Está en la página 1de 8

Curso

de ciruga reconstructiva TRAUMA FACIAL


Dr. Pastor Pacheco
GENERALIDADES
El trauma facial: asociado a multiples factores, el paciente debe ser visto de forma integral
Requiere un acercamiento clnico multidisciplinario en un paciente con una gravedad cosmtica,
funcional y vital variables.
Manejo dirigido a reducir la frecuencia y gravedad de las secuelas y la mortalidad que acompaan a
algunos casos de traumatismo cervicofacial.
Su incidencia ha ido en aumento.
Cada vez se presentan traumatismos de alta energa, ms complejos debido a accidentes
automovilsticos, agresiones fsicas, arma de fuego o deportes extremos. !
Los territorios antomo-funcionales que convergen en la cara y el cuello, son diversos y
extremadamente complejos por lo que involucra manejos multidisciplinarios.
CLASIFICACION Se puede dividir en:
Trauma de Tejidos Blandos
Traumatismos seos
Crneofaciales (Tercio Superior).
Mxilomalares (Tercio Medio).
Mandibulares (Tercio Inferior)
SEMIOLOGIA
Es indispensable una buena historia clnica y un examen fsico completo que incluya el mecanismo del trauma
ya que una escoriacin, contusin o laceracin puede ser la manifestacin superficial de una fractura
subyacente o de otras lesiones ms graves.
EVALUACION INICIAL
Se debe priorizar las lesiones, son traumas severos que pueden comprometer la vida del paciente, pero al igual
que cualquier trauma se deben seguir las siguientes pautas:
A: Mantenimiento de la va area y control de columna cervical.
B: Manejo de la respiracin y ventilacin.
C: Manejo de la circulacin sangunea con control de hemorragias.
D: Dficit neurolgico.
E: Exposicin/control ambiental: desvestir completamente al paciente previniendo la hipotermia
INSPECCION: Se debe valorar la presencia de asimetras, aplastamientos, sitios de prdida de tejido y
deformidades faciales por alargamiento de los dimetros vertical o transverso. Hay que ver todo el paciente,
para que no se nos pase ninguna lesin acompaante (abdominal, torcica, etc).
VALORACION DE TEJIDOS BLANDOS
Se deben buscar equimosis, laceraciones, secreciones o hemorragia y a la vez evaluar la movilidad y
sensibilidad facial por medio del examen de los pares craneales, especialmente VII y V, pues fragmentos
seos pueden llegar a romperlos.
Trigmino:
- Supraorbitario y supratroclear: sensibilidad de la frente y del prpado superior.
- Infraorbitario: sensibilidad de la mejilla, el prpado inferior y vertientes nasales.
- Mentoneano: sensibilidad del labio inferior y del mentn y movilidad de los msculos de la
masticacin.
Nervio facial:
- Rama tmporo facial.
- Rama crvico facial: movilidad de los msculos de la mmica.

EVALUACION TERCIO SUPERIOR


Inspeccin:
Debe ser desde distintos ngulos (tangencial desde arriba, tangencial desde abajo y de frente).
Lesiones en la cabeza pueden corresponder a fracturas de la pared anterior del seno frontal.
Asimetras o deformidades en el cuerpo de la ceja a fracturas de techo de rbita. Lesiones en la cola
de la ceja a fracturas de base de crneo.
Palpacin:
Se deben palpar las superficies y rebordes seos, como el reborde orbitario superior.
Movilizacin de un segmento facial, puede ser indicio de fractura LeFort II o disrupcin
craneofacial(no hay LeFort sin signo de pinza positivo).
EVALUACION TERCIO MEDIO (nasal)
Inspeccin: por ser la parte ms saliente de la cara es la que ms se fractura.
Asimetras.
Acortamientos de un lado de la pirmide nasal (fractura cabalgamiento).
Alargamientos (fractura disrupcin), as como restos de sangre en las fosas nasales o vibrisas.
Tabique nasal, buscar que no hayan hematomas, si hay simplemente drenarlo con una agua y
ponerle un taponamiento y eso corrige.
Si hay salida de lquido cristalino continuo, con posible cefalea, descartar rinorraquia, ruptura de la
bveda donde saldra liq cefalorraquideo.
Palpacin:
Deben identificarse reas de dolor a palpacin, crepitacin e irregularidades seas.
EVALUACION TERCIO MEDIO (orbitario)
Inspeccin:
La alteracin del ngulo externo orbitario indica fractura de cigomtico y del ngulo interno fractura
etmoidal.
Pueden observarse distopias oculares como enoftalmos y diplopa por fractura de cigoma, se produce
por un entrampamiento de los mms oculares.
Buscar anormalidades de campos visuales, agudeza visual, diplopa y alteraciones del reflejo pupilar.
Descartar lesiones del sistema lacrimal, as como de los ligamentos cantales.
Asimetras malares o dificultad para la oclusin de la boca por fractura de arco cigomtico.
Palpacin:

Escalones en cola de ceja en reborde orbitario inferior son patognomnicas de fractura malar.

Hipoestesia o anestesia del territorio del nervio infraorbitario puede significar fractura de piso
orbitario. Se puede evaluar con rx de Waters.
EVALUACION TERCIO MEDIO (maxilar)
Inspeccin:
Lo principal es valorar la presencia o no de oclusin.
Los movimientos de excursin de la mandbula, oclusin dentaria, odontalgia, irregularidad o
prdida de piezas dentarias.
Palpacin:
Se debe palpar y explorar para descartar los
diferentes tipos de fracturas de LeFort.
Signo de la pinza con movilizacin de maxilar sin
incluir la pirmide nasal: Fractura LeFort I.
Pueden apreciarse segmentos mviles de piezas
dentales que indican fracturas alveolares.
Si se mueve todo el tercio medio es LeFort III, si se
mueve maxila y nariz LeFort II (ver ms adelante
la clasificacin).

EVALUACION TERCIO INFERIOR (mandibular)


Inspeccin: debe ser intra y extraoral.
Desviaciones.
Asimetras.
Dificultad para ocluir, siempre revisar por fracturas de cndilos.
Si se presenta la cara de luna llena con hematoma del piso de la boca y del cuello, debe pensarse
en fractura de varios segmentos de la mandbula.
Palpacin extra-intraoral
Buscar escalones o asimetras.
Palpar piso de boca.
Mayora de lesiones estn en el cuerpo, ngulo y cndilos por lo que siempre se deben revisar los
cndilos: si hay fractura no se palpa el cndilo.

ESTUDIO POR IMGENES


Se realizan una vez que el paciente esta estable. Siempre se deben realizar en compaa de alguien capacitado
para realizar RCP o va area quirrgica de emergencia (cricotiroidotoma) en caso de ser necesario.
En estos estudios se incluyen:
1. Radiografas simples: ms fcil acceso. Una de las que puede brindar mayor informacin es la rx de
Waters, en ella se puede ver el reborde supra e infra orbitario, el proceso frontal del malar, la proyeccin
hacia el arco cigomtico, el piso orbitario y los senos paranasales. Otras como la proyeccin de Caldwell nos
permiten ver el proceso mandibular, o el foramen ptico con otros tipos de proyecciones ms especficos.
2. Perfilograma. Permite ver nariz.
3. Rx Panorex u ortopantografa. Difcil de conseguir, permite ver la totalidad de la mandbula.
4. TAC (estndar de oro)
5. RM (tejidos blandos)
6. Arteriografa. Cuando hay hemorragias muy severas permite la embolizacin.
TRATAMIENTO DE TEJIDOS BLANDOS
Es muy importante el lavado de las heridas, el tratamiento antibitico, la hemostasia y poner suturas
para ayudar mientras se refiere si es muy extensa (esto en nuestro caso de mdicos generales). La
cobertura antibitica inicialmente debe ir contra Gram positivos, entonces podemos ponerle por
ejemplo ampicilina y dems que vayan dirigidos contra estos. Se complican cuando se quedan en el
hospital que pueden agarrar otras bacterias ms agresivas.
Cierres primarios, idealmente en forma inmediata.
Considerar el cierre retardado de las heridas en caso de heridas contaminadas o tejidos contundidos.
La probabilidad de la contaminacin aumenta con rapidez y es directamente proporcional al tiempo
que ha transcurrido desde el traumatismo.
Los hematomas representan un medio de cultivo ideal, por lo tanto la hemostasia debe ser meticulosa
y si es necesario se dejar drenaje.
En forma tarda, con edema extenso de los tejidos, hematomas subcutneos y aplastamientos, o
cuando los bordes de la herida estn muy contundidos y presentan zonas desvitalizadas es preferible
retrasar el cierre de la herida
Debridamiento limitado para extirpar los tejidos afectados.
Son tambin importantes las curaciones, la administracin de antibiticos y la vacunacin
antitetnica una vez hechos los cierres pertinentes.

Estructuras importantes que siempre hay que revisar:


Nervio Facial.
Nervio Trigmino.
Conducto Parotdeo

Conducto Submaxilar.
Sistema lacrimal.

FRACTURAS MANDIBULARES
La mandbula es un hueso al cual casi cualquier fuerza externa puede fracturarla. Causas comunes incluyen
los accidentes deportivos, cadas ,peleas o accidentes de trnsito, en estos ltimos primero deben descartarse
lesiones que comprometan la vida.

Anatoma
El proceso coronoides no es tan frecuente que se fracture, mientras que el cndilo s. Los msculos
relacionados con este hueso son los del grupo posterior o mm. de la masticacin y los del grupo anterior o
depresores, esos son:
Grupo posterior (cierran) - Temporal. Grupo anterior (abren) - Geniohiodeo. Masetero. - Pterigoideo lateral. Milohiodeo. - Geniogloso. - Digstrico.
Pterigoideo medial.
Estos msculos pueden tanto desplazar como mantener los fragmentos en su lugar, y de ah que hayan
fracturas favorables y desfavorables.
Clasificacin
Segn localizacin.
Segn condicin de los dientes:
o Clase 1: todos los dientes estn presentes, facilita el
tratamiento.
o Clase 2: no estn todos los dientes.
o Clase 3: edentulo total.
Segn direccin de los trazos y favorabilidad:
o Horizontal.
o Vertical.
o Fractura favorable: lnea de fractura que debido a su direccin y a su relacin con la
traccin ejercida por los msculos tiene poca posibilidad de desplazamiento de los
fragmentos, es decir fijan los fragmentos.
o Fractura desfavorable: lnea de fractura que debido a su direccin y a su relacin con la
traccin ejercida por los msculos tiene gran posibilidad de desplazamiento de los

fragmentos.
Segn compromiso de piel o mucosa.
Segn patrn de la fractura: simple, en tallo verde o conminuta.

Diagnstico
Al exmen clnico es importante la manipulacin bimanual y se puede encontrar: parestsias, dolor,
salivacin, laceracin gingival o de mucosas, perdida dentaria, desviacin mandibular, maloclusin
y/o halitosis.
Estudios radiolgicos: rx AP y lateral de crneo y la ortopantografa.

Tratamiento
Restablecimiento de la funcin y de la eficiencia mandibular.

Restablecimiento de la oclusin.
Puede requerir:
o Fijacin intermaxilar
o Fijacin rgida
Bloqueo intermaxilar: unin de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandbula, ahora se usan
tornillos de fijacin intermaxilar adems de una gran variedad de placas.
Perodo de inmovilizacin depender de la edad del paciente:
o Cuatro semanas en nios.
o Seis semanas para adultos.
o Ocho semanas en los ancianos.

FRACTURAS CIGOMATICOMALARES
Puede darse por agresiones, accidentes de trfico y traumatismos.
Diagnstico
Al examen fsico puede hallarse:
Aplanamiento, equimosis, edemas y hematomas subconjuntivales y periorbitarios.
Aspecto antimongoloide al haber inclinacin de la hendidura palpebral.
Puede haber hemosinus o epistaxis por desgarro de la mucosa del seno.
Limitacin de la apertura bucal o maloclusin por:
o Interposicin directa de fragmentos seos (fracturas de arco cigomtico).
o Desplazamiento posterior del cuerpo malar fracturado.
Hipoestesia o anestesia al lesionar el n. infraorbitario, afectando sensibilidad de una mitad de la cara
y dientes superiores.
Contusin del nervio infraorbitario.
Diplopia y enoftalmos.
Desplazamiento del globo ocular y tejidos orbitarios hacia inferior y posterior.
Hematomas de paladar

Clasificacin de Knight y North


1. Sin desplazamiento.
2. Del arco cigomtico.
3. No rotadas.
4. Rotadas medialmente.
5. Rotadas externamente.
6. Cominutas.
Radiologa
Se incluyen estudios simples como:
Waters.
Caldwell.
TAC.
Del suelo de la rbita.
En cuanto al TAC, se utiliza para confirmar el dx y nos orienta para el tx. Se ve el plano axial y coronal
visualizando las ventanas seas y de partes blandas. Se pueden realizar reconstrucciones 3D que permite una
idea espacial completa previo a la ciruga.

ORBITA
Compuesta por 7 huesos craneofaciales: ala mayor y menor del esfenoides, plato orbital del palatino,
cigomtico, maxilar, lacrimal, etmoides y frontal.
El mecanismo se da por un trauma directo que aumenta la presin de la cavidad orbitaria. Las fracturas en
esta zona se dividen en:
Fx de la rbita por estallido.

o Fx por estallido (Blowout).


o Fx por estallido impuras.
Fx de la rbita sin estallido.
o Fx lineares malares de la zona malar y maxilar.
o Fx conminutas del suelo con prolapso del contenido orbitario al seno maxilar.
o Fx del malar con separacin frontocigomtica.

NARIZ
Tiene una base superior sea y una base inferior cartilaginosa, y un dato importante es la irrigacin que tiene.
Las fracturas tienen etiologas similares a las de otras zonas faciales, agresiones, cadas y accidentes de trfico
y deportivos.

Clasificacin de Rohrich
I.
Fractura simple unilateral.
II.
II. Fractura simple bilateral.
III.
III. Fractura conminuta. a. Unilateral. b. Bilateral. c. Frontal.
IV.
IV. Fractura compleja (huesos nasales y septo). a. Con hematoma septal asociado. b. Con
laceraciones nasales.
V.
V. Fracturas nasoorbitoetmoidales. Las ms complicadas

Diagnstico
Al examen fsico se debe inspeccionar la pirmide nasal y el tabique, as como palpar y evaluar el paso de
aire por las narinas, la presencia de crpitos, la sensibilidad, desviacin del septo, laceracin de mucosa,
hematomas, edema nasal o periorbital y equimosis.

Tratamiento Puede ser abierto cuando hay fracturas conminutas o cerrado en fracturas simples.

MAXILA
Conformado por dos pirmides forma parte del tercio medio del esqueleto facial. Es parte de la rbita, nariz y
paladar y en el se encuentra el h. cigomtico. En el se encuentra el rea nasoetmoidal y consta de 4 procesos:
Frontal.
Palatino.
Cigomtico.
Alveolar.

Clasificacin de las fracturas


Alveolares: pequeos fragmentos que se desprenden, pueden ser directas o indirectas y el tx consta
de fijacin intermaxilar.

Le Fort I: son horizontales y por encima de los pices de los dientes superiores, afectando al seno
maxilar, el septum nasal, al hueso palatino y a la apfisis pterigoides del esfenoides. La clnica
consta de:
o Movilidad de toda la porcin dento-alveolar del maxilar.
o Normalmente el paciente tiene la boca abierta
para que los dientes no le choquen con los
antagonistas y le produzcan dolor.
o Suele haber desviacin de la lnea media del
maxilar y las piezas de un lado estn ms bajas
que las del otro.
o Edema en el labio superior.
Le Fort II: es una fractura piramidal que se extiende a
travs de los huesos propios nasales y el septum hacia
abajo y hacia atrs por la pared medial de la rbita,
cruza el reborde infraorbitario y pasa por el arbotante
zigomtico-maxilar. La clnica incluye:
o Edema de los tejidos blandos del tercio medio.
o Equmosis
bilateral
periorbitaria
y
subconjuntival.
o Deformacin notoria de la nariz.
o Aplastamiento y alargamiento de la cara.
o Dificultad al abrir y cerrar la boca.
o Mordida abierta.
o No hay movilidad de malares ni arcos zigomticos.

Le fort III: es una disyuncin craniofacial, pasa por la sutura


nasofrontal, por la pared medial de la rbita hasta la fisura orbitaria
superior, de sta a la fisura orbitaria inferior y por la pared lateral de la
rbita hasta la sutura cigomaticofrontal y cigomaticotemporal. Hacia
atrs se fracturan las apfisis pterigoides del esfenoides, normalmente a
un nivel superior al que aparecen en las otras fracturas de Le Fort.
Clnica:
o Gran edema de la cara, que impide separar los prpados para
explorar el globo ocular.
o Anestesia de las mejillas, con ms frecuencia que en la Le Fort
II, por afectacin del nervio infraorbitario.
o Desplazamiento y movilidad de malares y arcos zigomticos.
o Rinorrea.
o Movilidad de toda la cara.
o Obstruccin de vas respiratorias, por descenso del maxilar y,
por lo tanto, del paladar blando.

Diagnstico
A la inspeccin se puede ver cualquiera:
Epistaxis.
Equimosis.
Edema.
Hematoma subcutneo.
Hematoma de mucosa oral.
Fascies de cara de mono.

Otorrea
Rinorrea

Maloclusin

La palpacin debe realizarse con los pulga e ndice y los estudios radiolgicos incluyen la radiologa
convencional, con proyecciones de Watters, Caldwell y radiografas laterales de crneo. La TAC est indicada
en todas las fracturas del tercio medio facial.

FRACTURAS PANFACIALES
Son fracturas que involucran hueso frontal, tercio medio y mandibular.