Glándulas

suprarrenales:
función e
interpretación
DR. MANUEL ALEJANDRO GUEVARA MONTERO
MÉDICO ESPECIALISTA EN PATOLOGÍA CLÍNICA/
MSC CLINICAL GENETICS
FISIOLOGÍA Y BIOQUÍMICA DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL.

FISIOPATOLOGÍA DE LA MÉDULA SUPRARRENAL.

FISIOPATOLOGÍA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL.

 Corteza

• Las hormonas se pueden

agrupar en tres categorías
principales: glucocorticoides,
mineralocorticoides y
esteroides sexuales que
incluyen andrógenos,
progestágenos y estrógenos.
Los glucocorticoides y
mineralocorticoides se
conocen colectivamente
como corticosteroides.
Rol fisiológico

• Los glucocorticoides alteran el

metabolismo de los carbohidratos
aumentando la gluconeogénesis y
disminuyendo la utilización de glucosa.
Los efectos adicionales incluyen la
inhibición de la absorción de
aminoácidos y la síntesis de proteínas
en los tejidos periféricos.
• Los mineralocorticoides promueven la conservación de sodio y la pérdida de
potasio y, por lo tanto, influyen considerablemente en la retención o pérdida de
líquidos. Entre los mineralocorticoides naturales, la aldosterona tiene la mayor
actividad mineralocorticoide, seguida de la desoxicorticosterona y la
corticosterona.
• La secreción de glucocorticoides y
andrógenos suprarrenales está regulada
por la corticotropina (ACTH) secretada
por la hipófisis. La ACTH también juega un
papel menor en la producción de
aldosterona/mineralocorticoides.

• La síntesis de mineralocorticoides está

controlada principalmente por el sistema
renina-angiotensina-aldosterona (RAAS).
• Adyacente a la médula suprarrenal se encuentra el área reticular donde se
sintetizan los andrógenos y los estrógenos. Los andrógenos son esteroides de 18
átomos de carbono con el anillo A saturado. Los estrógenos son esteroides de 17
átomos de carbono con un anillo A insaturado.
Médula
Feocromocitoma

• Los feocromocitomas son tumores raros secretores de catecolaminas.

Constituyen <1% de las causas y causas secundarias de la hipertensión.

• Alrededor del 90% de los feocromocitomas se originan en la médula suprarrenal.

Otros tumores secretores de catecolaminas son el paraganglioma y los
neuroblastomas.

• Las catecolaminas, cuya síntesis y secreción se alteran en muchas

enfermedades, se miden en plasma y orina de 24 horas. Su cuantificación es útil
para el diagnóstico de feocromocitoma.
• El feocromocitoma puede liberar
catecolaminas de forma continua o
intermitente, por lo que los síntomas
surgen paroxísticamente o tienen un
carácter de continuidad.

• La hipertensión arterial es el dato clínico

más significativo. El tumor es tratable
quirúrgicamente; Por lo tanto, es muy
importante diagnosticarlo con precisión
para prevenir las consecuencias de la
hipertensión severa.
Diagnóstico de laboratorio

• Para la determinación en sangre se requiere ayuno >12 h (se permite beber).

Antes de la toma el paciente debe permanecer recostado al menos 30 minutos
en un ambiente confortable y relajado.

• Se realiza en tubo con tapa lavanda (EDTA) que debe conservarse en hielo y
posteriormente debe emplearse una centrifuga refrigerada para obtener el
plasma (4°C). En caso de no analizarse rápidamente deberá congelarse.
• Las catecolaminas urinarias se miden
en la orina de 24 horas. La orina debe
recogerse en un recipiente que
contenga 25 ml de HCl 6 N. Se debe
determinar la creatinina para verificar
la adecuación de la colección.

• La determinación urinaria y plasmática

de catecolaminas se lleva a cabo por
HPLC con espectrometría de masas en
tándem, técnica que elimina muchos
de los problemas con interferencias.
• Debe tenerse en cuenta que muchos medicamentos pueden afectar las dosis de
catecolaminas urinarias y plasmáticas.

• Los niveles de ácido vanilmandélico se ven afectados por la dieta. En particular,

la ingesta de plátanos, nueces, higos, té y café resulta en un aumento de 10-15%
de ácido vanilmandélico urinario y puede causar resultados falsos positivos.

• Además, dado que los feocromocitomas son muy heterogéneos en la secreción

hormonal y el metabolismo, no existe una prueba óptima para el diagnóstico.
• Las catecolaminas plasmáticas tienen una vida corta y secreción episódica, por
lo que una determinación aleatoria puede no mostrar el pico secretor. Por el
contrario, su dosis es significativa si la sangre se toma durante la fase paroxística.

• La determinación de catecolaminas y sus catabolitos en la orina tiene la ventaja

de medir la cantidad producida a lo largo del tiempo (24 h), pero tiene la
desventaja de una recolección larga y tediosa para el paciente; además, los
falsos negativos pueden ocurrir en sujetos con secreción episódica, si la
recolección se realiza en ausencia de síntomas o hipertensión.
Prueba de supresión de clonidina
Indicaciones:
Pacientes con hipertensión y con
características clínicas o antecedentes
familiares que sugieran la presencia de
feocromocitoma
Interpretación:
Normal: disminución de norepinefrina a
niveles por debajo de los valores
normales
Feocromocitoma: incapacidad para
disminuir la norepinefrina a niveles por
debajo de los valores normales
Prueba estímulo con glucagón
Indicaciones:
Cuando las características clínicas y los
antecedentes familiares del paciente
son fuertemente indicativos de la
presencia de feocromocitoma pero la
presión arterial es normal y las
catecolaminas están ligeramente
aumentadas
Interpretación:
feocromocitoma: aumento
norepinefrina en 3 veces el valor umbral
 Valores de referencia en orina

Analito Muestra Valores

Catecolaminas totales Orina aleatoria <14 μg/dI

Catecolaminas libre Orina de 24 horas <100 μg/día

Epinefrina (adrenalina) Orina de 24 horas <50 μg/día

Norepinefrina (noradrenalina) Orina de 24 horas <100 μg/día

Catecolaminas totales Orina de 24 horas 4-126 μg/día

Metanefrinas totales Orina de 24 horas 0.1-0.6 ng/día

Ácido vanilmandélico Orina de 24 horas 1.5-7.5 mg/día

 Desordenes enzimáticos de la corteza
• Déficit de StAR (Steroidogenic Acute Regulatory Protein)

• Escisión del colesterol de cadena lateral (desmolasa)

• 3 Beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa 3B-HSD (isoenzima tipo II)

• 17a-hidroxilasa / 17,20-liasa

• 21-hidroxilasa

• 11 Beta-hidroxilasa

• Aldosterona sintetasa
21- Hidroxilasa (21-OH)
• Casi la totalidad (90-95%) de los déficits congénitos
del adrenocortical se deben a la deficiencia de la
enzima 21-OH. La frecuencia de este déficit es de
1:14.000 en Europa y 1:300 en los esquimales de
Alaska (1:~8000 para México).

• El gen responsable del déficit de 21 hidroxilasa es el

CYP21 situado en el cromosoma 6. Su identificación
se utiliza para el diagnóstico prenatal mediante PCR
y Southern blotting en muestras de vellosidades
coriónicas.
• La 21-hidroxilasa cataliza la conversión de 17-OH-progesterona (17-OH-P) en 11-
desoxicortisol y de progesterona en 11-desoxicorticosterona (DOC). Por tanto, el
déficit de 21-OH provoca un aumento de los niveles de los precursores 17-OH-P y
pregnanetriol en orina y un aumento de 17-OH-P en suero y déficit de cortisona y
aldosterona. La acumulación de ambos precursores y 17-OH-P hace que la vía
biosintética se desplace hacia la producción de androstenediona y testosterona.
• Según el grado de deficiencia de 21-OH, el sujeto puede:
• a) estar asintomático, excepto en situaciones de estrés;
• b) tener pérdida severa de sales, hipoglucemia, acompañada de virilización en
las hembras.

• La deficiencia parcial de 17-OH-P (como se observa en heterocigotos) se

evidencia por la determinación en suero de 17-OH-P a niveles basales y 60
minutos después de la administración de 0,25 mg de ACTH (para estimular la
secreción hormonal).
• El tratamiento con glucocorticoides y mineralocorticoides es capaz de restaurar
el crecimiento y desarrollo normal en niños; eliminar signos de virilización; mejorar
los índices de fertilidad en adultos. La administración de mineralocorticoides sirve
para restablecer la actividad normal de la renina.

• La finalidad de la terapia sustitutiva con glucocorticoides es mantener la 17-OH-P

parcialmente suprimida con valores entre 100-1000 ng/dl y los de ACTH <100 ng/L
con el fin de evitar el cambio hacia la síntesis de andrógenos normalizando los
niveles de androstenediona y testosterona. No se debe intentar la normalización
de los niveles de 17-OH-P, ya que esto requiere niveles suprafisiológicos de
glucocorticoides que podrían conducir al síndrome de Cushing.
Deficiencia de 11 Beta-Hidroxilasa (11-OH)

• La segunda deficiencia más

frecuente (7%) es la
deficiencia de la enzima 11-
OH. La falta de esta enzima
bloquea la conversión de
11-desoxicorticosterona en
cortisol y de
desoxicorticosterona (DOC)
en corticosterona.
• Es un trastorno autosómico
recesivo causado por una
mutación de los genes
CYP11B1, CYP11B2 cuyos
loci están en el cromosoma
8q21-q22.
• El diagnóstico prenatal se realiza midiendo las concentraciones de tetrahidro-11-
desoxicortisol (THS) en orina materna o líquido amniótico; además, altos niveles
de 11-desoxicortisol están presentes en mujeres embarazadas.

• Los sujetos con esta deficiencia tienen niveles elevados de 11-desoxicortisol y

DOC. La terapia de reemplazo de glucocorticoides normaliza el DOC y los niveles
de renina.
 Trastornos del eje
Hipotálamo – Hipófisis - Suprarrenal

• El cortisol es la principal hormona y su secreción

está modulada por tres factores: ACTH, ritmo
circadiano y estrés.

• La CRH se libera del hipotálamo con un ritmo

circadiano en respuesta a estímulos fisiológicos
(por ejemplo, estrés e hipoglucemia).
• Las formas sintéticas de CRH se utilizan para evaluar
las reservas hipofisarias de ACTH comparando los
niveles hipofisarios de ACTH o cortisol antes y
después de 1 hora de la administración de CRH.
• La prueba con CRH permite distinguir entre daño hipofisario y daño
hipotalámico. La administración de altas cantidades de
glucocorticoides exógenos provoca la interrupción del eje
hipotálamo-pituitario-suprarrenal, provocando efectos inhibitorios
sobre el hipotálamo y la hipófisis y, por tanto, se suprime la
secreción de CRH y ACTH.

• Si la supresión continúa durante más de una semana, la glándula

pituitaria puede suprimirse persistentemente y causar atrofia
suprarrenal. La consecuencia de tales eventos es la incapacidad
del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal para liberar cortisol en
respuesta a eventos estresantes.
• La tercera causa principal que afecta la secreción de cortisol es el estrés.

• La respuesta al estrés puede estar ausente o disminuida en personas que han

estado tomando grandes cantidades de esteroides durante algún tiempo.
Hipercortisolismo

• La hiperfunción asociada a corticosteroides determina un desorden clínico y

metabólico conocido como Síndrome de Cushing.

• La verdadera incidencia del síndrome de Cushing es desconocida. Se subdivide

en endógeno y exógeno.

• Hay una gran subestimación en el registro de casos de Cushing iatrogénico, que

es la causa más frecuente de síndrome de Cushing, teniendo en cuenta la
prescripción frecuente de glucocorticoides.
Signo o síntoma Incidencia (%)
Obesidad central 79-97
Plétora facial 50-94
Intolerancia a la glucosa 39-90
Debilidad, miopatía proximal 29-90
Hipertensión arterial 74-87
Cambios psicológicos 31-86
Fragilidad capilar 23-84
Hirsutismo 64-81
Oligoamenorrea o amenorrea 55-80
Impotencia 55-80
Acné o seborrea 26-80
Estrías abdominales 51-71
Edema maleolar 28-60
Dolor de espalda, colapso
40-50
vertebral o fractura
Polidipsia, poliuria 25-44
Cálculos renales 15-19
Hiperpigmentación 4-16
Cefalea 0-47
Exoftalmos 0-33
Tiña versicolor 0-30
Dolor abdominal 0-21
CRH

• Se realiza por cromatografía y espectrometría de masas. actualmente se utiliza

solo con fines de investigación.

• Valores de referencia en hombres y mujeres no embarazadas: <34 pg/ml.

• 1er trimestre: <40 pg/ml.
• 2do trimestre: <153 pg/ml.
• 3er trimestre: <847 pg/ml.
ACTH

• A menudo se determina por técnicas inmunoquímicas (generalmente

inmunoensayo sándwich con doble anticuerpo) y revelación del
inmunocomplejo por isótopos radioactivos o más comúnmente
quimioluminiscencia.

• Se debe medir entre las 7-10 am ya que su liberación es pulsátil. Debe tomarse en
tubo con EDTA y mantenerse a 4° hasta su medición.

• Valor de referencia (entre 7-10 am): 2-12 pmol/L (9-52 pg/ml).

Cortisol

• Cerca del 90% del cortisol está ligado a proteínas (albúmina y transcortina
[globulina fijadora de cortisol - CBG]). Se cree que el cortisol ligado está inerte y
funge como reservorio, además de protegerlo de la activación hepática y
filtración renal. El 10% restante es el biológicamente activo y se determina por
técnicas inmunométricas.

• Se recomienda recolecta en tubo sin anticoagulante.

• Valores de referencia:
• 8-10 am: 5-25 mcg/dl.
• 4 pm: 3-12 mcg/dl.
Cortisol libre urinario (UFC)

• Representa solo el 1% de la secreción total por la glándula suprarrenal, pero es

consistente (excepto en patología renal).

• Se mide en orina de 24 h (se sugiere cuantificar creatinina para asegurar una

colecta adecuada) y sus valores varían en función del sexo. Los métodos más
comúnmente empleados son el radioinmunoensayo y la HPLC.

• Muy útil para el diagnóstico de Sx. de Cushing (valores 4 veces por arriba del
límite superior son diagnósticos).

• Valores de referencia: 20-100 mcg/día o 20-90 mcg/gramo de creatinina

Test de supresión
con dexametasona

• Se suministra 1mg de dexametasona a las 23-24 h y se hará la determinación de

cortisol a las 8-9 am del día siguiente.

• Si hay una falla en la supresión de cortisol y este se mantiene >5 mcg/dl se

diagnostica Sx. de Cushing.

• Test de confirmación a las 24 h: >7.5 mcg/dl es diagnóstico.

 Insuficiencia
suprarrenal
• También puede ser primaria, secundaria
o terciaria.

• Determinación del cortisol 8-9 am < 3

mcg/dl es indicativo y no se necesitan
otros tests.
Manifestaciones
clínicas y
paraclínicas
Test de estimulación
con ACTH

• Se hace determinación basal de cortisol, a continuación se suministra una dosis

de 250 mcg de Cosintropin (análogo de ACTH) por vía IV o IM y se procede a
determinar el cortisol a los 30 y 60 minutos.

• En sujetos normales aumentará 18-20 mcg/dl.

• Esta prueba se puede complementar con la determinación basal de ACTH (>50-

100 pg/dl en insuficiencia primaria y <10 pg/dl en secundaria o terciaria) y
aldosterona (un marcado aumento sugiere insuficiencia suprarrenal).
Test de tolerancia a la insulina

• Valora la función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.

• No se debe realizar en sujetos con antecedentes de isquemia ni en mayores de

70 años.

• Se medirán la glucosa y el cortisol basales y a los 15, 30, 45, 60, 90 y 120 minutos
posteriores a la administración de insulina.

• Debemos asegurarnos que el paciente alcanza un estado hipoglucémico

adecuado (signos/síntomas clínicos o glucosa <40 mg/dl).
Test con Metirapona

• Se suministran 30 mg/kg de Metirapona (Inhibidor de la 11 Beta-hidroxilasa) vía

oral a la hora 24. Se determinarán cortisol y 11-Desoxicortisol a las 8 h.

• En sujetos sanos estimula la liberación de CRH y ACTH, causando elevación de la

11-Desoxicortisol (>7 mcg/dl).

• En enfermos no eleva el 11-Desoxicortisol (<7 mcg/dl y cortisol <5 mcg/dl).

Test con CRH

• Se suministran 100 mcg de CRH ovina (oCRH) vía IV.

• Se tomará cortisol y ACTH basal y a las 15, 30, 45, 60, 75 y 90 minutos.
Alteraciones de Renina-Aldosterona

• Afectan principalmente la zona glomerular, con leve involucro de los

glucocorticoides. La clínica es en su mayoría por las alteraciones
hidroelectrolíticas y de la presión arterial.
Hipomineralocorticismo

• El hipoaldosteronismo es un trastorno hormonal caracterizado por niveles bajos

de aldosterona. Estos niveles bajos pueden ser causados por la disminución de la
producción de aldosterona o por una resistencia periférica a la aldosterona.

• Cuando el hipoaldosteronismo se produce como consecuencia de una

disminución adquirida de la producción de renina, la afección se denomina más
comúnmente acidosis tubular renal de tipo 4. Los pacientes suelen ser mayores,
con una enfermedad renal subyacente (e.g., nefropatía diabética). El
hipoaldosteronismo suele presentarse como hipercalemia con una leve acidosis
metabólica hiperclorémica (brecha aniónica normal).
Determinación de Aldosterona

• Se requiere preparar al paciente en cuanto a la hora de toma, postura e ingesta

de sodio y potasio.

• Valores normales:
• Clinostatismo y supresión salina: <8.5 ng/dl
• Ortostatismo y dieta normal: 5-20 ng/dl
• Aldosterona urinaria: 5-19 mcg/día
Renina
• Se puede medir directamente en EDTA para inactivar enzimas de escisión
(mediante anticuerpos quimioluminiscentes o radioinmunoensayo), pero tiene el
inconveniente de ser muy lábil, o se puede evaluar su actividad (método más
empleado).

• En la prueba de Actividad de Renina Plasmática (PRA) se utiliza el

angiotensinógeno y se evalua la cantidad de angiotensina I producida, misma
que se analiza por radioinmunoensayos. Tiene el inconveniente de que el
angiotensinógeno endógeno no es eliminado de la muestra previo a su
evaluación y puede influir en el resultado.

• Valores normales de PRA con dieta normosódica:

• Clino: 3.2 +-1 ng/ml/h
• Orto: 9.3 +-4.3 ng/ml/h
Hipermineralocorticismo

• El hiperaldosteronismo primario (HAP), también denominado síndrome de Conn,

se caracteriza por una hipersecrección anómala de aldosterona que es
independiente de los estímulos para su regulación como el sistema renina-
angiotensina-aldosterona, el volumen intravascular o la concentración de
potasio en sangre.

• El HAP es una causa frecuente de HTA secundaria y de HTA resistente y conlleva

un aumento del riesgo vascular y del daño orgánico relacionado tanto con los
niveles de presión arterial como con los niveles de aldosterona.
 Hipermineralocorticismo secundario

• La sobreestimulación
prolongada del sistema
RAA, que se manifiesta
por medio de un
incremento de la ARP y
de la concentración de
angiotensina II, provoca
una secreción excesiva
de aldosterona en la
capa glomerular
suprarrenal.
Gracias