del ligamento de
Wrisberg, hasta el cóndilo femoral medial anterior, antes La reconstrucción quirúrgica del LCP puede realizarse
de unirse a la inserción femoral del LCP. Representa un mediante un autoinjerto o un aloinjerto e incluso, según
máximo del 20% del diámetro del LCP. algunos autores, con un ligamento protésico. La elección
Su papel no se conoce con detalle, aunque parecen del injerto es variable [25, 26] .
intervenir en la estabilización dinámica del cuerno poste-
rior del menisco lateral, en el control del cajón posterior Autoinjertos
y de la rotación tibial medial. Se puede utilizar el ligamento rotuliano, el tendón
cuadricipital o los tendones isquiotibiales mediales. La
Biomecánica fijación hueso-hueso presenta ventajas biológicas demos-
tradas respecto a la fijación hueso-tendón, aunque el paso
El LCP es mucho menos isométrico que el ligamento
de las pastillas óseas, sobre todo por el orificio intraarti-
cruzado anterior. Grood [16] ha demostrado que la zona
cular del túnel tibial, es difícil, por lo que algunos autores
condílea en la que la variación de distancia entre los
prefieren utilizar los isquiotibiales o el tendón cuadricipi-
sitios de inserción es menor de 2 mm mide 3 × 11 mm
tal, de modo que la pastilla rotuliana se puede encastrar
y está orientada, en la rodilla en extensión, ligeramente
en el fémur.
hacia abajo y hacia atrás respecto al plano horizontal. En
La extracción de los autoinjertos de LCP obedece unos
esta zona es donde debe situarse el túnel condíleo en las
criterios ligeramente diferentes a los del LCA.
reconstrucciones mediante injerto monofascicular.
El papel principal del LCP es el de constituir un freno
Injerto de ligamento rotuliano
primario de la translación tibial entre 30 y 120◦ de fle-
xión [17–20] . Por otra parte, el LCP es un freno secundario hueso-tendón-hueso monofascicular
de la rotación tibial lateral y, en menor proporción, La utilización del ligamento rotuliano es frecuente,
de los movimientos de varo-valgo en flexión extrema debido a sus propiedades biomecánicas y a que su fija-
por encima de los 120◦ [21, 22] . Además, el cajón poste- ción hueso-hueso parece ser la más segura. Butler et al [9, 27]
rior se acompaña de una rotación tibial lateral. Cuando han demostrado que la fuerza máxima de ruptura por trac-
se impide esta rotación tibial lateral, el cajón posterior ción de un trasplante de 14 mm de ancho era de 1.730 N,
disminuye un 30%. es decir, de un 159-168% de la del LCA nativo. Cooper et
Existe una sinergia entre las estructuras periféricas y al [28] han demostrado que la fuerza máxima de ruptura por
el LCP. Las estructuras posterolaterales desempeñan un tracción para un trasplante de 7 mm era de 2.238 ± 316 N,
papel principal como freno secundario de la translación 2.977 ± 516 N para 10 mm y de 4.389 ± 708 N para 15 mm.
tibial posterior cuando la rodilla está entre 0 y 30◦ de Los datos de Cooper muestran que el uso de un trasplante
flexión [16, 20, 21] . Controlan sobre todo la rotación late- de 10-12 mm es suficiente para la reconstrucción del LCP.
ral tibial. Si se lesionan estas estructuras, se observa un Debido a la anchura de la inserción del LCP en el fémur, es
aumento del cajón posterior. Este cajón aumenta un pro- necesario extraer un injerto de al menos 12 mm de ancho.
medio de 7-10 mm en extensión y sólo 1 mm en flexión. La pastilla ósea que debe realizar la curva tibial posterior
La sección combinada del LCP y de las estructuras pos- no ha de ser mayor de 15 mm de largo para facilitar su bas-
terolaterales provoca un cajón posterior de 20-25 mm a culación. El calibrado de las pastillas óseas debe ser muy
90◦ de flexión con un aumento de la rotación tibial late- preciso y se debe controlar cuidadosamente con calibrado-
ral y una laxitud en varo a 60◦ de flexión. Una laxitud res cilíndricos. El paso del injerto debe ser fácil. Siempre
posterior mayor de 10 mm en extensión debe hacer que es posible realizar la fijación tibial por acceso posterior,
se busquen de forma sistemática lesiones periféricas aso- pero es necesario excavar un surco óseo para impactar el
ciadas, sobre todo posterolaterales, lo que modificaría la injerto óseo según la técnica de tipo inlay.

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La planificación preoperatoria es fundamental y debe Aloinjertos


permitir medir la longitud necesaria de injerto y com-
pararla con la longitud del tendón rotuliano, para evitar En algunos países, debido a la falta de bancos de teji-
extraer un tendón rotuliano demasiado corto, por ejem- dos, se utilizan poco o nada, mientras que en otros, como
plo, en caso de rótula baja [29] . Estados Unidos [4, 36] , son muy habituales. Se dispone de
muchos aloinjertos tendinosos: ligamento rotuliano, ten-
Injerto de ligamento rotuliano dón cuadricipital, tendón de Aquiles, etcétera. Se utilizan
en fresco, congelados o liofilizados. Al igual que todos los
hueso-tendón-hueso bifascicular [30, 31] aloinjertos tisulares, plantean problemas de esterilidad, de
Al igual que en el caso precedente, el injerto tiene persistencia de las cualidades del trasplante, de reacción
12 mm de ancho y consta de una pastilla tibial prolon- inmunitaria y de transmisión de infecciones virales.
gada por dos fascículos de tendón rotuliano, de 5 y 7 mm
de anchura, respectivamente, que terminan en dos pasti- Refuerzos ligamentarios
llas rotulianas de 5 y 7 mm de ancho y 15 mm de largo
(Fig. 1). El fascículo más grande se utiliza para reconstruir Se trata de refuerzos que se suturan al injerto. Algunos
el contingente de fibras anterior y el más pequeño para el autores recomiendan fijarlos a cada uno de sus extremos
contingente posterior del LCP. Se utilizan hilos de tracción mediante un tornillo con arandela, lo que les confiere un
de color diferente para cada pastilla ósea rotuliana, con el papel de prótesis. Al igual que en el LCA, no se ha demos-
fin de identificarlos con facilidad en su trayecto intraarti- trado que el uso de un refuerzo mejore el resultado [29] . En
cular. Esta técnica de tendón rotuliano bifascicular puede Francia, por ejemplo, está prohibido utilizar un refuerzo
ser complicada, sobre todo para el paso de las pastillas debido a que no se ha demostrado un beneficio sobre el
óseas a la salida intraarticular del túnel tibial, y multi- control de la laxitud.
plica las dificultades técnicas. Por otra parte, la extracción
de un injerto tendinoso de 12 mm de ancho puede plan- Prótesis ligamentarias
tear problemas en los pacientes que presenten un tendón
rotuliano estrecho. Existen modelos mono o bifasciculares que proporcio-
narían resultados más constantes que para el LCA debido
a la situación extrasinovial del implante. Sin embargo, su
Injerto de tendón cuadricipital utilización está poco difundida.
hueso-tendón [32, 33] Este tipo de trasplante tendría interés en las recons-
Stäubli [32] ha desarrollado la utilización del tendón trucciones multiligamentarias en un estadio agudo, al
cuadricipital para las reconstrucciones del LCP. Las pro- permitir un ahorro de los injertos autólogos y una cica-
piedades mecánicas del tendón cuadricipital (10 mm) trización del LCP en posición fisiológica, mientras que
muestran una resistencia a la tracción máxima de 2.173- la prótesis sintética desempeña un papel de tutor cicatri-
2.353 N. El injerto tendinoso mide 10 cm de largo. Su cial [9, 26, 27] .
extracción debe realizarse sin abrir el fondo de saco cua-
dricipital para evitar que se formen adherencias. Existe
un plano de disección entre el tendón terminal del recto  Principios generales
anterior y la porción terminal más profunda de los otros de la reconstrucción
tendones del cuádriceps, que permite en ocasiones reali-
zar un trasplante bifascicular. Varios hilos trenzados no del ligamento cruzado
reabsorbibles se pasan por el extremo libre del tendón. La
pastilla ósea rotuliana mide 12 mm de ancho, 10 mm de
posterior con túnel transtibial
grosor y 20 mm de longitud. Su extracción es más difícil
que en el caso del tendón rotuliano y requiere que se uti-
lice una sierra oscilante para recortar la cara profunda de la Colocación (Fig. 3)
pastilla ósea. Dicha pastilla ósea se encastra en el cóndilo El paciente se coloca en decúbito supino. La hemostasia
medial y el paso del injerto se realiza de femoral a tibial, temporal se realiza con un manguito neumático colocado
anudando los hilos de tracción en un tornillo y una aran- en la raíz del muslo, con la rodilla flexionada a 90◦ , que se
dela tibial. También se puede realizar el paso de la tibia mantiene por unos apoyos en el extremo del pie y en el
hacia el fémur, en cuyo caso la fijación de la pastilla ósea muslo. Este tipo de colocación permite movilizar la rodi-
se realiza en la tibia. lla sin restricción. La utilización de un amplificador de
brillo, con una cobertura estéril, se recomienda encareci-
Injerto de tendones isquiotibiales damente.
Para lograr una resistencia mecánica adecuada, es nece-
sario extraer un injerto de 17-20 cm de los tendones
del grácil y del semitendinoso, y utilizar cada uno de
ellos de forma doble para obtener un injerto de cuatro
hebras. Los trabajos de Brown [8] muestran una resisten-
cia de 4.090 ± 295 N cuando las cuatro hebras se tensan
por igual. Una de las ventajas es que la superficie trans-
versal del trasplante es mayor que la de un trasplante de
tendón rotuliano. Esta superficie transversal correlaciona
significativamente con la resistencia a la ruptura [8, 34] . Se
puede realizar una reconstrucción mono o bifascicular.
Por los extremos tendinosos se pasa un hilo de gran cali-
bre no reabsorbible, que se anudará en tornillos o grapas.
También se pueden fijar con tornillos de interferencia [35] .

Injerto de fascia lata


La utilización de la fascia lata no se recomienda para
las reconstrucciones del LCP, debido a que la resistencia
a la tracción de este trasplante sólo es del 50% del LCA Figura 3. Colocación en una mesa convencional con amplifi-
nativo [9, 27] . cador de brillo.

4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


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A B

C D
Figura 4. Realización del túnel femoral.
A. Técnica de lateral a medial.
B. Técnica de medial a lateral.
C. Túnel femoral anterolateral.
D. Túneles femorales: anterolateral y posteromedial.

Preparación de la escotadura visor específico, desde el exterior hacia el interior de la


articulación. Los autores de este artículo recomiendan sis-
y del fémur temáticamente la utilización de un visor específico para
La preparación del fémur se realiza preferentemente LCP.
mediante artroscopia antes de la preparación tibial: la Su posición en la cara interna del cóndilo medial cons-
preparación de la tibia en primer lugar obliga a abrir la tituye uno de los puntos clave de la reconstrucción del
cápsula articular en su zona posterior para poder alcanzar LCP [31, 37] . No existe ninguna referencia anatómica precisa
el punto ideal. Esta sección posterior aumenta el riesgo de para guiar la colocación de la aguja, por lo que es com-
síndrome compartimental posterior por extravasación del prensible el interés de conservar las fibras de inserción del
líquido intraarticular. LCP en el cóndilo. Para este tiempo quirúrgico es necesa-
Después de haber verificado el contenido intraarticular rio tener en cuenta la carta de isometría de Grood [16] , de
y de haber tratado las lesiones meniscales y cartilaginosas modo que cuanto más anterior e inferior es la posición del
a demanda, se realiza una escisión del segmento proxi- túnel respecto al techo de la escotadura, más aumenta la
mal del LCP, cicatricial, conservando un resto fibroso a distancia entre los sitios de inserción del injerto durante
ras del cóndilo, lo que permite conservar las referencias la flexión [38] , y más marcada es la ausencia de isometría
de su inserción cotiloidea. del injerto.
La aguja-guía debe tener una orientación oblicua en
sentido inferior, medial y ligeramente posterior, para evi-
Tiempo femoral (Fig. 4) tar que el injerto adopte un ángulo agudo en la unión
entre el cóndilo medial y el techo de la escotadura. Sin
La realización del túnel femoral puede hacerse de lateral embargo, en la cara cutánea del cóndilo hay que conservar
a medial o de medial a lateral. un puente óseo mayor de 5 mm entre el borde anterior del
túnel y el límite cartilaginoso anterior. Existe un riesgo de
Técnica de lateral a medial (Fig. 4A) fractura del cóndilo durante la fijación del trasplante con
El extremo distal del vasto medial se despega para expo- un tornillo de interferencia, así como un riesgo de necro-
ner la cara medial del cóndilo medial. El músculo se sis condílea debido a la disposición de la vascularización
rechaza con un separador. La aguja-guía se coloca con un intraósea [39] .

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5


E – 44-792  Reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado posterior

Técnica de medial a lateral [10, 30] (Fig. 4B)


En este caso, se debe utilizar una vía de acceso ante-
rolateral accesoria, bajo el portal anterolateral clásico del
artroscopio. En este tiempo, se debe prestar atención al
cóndilo lateral para no lesionar la superficie cartilaginosa.
Las reglas de colocación intraarticular son las mismas que
las que se han descrito previamente. La orientación de
la aguja debe tener una oblicuidad superoposterior para
aumentar el puente óseo entre el túnel y la superficie car-
tilaginosa. Este túnel puede ser ciego o puede atravesar en
función de la técnica de fijación y del tipo de trasplante
utilizado [30] .

Referencias para el atornillado femoral


Técnica monofascicular
En este caso, el objetivo es sustituir el contingente ante-
rolateral del LCP. La aguja debe entrar en la articulación
a alrededor de 10 mm por detrás del límite cartilaginoso
anterior del cóndilo medial, a 2 o 3 mm por debajo de A
la unión de la pared condílea medial y del techo de la
escotadura. Sin embargo, esta unión es difícil de estimar,
porque no existe un límite evidente entre la cara axial del
cóndilo y el techo de la escotadura, como sí sucede en el
LCA (Fig. 4C).
Técnica bifascicular
El aguja anterior está situada a 8 mm detrás de la super-
ficie articular y la segunda a 6 mm detrás de la precedente.
Las dos agujas están a 2-3 mm bajo la unión de la pared
condílea medial con el techo de la escotadura [30] . Los
distintos autores han propuesto referencias ligeramente
distintas [31, 37] . Las agujas son convergentes hacia el inte-
rior de la articulación, de modo que el puente óseo que
separa los dos túneles en la cara superficial del cóndilo
medial sea lo más grueso posible y que ambos túneles se
unan en el plano intraarticular (Fig. 4D).

Realización de los túneles femorales


B
Los túneles deben realizarse de entrada de su diáme-
tro definitivo, para evitar su posible ovalización el orificio
intraarticular se limpia a continuación y después se bisela
con una fresa esférica o con un shaver de artroscopia.

Tiempo tibial
Colocación de la aguja-guía tibial (Fig. 5)
Las vías de acceso posteriores se recomiendan enca-
recidamente para la realización del túnel tibial. Se han
descrito con mucha precisión y permiten una visión
detallada de la parte posterior de la rodilla. Estos por-
tales posteriores, así como cualquier maniobra durante
el tiempo tibial, deben realizarse con la rodilla en fle-
xión [40–44] .
Con una legra curva y estrecha, se expone la super-
ficie retroespinal despegando el periostio posterior a ras
de la cortical y después se limpia. Esta limpieza debe lle-
gar hasta 1,5 cm por debajo de la altura de la interlínea
femorotibial, porque la inserción del LCP desciende muy C
abajo. En este tiempo se abre la zona posterior de la cáp- Figura 5. Túnel tibial.
sula. En ocasiones, esta etapa puede ser difícil y laboriosa, A. Colocación de la aguja guía tibial con el visor en posición.
pero es indispensable para alcanzar el punto de inserción B. Control de la aguja tibial con el amplificador.
tibial. El atornillado se realiza obligatoriamente en flexión C. Control del taladro tibial con el amplificador.
de al menos 90◦ para que los elementos vasculonerviosos
posteriores estén lo más alejados posibles en sentido pos- lateral: el visor adecuado se introduce a nivel anterior por
terior. Cuanto más extendida está la rodilla, más se apoyan la vía anteromedial y su extremo se apoya sobre la super-
estos elementos contra la cara posterior de la tibia, lo que ficie retroespinal, lo más distal posible. La inserción de la
aumenta significativamente el riesgo vascular. En exten- aguja-guía comienza en la cara medial de la tibia, medial a
sión completa de la rodilla, la arteria poplítea se sitúa a la tuberosidad tibial anterior (TTA). La pata de ganso, que
5 mm detrás de la tibia. Esta posición hace que el atorni- se debe desinsertar ligeramente, se reinserta al final de la
llado conlleve un riesgo muy alto [39] . intervención. En el plano sagital, la aguja forma un ángulo
Lo ideal es colocar los tornillos bajo control radios- de 45-60◦ con el plano de los platillos tibiales. Debe llegar
cópico mediante amplificador de brillo en proyección al tercio inferior de la superficie retroespinal y ha de ser

6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado posterior  E – 44-792

 Especificidades
relacionadas con el tipo
de injerto utilizado
Paso del injerto
Cuando se utiliza un injerto de tendones isquiotibia-
les, el paso puede realizarse indistintamente de tibial a
femoral o viceversa.
Si es necesario pasar una pastilla ósea, se puede crear
una polea con ayuda de una guía metálica rígida que se
pasa por vía posteromedial. Esta polea de reflexión per-
mite que no se bloquee la pastilla ósea a la salida del túnel
tibial.

Métodos de fijación del injerto


Los métodos de fijación de los injertos para la recons-
trucción del LCP deben cumplir unos principios diferentes
a los del LCA [26] y dependen de la elección del injerto.

Injerto de ligamento rotuliano [44]


Figura 6. Paso del injerto.
Se fija primero en el lado tibial mediante un tornillo de
paralela a la cortical posterior medial de la tibia situada interferencia que se coloca en su cara anterior bajo control
debajo de la superficie retroespinal, 5-6 mm por delante. radioscópico. El extremo tendinoso de la pastilla ósea debe
Si la posición no es satisfactoria, se debe utilizar una guía quedar a ras de la superficie retroespinal. Los autores de
de corrección del atornillado y colocar una nueva aguja, este artículo suelen colocar en la pastilla tibial un hilo de
siempre con control del amplificador de brillo. tracción metálico (12/10) que, además de la fijación con el
En el plano frontal, la aguja se dirige en sentido supe- tornillo de interferencia, se anuda alrededor de un tornillo
rolateral. Debe adoptar una situación más posterior en bicortical con arandela. La calidad del hueso esponjoso en
la parte lateral de la superficie retroespinal si existe un la parte posterior del platillo tibial es mediocre. La pastilla
componente posterolateral que se deba corregir. Una vez femoral se fija en un segundo tiempo con un tornillo de
situada en una posición correcta, la aguja no debe sobre- interferencia que se coloca de medial a lateral o de lateral
pasar la cortical más de 1-2 mm. a medial.
Se debe señalar que en una publicación reciente [45] no Se recomienda colocar un tornillo de interferencia de
se ha encontrado una ubicación ideal del túnel tibial. 9 mm en la cara esponjosa de la tibia [3] . Para las fijaciones
La conclusión de este artículo es que se debe reprodu- femorales, se utilizan tornillos de interferencia de 7 mm.
cir la anatomía y la ubicación del túnel tibial como se
ha indicado previamente, que corresponde a la inserción
anatómica del LCP.
Tendones isquiotibiales mediales
Se fijan mediante tornillos de interferencia en los túne-
Realización del túnel tibial (Fig. 5B, C) les. Estos tornillos de interferencia son preferentemente
Se introduce una cucharilla o una legra curva, pro- de material reabsorbible. Son largos para mejorar la cali-
tegiendo el extremo de la aguja. Mediante control dad de la fijación. Los hilos de tracción pueden anudarse
radioscópico, se realiza el túnel directamente del diámetro en una grapa o en un tornillo con arandela [43, 47] . Brown
[8]
deseado. Una vez efectuado el túnel, el extremo intraar- ha estudiado la sujeción de los tornillos de interferen-
ticular se libera de los tejidos blandos que lo rodean para cia de rosca roma. Se puede estimar en 214 N. La fijación
no dificultar el paso subsiguiente del injerto y después se con un sistema intermedio o cortical siempre es posible.
bisela, bien con una lima adecuada o con una fresa esfé- Se puede realizar un túnel ciego en el caso de una fijación
rica. Esta limpieza se realiza por la vía o vías de acceso cortical.
posteriores. El paso del shaver o de la fresa esférica por
el túnel tibial es una maniobra peligrosa, pues el instru- Tendón cuadricipital
mento de aspiración motorizado puede traccionar de las
estructuras vasculonerviosas. Se fija en función de cómo se pase. Si la pastilla ósea es
tibial, la fijación más segura se realiza mediante un tor-
nillo de interferencia colocado en la cara anterior de la
Paso del injerto y posición de la rodilla pastilla.
durante la fijación (Fig. 6) Si el extremo tendinoso está en la tibia, la fijación se
efectúa también con un tornillo de interferencia, prefe-
La utilización de un pasahílos curvo facilita en gran rentemente reabsorbible y muy largo.
medida el paso de los hilos de tracción del injerto por Si la pastilla ósea es femoral, la fijación puede realizarse
detrás de la tibia. Las modalidades que se deben respetar por un efecto de ángulo: el injerto se talla de forma trape-
dependen del tipo de injerto. Se describen más adelante. zoidal y se bloquea en el túnel femoral, de lateral a medial.
En caso de plastia monofascicular, se debe tensar el También se puede utilizar un tornillo de interferencia.
injerto a 70◦ de flexión manteniendo la tibia en cajón Si la parte tendinosa está en el túnel femoral, la fijación
anterior y compensando la rotación externa en caso de puede realizarse mediante un tornillo de interferencia o
laxitud posterolateral asociada [46] . por fijación cortical.
En caso de plastia bifascicular, el fascículo que susti- En un estudio biomecánico reciente [48] sobre la fijación
tuye al contingente posteromedial se tensa y se fija en femoral, se ha demostrado que la fijación en la cortical
extensión de la rodilla mientras que el contingente ante- femoral tenía la misma fuerza frente al arrancamiento que
rolateral se tensa a 70◦ de flexión [30, 43] . un tornillo de interferencia.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 7


E – 44-792  Reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado posterior

 Reconstrucción  Procedimientos asociados


del ligamento cruzado Se deben corregir todos los componentes de la laxitud.
posterior sin túnel tibial [49]
Hay que comenzar por la sustitución del LCP para supri-
mir el cajón posterior y después ocuparse de las plastias
La colocación debe permitir un acceso posterior y ante- periféricas, que corregirán la laxitud frontal y la anoma-
rior. El paciente se puede situar en decúbito supino y lía rotatoria. La fijación se realiza por orden, comenzando
después prono, o en decúbito lateral. El decúbito lateral por las plastias periféricas, tras lo que se fija el LCP.
puede permitir continuar los tiempos anterior y poste- En caso de afectación posterolateral, se debe realizar una
rior sin cambiar la posición del paciente. Sin embargo, plastia posterolateral, cuyo tipo depende de las lesiones,
hay que verificar la rotación externa de la cadera, que con o sin osteotomía tibial. Si se efectúa una osteotomía,
debe ser suficiente para permitir la realización del tiempo debe llevarse a cabo en primer lugar, antes de la plastia del
anterior. LCP.
El primer tiempo consiste en extraer el injerto ten- Si existe una afectación posteromedial, hay que realizar
dinoso por una vía anteromedial y en crear el túnel una plastia medial cuyo tipo dependerá, también en este
condíleo fijando el injerto en el cóndilo medial, caso, de las lesiones capsuloligamentarias mediales.
dejando dicho injerto en la escotadura con sus hilos de
tracción.
Después de este primer tiempo anterior, el paciente  Postoperatorio [53]

se coloca en decúbito ventral o permanece en decúbito


En la rehabilitación de un paciente operado de una
lateral, y el miembro inferior se bascula en una marcada
lesión del LCP se deben tener en cuenta unos principios
rotación interna para el acceso posterior. El acceso a la
generales (relacionados con la anatomía y la biomecá-
superficie retroespinal se realiza por la vía de Trickey o
nica), así como la técnica quirúrgica.
por una vía mínimamente invasiva, como ha descrito
La ligamentización del LCP no es tan favorable como la
Badet [25] ; la pastilla ósea que se dejó en la escotadura
del LCA, debido al efecto de la gravedad, a la acción nega-
se recupera y después se fija mediante un tornillo con
tiva de los isquiotibiales y a la angulación de los túneles
arandela a la superficie retroespinal avivada. Algunos
óseos. La rehabilitación de una ligamentoplastia requiere
autores han descrito una técnica de tipo inlay por artro-
un seguimiento especial.
scopia, con una fijación tibial mediante una miniplaca
metálica [44] .
Jakob [50] utiliza el mismo procedimiento, pero realiza Inmovilización
esta intervención en dos fases, con una semana de inter- La rodilla se inmoviliza en extensión completa, con el
valo. paciente situado en la cama con un cojín bajo la pierna,
con el fin de impedir la subluxación posterior de la tibia
por el simple efecto de la gravedad.
 Reconstrucción
artroscópica del ligamento Recuperación de las amplitudes
cruzado posterior articulares
Debido a que la rodilla se inmoviliza en extensión,
El material de artroscopia consta de los elementos la recuperación de amplitud concierne sobre todo a la
siguientes: una óptica de 4,5 mm de 30◦ , una video- flexión. La flexión de la rodilla debe mejorarse despa-
cámara, una artrobomba, un shaver, los instrumentos cio, porque aumenta la tensión sobre el injerto de LCP.
básicos (pinzas de cesta, cucharillas, etc.) y los instrumen- Suele admitirse que cuanto más rápido se recupera la fle-
tos específicos del LCP. xión, más marcada es la laxitud posterior residual. En la
Se requieren tres portales principales: anterolateral, literatura, la recuperación de la flexión varía según los
anteromedial y posteromedial [42] . Estas tres vías de acceso autores; la flexión completa se recupera a las 8 semanas
se utilizan siempre [40, 41] . según Harner [54] , a las 12 semanas según Jackson [55] y a
Es esencial resecar bien la sinovial y el tejido cicatri- las 14 semanas según Noyes y Barber [56] .
cial posterior. Se debe liberar la superficie retroespinal, de La utilización del artromotor debe efectuarse con pru-
modo que se visualice bien. Para este tiempo quirúrgico, dencia: la colocación es fundamental para evitar cualquier
la utilización de instrumentos curvos es muy útil. Hay que translación posterior de la tibia durante la movilización
recordar que la tibia está en subluxación posterior y que de la rodilla. La correa posterior debe situarse bajo la pan-
existe siempre una tendencia a ser demasiado anterior en torrilla, bastante alta y tensa para paliar este problema de
la tibia. Hay que solicitar al ayudante que reduzca manual- la gravedad.
mente el cajón posterior para recentrar la tibia bajo los
cóndilos y verificar a continuación sus referencias: cuer-
nos posteriores de los dos meniscos y borde posterior de
Apoyo
los cóndilos. Este tiempo de limpieza es largo y laborioso, No hay argumentos en contra del apoyo en una laxi-
pero indispensable para la continuación de la interven- tud posterior directa. El estudio de la Société Française
ción. d’Arthroscopie (SFA) de 2004 [29] ha demostrado una
La utilización del artroscopio permite una ubicación mejora de la calidad del resultado con un apoyo inmediato
más precisa de los túneles óseos [51] , condición indis- y una protección mediante una férula.
pensable para mejorar los resultados anatómicos de las Las contracciones isométricas del cuádriceps en exten-
reconstrucciones del LCP. Sin embargo, la reconstrucción sión completa se comienzan a las 48 horas. Cuando se
artroscópica del LCP es una técnica difícil y rigurosa que logra un buen bloqueo cuadricipital, se permite el apoyo,
requiere una gran experiencia con la cirugía ligamentaria en extensión, protegido con dos muletas. Durante los
artroscópica de la rodilla. 15 primeros días, sólo se permiten la extensión activa y
Recientemente, se ha descrito una técnica totalmente la flexión pasiva. En la rehabilitación, se da prioridad al
por vía medial [52] con túneles ciegos (femoral y tibial). trabajo en cadena cinética cerrada.
Esta técnica es difícil, debido que a que la estimación de La lucha contra la gravedad sigue siendo también la
la tensión del trasplante depende de la longitud de los regla tras la reconstrucción quirúrgica del LCP. Después
túneles óseos. de su colocación, el injerto sufre una necrosis isquémica y

8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado posterior  E – 44-792

una degeneración tisular que provocan una debilitación comenzar la rehabilitación propioceptiva. Se fomenta el
mecánica. En las semanas postoperatorias, se produce una retorno a la movilidad completa. La fase III es la fase
revascularización intensa con una migración de fibro- progresiva de reanudación del deporte, con una función
blastos. La proliferación celular se sigue de la síntesis satisfactoria del cuádriceps.
de colágeno y del depósito de matrices extracelulares. El
injerto se remodela según un proceso biológico que dura Tratamiento quirúrgico
alrededor de 1 año y que se denomina ligamentización.
En la mayoría de las ocasiones, la indicación quirúrgica
En los casos más favorables, da lugar a la formación de
se plantea ante la existencia de lesiones combinadas que
un tejido colágeno de tipo I y III, lo que le confiere unas
asocian la ruptura del LCP y de uno o varios planos peri-
características muy parecidas a las del tejido ligamentario
féricos. A continuación, es indispensable disponer de una
normal [52] .
RM preoperatoria, para estudiar la localización y las carac-
Sin embargo, la fuerza de la gravedad ejerce una elon-
terísticas de las distintas lesiones, de modo que se pueda
gación del injerto, que es perjudicial para el proceso
adaptar la estrategia quirúrgica [53] .
biológico de ligamentización. Si se contrarresta la fuerza
Si las lesiones periféricas son graves, es mejor realizar
de la gravedad, se obtiene un tejido ligamentario de pro-
una cirugía a cielo abierto para no correr el riesgo de
piedades parecidas a las del ligamento normal.
extravasación del líquido de irrigación a los comparti-
La inmovilización es un obstáculo bien conocido del
mentos de la pierna. Algunos autores, como Laprade [19, 64] ,
proceso de cicatrización ligamentaria y, por este motivo,
recomiendan, incluso en estas situaciones, comenzar por
la movilización precoz de la rodilla es indispensable
una exploración artroscópica de la articulación para visua-
para favorecer la formación de un colágeno de buena
lizar las lesiones intraarticulares difíciles de explorar a
calidad [3, 41] . Sin embargo, durante la rehabilitación es
cielo abierto: adherencias popliteomeniscales, desinser-
necesario que la movilización evite el efecto de la gra-
ción meniscal, afectación parcial del complejo poplíteo,
vedad y que se oponga a este efecto [27, 34] . Una vez que
etcétera. Una abertura del compartimento lateral mayor
se admite el concepto de movilización articular, hay que
de 10 mm refleja siempre una lesión posterolateral de
insistir en la prudencia que debe observarse durante el tra-
grado 3. La exploración artroscópica también permite
bajo de flexión. Cuando la flexión pasiva supera los 90◦ ,
guiar la estrategia de la reparación. En los casos en los que
la tensión del LCP o de su injerto aumenta y sus fibras se
la capsula aún es continente (para lo que debe ponerse la
alargan. Por este motivo, la recuperación de las amplitu-
articulación en varo o en valgo forzado), se puede comen-
des articulares en flexión debe progresar lentamente. El
zar por la reconstrucción artroscópica del LCP.
uso de una férula de rodilla con valva tibial posterior está
indicado durante tres meses después de la intervención.
Laxitudes posteriores crónicas
 Indicaciones Cualquier paciente que presente una laxitud posterior
crónica se debe operar en cuanto sus molestias funcio-
nales lo justifiquen: dolor, inestabilidad, incapacidad de
Ruptura reciente del ligamento cruzado alcanzar un nivel funcional suficiente. Sin embargo, antes
posterior de establecer una indicación quirúrgica, hay que asegu-
rarse de que se hayan agotado las posibilidades de mejoría
Tratamiento funcional mediante la rehabilitación. Una exploración isocinética
Es infrecuente tener que intervenir de entrada en caso puede ser útil en este estadio para objetivar el déficit
de una ruptura reciente aislada del LCP. En la actuali- muscular. No se deben operar las laxitudes fijas en cajón
dad, la historia natural de las lesiones del LCP tratadas posterior. En primer lugar, hay que reducirlas mediante
de forma funcional se conoce en detalle. En estos casos, posturas y rehabilitación [53] .
los resultados varían en función del tiempo [57, 58] . En los casos de laxitud sin artrosis, hay que reconstruir
Parolie y Bergfeld [59] han descrito una tasa de satisfac- el LCP. La reconstrucción «anatómica», con un fascículo
ción del 80% entre los pacientes, con una reanudación de AL, se puede utilizar en las laxitudes posteriores direc-
las actividades deportivas a los 6 años de seguimiento. La tas, sin afectación posterolateral asociada. El tensado del
inestabilidad de la rodilla no correlaciona con la reanu- injerto se realiza hacia los 70-90◦ de flexión, de modo que
dación del deporte ni con la satisfacción del paciente [60] . la laxitud posterior se controla por los elementos periféri-
La indicación de este tratamiento funcional se establece cos sanos al comienzo de la flexión.
en caso de ruptura aislada del LCP sin afectación perifé- En caso de laxitud compleja, en especial de afectación
rica. Recientemente, se ha considerado que la pendiente posterolateral asociada, es necesario que la laxitud poste-
tibial es importante a la hora de controlar la laxitud pos- rior se controle por el injerto desde los primeros grados de
terior [61] . Los estudios en cadáveres [61] han demostrado flexión. Por lo tanto, en estos casos es lógico utilizar una
que la disminución de la pendiente tibial aumentaba el reconstrucción bifascicular, combinada con una plastia
cajón posterior. Se debe plantear la realización de osteoto- periférica y, en ocasiones, con una osteotomía.
mías de deflexión si la pendiente tibial es escasa o incluso Si existe una artrosis asociada, se debe recurrir a una
invertida. osteotomía tibial, bien de valguización en caso de afec-
Algunos estudios sobre el tratamiento funcional han tación femorotibial predominante o bien de flexión, por
descrito deterioros del resultado con el tiempo [62] . En apertura anterior, en caso de afectación femororrotuliana
una serie de 38 pacientes con un seguimiento de 13 años, predominante. El aumento de la pendiente tibial posterior
8 pacientes se sometieron a cirugías secundarias con lesio- descomprime la articulación femororrotuliana al favore-
nes meniscales. También se produjeron degradaciones cer la subluxación anterior de la tibia. Se pueden combinar
cartilaginosas con el tiempo [57] . las dos correcciones. La osteotomía de flexión sólo puede
El tratamiento funcional es un auténtico tratamiento plantearse si el LCA está intacto; no debe ser excesiva para
basado en una inmovilización que se opone al cajón no dar lugar a una ruptura ni a una elongación secundaria
posterior y una rehabilitación cuyas fases han sido des- del LCA.
critas en profundidad por Pierce [63] . La fase I (0-6 semanas
después del traumatismo) conlleva una inmovilización
de la rodilla que se opone a la gravedad, así como una  Conclusión
activación muscular del cuádriceps y un estiramiento de
los músculos posteriores. La fase II (6-12 semanas) tiene En la actualidad, existen dos tipos de técnicas
como finalidad reforzar el cuádriceps, tras lo que se puede para reconstruir el LCP: por una parte, las técnicas

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9


E – 44-792  Reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado posterior

«isométricas», monofasciculares, en las que el túnel femo- [7] Mejia EA, Noyes FR, Grood ES. Posterior cruciate ligament
ral se realiza en la zona más isométrica del LCP y, por otra, femoral insertion site characteristics. Importance for recons-
las técnicas «anatómicas», dirigidas a reconstituir un LCP tructive procedures. Am J Sports Med 2002;30:643–5.
con dos fascículos no isométricos que se tensan, respecti- [8] Brown CH, Hamner D, Hecker AT, Steiner ME, Hayes WC.
vamente, en extensión y después en flexión. Biomechanics of semitendinous and gracilis tendon grafts.
La reconstrucción «isométrica» se puede utilizar en las Presented at the 23th Annual Meeting of the AOSSM, 1997.
laxitudes posteriores directas, sin afectación posterolate- p. 538–41.
[9] Butler DL, Noyes FR, Walz KA. Biomechanics of human
ral asociada [29] . El injerto se tensa a alrededor de 70◦ de
knee ligament allograft treatment. Trans Orthop Res Soc
flexión, de modo que la laxitud posterior se controla por
1987;12:128.
los elementos periféricos sanos al principio de la flexión. [10] Landreau P, Christel P, Djian P. Pathologie ligamentaire du
Cuando existe una laxitud compleja, en especial una genou. Paris: Springer Verlag; 2005, 650p.
afectación posterolateral asociada, es preciso que el injerto [11] Moorman CT, Zane MS, Bansai S, Cina SJ, Wickiewicz TL,
controle la laxitud posterior desde los primeros grados de Warren RF, et al. Tibial insertion of the posterior cruciate liga-
flexión. Por lo tanto, en estos casos es lógico utilizar una ment: a sagittal plane analysis using gross, histologic, and
reconstrucción «anatómica» bifascicular, combinada con radiographic methods. Arthroscopy 2008;24:269–75.
una plastia periférica. De forma general, como ya se ha [12] Petersen WJ, Tillman BN. Blood and lymph supply of the pos-
mencionado, se deben corregir todos los componentes de terior cruciate ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
la laxitud, y no se debe plantear una sustitución aislada 1999;7:42–50.
del LCP si existe una afectación combinada. [13] Kennedy JC, Alexander IJ, Hayes KC. Nerve supply of the
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• la realización de un túnel tibial con la rodilla en [17] Chambat P. Symposium « Le ligament croisé postérieur ». Rev
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flexión; [18] Karnezis IA, Fragkiadakis EG, Webb JM, Hardy JR. Quanti-
• el túnel tibial debe tener una inclinación mínima fied kinematics of the injury to the posterior cruciate ligament:
de 45◦ respecto a la horizontal y su orificio de a computer-aided design simulation study. Clin Biomech
salida debe estar en el tercio distal de la superficie 2001;16:54–60.
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realizarse a 70◦ de flexión para las reconstrucciones drawer. J Biomech 1996;29:873–9.
monofasciculares y para el fascículo anterolateral [21] Grood ES, Stowers SF, Noyes FR. Limits of movement in
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en las reconstrucciones bifasciculares;
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• el tensado del fascículo posteromedial cerca de
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la extensión completa; [22] Markolf KL, Mensch JS, Amstutz HC. Stiffness and laxity
• la corrección de todos los componentes de la of the knee - the contributions of the supporting structu-
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P. Djian (patrick.djian@wanadoo.fr).
R. Rousseau.
Cabinet Goethe, 23, avenue Niel, 75017 Paris, France.
P. Christel.
Hôpital Docteur Soulaiman Al Habib Medical Group, King Fahad Road, Olaya, Riyadh, Arabie saoudite.
R. Seil.
Service d’orthopédie, Centre hospitalier, Clinique d’Eich, 78, route d’Eich, L-1460, Luxembourg.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Djian P, Rousseau R, Christel P, Seil R. Reconstrucción quirúrgica
del ligamento cruzado posterior. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2014;6(2):1-11 [Artículo E – 44-792].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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