CONSENTIMIENTO

INFORMADO
Yo.-………………………………………………………………de Edad:…………. En fecha:…………; acepto
el procedimiento quirúrgico, de:…………………………………………………………………..

Se me ha explicado perfectamente el procedimiento de la cirugía de: IMPLANTES DENTALES, CIRUGIA

BUCAL, CIRUGIA MAXILOFACIAL; y entiendo que el éxito del tratamiento depende de la cooperación del
paciente y que las probabilidades de éxito disminuyen si no cumplo con las orientaciones determinadas
por el profesional.

COMPLICACIONES PRE COMPLICACIONES INTRA COMPLICACIONES POST

OPERATORIAS OPERATORIAS OPERATORIAS

● Desmayos ● Desmayos ● Desmayos

● Ansiedad ● Ansiedad ● Alergias

● Movimientos ● Alergias ● Hemorragias

involuntarios
● Hemorragias ● Adema
● Alergias
● Fracturas dentarias ● Equimosis
● Reacciones raros
● Fracturas óseas ● Hematoma
● Dolor intenso
● Comunicaciones buco ● Alveolitis
sinusal
● Trismus
● Luxación ATM
● Infecciones
● Perdida del implante
● Fracturas óseas

● Perdida del implante

● Parestesia temporal o
definitivo

Autorizo a obtener fotografías, videos de los procedimientos a ser realizados, que sirvan como
documentos de mi tratamiento y que se pondrán usar con intención didáctica en conferencias,
demostraciones y publicaciones profesionales guardando mi identidad y así aportando en el avance
científico.

Entiendo que conforme avance el tratamiento puede ser modificado a juicio del profesional, para lograr
mejoras alternativas. En tal caso espero ser informado antes que se introduzca cualquier cambio.

Debo cumplir el tratamiento bajo la responsabilidad exclusiva del profesional que lo inicio, caso contrario
el profesional se deslindara de toda responsabilidad.
Reconozco que nadie me ha garantizado ni asegurados los resultados que puedan obtener. Tras la
explicación, la dirección y las respuestas a mis preguntas, autorizo al profesional a realizar el tratamiento
correspondiente.

NOMBRE Y FRIMA DEL PACIENTE FIRMA DEL PROFESIONAL