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Lisfranc. Revisin en
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Ojeda Castellano, J.S.; Muratore Moreno, G.; Navarro Navarro, R.; Carrasco Martnez, L.; Rodrguez Alvarez, J.P.
Introduccin
Las luxaciones y fracturas luxaciones de Lisfranc son lesiones que, a diferencia de las que afectan a otras articulaciones del cuerpo, no asientan
en una articulacin nica, sino en una
lnea funcional(25). Esta lnea tiene una
forma quebrada y est formada por
diferentes articulaciones, de las que se
han descrito hasta cinco variantes.
Este complejo de articulaciones
debe su nombre a un cirujano del
ejercito francs, en tiempos de
N apolen, Oacques Lisfranc, 1790 1847) que desarrollo esta lnea como
nivel de amputacin del pie, en aquellas lesiones graves (isqumicas y gangrenosas), secundarias a fracturas y luxaciones en soldados, que se la producan sobre todo, al caer del caballo
con el pie sujeto en el estribo'22); ya
que presentaba ventajas con respecto
a la amputacin habitual de la poca,
por la articulacin de C hopart.
Las lesiones de Lisfranc, son
poco frecuentes relativamente, estando su tasa de incidencia, en torno al 0,2-0,3% de las lesiones del
aparato lo comotor(5. 25). ltimamente ha experimentado un discreto aumento, causado sobre todo
por la alta tasa de accidentes de circulacin y tambin debido al desarrollo de tcnicas de imagen que
permiten un diagnstico ms preciso de lesiones que con anterioridad pasaban desapercibidas(21.22).
En la actualidad, a las Lesiones
de la articulacin de Lisfranc, se las
define como la prdida de contacto total o parcial de las superfi cies
articulares tarso-metatarsianas, con
o sin la aparicin de fracturas .
Anatoma del Complejo articular de Lisfranc
1. Estructura sea.
La articulacin de Lisfranc la
componen los tres cuneiformes, el
52 . CANARIAS MDICA YQUIRRGICA . Enero-Abril 1005
FIGURA 1
Complejo articular de Lisfranc.
Ojeda Castellano, J.5.; Muratore Moreno, G.; Navarro Navarro, R.; Carrasco Martnez, L.; Rodrguez Alvarez,J.P.
Traumatismos indirectos.
Los traumatismos indirectos son
los frecuentes y de ms dificil clasificacin. Suele tratarse de fuerzas
aplicadas longitudinalmente con el
pie en flexin plantar asociadas a
fuerzas de desplazamiento lateral,
rotacin y/o compresin (22) .
Ocurren en cadas de altura, cadas al bajar escaleras con el pie
bloqueado en flexin plantar y en
accidentes de trfico. Estos traumatismos indirectos provocan un aumento del cavo del mediopi, lesionando las estructuras dorsales
que van a permitir la luxacin, casi
siempre dorsal del 2 metatarsiano
y muy raramente plantar((,) . La violenta aduccin que se produce en
este l11ecanismo se concentra en el
2 metatarsiano encastrado entre
las cuas, fracturndose por la base,
mientras que el resto de los metatarsianos se deslizan sobre sus superficies articulares.
Este mecanismo combinado de
flexin plantar y aduccin violenta
es quiz, la causa ms frecuente de
lesin observada en accidentes de
trfico (conductores) en los que el
tobillo y el pie, forman una estructura rgida por bloqueo articular
con el resto de la pierna(25) , quedan-
FIGURA 2
Mecanismos de produccin de las Lesiones de la Articulacin de Lisfranc (tomado de
Espinar, E: Traumatologa del Pie)
Del documento, los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2011
2. Estructuras cpsulo-ligamentosas.
La disposicin de las cpsulas
articulares configura tres articulaciones con tres cavidades sinoviales
dstintas dentro del complejo articular de Lisfrancl 22 ).
Los ligamentos que refuerzan estas articulaciones (a veces solo son
engrosamientos capsulares) son variables en nmero, trayecto e inserciones. Por eso es ms apropiado denonunarlo como "complejo liganlentoso tarsonletatarsiano " (X) . Desde
un punto de vista descriptivo se subdividen en tres grupos: dorsales, interseos y plantares. La rigidez de las
articulaciones tarso-metatarsianas,
morfolgicamente, se basa en la existencia entre los huesos del tarso anterior entre s (cuneoescafoideo, intercuneanos, cuboideocuneano, etc.)
de estos potentes ligamentos interseos; de este grupo de ligamentos,
todos relacionados, es independiente
la formacin que une la primera
cuila con el 1 y 2 metatarsiano,
consistente en el poderoso ligamento de Lisfi-anc, que desde la superficie
lateral de la la cua se dirige en direccin plantar hasta la cara lateral
del 2 metatarsiano. Tiene 8-10 mm
de longitud y 5-6 mm de grosor, se
relaciona con los ligamentos plantares adyacentes y con la insercin del
perono lateral largo, proporcionando la estabilidad lateral necesaria a la
articulacin al no existir ligamento
interseo entre la la y 2a cuilas y encontrarse el 1 metatarsiano sin relacin ligamentosa con el resto. El ligamento de Lisfranc es un estabilizador clave del complejo articular(22).
Los estabilizadores secundarios
son las estructuras blandas de la
planta del pie, que incluyen la fascia plantar, la musculatura intrnseca, los tendones peroneps y tibiales
anterior y posterior. Estos, junto
con la arquitectura en bveda y los
ligamentos intrnsecos, impiden el
desplazamiento en dorsiflexin de
los metatarsianos y en consecuencia la luxacin de la articulacin.
En cuanto a la biomecnca, la
movilidad de esta articulacin es linutada, a causa de los siguientes factores:
La forma de los huesos
La accin restrictiva de los liganlentos
La accin contrctil de la musculatura plantar como soporte
activo de los arcos (25).
Luxaciones totales
Luxaciones parciales
TABLA 1
C lasificacin de Quenu y Kuss (1909).
Fracturas - lu xacion es tarso metatarsianas
hOll1olatelares
Fracturas tarso metatarsianas divergentes
Espatulares
Colul1mo- espatulares hOll1olaterales
Colull1n ares
ColunLno- espa tu lares di vergentes
TABLA 2
Clasificacin de Trillat (1976)
Del documento, los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2011
como consecuencia de un
traumatiSlTlO en eversin. El
2 metatarsiano, por sus condiciones anatmicas, puede
presentar una fractura en su
base. El 1 metatarsiano permanece en su sitio.
B3: se desplazan en sentido lateral los cuatro ltimos metatarsianos, como consecuencia
de un mecanismo de eversin.
El 2 metatarsiano, por sus caractersticas anatmicas, ya comentadas, puede presentar
una fractura a la altura de su
metfisis proximal. Ello metatarsiano no se desplaza.
Tipo C: son lesiones qu e se caracterizan por presentar una divergencia entre el 1 metatarsiano y los cuatro restantes, pudiendo existir un desplazamiento completo o incompleto.
Representan el 40% de las luxaciones y el traumatismo que las
produ ce acta sobre el eje del
1 espacio interdigital. A su vez
se subdividen en tres grupos:
C 1: existe un desplazamiento parcial del 1 m etatarsiano en sentido medial y dorsal. Se pueden desplazar el 2
y el 3 metatarsiano.
C2: ocurre un desplazamiento medial del 1 metatarsiano
y el resto, 10 hacen en sentido lateral y dorsal. Este subgrupo, presenta una incongruencia articular completa.
C3: no existe un desplazamiento del 1 metatarsiano,
pero en su trayecto, el mecanismo lesional arrastra a la primera cua, que pierde relacin con la segunda. Adems,
se fractura el tubrculo interno del escafoides. Los cuatro
metatarsianos restantes se luxan dorsolateralmente (Luxacin colunmo - espatular de
Quenu y Kuss (1909)).
Myerson y cols. (24) proponen
una clasificacin basada en la incongruencia articular e inestabilidad de los segmentos. Esta clasificacin es de! las que goza en la actualidad con mayor aceptacin, por
su sencillez y porqu nos permite
hacer una planificacin quirrgica.
Estos autores, clasifican a las lesiones de Lisfranc en:
Tipo A: Incongruencia total en
cualquier plano o direccin.
Diagnstico Complementario.
Sin olvidar que la sospecha clnica
es el elemento ms importante para llegar al diagns tico, los procedimientos
m s empleados son el estudio radiolgi co simple, la tomografia
axial computarizada, la ganunagrafia sea y ante sospecha de otras lesiones, la resonancia magntica y e!
estudio mediante eco-Doppler o
Doppler simple vascular.
Para el diagnstico y la clasificacin
de la lesin es fundamental el estudio
radiogrfico de urgencias. A veces,
como hemos comentado, la luxacin se reduce espontneamente,
por lo qu e, para llegar al diagnstico correcto, se deben valorar los siguientes datos como indicios de
sospecha(25 ):
Fracturas de la base del 2 metatarsiano
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Radiologa.
La radiologa convencional o
digitalizada debe incluir al menos
proyeccio nes anteroposterior, lateral, oblicua interna en 30 y oblicua externa(7). Los signos radiolgicos que encontrarem os con ms
frecuencia son:
1. Diastasis entre la base del 1 Y 2"
metatarsiano o la l y 2 cuia, visible en las proyecciones anteroposterior y oblicua(s. 14.23). Este
signo lo en contramos prcticamente en todos los casos en
mayor o menor m edida.
2. Imagen de arrancamiento seo en el
borde medial de la base de 2 metatarsiano o en el borde lateral de la la
cuia. Indica una rotura o arranca mi ento del liga m ento de
Lisfranc, recuerda a la imp ronta
de una ua(31) y corresponde al
den ominado "jLeck sign de
Myerson " (24) . Aparece en ms del
25% de los casos.
3. Prdida de las relaciones anatmicas
y ensanchamiento del espacio existente entre el JO, 4 Y 5 metatarsianos(23), sobre todo en el plano
horizontal; fcilmente apreciabl e en la proyeccin oblicua interna, y no en la proyeccin anteroposterior. Pone de manifi esto una incongruencia de la
3", 4a y sa articulaciones tarsometatarsianas .
4. Congruencia articu lar entre las bases de los metatarsianos y sus correspondientes cuas. N o debe interrumpirse las lneas trazadas
paralelam ente a la cortical de
los metatarsianos y de las cuas,
obj etivndose m s claramente
las correspondientes al 2 y 4
metatarsianos en su lado medial.
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Cmnplicaciones y Secuelas de
las Lesiones de la Articulacin
de Lisfranc.
Son mltiples. Las complicaciones
precoces, las ms frecuentes, incluyen:
la re!uxacin o redesplazamientos secundario a la reduccin
(especialmente al disminuir e!
edema de las partes blandas),
el compromiso vascular por lesin arterial o venosa de retorno,
la aparicin de sndromes compartimentales,
la infeccin superficial o profunda en e! trayecto de las agujas
y la necrosis cutnea.
Esta ltima aparece sobre todo
en traumatismos directos por aplastamiento y en casos tratados por
reduccin abierta mediante incisiones transversales o plantares.
Las complicaciones tardas ms frecuentes son:
dolor, sobre todo si es de tipo
mecnico, mejora con la utilizacin de plantillas(7).
edema crnico
evolucin degenerativa hacia la
artrosis de! complejo articular.
La osteoporosis postraumtica
deber ser prevenida ms que
curada: la carga precoz y tratamientos como los de Calcitonina
pueden ayudarnos. En casos de
aparicin de osteoporosis, un
tratamiento fisioterpico rpido
y mdico puede ser de utilidad.
Tambin pueden aparecer sndromes dolorosos regionales
complejos por alteracin del
Valoracin de Resultados.
Ante la dificultad de comparar
los resultados de las distintas series,
se han propuesto numerosas formas de valoracin del complejo articular de Lisfranc. Citaremos las
propuestas
por Wilson(32)
y
Hardcastle(l4l, entre otros.
La American Orthopaedic Foot
and Ankle Society (AOFAS), ha
aceptado cuatro escalas de valoracin diseadas por Kitaoka ( ' ~) . Se
basan en criterios clnicos y no radiolgicos y han supuesto un gran avance, pues permiten realizar una valoracin numrica a partir de datos
clnicos objetivos y subjetivos del
paciente. Cada una de ellas se pueden aplicar en lesiones del tobillo y
retropi, del mediopi, metatarsofalngica e interfalngica de! primer dedo y metatarsofalngica e
interfalngica de! resto de los dedos.
Sobre un total de 100 puntos
posibles, son sencillas de cumplimentar, ya que no requieren pruebas o exmenes complementarios
complejos al alcance de pocos centros . Pueden aplicarse en distintos
procesos y pretenden unificar la
valoracin de los resultados de! pie
y del tobillo, al igual que se realiza
en otras localizaciones (cadera, rodilla, etc.).
En el caso de las fracturas-luxaciones de Lisfranc, la escala del mediopi incluye las articulaciones del
mediopi (intercuneanas, cuneocuboidea, escafocuneanas y tarsometatarsiana) tanto desde e! punto
de vista de las lesiones (fracturas,
luxaciones, etc.) como de! tratamiento efectuado (tabla 3) .
Dicha escala valora la funcin,
el dolor y el alineamiento. No incluye los hallazgos radiolgicos
ni el arco de movilidad de cada
articulacin, por no poderse medir clnicamente. A un paciente
sin dolor, con buen alineamiento, con posibilidad de caminar
ms de seis edificios en cualquier
superficie, sin limitacin de sus
actividades habituales ni necesidad de ayudas externas o calzado
ortopdico, le corresponderan
100 puntos.
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Nin guno
40
Dol o r
Leve (ocasional)
30
(40 puntos)
M o derado (diari o)
20
O
10
Fu erte (constante)
Ninguna. N o apoyos
Limitacin de la actividad.
U so de apoyos ex ternos
Grave para AVD y deportes . Requi ere mul etas, bastones o silla de ru edas
Fun cionalidad
(45 puntos)
Calzado
O
10
Ms de 6
O
10
D e 4a6
(bloques)
De 1 a 3
Superficies de marcha
O
10
M enos de 1
Enero-Abril 2005
El diagnstico se estableci en
todos los casos m ediante radiologa
convencional siendo inmediato en
21 casos y existiendo un retraso en
el mismo en seis casos, fundamentalmente en poli traumatizados
(TCE) o bien por errores diagnsticos , como el tratar aisladamente
una fractura del 1 meta por reduccin espontnea de la Lisf'anc o
fractura del 2, 3 Y 4 metat (cuello) con reduccin espontnea de
la articulacin y posterior desplazamiento.
Sigui endo la clasificacin de
Meyerson, los tipos encontrados
fueron:
Tipo A . . . . . . . ... .. .9
Tipo B . .. .. .. . . . .. 16
Tipo B . .... .. . .... 25
Tipo C .... ..... . ... 7
El tratamiento fu e quirrgico en
la mayora de los casos(2}) siendo ortopdico solo en cuatro, por presentar lesiones asociadas o por retraso
en el di agnstico dando el paciente
por bu ena la situacin en que se encuentre, o ser imposible la intervencin quirrgica (TCE). En cuanto a
si se realizo a cielo abierto o cerrado: en 12 casos fu e necesaria la reduccin abierta y en 11 se pudo reducir la fi'actura y estabilizar sin necesidad de abordaj es quirrgi cos.
Un porcentaj e alto de los pacientes intervenidos (16 casos) fueron intervenidos de urgencias. Fue
necesar ia la realizacin de dos fasciotomas.
El material de Osteosntesis utiliz ado fu e siempre agujas de Kirschner
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TABLA 3
Escala de valoracin del Mediopi de la AOFAS (total: 100 pWltoS).
Valoracin de Resultados.
Para ello, se utilizo la Escala de
Valoracin. del mediopi de la AOFAS
(Kitaoka) (Tabla 3), que sobre un
total de 100 puntos se consideraban:
Resultados excelentes: de 90 a
100 puntos
Resultados buenos: de 80 a 90
puntos
Resultados regulares: de 65 a 80
puntos
y Resultados malos , por debajo
de esa puntuacin.
A todos los pacientes, se les realiz la encuesta citada; la mayora
de ellos, presencial, aunque en algunos casos, por imposibilidad de
traslado del paciente fue telefnica.
Los resultados obtenidos fueron los
siguientes:
Excelentes: ............ 7
Buenos: . ... ... . ..... 11
FIGURA 4
Asociacin de una lesin de Lisfranc a fractura abierta de la 1a falange del 10 dedo y
su tratamiento de urgencias.
Regulares:
....... 4
Malos: ...... . ........ 5
Hemos de tener en cuenta,
atendiendo a estos datos, que los
malos resultados, venan condicionados, en mayor medida por la gravedad de la lesin (amputacin,
etc.) y por las complicaciones precoces que se presentaron, motivados sobre todo por las caractersticas de la lesin y no por la actuacin seguida.
Conclusiones.
Atendiendo a la Bibliografa
consultada, hemos de concluir:
1. van a ser lesiones que asientan sobre una Lnea Articular Funciona!
y no sobre una articulacin.
2. debemos sospecharlas ante
cualquier traumatismo del pie.
3. su aparicin suele presentar la
siguiente problemtica:
a. que actitud tomar ante lesiones que pueden tener una
escasa relevancia radiolgica
inicial
b. y que posteriormente pueden generar una severa incapacidad
4. en cuanto a! diagnstico: debemos buscar "signos radiolgicos
y clnicos" como:
a. La prdida de centrado entre
la segunda cua y la base del
segundo metatarsiano
b. La fractura del segundo metatarsiano
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BIBLIOGRAFA
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