BLOQUE II. Evaluación neuromotriz.

Técnicas neuromotrices.
II. I. Evaluación neuromotriz

En una exploración neurológica, además de la evaluación neuromotriz, incluiremos:

- Nivel de consciencia (consciente, letárgico, obnubilado, estuporoso, comatoso)

- Estado mental (orientación en el tiempo y en el espacio).
- Lenguaje (habla espontánea, comprensión, repetición y nominación).
- Valoración de los 12 pares craneales (informa sobre actividades específicas de los
sentidos y sobre actividades motoras).

Control motórico desde SN.

¿Cuándo?

Al abordar patologías neurológicas con afectación motriz.

- Involución neurológica.
- Usuarios con DCC (PCI).
- Usuarios con DCA:
o TCE.
o Ictus (ACV):
 Infarto cerebral.
 Trombosis cerebral.

¿Qué marco de referencia?

6 niveles de control del movimiento voluntario. Estructuras:

- Corteza cerebral
- Ganglios basales
- Mesencéfalo
- Tallo cerebral
- Médula espinal
- Arco reflejo.
En condiciones normales, es la corteza cerebral la que va a discernir la información sensitiva y
controlar la eferencia motriz, con ayuda de los otros centros inferiores, que van a moderar el
tono muscular y los patrones de movimiento.

Cuando existe una lesión cerebral, desaparece el control cortical del movimiento sobre los
centros inferiores, apareciendo movimientos y reacciones patológicas.

Cuando hay una lesión neurológica se pueden alterar una serie de factores que nos llevan a ver
cuáles son los aspectos que influyen en la realización del movimiento voluntario y coordinado
(aspectos analíticos de la evaluación neuromotriz).

¿Qué evaluar?

1. Sensibilidad
2. Balance articular (gama de movimientos): puede estar reducido por presencia de
espasticidad.
3. Tono muscular: hipotono o hipertono.
4. Reflejos y reacciones automáticas.
5. Coordinación (control coordinado del movimiento voluntario): nos permite movernos
de manera suave y fluida para realizar movimientos alternantes y sin temblor.
6. Balance muscular (fuerza).
7. Resistencia: capacidad de trabajo sin fatiga.

Sensibilidad.

Podemos diferenciar dos tipos:

- La que viene del exterior o exteroceptiva: tacto fino, tacto grueso, presión,
temperatura, dolor, vibración… Para la evaluación del tacto fino utilizaremos un
algodón, para la gruesa más presión, para la temperatura diferentes temperaturas,
para el dolor una aguja…
- La que viene del interior o propioceptiva: nos va a informar del estado de nuestras
articulaciones, músculos…
o Propioceptiva consciente: se evalúa mediante el reconocimiento de la posición
de nuestros miembros, articulaciones…con los ojos cerrados.
o Propioceptiva inconsciente: se va a evaluar de manera indirecta, a través de
los estados de coordinación, equilibrio… (funciones cerebelosas).
 - Otro tipo de sensibilidad es la integrada o estereognosia: se trata de una percepción
sensitiva. Se evalúa mediante el reconocimiento de un objeto, que sea familiar para la
persona, a través de sus propiedades táctiles y no visuales.

Dentro de la sensibilidad integrada hay otra forma más de evaluar, a través de la grafognosia,
que se va a evaluar trazando sobre la piel distintos grafos (símbolos) que la persona debe
reconocer.

Otra forma de evaluar la grafognosia es a través de cartulinas perforadas y trazando distintas

formas en ellas y la persona debe reconocer por el tacto el símbolo, la forma, el objeto…que
contiene la cartulina. Este reconocimiento le pediremos que lo haga de forma simultánea,
abarcando con los dedos incluso con la palma de la mano la totalidad de forma y también de
forma secuencial recorriendo con la yema del dedo las perforaciones.

Balance articular o gama de movimiento

El balance articular se llevará a cabo de manera activa, pero también a través de la

movilización pasiva. Este balance dependerá de la existencia de una limitación muscular. Un
paciente con lesión cerebral presentará una alteración en su tono muscular, la cual influirá en
su BA, de manera que, si el tono aumenta, disminuye el balance. Y a la inversa.

La evaluación del BA se realiza moviendo lentamente y con cuidado las articulaciones del
paciente de un extremo a otro, todo lo posible.

Tono muscular

Resistencia que presenta un músculo al estiramiento pasivo.

Para su evaluación se emplea la movilización pasiva de las articulaciones en estudio. Si hay

tono disminuido, hipotonía o flaccidez. Si hay aumento del tono, hablamos de hipertonía
(dificultad o resistencia a la movilización pasiva).

2 tipos:

- Espasticidad: si se le mueve pasivamente se percibirá una gama de movimiento libre,

luego una contracción fuerte del músculo como consecuencia del estiramiento y
después, otra gama de movimiento libre debido a que el músculo se ha relajado a
consecuencia del estiramiento continuado.
o E. leve: cuando el músculo puede ser estirado rápidamente a lo largo de la
mayor parte de su gama de movimiento y el reflejo de estiramiento tiene lugar
en la última cuarta parte de recorrido articular.
 o E. moderada: cuando el reflejo de estiramiento tenga lugar hacia la mitad del
recorrido articular.
o E. grave: cuando el reflejo de estiramiento tiene lugar en la primera cuarta
parte del recorrido.
- Rigidez: se evalúa igual, pero notamos una resistencia al movimiento pasivo a lo largo
de todo el recorrido articular. Un tipo especial es la rigidez en rueda dentada (típica del
Parkinson): al tratar de mover el músculo notamos “como una rueda dentada”.

Reflejos y reacciones automáticas.

Los reflejos son una respuesta estereotipada, involuntaria, ante un estímulo en particular. Se
desarrollan desde la vida fetal y continúan dominando la conducta motora del niño durante su
primera infancia. Un ser humano maduro y sin afectación presenta un movimiento flexible y se
va a poder mover dentro y fuera de los patrones reflejos, aunque el estímulo siga actuando
(RTCA o “del espadachín).

El movimiento en una persona con daño cerebral con frecuencia va a ser obligatorio, no va a
poder cambiar de postura mientras esté dominado por el estímulo que producía un
determinado reflejo.

Si el daño cerebral ocurre en el desarrollo precoz (intrauterino, perinatal…), lo que pasará es

que se puede retrasar el desarrollo de los niveles superiores de control motor y, por tanto,
permanecerán una serie de reflejos dependientes de médula espinal y de tallo cerebral más
tiempo del que cabría esperar en una persona sin daño cerebral.

Si el daño ocurre en un adulto (DCA), puede suceder que estos reflejos primitivos se liberen del
control y la inhibición realizada por los niveles superiores del SN y que el adulto realice una
serie de movimientos estereotipados que interferirán con la recuperación del control motor
voluntario.

La evaluación de los reflejos se hace a través de la aplicación de un estímulo apropiado y

observando el reflejo producido. Reflejo positivo, si aparece el movimiento a consecuencia del
estímulo. Negativo, al revés.

Reflejo “normal” es si es adecuado a la edad del individuo que estamos evaluando. A nivel
general, en el adulto no son normales los reflejos dependientes de médula espinal ni de tallo
cerebral.

Tipos de reflejos:
 1. Reacciones primarias innatas.

Locomoción automática o marcha primitiva.

- Cronología: desde el momento del nacimiento hasta el primer mes de vida.

- Postura: se sujeta o sostiene al niño en posición vertical cogiéndole por las axilas y se
le permite que soporte algo de su peso sobre sus pies.
- Estímulo: consiste en inclinar al niño hacia delante, soportando algo de su peso sobre
los pies.
- Respuesta: el niño va a dar unos pasos de forma regular y con golpe de talón: marcha
automática.

Reflejo del abrazo de moro

- Cronología: desde el nacimiento hasta aproximadamente los primeros 3 meses de

vida.
- Estimulo: un ruido fuerte cerca de la cabeza del niño, un movimiento inesperado
súbito de la superficie de apoyo o dejarlo caer hacia atrás desde la posición de sentado
- Respuesta: movimiento de las extremidades superiores (ABD, EXT y RE junto con ABD y
EXT de dedos, seguido de un movimiento de flexión hacia la línea media, similar a un
abrazo).

Reflejo de prensión o de Graspin.

- Cronología: es fisiológico desde el nacimiento hasta los 3 –4 primeros meses de vida.

- Estímulo: ejercer presión con nuestro dedo en el borde cubital de la palma de la mano
del niño.
- Respuesta: flexión de los dedos y un fuerte apretón persistente (el niño agarra nuestro
dedo).

Reflejo de succión.

- Cronología: desde el nacimiento hasta los 3-4 meses aproximadamente.

- Estimulo: colocar nuestro dedo en los labios del lactante.
- Respuesta: movimiento de succión con los labios.

Reflejo de hociqueo

- Cronología: desde el nacimiento hasta los 3-4 meses.

- Estímulo: ejercer sobre la comisura de los labios del niño un estímulo táctil, un trazo
hacia afuera.
 - Respuesta: labio inferior, lengua y cabeza del niño se mueven en dirección al estímulo.

2. Reflejos a nivel de la médula espinal.

Retracción Flexora

- Cronología: desde el nacimiento hasta los 2 meses.

- Posición de evaluación del reflejo: el paciente estará en decúbito supino o sedestación
con la cabeza en la línea media y las extremidades inferiores con las rodillas
extendidas.
- Estimulo: táctil, rápido y aplicado en la planta del pie. Por ejemplo rascar con la uña
del pulgar desde el talón hasta la zona del primer metatarsiano.
- Respuesta: flexión incontrolada de todo el miembro inferior.

Empuje extensor

- Cronología: desde el nacimiento a los 2 meses.

- Posición: el paciente puede estar en decúbito supino o en sedestación, la cabeza en la
línea media y una extremidad inferior extendida, mientras que la otra extremidad
inferior está completamente flexionada.
- Estímulo: se aplica presión en la planta del pie de la extremidad flexionada a nivel de
las cabezas de los metatarsianos.
- Respuesta: extensión incontrolada de la extremidad flexionada.

Extensión cruzada

- Cronología: desde el nacimiento a los 2 meses

- Posición: en decúbito supino o en sedestación, la cabeza en la línea media y una
extremidad inferior extendida, mientras que la otra extremidad inferior está
completamente flexionada.
- Estimulo: flexionar pasivamente la extremidad extendida.
- Respuesta: extensión de la extremidad flexionada junto con ADD y RI de cadera.

3. Reflejos dependientes del tallo cerebral

Son reflejos tónicos o estáticos que van a implicar un cambio sostenido en el tono muscular
postural y que van a abarcar todo el cuerpo o parte de él.

Reflejo tónico –cervical asimétrico del cuello.

- Cronología: del nacimiento a los 3 -4 meses de vida.

 - Posición: cuadrupedia, sedestación o decúbito supino.
- Estimulo: girar pasivamente la cabeza del niño 90 º hacia un lado u otro.
- Respuesta: extensión de las EE del lado facial y flexión de las EE del lado contralateral.

Reflejo tónico –cervical simétrico del cuello.

- Cronología: del nacimiento a los 3-4 meses.

- Posición: tumbado en decúbito prono sobre el regazo, en cuadrupedia o en
sedestación.
- Estímulo: 1º. Flexionar la cabeza de forma activa o pasiva; 2º. Extensión de la cabeza.
- Repuesta: 1º. Flexión de los MMSS y extensión de los MMII; 2º. Extensión de los MMSS
y flexión de MMII.

Reflejo vestibular (o laberíntico –tónico).

- Cronología: del nacimiento a los 3-4 meses.

- Posición: 1º. Decúbito prono con cabeza en la línea media; 2ºDecúbito supino con
cabeza en la línea media.
- Estímulo: la misma posición o la FLEX o EXT de cabeza.
- Respuesta: 1º. Decúbito prono o Flexión de cabeza. Flexión de MMSS y MMII o
aumento del tono flexor; 2º. Decúbito supino o EXT de cabeza. Extensión de las
extremidades.

Reacción positiva de apoyo.

- Cronología: del nacimiento a los 6 meses.

- Posición: en decúbito, sedestación o en bipedestación.
- Estímulo: contacto de la parte esférica de la planta del pie con una superficie y el
estiramiento de los músculos plantares.
- Respuesta: extensión potente de ese miembro inferior.

Reacciones asociadas.

- Cronología: pueden ocurrir a lo largo de toda nuestra vida, cuando intentamos hacer
actividades vigorosas. Pero serán anormales cuando estén muy difundidas, sean muy
llamativas o exista daño cerebral.
- Son reacciones tónicas que actúan de unas EE a las otras (son manifestación de falta
de segmentación motriz). Impiden hacer movimientos concretos y precisos.
- Posición: en cualquier posición.
 - Estímulo: realizar una contracción contrarresistencia (p.e., apretar un objeto con una
mano).
- Respuesta: movimiento de prensión y flexión en la EE opuesta. O también, en general,
movimiento semejante al empleado como estímulo y aumento del tono.
- En pacientes con PC o que han sufrido un ictus, las situaciones que les producen
estrés, miedo, ansiedad o situaciones que están por encima de sus posibilidades hace
que reaccionen y se produzca un aumento de la espasticidad.

4. Reacciones del cerebro medio (mesencéfalo).

Enderezamiento del cuello.

- Cronología: del nacimiento a los 6 meses.

- Posición: paciente en decúbito supino con extremidades extendidas.
- Estímulo: girar la cabeza pasivamente hacia un lado y se la mantenemos en esa
posición.
- Respuesta: el tronco gira como un todo hacia ese lado. A esta respuesta la
consideramos un paso de maduración neurológica desde el control por el tallo hasta el
control por el mesencéfalo.

Enderezamiento laberíntico que actúa sobre la cabeza (posición prono y supino).

- Cronología: desde los 2 meses y se mantiene durante toda la vida.

- Posición: mantener a la persona suspendida en el espacio en posición prona o en
supina, con los ojos vendados.
- Estímulo: la misma posición en el espacio en prono y en supino
- Respuesta: la cabeza se mueve de manera que la cara tiende a estar en posición
vertical.

5. Reacciones automáticas de movimiento.

Extensión protectora (reacción de paracaídas).

- Cronología: desde los 6 meses de vida y se mantiene durante toda la vida.

- Posición: suspender al niño con la cabeza hacia abajo sosteniéndole por la pelvis. En el
caso de adultos, la posición puede ser en sedestación, bipedestación o en posición de
rodillas (genuflexa).
- Estímulo: mover la cabeza del paciente o el cuerpo entero de forma súbita hacia el
suelo.
 - Respuesta: movimiento de extensión de los miembros superiores, extensión y
abducción de los dedos en un intento de frenar la caída.

6. Reacciones de equilibrio

Reacciones protectoras e íntimamente unidas con la extensión protectora.

- Cronología: desde los 6 meses de vida y se mantiene durante toda la vida.

- Posición: cualquiera.
- Estímulo: consiste en una inclinación de la base de sustentación, es decir, empujarlo
hacia uno de los lados. La pérdida de equilibrio.
- Respuesta: aumento de tono y un movimiento de extensión protectora en las
extremidades del lado que se inclina, con ABD y extensión de las extremidades del
lado opuesto, en un intento de recuperar el equilibrio.

7. Reacciones corticales.

Enderezamiento óptico.

- Cronología: desde los 6 meses y se mantiene a lo largo de toda la vida.

- Posición: suspender al niño o al adulto en el espacio en posición prona o supina, sin
vendarle los ojos.
- Estímulo: esta posición.
- Respuesta: la cabeza tiende a moverse para colocar la cara en posición vertical.

Nos permiten mantener una postura adecuada, alineación de cabeza y tronco.

Coordinación.

Capacidad de controlar los movimientos con precisión y suavidad. Las alteraciones en la

coordinación del movimiento pueden ser debidas a lesiones en el sistema nervioso central que
pueden ocurrir a tres niveles:

a) Lesiones a nivel del cerebelo (lesiones cerebelosas): las alteraciones de coordinación

pueden ser:

- El temblor de origen cerebeloso disminuye o cesa con el reposo. Se puede observar

cuando el paciente está realizando una actividad (temblor intencional).
- Disdiadococinesia: dificultad para realizar movimientos alternativos, repetitivos, de
forma rápida y fluida. Realizará los movimientos sin el recorrido articular completo y
 lentos. Si no puede realizar ningún tipo de movimientos, el paciente tendrá
adiadococinesia.
- Disinergia: descomposición del movimiento con falta de fluidez debido a que existe
alteración en la acción sinergística entre agonistas y antagonistas. Se puede perder el
ritmo al realizar el movimiento, se puede interrumpir. Muy ligada a la
disdiadococinesia.
- Dismetría: “Prueba dedo nariz “. Incapacidad para controlar la longitud muscular. El
resultado de esta dificultad sería apuntar más allá, es decir, sobrepasar el objeto o no
llegar a alcanzarlo.
- Marcha atáxica: marcha titubeante, inestable, con aumento de la base de
sustentación y tendencia a desviarse a uno de los lados. Evaluamos pidiéndole que
camine en línea recta.
- Hipotonía: disminución del tono muscular debida a la falta de control cerebeloso
sobre el reflejo de estiramiento.

b) Lesiones a nivel de los cordones posteriores: lesión que implica una pérdida de la
propiocepción y una falta de coordinación por los errores en la apreciación de la posición en la
que están los miembros y por los problemas de equilibrio.

Va a producir:

- Ataxia: aumento de la base de sustentación, marcha inestable y titubeante. El paciente

dirige la vista al suelo para compensar la pérdida de propiocepción.
- Signo de Romberg: incapacidad para mantener el equilibrio en bipedestación estando
con los ojos cerrados.

c) Lesiones en los ganglios basales: nos encontraremos movimientos involuntarios anormales,

sin finalidad. Podemos distinguir:

- Atetosis: se caracteriza por la presencia de movimientos anormales, lentos, reptantes

(contorsionantes o retorcidos). Se suelen encontrar a nivel distal, cara o cuello.
Frecuente en PCI.
- Distonía: se caracteriza porque el tono muscular aumentado en determinados grupos
musculares produce posturas distorsionadas del tronco y zona proximal de los
miembros.
- Corea: presencia de movimientos rápidos, bruscos e irregulares que afectan a la cara y
a zonas proximales de las extremidades. Pueden estar presentes durante el sueño.
Fuerza o balance muscular

Para evaluar la fuerza muscular acudiremos al balance muscular clásico, cuando exista un
control voluntario aislado de los movimientos voluntarios (pruebas musculares de Daniels, de
0 a 5).

Es posible cuando la persona puede contraer músculos de forma aislada o analítica (sin
aparición de movimientos asociados).

Si no existe un control voluntario aislado de los movimientos voluntarios, no podremos realizar

estas pruebas analíticas. Entonces evaluaremos la fuerza mediante la descripción de los
patrones de movimiento que están presentes (que se describen en la técnica de Brunnstrom –
etapas de recuperación –).

Resistencia

Se evalúa en términos del índice de funcionamiento y del tiempo durante el que se sostiene un
esfuerzo repetitivo.

La resistencia para la actividad sostenida puede estar limitada por debilidad muscular o por
aumento de la demanda cardiorrespiratoria.

Si nos referimos a músculos concretos se puede decir que la resistencia es la capacidad de

trabajo que tiene un músculo y una manera de evaluarlo es mediante el RM (resistencia
máxima) que es el máximo peso que es capaz de levantar 10 veces seguidas recorriendo todo
el balance articular de esa articulación.
 II. II. Técnicas neuromotrices

Aplicaciones de Bobath, Kabat, Brunnstrom, Rood en Terapia Ocupacional

TÉCNICAS NEUROMOTRICES (Técnicas de marco de referencia del neurodesarrollo)

- Terapia ocupacional fundamentada en la técnica de Brunnstrom

- Terapia ocupacional fundamentada en el concepto Bobath
- Terapia ocupacional fundamentada en la técnica de Kabat
- Terapia ocupacional fundamentada en la técnica de Rood
- TO fundamentada en el método Perfetti

Todas estas técnicas tienen unas características comunes:

- Siguen el enfoque del neurodesarrollo (este sigue una dirección cefalo – caudal y
próximo – distal).
- Se apartan de la rehabilitación analítica (recuperación de articulación por articulación y
músculo por músculo) y aluden a la importancia de que el paciente tenga la sensación
de movimientos “normales” y funcionales.
- Conceden importancia a la repetición de los movimientos aprendidos.

Tomamos de estas técnicas aquellos aspectos que se pueden combinar con la realización de
una actividad.

Ventajas de la actividad frente al ejercicio:

Al realizar una actividad, la repetición de los movimientos ocurre de manera natural y, por
tanto, su aprendizaje se verá reforzado.

La actividad va a desviar la atención de los aspectos motores de la misma y, al ir dirigida hacia

un objetivo de interés para el paciente, este va a estar motivado.

Si obtiene éxito en la realización de la actividad, el paciente mejorará su autoestima.

 Técnica de Brunnstrom

Esta fisioterapeuta se especializó en el tratamiento de personas con síndrome hemipléjico a

consecuencia de un ACV.

Hizo hincapié en dos aspectos:

1) En la etapa espástica del paciente hemipléjico reaparecen tres hechos: las sinergias básicas
de los miembros, los reflejos posturales primitivos y las reacciones asociadas (cuando hace un
movimiento con la extremidad sana, en el miembro afectado aparece una reacción en espejo).

Esto es debido a que no existe la interferencia modificadora normal de centros superiores,

debido a la lesión a la lesión.

Las sinergias, que serían una manifestación de la falta de segmentación motriz, según
Brunnstrom habría que fomentarlas como parte normal de la secuencia de recuperación del
paciente en las primeras etapas. Después deberán fomentarse ejercicios que se alejen de las
sinergias.

Los reflejos primitivos van a producir una serie de movimientos que se van a ir combinando
con el esfuerzo voluntario para dar lugar a los movimientos semivoluntarios.

2) Los patrones de movimiento aprendidos se deben reforzar con la utilización de AVD o de

otro tipo de actividad.

Evaluación:

1. Habrá que evaluar la existencia de reacciones asociadas y de reflejos posturales primitivos o

arcaicos (tónico cervical simétrico/asimétrico cervical simétrico/asimétrico, vestibular…).

2. Conocimiento de la etapa de recuperación del control motor voluntario.

3. Conocer si existen alteraciones sensoriales.

Para conocer la etapa de recuperación del control motor de una persona que ha sufrido una
hemiplejia, primeramente tenemos que conocer qué son las sinergias y deberemos observar si
están presentes y si hay movimientos que se desvían de estas sinergias.
Las sinergias son una expresión de falta de segmentación motriz. En el caso del paciente
hemipléjico tenemos que tener en cuenta que:

- Pueden aparecer como una reacción asociada (secundariamente).

- O pueden aparecer a consecuencia de un intento de realizar un movimiento voluntario
(el hemipléjico no podrá hacer un movimiento analítico y saldrá uno en masa).
- Estas sinergias aparecen generalmente en la etapa espástica y en las primeras etapas
de recuperación de un paciente hemipléjico.

Sinergias: cuando el paciente hemipléjico inicia el movimiento de una articulación, debido a la

falta de segmentación motriz, todos los músculos que participan, en una sinergia con ese
movimiento inicial, se van a contraer y va a aparecer un patrón estereotipado de movimiento.

Puede ser sinergia extensora y sinergia flexora.

Aparecen tanto en EESS como en EEII. En TO nos centraremos en las de EESS.

Componentes de la sinergia flexora de extremidad superior:

- ADD y/o elevación escapular.

- ABD y R.E. de hombro. (componente más débil).
- Flexión de codo (componente más intenso)
- Supinación del antebrazo.
- Flexión de muñeca y dedos.

Suele ser el primer movimiento que se observa en el hemipléjico.

La sinergia flexora de EESS suele aparecer antes que la sinergia extensora.

Componentes de la sinergia extensora de extremidad superior:

- ABD y adelantamiento escapular

- ADD y R.I. de hombro. (por acción del pectoral mayor, componente más intenso).
- Extensión de codo (componente más débil).
- Pronación de antebrazo (componente intenso)
- Muñeca y dedos variable (lo más frecuente es muñeca en extensión y dedos en
flexión).
Habitualmente, aparece primero la sinergia flexora y después la sinergia extensora.

Cuando coexisten ambas sinergias, además de una espasticidad acentuada, se combinan los
puntos más fuertes de cada sinergia, dando lugar a la postura típica de la ES en el hemipléjico:
el patrón espástico típico del hemipléjico (ADD y R.I. de hombro, flexión de codo, pronación de
antebrazo, flexión de muñeca y dedos, con tendencia a la inclusión del pulgar).

En cuanto a las EEII, la sinergia extensora es más frecuente en la bipedestación que la sinergia
flexora (se combina con la reacción positiva de apoyo).

Componentes de la sinergia flexora de extremidad inferior:

- Flexión, ABD y R.E. de cadera

- Flexión de rodilla
- Dorsiflexión e inversión de tobillo.
- Dorsiflexión de dedos.

Componentes de la sinergia extensora de extremidad inferior:

- Extensión ADD y R I de cadera

- Extensión de rodilla.
- Flexión plantar e inversión de tobillo
- Flexión plantar de dedos

Para el tratamiento de la hemiplejia aplicando la técnica de Brunnstrom tendremos en cuenta:

- Observación de las sinergias existentes y de su utilización (combinadas con una

actividad).
- Etapas de recuperación del control motor voluntario de ES:
o Flaccidez: no hay movimiento.
o Empiezan a desarrollarse las sinergias (empiezan a aparecer movimientos, en
general, primero la sinergia flexora). Comienza a aparecer también la
espasticidad.
o Las sinergias se efectúan voluntariamente. La espasticidad, aumentada
(incluso en ocasiones muy marcada).
 o Aparecen algunos movimientos que se desvían de la sinergia, es decir, el
paciente ya puede comenzar a moverse un poco como él desea. Brunnstrom
se centra en tres movimientos:
 Colocar mano pléjica detrás del cuerpo.
 Flexión de hombro de 90 º.
 Prono-supinación con codo en flexión de 90 º. La espasticidad empieza
a disminuir.
o El hemipléjico se puede mover independientemente de las sinergias básicas.
Brunnstrom se centra en tres tipos de movimientos:
 ABD de hombro de 90 º.
 Flexión de hombro de 180 º.
 Pronosupinación con codo extendido. La espasticidad va
disminuyendo más.
o El hemipléjico es capaz de realizar movimientos articulares aislados y
concretos (efectuados libremente y con coordinación casi normal). Además, ya
no hay espasticidad.

Lo más frecuente es que el paciente se quede en su recuperación entre las etapas 3 – 4.

Etapas de recuperación de la mano:

1. Flaccidez.
2. Poca o ninguna flexión activa de los dedos.
3. Prensión en masa o en gancho. No hay extensión voluntaria de los dedos.
4. Prensión lateral (subtérmino-lateral) con liberación por movimiento del pulgar. Hay
una extensión semivoluntaria de los dedos (pequeña gama de movimiento).
5. Prensión palmar. Posible asimiento cilíndrico y esférico (torpe). Extensión voluntaria
de los dedos (grado variable de movimiento)
6. Todo tipo de prensión (presas). Extensión de los dedos voluntaria en todo el recorrido
articular. Puede realizar movimientos individuales de los dedos.

Lo más frecuente es que el paciente se quede en su recuperación entre las etapas 2 – 3.

Generalmente las etapas de recuperación de la mano van por detrás de las etapas de
recuperación del miembro superior.
 - Conocer si existen alteraciones sensoriales:
o Esta información es necesaria para planificar el tratamiento.
o Evaluar:
 Sensibilidad táctil (superficial).
 Sensibilidad propioceptiva (profunda).

Tratamiento:

- Derivado de la evaluación
- Tratamiento de la extremidad superior. Etapas 1 a 3:

El objetivo va a ser fomentar el control voluntario de las sinergias y tratar de utilizarlas en

actividades con propósito.

En estas etapas nos podemos beneficiar de la influencia de los reflejos tónicos, de las
reacciones asociadas y de los estímulos propioceptivos y exteroceptivos, para promover las
sinergias

Desde TO, comenzaremos nuestro tratamiento en la etapa 3. Utilizaremos las sinergias en AVD
y en actividades con propósito.

P.e., la sinergia extensora va a ayudar a sostener objetos o va a servir para la estabilización del
papel mientras actúa la extremidad sana. O para introducir la mano en la chaqueta.

P.e., la sinergia flexora nos puede servir para el transporte de objetos.

Cuando actúan las dos sinergias, se pueden aplicar actividades bilaterales:

- De empuje.
- De tracción.
- Refuerzan ambas sinergias

P.e., planchado, tejer, lijar, abrir / cerrar cajones. Son actividades que se pueden valer de las
sinergias de flexión y de extensión de forma repetitiva y alterna.

En las etapas 4 y 5 el objetivo del tratamiento va a ser promover los movimientos voluntarios
que se desvían de las sinergias, de tal manera que el movimiento deseado sea capaz de vencer
los nexos que hay entre los componentes de la sinergia. Plantearemos actividades que
impliquen movimientos combinados que estén fuera del patrón de la sinergia.

En estas etapas ya no vamos a utilizar la influencia de los reflejos primitivos o de las reacciones
asociadas.
Se empezará con actividades que impliquen la realización de movimientos fáciles para el
paciente (aquellos en los que participan los componentes más fuertes de las sinergias).

Progresivamente iremos avanzando hacia movimientos más difíciles y combinados donde

intervengan los componentes más débiles.

Actividades en relación con estos movimientos:

- Actividades que requieran la colocación de la mano detrás del cuerpo: colocar las
piezas de un puzzle (o de cualquier otro objeto que haya que ensamblar) en el lado
afectado del paciente, sobre una mesa. La matriz del rompecabezas (recipiente o
marco donde meterá las piezas) se colocará en el lado sano en otra mesa. Le
pediremos al hemipléjico que coja con su miembro afectado cada pieza una por una,
las pase por detrás de su cuerpo y que con la extremidad sana las coloque en la matriz,
marco o recipiente.
- Actividades que requieran la flexión de hombro de 90 º : el montaje de juegos de mesa
en un plano vertical, actividades de pintura en plano vertical (u otro tipo de actividades
que tengan que ver con la creatividad), de manera que el paciente realice el
movimiento de antepulsión de hombro.
- Actividades que requieran pronación y supinación de antebrazo: actividades en las que
tenemos que girar objetos que se ensamblen, atornillar y desatornillar, actividades de
lijado de objetos, juegos que se adapten en vertical (tres en raya, ajedrez) donde los
objetos o piezas tengan que atornillarse o desatornillarse del tablero, futbolín…
- Actividades que requieran una abducción de 90 º : esto implica romper la sinergia o
asociación entre pectoral mayor y tríceps. Para ello, actividades como aplanar arcilla (u
otro tipo de material de modelaje que puede ofrecer más o menos resistencia contra
la extensión), primero en plano horizontal y después en plano inclinado hasta llegar
progresivamente a la ABD de 90 º.
- Actividades que vayan hacia la flexión de hombro de 180 º: se precisa el
fortalecimiento del serrato mayor. Para ello, actividades de lijado sobre una superficie
inclinada. U otro tipo de actividades que impliquen un empuje hacia delante en un
plano inclinado, de manera que vamos incrementando los grados de flexión de
hombro. O también, montaje de cubos en un plano enfrente del paciente, por encima
de la horizontal.
Tratamiento de la mano:

Las técnicas deberán ir paralelas al resto de las del MS.

Generalmente, las etapas de recuperación de la mano no van a coincidir con las del resto del
miembro superior

El movimiento de la mano precisa de un control cortical muy, por esto es difícil su

recuperación.

En el tratamiento de TO se deberá estimular al paciente hemipléjico a que vaya utilizando los

distintos tipos de presa conforme vayan apareciendo en la recuperación (concretamente,
estimular en la etapa 4 la prensión lateral, presa subtérmino-lateral, e intentar tratar a través
de la fricción sobre el tendón del ABD largo del pulgar, la liberación de esta presa)

En definitiva, tendremos que proporcionar objetos adaptados a sus posibilidades de presa,

planteando actividades motivantes para el paciente.

En la reeducación de la mano podremos emplear:

- Reacciones asociadas: la resistencia a la flexión del miembro sano facilita la aparición

de la sinergia flexora en el miembro afecto, mientras que la resistencia a la extensión
del miembro sano facilita la sinergia extensora del miembro afecto.

Sincinesia homolateral: la flexión de la EESS facilita la flexión de la EEII, mientras que la

extensión de la EESS facilita la extensión de la EEII

Estímulos exteroceptivos: golpeteo, pellizcos… P.ej para disminuir tono flexor de dedos,
golpecitos sobre dorso de la mano y estiramientos repetidos.

Resumen recomendaciones técnica de Brunnstrom.

El pedirle al paciente actividades vigorosas con la extremidad sana puede aumentar la

espasticidad.

Las sinergias en principio deberán ser fomentadas como parte de la secuencia de recuperación
normal. Posteriormente, interesa que el paciente haga movimientos fuera de este patrón de
las sinergias.
Los reflejos arcaicos van a provocar respuestas motoras que podemos utilizar para fomentar
las sinergias y que también se pueden combinar con el esfuerzo voluntario, pudiendo dar lugar
a movimientos semivoluntarios que podrán fortalecerse.

Los estímulos propioceptivos y exteroceptivos pueden ayudar a favorecer las sinergias.

La estimulación cutánea se puede aplicar para estimular músculos de forma analítica.

La retroinformación visual y sensorial, junto con el éxito en el movimiento, sirven de

motivación.

Los nuevos movimientos aprendidos se deben repetir para conseguir una ejecución precisa o
suave. Y se van a reforzar mediante su utilización en las AVD u otro tipo de actividades.

El objetivo del tratamiento en las primeras etapas va a ser fomentar y promover el control
voluntario de las sinergias y estimular el empleo de estas sinergias en actividades con
propósito.

En estas primeras etapas podemos beneficiarnos de la influencia de los reflejos tónicos, de las
reacciones asociadas y de los estímulos exteropropioceptivos, con el fin de provocar
contracción muscular.

En las últimas etapas, promover movimientos combinados fuera del patrón de las sinergias.
 Técnica de Kabat

El Dr. Kabat estudió las actividades funcionales y constató que suelen seguir un trayecto
diagonal que atraviesa la línea media.

A partir de aquí diseñó una técnica que pretende facilitar el movimiento con un fundamento
neurofisiológico (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva).

La técnica de Kabat se utiliza como técnica neuromotriz (lesión en el SN y problemas motrices).

Vamos a tomar el empleo de los trayectos diagonales de movimiento, que vamos a aplicar a la
realización de una actividad con propósito

Estos patrones diagonales de movimiento incluyen unas posiciones de hombro que van a
condicionar movimientos a nivel más distal.

Según los principios de FNP en la técnica de Kabat, las posiciones de hombro y antebrazo
condicionan la actividad de determinados grupos musculares de la mano.

Los patrones diagonales de movimiento de EESS se van a poder realizar en distintas

combinaciones:

- En patrones bilaterales (simétricos, asimétricos o recíprocos).

- En trayectos unilaterales
- En patrones de empuje.

Diagonal de FNP: aquella trayectoria de movimiento sobre la que la cadena de músculos

agonistas de un patrón encuentra el desarrollo de fuerza óptimo, mientras que la cadena de
músculos antagonistas va a experimentar su elongación máxima.

Argumentos que justifican el empleo de estos trayectos en TO:

 - Los movimientos funcionales siguen un trayecto diagonal y espiral. Por tanto, es de
esperar que aplicando esta técnica podemos ayudar al paciente a recuperar los
movimientos realmente exigidos en la vida cotidiana.
- La actividad dirigida a un objetivo está formada por movimientos inversos.

El movimiento voluntario consta de patrones de movimiento y no de la actuación de un solo

músculo.

Todos los patrones diagonales de movimiento van a atravesar la línea media y por tanto van a
facilitar la integración entre ambos lados del cuerpo (función integradora perceptiva, cuerpo
motriz y sensorial).

Los patrones diagonales incorporan un componente de rotación. Así como la rotación es uno
de los últimos movimientos que se aprenden dentro del desarrollo normal, con frecuencia
también va a ser uno de los movimientos que más frecuentemente se pierde. Por tanto, el
empleo de los movimientos diagonales refuerza el movimiento de rotación.

Diagonales de Kabat para EESS: atendiendo a la posición del hombro, hay 2 pares de
movimientos de tipo diagonal. Cada par de patrones consta de 3 componentes de movimiento
de hombro (FLEX / EXT; ADD / ABD; RE / RI):

- Diagonal 1 (trayecto de tracción):

Va desde FLEX – ADD – RE (posición inicial) a su situación antagónica de EXT – ABD – RI

(posición final). P. e., tirar de una cuerda.

La posición inicial facilita:

- Supinación de antebrazo.
- Desviación radial de muñeca.
- Flexión de meñique, anular y corazón (cierre de mano interna)
- Extensión y separación de índice (apertura de mano externa).

La posición antagónica facilita:

- Pronación de antebrazo.
- Desviación cubital de muñeca.
- Extensión de dedos internos (apertura de mano interna).
 - Diagonal 2 (trayecto de transporte, toma y suelta de un objeto):

Va desde EXT – ADD – RI (posición inicial) a su situación antagónica de FLEX – ABD – RE

(posición final). P. e., quitarse el jersey por encima de la cabeza.

La posición inicial facilita:

- Pronación de antebrazo.
- Desviación cubital de muñeca.
- Flexión de meñique, anular y corazón (cierre de mano interna)
- Flexión de índice y pulgar (cierre de la mano externa).

La posición antagónica facilita:

- Supinación de antebrazo.
- Desviación radial de muñeca
- Extensión de pulgar e índice (apertura de mano externa)

Diagonales de Kabat para EEII: atendiendo a la posición de la cadera:

- Diagonal 1: Va desde FLEX – ADD – RE (posición inicial) a su situación antagónica de

EXT ABD RI (posición final)
- Diagonal 2: Va desde EXT – ADD – RE (posición inicial) a su situación antagónica de
FLEX ABD RI (posición final).

En terapia ocupacional tendremos en cuenta que en las actividades funcionales se dan

movimientos combinados de ambas extremidades y que, además, estos movimientos van a
tener su influencia en movimientos de cabeza, cuello y tronco, de manera que interactúan en
patrones totales.

Si nos fijamos en la secuencia de desarrollo normal del niño, los movimientos de las
extremidades suceden en una secuencia ordenada. Los primeros patrones en aparecer son los
patrones bilaterales simétricos, después, patrones bilaterales asimétricos, recíprocos y
finalmente, unilaterales.
En terapia combinaremos estos patrones bilaterales o unilaterales en un trayecto diagonal de
Kabat con la realización de una actividad. Actividades que impliquen movimientos diagonales
con una extremidad o con ambas.

Si un paciente tiene capacidad para realizar actividades que sigan un trayecto diagonal en una
combinación bilateral recíproca, será indicativo de que su grado de recuperación funcional
será bueno.

Patrones bilaterales simétricos:

- Ocurren cuando los miembros homólogos realizan movimientos semejantes y al

mismo tiempo. Estos patrones bilaterales simétricos tienen influencia en la flexión y
extensión de cabeza, cuello y tronco.

Ejemplo de AVD que participa de este patrón siguiendo un trayecto diagonal: quitarse un
jersey.

Patrones bilaterales asimétricos:

- Ocurren cuando los miembros homólogos realizan movimientos hacia un mismo lado y
al mismo tiempo. Estos patrones bilaterales asimétricos influyen en la flexión y
extensión de cabeza, cuello y tronco, pero combinado con cierto grado de rotación de
cuello y tronco.

Ejemplos de actividad que sigan un trayecto diagonal en una combinación bilateral asimétrica:
jugar al golf, actividades de transporte, cortar con un hacha (donde una EE realiza el trayecto
desde flexión de la diagonal 2 hasta extensión de la diagonal 2, mientras que la otra EE está
realizando un trayecto desde flexión a extensión de diagonal 1.

Patrones bilaterales recíprocos:

- Ocurren cuando los miembros homólogos realizan movimientos en direcciones

opuestas y al mismo tiempo. La influencia fundamental es en la estabilización de
cabeza, cuello y tronco.

Ejemplos: nadar, caminar (una ES se encuentra en posición de extensión de diagonal 1 y la

extremidad contraria, en flexión de diagonal 1), alcanzar un objeto en lo alto (una ES estaría en
posición de extensión de diagonal 1 mientras que la otra estaría en flexión de a diagonal 2)

Patrones unilaterales:
Ejemplos: meter la pierna por la pernera del pantalón (la EI sigue un trayecto de la diagonal 1),
dar una patada a un balón, lavarse la cara (patrón unilateral que sigue un trayecto diagonal).

Patrones de empuje:

- Variantes de los anteriores.

- Empuje cubital de la diagonal 1: hombro en FLEX ADD RE. En este patrón de empuje el
antebrazo se coloca en pronación y la mano se va a abrir en desviación cubital
- Empuje radial de la diagonal 2: hombro en EXT ADD RI. En esta variante colocamos el
antebrazo en supinación. La mano se abre y se desvía hacia el lado radial y se desvía.

En terapia no se aplica resistencia manual al paciente con el fin de que realice una contracción
contrarresistencia. Pero cuando le pedimos que realice una actividad de traslado de un objeto
en contra de la gravedad, está realizando una contracción contra la resistencia de la gravedad.
Y si aumentamos el peso del objeto, tendrá que realizar una contracción contra una resistencia
mayor.

Resumen recomendaciones de técnica de Kabat

Vamos a tomar para la TO el empleo de los patrones diagonales de movimiento

Se aplicarán en la realización de una actividad.

Se podrán realizar de forma unilateral (1 miembro superior) o bilateral (ambos miembros

superiores).

Los bilaterales podrán ser:

- Patrón bilateral simétrico

- Patrón bilateral asimétrico
- Patrón bilateral recíproco.

Consta de varias técnicas que se superponen a los patrones de movimiento y postura,

poniendo especial atención en la estimulación sensorial a través de los contactos manuales, las
claves visuales y las órdenes verbales.

Patrones diagonales de movimiento:

 - Cuando se provoca estiramiento de grupos musculares topográficamente alineados se
produce un movimiento en dirección diagonal.
- Las actividades funcionales siguen un trayecto diagonal. Facilitan la interacción entre
ambos lados del cuerpo, hecho importante en la función integradora perceptiva,
motora y sensorial
- Incorporan un movimiento de rotación (son los que primero se ven afectados en la
lesión).

En TO se tendrán en cuenta las actividades funcionales. En muchas de ellas se dan

movimientos combinados de ambas extremidades.

Además, estos movimientos influyen en los movimientos de cabeza, cuello y tronco.

En TO se seleccionarán actividades significativas que impliquen la realización de

combinaciones simétricas, asimétricas y recíprocas. O bien que impliquen movimientos con
una sola extremidad, siguiendo un trayecto diagonal.
 Concepto Bobath

Uno de los enfoques más utilizados hoy en día en neurorrehabilitación para evaluación y
tratamiento de trastornos neuromotrices.

Desarrollado en Londres en la década de 1940 por un matrimonio (Berta Bobath y Karel

Bobath).

Pretende resolver problemas para la evaluación y tratamiento de personas con alteraciones

en:

- Desarrollo de la función
- Movimiento.
- Control postural

Cuando existe una lesión cerebral (ictus, PCI…) aparecerán unos patrones anormales de
postura y movimiento, incompatibles con las AVD

La intervención siguiendo este concepto habrá de ser:

- Flexible.
- Adaptada a las necesidades cambiantes de la persona.
- Con el objetivo primordial del aumento de la funcionalidad del individuo en su VD.

Consideraciones previas:

- Tono postural: frente al tono muscular (resistencia al estiramiento pasivo en una

persona en reposo), en el concepto Bobath se utiliza el término tono postural: para
mantener una postura, realizar movimientos de transición y ser capaces de desarrollar
cualquier tipo de actividad, el SNC debe activar los músculos en patrones. El tono
postural implicado en esa situación para ser considerado como normal debe ser lo
suficientemente alto para actuar contra la gravedad y lo suficientemente bajo para
permitir el movimiento.

Factores que influyen en el tono postural normal:

 - Base de sustentación / área de apoyo
- Alineación de los Puntos Clave
- Posición con relación a la gravedad
- Función (estabilidad o movilidad)
- Velocidad (tiempo de ejecución del movimiento)
- Imagen que la persona tiene del movimiento.
- Factores psíquicos (dolor, miedo…)
- Base de sustentación / área de apoyo.
o Una base de sustentación ancha contribuye a disminuir el tono.
o En caso de hipotonía, se recomienda utilizar una base de sustentación dura.

Alineación de los Puntos Clave

Son determinadas partes del cuerpo desde donde podemos “manejar” al paciente.

“Manejo” del paciente: utilizar la gravedad, la posición del cuerpo y la alineación de este con
relación al espacio para influir en la calidad del tono.

Los PCC son zonas del cuerpo que presentan una densidad de receptores especialmente alta y
desde ellos se guía y controla el movimiento del cuerpo.

Son zonas con muchas “puertas de entrada” al SNC que permiten la transmisión de
información desde la transmisión desde la periferia al SNC.

“Manejando” al paciente desde estos PCC colabora más activamente.

Los PCC:

- Influyen en el tono postural.

- Facilitan el movimiento.
- Orientan al paciente en la línea media.
- Proporcionan estabilidad proximal.

Los PCC son zonas de control en el cuerpo desde donde:

- Se modifica / adapta / cambia el tono postural

- Se facilita que los movimientos selectivos se ejecuten más selectivos se ejecuten más
eficazmente.

PCC:

- PCC escápula.
 - PCC columna (D8: centro de gravedad en sedestación)
- PCC pelvis.
- PCC cabeza
- PCC manos.
- PCC pies

Es la posición simétrica o asimétrica de los PCC en relación a sí mismos y a la base de

sustentación.

Es una posición de salida para mover selectivamente y para cambiar la posición.

Movimiento normal: se refiere a cómo los pacientes con alteración neurológica pueden
alcanzar la forma óptima de movimiento para la función con el menor esfuerzo y de la manera
más eficiente.

El movimiento / postura normal es la respuesta a un a un pensamiento, idea o estímulo.

Lo que responde es el mecanismo de control postural normal (MCP).

Habrá que tener en cuenta los años de experiencia de movimiento normal (previos a la lesión),
así como la profesión habitual del paciente.

Para conocer así los patrones de movimiento que tiene almacenados en su cerebro.

Criterios del movimiento normal:

- Dirigido a un objetivo: el objetivo permite un mejor plan de movimiento.

- Económico: alcanzar el máximo movimiento con el mínimo esfuerzo.
- Adaptado: movimiento adaptado a la ropa habitual, al calzado, al suelo, a las sillas…
- Coordinado en espacio y tiempo: coordinar en secuencia económica: los centros de
gravedad se mueven dentro (o hacia) la base de sustentación.
- Automático / voluntario / automatizado
o Movimientos automáticos: respirar, parpadear, tragar (movimientos de
supervivencia, (con cuyo patrón ya se nace…).
o Movimientos voluntarios: son movimientos nuevos, que no hemos aprendido
previamente. Conllevan tensión postural elevada (cuando al tensión postural
elevada (cuando al paciente le enseñemos un movimiento nuevo habrá un
aumento del tono. En TO comenzaremos con movimientos automatizados).
o Movimientos automatizados: aprendidos voluntariamente, repetidos muchas
veces, salen solos.
Feedforward: aferencias propioceptivas y exteroceptivas que sirven como prealimentación.

Movimiento: eferencias motoras como respuesta al estímulo / información.

Feedback: aferencias propioceptivas y exteroceptivas como retroalimentación / control

Gracias a la prealimentación sabemos en qué posición estamos.

Después de hacer el movimiento ya tenemos retroalimentación.

Según cómo el paciente inicie el movimiento, así lo terminará. Habrá que observar qué
preaferencias hay para determinar si podrá hacer el movimiento solicitado.
Alineación: todas las partes integrantes de una articulación (huesos, cartílago, cápsula,
ligamentos, tendones, músculos, tejido profundo, piel y receptores) tienen una cierta relación
en todo momento de una postura / movimiento.

La espasticidad va a cambiar la alineación. Habrá que corregir antes la musculatura para

después alinear los huesos.

Podemos influir, a través del movimiento en el SNC: cambiando posiciones de músculos,

articulaciones, …

- Receptores

Son estructuras neuronales básicas, situadas en el extremo periférico del nervio sensitivo y
cuya función es recoger los estímulos extrínsecos e intrínsecos.

Los estímulos extrínsecos se captan a través de ojos, oídos, piel…

Los estímulos intrínsecos, a través de:

1. Husos musculares. Estiramiento

2. Órganos tendinosos. Tensión.
3. Receptores en las articulaciones. Presión
4. Receptores del tejido profundo.
5. Receptores vestibulares.
6. Nociceptores: evitar la presencia de dolor. Analizar por qué tiene dolor el paciente.

Mecanismo de control postural (MCP): procesos internos y externos que tienen lugar en la
consecución de un movimiento o una postura.

La continua y apropiada adaptación del tono postural necesario para la obtención de

movimientos variados requiere la existencia de este MCP para que el movimiento se organice.

Alterado en el caso de una lesión en el SNC, aparecerán:

- Tono postural anormal

- Inervación recíproca anormal.
 - Patrones posturales y de movimiento anormales y estereotipados

El MCP normal requiere de:

- Sensibilidad
- Tono postural normal
- Inervación recíproca normal: cuando el agonista se contrae el antagonista se relaja.
- Coordinación normal: pasar de movimiento analítico a patrones posturales y de
movimiento.

“Primero sentir para después reaccionar”.

Estrategias para el control postural:

- Alineación de los segmentos corporales entre sí y con respecto a la base de apoyo.

- Control postural con relación a la gravedad y al medio ambiente.

¿Cómo corregir un patrón flexor de tronco?

Aprendizaje motor: durante la ejecución de un movimiento el SNC recibe informaciones sobre

los cambios de estado de sus receptores, lo cual permite al individuo modificar el movimiento
según la sensación que recibe, utilizando un mecanismo de retroalimentación (feedback). Este
proceso de repetición y registro permitirá el desarrollo de la anticipación (feedforward). El
aprendizaje tiene lugar cuando avanzamos desde las respuestas del feedback al control del
feedforward.

Los movimientos activos iniciados por el paciente para solucionar sus problemas son
esenciales para el aprendizaje motor y para producir cambios relativamente permanentes en
las tareas motoras. Bobath pone especial interés en que los pacientes participen de la manera
más activa posible en el entorno que los rodea.

Neuroplasticidad: desde TO podemos influir en la organización del SNC a través de estímulos

especificos, así como a través de la repetición de los componentes clave de los distintos
patrones de postura y movimiento, siempre en la realización de actividades funcionales.

Manejo de 24 horas: el concepto subraya la necesidad de realizar un manejo continuo con el

paciente a lo largo del día, que ayude a dejar una huella sináptica mayor y así mantener en el
tiempo los logros funcionales conseguidos durante la terapia. Así se da al paciente la
oportunidad de practicar lo aprendido en su entorno real.
La práctica continua de las AVD con calidad de movimiento permite experimentar el ajuste
postural y el movimiento en diferentes situaciones funcionales, facilitando su integración y
aprendizaje.

Motivación: la motivación y el estado emocional influyen en el aprendizaje y en la realización

de cualquier tarea.

Evaluación:

- Patrones de postura y movimiento.

- Circunstancias en las que se produce un aumento o un cambio en el tono postural.
- Estrategias de compensación que utiliza el paciente para conseguir su objetivo.
- Cómo se afecta su participación en las AVD

Técnicas para facilitar la función:

- “Manejo” del paciente que incluye la utilización de la gravedad, la posición del cuerpo
y la alineación de este con relación al espacio influye decisivamente en la calidad del
tono.
- Este manejo se realiza desde determinadas partes del cuerpo a las que se denomina
puntos clave de control (PCC).

Los PCC son zonas del cuerpo que presentan una densidad de receptores especialmente alta y
desde ellos se guía y controla el movimiento del cuerpo.

Los PCC:

- Influyen en el tono postural.

- Facilitan el movimiento
- Orientan al paciente en la línea media
- Proporcionan estabilidad proximal

El impacto de la disfunción del movimiento es único en cada individuo y está influido por las
experiencias previas y posteriores a la lesión.

La experiencia de la sensación del movimiento es fundamental para que la persona pueda

aprender a moverse de manera efectiva.

Importancia de las experiencias sensoriales para el aprendizaje del movimiento.

Técnicas con las que ofrecer al paciente experiencias sensoriales:

 - Patrones de influencia del tono (tone influence patterns TIP): patrones de movimiento
normales que se utilizan para modificar patrones anormales, para reducir tono
aumentado y permitir así adaptación, elongación, alineación y movimiento.
Empleando los TIP modificamos el tono para facilitar una respuesta activa y funcional
mejor coordinada.

Posturas o movimientos que inhiben los movimientos anormales (PIR / los movimientos
anormales (PIR / TIP).

En general, contribuyen a disminuir esta distribución anormal del tono:

- Hiperextensión de la cabeza: facilita el tono extensor e inhibe el tono flexor

- Flexión de cabeza: facilita el tono flexor e inhibe la hipertonía extensora.
- Rotación interna de un miembro: inhibe la extensión
- Rotación externa de un miembro: inhibe la flexión
- Abducción hacia la horizontal de hombro: inhibe flexión de cuello y manos.
- Extensión diagonal de hombro: inhibe la flexión de cuello, brazos y manos.
- Flexión de 180º de hombro: facilita la extensión de caderas y tronco.
- Flexión de cadera y rodilla + ABD de cadera: inhibe el tono extensor de cabeza, tronco
y miembros.
- Extensión simétrica de los miembros con la cabeza en la línea media: inhibe la
espasticidad flexora de brazos.
- Rotación del tronco entre ambas cinturas: inhibe el hipertono flexor y extensor.
- Elevación de los brazos: inhibe el hipertono flexor.

Inhibición de la espasticidad flexora de tronco y brazo (se pueden realizar combinadamente

estas posiciones):

- Extensión cuello y columna

- Rotación externa de hombro.
- Extensión de codo.
- Extensión de muñeca.
- Supinación de antebrazo.
- Abducción del pulgar

Inhibición de espasticidad flexora o extensora de E.I.:

- Abducción + rotación externa + extensión de cadera.

- Extensión de rodilla.
Para la reducción adicional de la espasticidad extensora:

- Dorsiflexión de tobillo
- Abducción 1º dedo

Facilitación: uso de la información sensorial aferente para mejorar el efecto en el rendimiento

motor. Se utiliza para permitir el éxito en el movimiento y la ejecución de tareas. “Facilitar es
hacerlo posible, hacerlo necesario, permitir que la respuesta tenga lugar”. A menudo requiere
un contacto manual con el paciente para activar las aferencias sensoriales, activar los músculos
o guiar el movimiento.

Técnicas de estimulación táctil y propioceptiva: se utilizan para incrementar, regular y

estabilizar el tono postural cuando este es demasiado bajo para que la persona pueda
activarse contra la gravedad:

- Tapping: se usa para aumentar el tono en grupos musculares específicos.

- Compresión y tracción de las articulaciones: los receptores intrarticulares que son
estimulados cuando se someten a compresión en una determinada alineación
desencadenan distintas respuestas
- Transferencias de peso y puesta en carga: favorecen la conciencia corporal por la gran
cantidad de estimulación táctil y propioceptiva que aportan.

Cómo mejorar el equilibrio:

- Reacciones de equilibrio : son cambios del tono muscular del tronco y de los pies que
aparecen con cada movimiento del cuerpo. Sirven para mantener el equilibrio.
 - Reacciones de enderezamiento: son reacciones del tronco respecto a la base (pelvis),
de la cabeza respecto al tronco y de las extremidades. Sirven para recuperar el
equilibrio.
- Reacciones de apoyo: de los brazos y de las piernas. Son más “económicas”. Sirven
para aumentar la base de sustentación.
- En sedestación:
o Base de sustentación
o Altura del asiento.
o Posición pies.
o Consistencia asiento.
- En bipedestación:
o Caderas / pelvis estables.
o Rodillas móviles.
o Tobillos estables.
o Antepiés móviles / estables.
o Dedos de pies móviles.
o Columna lumbar móvil.
o Columna torácica (PCC) estable
o Columna cervical móvil.
o Cabeza y brazos libres e independientes
o Escápulas estables.
o Art. glenohumerales móviles.
o Codos móviles
o Muñecas estables
o Centros de manos estables / móviles
o Dedos de las manos móviles.

PCI (PARALISIS CEREBRAL INFANTIL):

El tratamiento irá enfocado a intentar inhibir el tono anormal mediante los PIR y también a
provocar y estimular movimientos activos siguiendo la secuencia de desarrollo.

Conforme va progresando el tratamiento y cuando el niño es capaz de mantener una postura

correcta, estimularemos las reacciones de equilibrio y enderezamiento.

En TO se trata de combinar estos objetivos con la realización de AVD o bien actividades

planteadas en forma de juegos. Colocar al niño siguiendo la secuencia de desarrollo.

Nosotros y los juguetes nos colocaremos para provocar un PIR o bien para estimular
reacciones de equilibrio y enderezamiento.

Secuencia de desarrollo motora: de decúbito a bipedestación.

HEMIPLEJIA:

La TO irá enfocada a reforzar mediante actividades bilaterales y repetitivas con los MMS
aquellos movimientos que el paciente ha ido aprendiendo y que serán la base de las AVD.

No hay que permitir que el paciente experimente fatiga, estrés o miedo, ni plantearle
actividades por encima de sus posibilidades porque todo ello va a producir un aumento de la
espasticidad (por reacción asociada)

En fases precoces, realizar movimientos autopasivos de la extremidad pléjica con la

extremidad sana.

En estas fases, enseñar al paciente a rodar en la cama entrelazando sus manos, con los codos
extendidos.

Una vez que el hemipléjico es capaz de alcanzar la sedestación, emplear la extremidad superior
pléjica para soportar peso. Este apoyo también lo puede emplear en bipedestación y si,
además de soportar el peso, esta extremidad pléjica está colocada en ABD, RE y pulgar
separado, estamos aplicando PIR.

Resumen recomendaciones Concepto Bobath.

Metas del tratamiento:

- Frenar los patrones anormales de postura y movimiento mediante la inhibición de la

distribución anormal del tono a través de los TIP y manejo del paciente.
 - Este manejo y sus movimientos se realizan en los puntos control clave Estos pueden
estar localizados en zonas proximales del cuerpo, como cabeza o cuello, hombros,
caderas…; o en zonas distales, como dedos.
- Personas con hipotonía: aplicar estimulación sensorial.
- Provocar patrones básicos de postura y movimiento, respuestas de enderezamiento y
reacciones de y equilibrio.
- Dar al paciente la oportunidad de experimentar la sensación del movimiento normal.

La evaluación es parte integrante del tratamiento y debe comprobar cuál es el nivel más alto
de actividad que alcanza el paciente.

Se va a basar fundamentalmente en la determinación del alcance y distribución del hipertono

y/o hipotono, así como en la influencia que el hipertono tiene sobre otras partes del cuerpo.

Valorar la adaptación del cuerpo del paciente al colocarlo en diferentes posiciones.

Esta adaptación puede ser normal o no. En el caso de adaptación anormal:

- Hipotonía: se observa una facilidad excesiva para colocarlo en esa posición y será
incapaz de mantener esa posición
- Hipertonía: observaremos una resistencia excesiva a la colocación en esa determinada
postura, que podrá ser capaz de mantener o no.
 Técnica de Rood

Margaret Rood contribuyó al tratamiento de personas con daño cerebral y trastorno motor,
haciendo especial referencia a:

- Estimulación sensorial controlada.

- Empleo de la secuencia ontogénica.
- Necesidad de solicitar una respuesta motora deliberada y voluntaria mediante el uso
de la actividad

La premisa básica de M.R. fue que los patrones motores de movimiento se desarrollan a partir
de movimientos fundamentales que están presentes desde el nacimiento.

Estos reflejos van a ser utilizados y modificados de forma gradual a través de estímulos
sensoriales, hasta que se alcanza el control motor más elevado (nivel cortical consciente).

Estimulación sensorial controlada:

La técnica tiene en cuenta que en dependencia de la forma y lugar donde se aplique el

estímulo sensorial (táctil), el objetivo será facilitar o inhibir el tono muscular.

Objetivo facilitador se pretende conseguir mediante estímulos fásicos sobre músculos de

predominio fásico. Estará indicado cuando exista hipotonía

Objetivo inhibidor se va a conseguir a través de estimulaciones tónicas cerca de músculos de

predomino tónico. Está indicado en casos de espasticidad y/o se puede utilizar para desarrollar
la estabilidad postural

Estimulación fásica: se caracteriza por ser breve, de baja intensidad.

Músculos de predomino fásico: macroscópicamente son de color pálido, atraviesan o cruzan

varias articulaciones, superficiales y son responsables de respuestas de movilidad. Ej:
extensores de los dedos, bíceps.

Estimulación tónica: sostenida y de alta intensidad.

Músculos tónicos: macroscópicamente tienen un color más rojizo, suelen atravesar una sola
articulación, profundos y suelen ser responsables de respuestas de estabilidad. Ej.: pequeños
músculos de la espalda o interóseos interóseos.
Tipos de estímulos sensoriales:

- Estímulos táctiles: pequeños golpes, roces en la piel (frotado, cepillado…).

- Estímulos térmicos: mediante la aplicación de frío, hielo…
- Estímulos propioceptivos: a través de la vibración, del estiramiento o bien a través de
la aplicación de movimiento contrarresistencia.
- Estímulos vestibulares: colocación de la cabeza en distintas posiciones, movimientos
de rotación de la cabeza o movimientos lineales de aceleración o deceleración.
- Estimulación táctil y de presión en región suprayacente al músculo que va a ser
estirado: produce un aumento del tono y potencia muscular: CEPILLADO A
CONTRAPELO
- Aplicación de frío ligero durante poco tiempo: aumenta el tono y potencia muscular:
FRIO SUPERFICIAL DE ROOD.
- Aplicación de frío más profundo durante más tiempo: disminuye el tono y la potencia
muscular: FRIO PROFUNDO DE ROOD.
- Aplicación de calor suave y humedad: disminuye el tono y la potencia muscular.
- Vibración: disminuye el tono y la potencia muscular.
- Empleo de la secuencia ontogénica.

Rood, para tener en cuenta en T.O., describe 8 patrones ontogénicos:

1. Retracción o flexión supina: sería una posición en flexión total, de manera que las EESS
cruzan el pecho y para demandar al paciente una posición de este tipo, Rood propone
la realización de una serie de actividades que impliquen flexión y ADD (por ejemplo,
acordeón, fuelle…).
2. Volteo o dar la vuelta: las extremidades homolaterales se van a flexionar. Propone
actividades que consistan en volteo para alcanzar un objeto atractivo de manera que
lo estimulemos a realizar estos movimientos, rodar cuesta abajo en pendiente…
3. Extensión prona o pivote en pronación: posición que incluye extensión de cuello,
hombros, tronco, caderas y rodillas, ABD y RE de hombro, FLEX de codo. Esta posición
va a ser el primer patrón de estabilidad, a partir del cual dependerán todos los demás.
Propone en el tratamiento empleo de balones de reducación grandes, o monopatines.
4. Cocontracción del cuello: se emplea para desarrollar el control de la cabeza. Por
ejemplo, estímulos atractivos visuales estimulando la extensión de cuello mientras
está en posición prona o actividades de sorber líquidos con una mayor densidad de la
 habitual ya que de esta manera se contraen los músculos del cuello que van hacia la
extensión.
5. Posición prona sobre los codos: apoyo sobre los antebrazos. Propone realizar
actividades en esta posición.
6. Posición cuadrúpeda: propone al principio en estático, luego dinámico y finalmente
eliminando algunos puntos de apoyo.
7. Bipedestación.
8. Locomoción.

Rood da importancia a que la persona tenga sensaciones de movimientos normales y a la

repetición de los movimientos, que se refuerzan de una manera más natural si se combinan
con una actividad
 Método Perfetti

La teoría neurocognitiva de la rehabilitación nace en la década de 1970, en el seno de un grupo

de trabajo liderado por el profesor Perfetti.

Parte de la hipótesis de que el proceso de recuperación tras una lesión está directamente
influido por la activación de los procesos cognitivos del individuo.

Con los años, las neurociencias confirmarían parcialmente esta hipótesis.

La teoría neurocognitiva de la rehabilitación se expresa en la práctica con el ejercicio

terapéutico cognoscitivo (ETC) o método Perfetti.

Teoría neurocognitiva de la rehabilitación:

Aquella teoría que sostiene que la entidad y el nivel cualitativo de la recuperación del paciente,
sea espontánea o guiada por la intervención rehabilitadora, está determinada por los procesos
cognitivos activados por el paciente y por la modalidad en que estos se activan.

Procesos cognitivos necesarios para alcanzar una recuperación cualitativa:

- Atención.
- Memoria
- Percepción.
- Vista
- Representación
- Lenguaje.

Son los procesos necesarios para el conocimiento: actividad que capacita al individuo para dar
sentido a su interacción con el entorno. Surge de:

- La elaboración de las informaciones relativas a cada interacción.

- La clasificación de las experiencias acumuladas y de su utilización en otras ocasiones.
- Adaptar la modalidad de interacción a las características de las circunstancias
sucesivas.

La teoría neurocognitiva, por tanto, estudia la influencia de los procesos cognitivos en la

calidad de la recuperación.
El terapeuta debe dirigir sus esfuerzos a alcanzar una motilidad evolucionada

Los estudios sobre la plasticidad cerebral y los hallazgos que demuestran que el aprendizaje de
nuevos conocimientos modifica consecuentemente el SNC son fundamentales en el desarrollo
de la teoría neurocognitiva de la rehabilitación.

3 principios de la teoría neurocognitiva:

A) El proceso de recuperación va a ser entendido como un “proceso de aprendizaje” que se

desarrolla en condiciones patológicas.

B) El movimiento es considerado como un “medio” para conocer el entorno que rodea al

individuo

C) El cuerpo se interpreta como una “superficie receptora de información”.

A) El proceso de recuperación en tendido como un “proceso de aprendizaje” que se

desarrolla en condiciones patológicas

Desde el punto de vista neurobiológico, tanto la recuperación como el aprendizaje producen

modificaciones en la corteza cerebral (formación de nuevas conexiones interneuronales).

Las contracciones musculares que se persigan durante la recuperación deben ser incluidas
dentro del proceso sobre el que se estructuran dichos cambios biológicos. Estas contracciones
deben formar parte de las estrechas relaciones que existen entre todos los componentes del
movimiento (tanto periféricos como centrales).

Desde esta perspectiva, “el paciente no aprende a moverse moviéndose, sino percibiendo”: la
repetición de un movimiento sin estar atento a aquello que se hace no asegura su aprendizaje.

Solo la asignación de sentido a las informaciones recogidas durante las tareas desarrolladas
tiene la capacidad de modificar el SNC.

La rehabilitación neurocognitiva va a utilizar los procesos neuropsicológicos que permitan

asignar sentido a la interacción con el entorno, esto es, los procesos que conduzcan al
conocimiento:

- Problema cognitivo.
- Hipótesis perceptiva.
- Verificación de dicha hipótesis perceptiva.
 B) El movimiento considerado un “medio” para conocer el entorno que rodea al
individuo

Relación recíproca entre los procesos cognitivos que permiten llevar a cabo la acción y la
acción misma (que integra y amplía los procesos cognitivos de origen, brindándoles
información).

En la corteza cerebral existen representaciones múltiples tanto de la superficie corporal como

del espacio que lo circunda. Mismo movimiento, diferentes representaciones. Mismo
movimiento, significado distinto para quien se mueve. ¿Y si le pedimos al paciente un gesto
similar, pero de significado distinto al que no puede efectuar?

Dos movimientos considerados idénticos podrían generarse sobre la base de diversas

referencias espaciales o ser ejecutados en contextos distintos y, por lo tanto, estar organizados
a partir de áreas corticales diversas

Existe relación entre las contracciones musculares generadas y el espacio y el contexto

concretos en los que se ejecutan.

Un movimiento dentro de una acción determinada puede corresponderse también con una
recogida de información específica.

P.e., el movimiento de extensión del índice activa en el cerebro una representación distinta si
la finalidad es indicar, identificar la textura de un objeto o presionar un timbre.

P.e., el acto de presionar un timbre puede también corresponderse con diferentes

modalidades de interacción (conocer su resistencia o llamar).

Mientras la primera modalidad se realizaría bajo el control de aferencias de presión, la

segunda lo haría fundamentalmente bajo control cinestésico, activando representaciones
corticales diferenciadas.

C) El cuerpo interpretado como una “superficie receptora de información”.

El cuerpo es una gran superficie receptora que hace llegar al SNC las informaciones necesarias
para adquirir conocimiento a través de la interacción con el mundo que rodea al individuo:

- Retina: proyecta sus aferencias al LO

- Cóclea: proyecta informaciones acústicas y vestibulares al LT
 - Piel, articulaciones, músculos, etc., recogen información táctil, cinestésica y
propioceptiva. Sus aferencias son proyectadas al LP.

En la elección de un ETC, debemos considerar siempre que un determinado segmento corporal

está incluido en ese ejercicio no solo desde un punto de vista biomecánico sino también desde
un punto de vista informativo y cognoscitivo en general.

La teoría neurocognitiva de la rehabilitación proporciona el marco de referencia desde el que

puede dirigirse la observación del paciente.

Esta observación se estructura desde el perfil del paciente. La interpretación de sus trastornos:

1. Cómo se mueve
2. Cómo reconoce
3. Cómo usa la atención
4. Cómo imagina.
5. Cómo usa el lenguaje.
6. Cómo aprende.

Cómo se mueve el paciente hemipléjico.

Frente al tratamiento neurofisiológico de la espasticidad (otras técnicas), Perfetti elaboró una

propuesta para valorar el comportamiento alterado del paciente desde una perspectiva
cognitiva

Considera la espasticidad como la expresión de la alteración de los procesos cognitivos que

permiten la acción en toda su complejidad.

Sustituye la espasticidad por el concepto de “específico motor”, que se revela por cuatro
manifestaciones:

1- Déficit del reclutamiento muscular: capacidad de activar un cierto número de unidades

motoras con relación a la tarea que se debe realizar. Las consecuencias de este déficit
son la aparición de elementos patológicos (contracciones irradiadas y esquemas
elementales).
2- Reacción exagerada al estiramiento.
3- Irradiación anormal: activación de grupos musculares no directamente vinculados a
una acción determinada, pero sí con los grupos activados en origen durante la acción.
 4- Esquemas motores elementales: movimientos groseros que se corresponden con los
primeros intentos de organización motora que aparecen tras la lesión. Son activados
por circuitos de pocas sinapsis.

Cómo reconoce el paciente hemipléjico.

Valoración mediante ejercicios de “primer grado”.

Permiten comprender tipo de sensibilidad afectada (cinestésica, táctil, presora, de peso, de

rozamiento…)

Ejemplos de ejercicios:

- Reconocimiento de tres texturas diferentes mediante el pulpejo del dedo índice. El

desplazamiento sobre la textura que se debe identificar es íntegramente efectuado
por el TO. El paciente, con los ojos cerrados, debe dirigir todos sus esfuerzos a
reconocer la textura.
- Operaciones espaciales: reconocimiento de direcciones, distancias, alturas,
trayectorias o formas (el ámbito informativo predominante es el cinestésico).
- Operaciones de contacto: reconocimiento de texturas, presiones, fricciones,
resistencias o pesos

Cómo usa la atención el paciente hemipléjico.

Todos los ejercicios que se proponen desde el marco del ETC se basan en el planteamiento de
un problema de reconocimiento (texturas, posiciones, velocidades…).

Identificar las dificultades aparecidas:

- Dónde: mayor dificultad en un hemicuerpo u otro.

- Cuáles: dificultades en reconocimiento táctil, cinestésico…
- Cómo: identifica sensaciones relevantes (tensión muscular, espacio recorrido…).
- Por qué: por qué resultan útiles unas informaciones y no otras.

Cómo imagina el paciente hemipléjico.

Si cada acción está precedida por su correspondiente representación mental (imagen motora),
la primera tarea del TO no será buscar la contracción del músculo sino activar la
representación mental que le precede.
Cómo usa el lenguaje el paciente hemipléjico.

Cómo es usado el lenguaje para organizar su propio comportamiento: dificultades en la

decodificación del lenguaje con relación a la cinestesia y al espacio (el propio cuerpo en
movimiento).

Orientar la observación al lenguaje usado por el paciente en la descripción de cómo siente su

cuerpo, su movimiento, etc.

Cómo aprende el paciente hemipléjico.

Valorar la capacidad de aprendizaje del paciente: la capacidad para activar autónomamente

durante la interacción con el entorno aquellas estrategias trabajadas durante la ejercitación.

La técnica.

Para Perfetti la recuperación del movimiento no se resume en la intervención sobre la afección

motriz pura. Es muy importante cómo se programa ese movimiento.

“No hacemos bien más que lo que sentimos bien”

Cómo sentimos: niveles y mecanismos de integración sensorio – motrices:

- Sensaciones: informaciones que proceden de un cambio de estado. P.e., el dedo se

desliza sobre una superficie lisa y luego estriada.
- Percepciones: se analizan las informaciones. P.e., comparación entre liso y estriado.
- Gnosis: se identifica el objeto con la imagen mental que de él se tiene. Posibilidad de
representar la utilización del objeto y el esquema corporal.
- Praxis: posibilidad de organizar un modo de utilización del objeto y del cuerpo.
- Ejecución motriz: realización material del movimiento
- A partir de aquí hay una retroalimentación. El movimiento despierta nuevas
sensaciones.

Así se realiza la programación del movimiento.

Esta programación requiere de una toma de información, la “hipótesis perceptiva”.

En el movimiento hay que tener en cuenta 3 parámetros para efectuar un gesto armónico:

- Espacialidad
- Temporalidad (secuencias).
- Interioridad
Para aprender estos parámetros, hace falta una progresión en el ETC:

- Primer grado

Control de la reacción anormal al estiramiento: el ejercicio consiste en, con los ojos cerrados,
reconocer la forma, la textura y la trayectoria que el TO ha hecho explorar (pasivamente) por
el MS, sin que aparezca reacción anormal al estiramiento. Aprendizaje de la autoinhibición
(relajación consciente de los antagonistas para liberar el movimiento). Son ejercicios
solicitando la percepción del movimiento sin intervención del control visual.

El paciente debe efectuar un trabajo de reconocimiento táctil con los ojos cerrados. El TO
desplaza el MS sobre elementos de formas parecidas, pero elementos de formas más bien
diferentes.

- Segundo grado

Control de los efectos de la irradiación: mismos ejercicios que en el grado 1 º, también con los
ojos cerrados, pero participando el paciente activamente en el efecto motriz y controlando la
espasticidad y la temporalidad del movimiento.

Se le pide al paciente una contribución motriz elemental. El paciente es ayudado por el TO en

el desplazamiento de su MS. Los fenómenos de irradiación y compensación son controlados.

Se emplearán útiles de trabajo con componentes de peso, equilibrio y roce, hacen más
compleja la cadena cinética y extienden la actuación a otros y grupos musculares.

- Grado tercero

Con los ojos abiertos, el paciente controla todos los parámetros del movimiento. Control
global como paso previo a la situación funcional. La intervención del TO se reduce mientras
que la cooperación del paciente aumenta. La cadena cinética se extiende hasta la elaboración
de una estrategia global.

Ejemplos de ETC:

- Doble trayecto de alternancia de bucles (en plano horizontal, inclinado o vertical).

- Doble trayecto de dientes de sierra (en plano horizontal o vertical).
- En pizarra, trayectos variados que se van ir borrando con ojos cerrados.
- Tablero de doble entrada (juego de los barcos, dibujo de formas geométricas…).
- Tablero de doble entrada (variante):
 1- Actividad bilateral con ojos abiertos, deslizando deslizando pivotes, conos o
peones.
2- Actividad unilateral con ojos abiertos, deslizando pivotes, conos o peones.
3- Actividad unilateral con ojos cerrados, deslizando pivotes, conos o peones.
4- Se le pide un trayecto al paciente y él lo realiza con los ojos abiertos
5- Se le pregunta qué trayecto ha hecho.

Cómo construir un ETC:

Proceso de recuperación: proceso de aprendizaje que se evidencia en condiciones patológicas

(teoría neurocognitiva)

Cada forma de aprendizaje surge de la necesidad de resolver un problema al que se intenta dar
respuesta.

La necesidad de producir soluciones va a imponer al SNC la activación de procesos cognitivos

adecuados a la naturaleza del problema.

Cada ejercicio va a ser un problema que debe ser resuelto únicamente mediante la recogida de
información a través de la fragmentación del cuerpo, que podrá ser realizada incluso con la
ayuda del TO cuando sea necesario.

Ejemplo de ejercicio: “¿a qué posición sientes que te he movido el antebrazo?”

El ejercicio se propone estableciendo previamente con el paciente las posiciones que deberá
reconocer, dispuestas regularmente sobre el plano de trabajo.

El TO lleva la mano del paciente a una de ellas, mediante un movimiento de flexión o extensión
del codo. El paciente deberá reconocerla con los ojos cerrados.

En el intento de dar solución, el paciente deberá hacer uso de capacidades diferenciadas para
cada problema:

- Efectuar un correcto análisis de las informaciones recogidas.

- Construir relaciones espaciales.
- Construir relaciones de contacto.
- Acompañar con una adaptación tónica al movimiento.
- Adoptar un movimiento fraccionado.

Ejemplos de ejercicios:

- Reconocimiento de alturas con el dedo índice.

 - Reconocimiento de diferentes texturas con la yema del dedo índice
- Reconocimiento de cinco posiciones mediante la flexo-extensión del codo
- Reconocimiento de trayectorias distintas con el dedo índice.
- Reconocimiento de figuras geométricas.

La organización necesaria para reconocer la figura de un cuadrado entre la de un triángulo y un

círculo supone que el paciente esté atento, entre otros aspectos, a la diferencia en el número
de ángulos o a la ausencia de ellos en el círculo.

Estas operaciones son distintas a las necesarias para percibir la naturaleza de la superficie del
cuadrado o para reconocer el punto de inicio desde el que se ha empezado a recorrer.

Las peticiones contenidas en el ejercicio – problema deben ser tales que induzcan al SNC del
paciente determinadas operaciones mentales, ausentes en el momento actual pero
consideradas alcanzables mediante la ejercitación propuesta.

El problema no debe ser demasiado fácil, ya que no produciría necesidades organizativas

superiores a las presentes, pero tampoco demasiado dificultoso, ya que conduciría a producir
respuestas a partir de estrategias compensatorias.

En la elaboración del problema hay que excluir la información visual, con el objetivo de
privilegiar las informaciones táctiles y propioceptivas

Solicitar al paciente que mantenga los ojos cerrados, que mire en otra dirección o cubrir sus
ojos con una venda facilitará la recogida de información en estas modalidades a la hora de dar
respuesta al problema.

El reconocimiento representa el resultado final de una sucesión de operaciones.

P.e., el ejercicio de reconocimiento del ejercicio de trayectorias distintas con el dedo índice
puede ser descompuesto en 4 fases que conducen del problema a la percepción:

- Fase 1: el TO presenta al paciente 3 figuras distintas situadas en el tablero. El paciente

las analizará visualmente, buscando las diferencias que permitirán su reconocimiento.
Planteamiento del problema: “debe reconocer una de estas 3 figuras mientras se la
hago sentir con los ojos cerrados, recorriendo el borde con la yema de su dedo”
(transformación de informaciones visuales en somestésicas).
- Fase 2: como consecuencia de los procesos activados en la fase 1, el paciente avanza
una hipótesis de solución al problema, una hipótesis perceptiva: realiza una previsión
de lo que podrá ser percibido cuando el TO deslice su dedo por el borde de la figura
 que debe reconocer (“sentiré primero una línea prolongada horizontal, luego puede
ser una corta vertical”, etc.).
- Fase 3: el paciente es guiado por el TO, con los ojos cerrados, para percibir la figura
(realiza un análisis somestésico).
- Fase 4: simultáneamente a la fase 3, el paciente realiza la comparación entre lo que
está percibiendo realmente y lo que había previsto que percibiría. Las informaciones
recogidas tienen la función de validar o desmentir la hipótesis perceptiva o desmentir
la hipótesis perceptiva previamente elaborada. Se produce la verificación de la
hipótesis perceptiva.

El proceso de percepción concluye en el caso de que la comparación confirme una coincidencia

entre la hipótesis y la información recogida (ahora el paciente puede dar respuesta al
problema). Si esta coincidencia no se realiza, el proceso retorna al inicio, con la selección de los
elementos significativos para la solución del problema perceptivo.

Esta subdivisión tiene valor meramente didáctico, dado que las distintas fases están
íntimamente relacionadas y se superponen temporalmente en el proceso que lleva del
problema a la percepción

Resumen recomendaciones método de Perfetti

“La información más consciente puede modificar el comportamiento motor”.

La contracción muscular es un componente esencial del conocimiento, ya que participa en el

acto de atribución de sentido al mundo.

La organización de los ejercicios deriva de estas premisas. El paciente debe extraer del ejercicio
una información determinada.

No se busca la contracción muscular como elemento fundamental.

El movimiento no es un fin en sí mismo sino un medio para obtener o transmitir una

información.