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HEMI-MAXILECTOMIA IZQUIERDA POR CARCINOMA EPIDERMOIDE Y SU REHABILITACION PROTESICA

HEMI-MAXILECTOMIA IZQUIERDA POR CARCINOMA EPIDERMOIDE Y SU REHABILITACION PROTESICA LEFT HEMI-MAXILECTOMIA TO EPIDERMOID CARCINOMA AND ITS PROTESICA REHABILITATION

Marcel. G. SIMONETTI * Mariana E. BENITEZ** Clvis MARZOLA***

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* Especialista en Ciruga y Prtesis Buco Maxilo Facial. Director del Servicio de Rehabilitacin Oral Oncolgica del INCA. Instituto Nacional del Cncer (Montevideo-Uruguay). Protesista Buco Maxilo Facial del Sanatorio Mdica Uruguaya. MUCAM (Montevideo-Uruguay). Director del Servicio de Fisiatra Facial del INCA. ** Especialista en Prtesis Buco Maxilo Facial, Clnica de Rehabilitacin Oral Oncolgica CROO. Rehabilitadora Oral Oncolgica para MUCAM y Clnica CROO. *** Profesor Titular de Ciruga de la Facultad de Odontologa de Bauru de la USP e de los Cursos de Residencia e Especializacin de la APCD Regional de Bauru, Colegio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologa BMF e Hospital de Base da Asociacin Hospitalario de Bauru.

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RESUMEN
Al abordar cualquier cuestin en relacin con los tumores de cabeza y cuello hay que tener presente la gran diversidad, tanto histolgica como territorial, de neoplasias que podemos observar. Segn el tipo histolgico del tumor y su localizacin o regin anatmica donde asiente ste, intervendrn unos determinados factores etiolgicos o de riesgo, sern distintas las caractersticas epidemiolgicas, sintomatologa, forma de progresin de la enfermedad, estrategia teraputica y pronstico. En ste trabajo los autores hacen un relato del caso clnico sobre un carcinoma epidermoide del seno maxilar izquierdo y el manejo quirrgico y rehabilitador protsico para stos pacientes.

ABSTRACT
To address any issue in head and neck tumors should be present great diversity, both histological and territorial neoplasms that we observe. By histological type of tumor and its location or anatomical region where nodding it they will speak about certain etiological factors or risk, will be different epidemiological characteristics, symptoms, progression of disease, therapeutic strategy and Outlook form. In this work the authors make an account of the case report on a left maxilla sinus epidermoid carcinoma and surgical and rehabilitative management technician for these patients. Unitermos: Seno maxilar; Tumores; Carcinoma Epidermoide. Uniterms: Maxillary sinus; Tumors; Epidermoide Carcinoma.

INTRODUCCION
En los pases occidentales los Carcinomas Epidermoides de la cavidad oral representan el 2-3% de todos los tumores malignos y el 10-20% de los situados en cabeza y cuello. En los Estados Unidos la incidencia es del 6.8/100.000 habitantes /ao (BORING et al., 1994), mientras que en Espaa se estima en 11 casos/100.000 habitantes/ao, con una mortalidad en el ao 1992 de 869 (I. N. E, 1995). Se presentan fundamentalmente en varones entre 50 y 70 aos. Las localizaciones donde asientan son: lengua, suelo de boca, mucosa oral, encas y finalmente paladar duro. Los factores de riesgo conocido son: edad, consumo de tabaco y alcohol, irritacin crnica producida por piezas dentarias o prtesis mal ajustadas, mala higiene bucal, avitaminosis A y E, virus del papiloma humano (sobre todo el subtipo HPV-16), compuestos qumicos empleados en algunas profesiones (nquel, cido sulfrico, algunas fibras textiles), lesiones premalignas de la boca (leucoplasia, eritroplasia). Adems de otras enfermedades menos frecuentes como el liquen plano erosivo, la fibrosis oral submucosa o el sndrome de Plummer-vinson (que cursa con anemia por dficit de hierro). Presentamos un caso en el que los factores predisponentes descriptos por la literatura no se hacen presentes, dando lugar a mltiples interrogantes acerca de otros posibles factores etiolgicos en pacientes que no se encuentran encasillados

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en los clsicos parmetros etiolgicos descriptos en la literatura como es el caso en nuestra presentacin.

REVISTA DE LA LITERATURA
Se ha establecido la hiptesis de que las influencias ambientales que contribuyen al desarrollo del cncer oral incluyen fumar tabaco en cigarros, mascar tabaco, la inhalacin de humo por los fumadores pasivos, el uso de nuez de betel, el consumo de alcohol y las infecciones virales como las del virus del papiloma humano (ADAMS; SCHMID; ZARIWALA et al., 1999) o el virus de Epstein Barr (PEARSON, 1993), as como la infeccin crnica de la orofaringe por hongos. Entre los diferentes factores de riesgo que influyen en el desarrollo del cncer oral, el tabaquismo es el riesgo evitable ms importante; aunque los consumos de tabaco y alcohol son los mayores factores de riesgo para el cncer oral solo una pequea fraccin de la poblacin expuesta a estos factores de riesgo desarrolla cncer oral. Esto apoya fuertemente el concepto de que existen grandes diferencias de susceptibilidad gentica frente a la exposicin al carcingeno (CHEN; MYERS; 2000). La fuerza de la relacin entre el cncer de la cavidad oral y el consumo de tabaco ha sido confirmada en mltiples estudios epidemiolgicos en Estados Unidos, Amrica Latina, Europa y Asia. Este factor etiolgico est relacionado con cualquier forma de hbito tabaquico incluyendo puros y pipas (MILLS; PORTER, 1950), cigarros (ROTHMAN; KELLER, 1972) y tabaco de mascar (WINN, 1988). En la India y otras partes del sudeste asitico, se consume tradicionalmente la nuez de betel, hojas de tabaco secas y crudas mezcladas con cal apagada; sta mezcla de tabaco es irritante para la mucosa oral. Adems del tabaco, el consumo de bebidas alcohlicas fuertes se ha relacionado con el cncer de la cavidad oral. La poblacin que se abstiene del alcohol (como los adventistas del sptimo da o los mormones) tiene un riesgo reducido de cncer de la cavidad oral (PHILLIPS; GARFINKEL; KUZMA et al., 1980). Por otro lado, quienes fuman o han fumado y bebido de manera importante tienen un riesgo 15 veces mayor que aquellos que ni fuman ni beben (ROTHMAN; KELLER, 1972). Los factores dietticos y nutricionales pueden tener alguna participacin en el desarrollo del cncer de la cavidad oral. En algunos pases, el sndrome de Plummer Vinson se ha asociado a un aumento en el riesgo de cncer oral, de manera que los esfuerzos de las administraciones pblicas para combatir ste problema enriqueciendo el pan con hierro han conseguido disminuir este problema. Otro aspecto epidemiolgico a considerar es la susceptibilidad gentica para contraer un cncer de la cavidad oral, que no ha sido claramente delineada como lo ha sido para algunos otros tipos de tumores relacionado con sndromes de cncer heredados bien descriptos (LI, 1995). A este respecto, se ha estudiado la funcin de la protena p53 como inductora de la apoptsis en respuesta al dao del ADN. Las mutaciones en el gen p53 pueden desencadenar la prdida de sta funcin, lo que conduce a la supervivencia de las clulas portadoras de un ADN aberrante. Esta circunstancia acarrea una inestabilidad genmica que puede iniciar una transformacin neoplsica de la clula. Entre los numerosos estudios sobre las anomalas del p53 se encontraron valores elevados en la expresin de p53 y

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mutaciones genticas en el gen p53 en ms del 60% de los cnceres de la cavidad oral.

RELATO DEL CASO CLINICO QUIRURGICO Y REHABILITADOR


Paciente Masculino de 73 aos, blanco, estatificndose como T1N1Mo. El paciente relata haber consultado al odontlogo general por movilidad dentaria excesiva del lado izquierdo. Le realizan las extracciones de piezas 26,27 y 28. Concurre a mi consulta por dolor a nivel del paladar seo. A la inspeccin clnica intraoral se observa un claro abombamiento del lado izquierdo, as como la inspeccin extraoral se ve un aumento del relieve pmulo facial (Figs. 1 y 2).

Fig. 1 - Paciente. Vista previa. Font: Instituto Nacional del Cncer (Montevideo-Uruguay).

Fig. 2- Paciente vista Extra-oral. Font: Instituto Nacional del Cncer (Montevideo-Uruguay).

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Se realizan estudios complementarios como TAC y AP logrando visualizar la tumoracin del lado correspondiente. La AP revela que se trata de un Carcinoma Epidermoide moderadamente diferenciado. Una vez esto, es derivado al Mdico-Onclogo el cul le indica realizar tratamiento de Radioterapia RT, preoperatoria para as coordinar la ciruga posteriormente (Fig.3).

Fig. 3 TAC con lesin Tumoral. Font: Instituto Nacional del Cncer (Montevideo-Uruguay).

Se realiza la ciruga resectiva del rea afectada con mrgenes de seguridad mediante un abordaje facial tipo Sibeleau maxilar para rebatir el rea y exponer la zona del tumor (Fig. 4).

Fig. 4 Reseccin hemi-maxilar izquierdo afectado. Font: Instituto Nacional del Cncer (Montevideo-Uruguay).

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Se plantea intra-operatorimamente la reseccin quirrgica del piso de rbita junto con el hueso malar que se encontraban comprometidos por la masa tumoral. Al no haber posibilidades de la colocacin de una malla de Titanio para piso de Orbita, planteamos la utilizacin de la mucosa del cornete superior para hacer una rotacin y su posterior utilizacin como sostn del globo ocular; evitando as la perdida de la posicin ocular. Posteriormente se procede a la instalacin de una placa quirrgica inmediata que se realiz previamente a la ciruga (Fig. 5), con la cul logra dividir primariamente la cavidad oral y nasal para mantener una alimentacin con buena deglucin y cicatrizacin correcta de los tejidos blandos disminuyendo los riesgos de infeccin inmediata (Fig. 6).

Fig. 5- Elaboracin previa de placa quirrgica inmediata. Font: Instituto Nacional del Cncer (Montevideo-Uruguay).

Fig. 6 Colocacin de prtesis quirrgica inmediata sujeta con alambre quirrgico y relleno de godiva, evitando as el colapso del tejido facial. Font: Instituto Nacional del Cncer (Montevideo-Uruguay).

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Esta placa quirrgica inmediata, es muy importante ya que nos permitir una proteccin post-operatorio con bajo riesgo de infeccin de la zona intervenida, correcta alimentacin inmediata por va oral evitando as las descompensaciones que sufren habitualmente estos pacientes y logrando reducir tiempos de internacin en CTI y elevados costos. Posteriormente se procede al cierre por planos de los tejidos blandos faciales (Fig. 7).

Fig. 7 Cierre por planos de la zona intervenida. Font: Instituto Nacional del Cncer (Montevideo-Uruguay).

Posteriormente a la ciruga se realiza una TAC (Fig. 8) del rea resecada quirrgicamente y se enva a CTI intermedio durante 4 das. El mismo ya comienza una dieta blanda por va oral (Fig.9).

Fig. 8- TAC post-operatoria. Font: Instituto Nacional del Cncer (Montevideo-Uruguay).

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Fig. 9 - Paciente en CTI intermedio 4 das despus. Font: Instituto Nacional del Cncer (Montevideo-Uruguay).

Fig. 10 Vista intraoral post-operatoria ya cicatrizado. Font: Instituto Nacional del Cncer (Montevideo-Uruguay).

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Se observa la depresin facial superior izquierda del paciente una vez retirada la placa quirrgica inmediata, el cul requerir una rehabilitacin protsica obturatriz recuperndole al paciente las funciones masticatoria, deglutoria y fonatoria as como la esttica (Fig.11).

Fig. 11 - Vista extraoral al retiro de puntos y placa quirrgica inmediata. (30 das despus). Font: Instituto Nacional del Cncer (Montevideo-Uruguay). Fig. 12 Prtesis parcial removible modificada para el caso. Font: Instituto Nacional del Cncer (Montevideo-Uruguay).

REHABILITACIN PROTSICA 1 MES DESPUS


Luego de retirada la prtesis quirrgica inmediata comenzamos la etapa de impresin primaria para as realizar una prtesis parcial removible dado que en este caso el paciente tiene todos sus dientes. El tener las piezas dentales del lado contra lateral brinda la posibilidad de una reconstruccin sencilla ya que posee elementos de anclaje firmes para este tipo de prtesis. Sobre este diseo colocamos silicona que rellena el rea mutilada y evita el colapso facial de los tejidos blandos (Fig.12). Dicho modelo protsico se adapta para relleno hemi-maxilar y as compensar parte de su mutilacin dndole una oclusin aliviada del lado mutilado. Este alivio oclusal le permitir que dicha prtesis no genere fuerzas de palanca que daen las piezas dentales del lado contra lateral. El objetivo de este elemento protsico es devolver en parte las funciones masticatorias, deglutorias y fonatorias as como estticas (Fig. 13 y 14).

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Fig. 13 Vista intraoral de la prtesis parcial removible modificada. Font: Instituto Nacional del Cncer (Montevideo-Uruguay).

Fig. 14 Vista de relleno protsico adaptado segn el caso. Font: Instituto Nacional del Cncer (Montevideo-Uruguay).

Se procede a la instalacin en boca de la prtesis controlando la oclusin y el alivio mucoso evitando as cualquier traumatismo mecnico contra la mucosa (Fig. 15). Se observa la buena adaptacin en boca, la correcta oclusin fisiolgica y la rehabilitacin esttica y funcional colmando las expectativas del equipo profesional y del paciente (Fig. 16).

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Fig. 15 - Vista intraoral de la prtesis instalada. Font: Instituto Nacional del Cncer (Montevideo-Uruguay).

Fig. 16 - Paciente rehabilitado 2 meses despus de la ciruga. Font: Instituto Nacional del Cncer (Montevideo-Uruguay).

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DISCUSIN
La cavidad oral es una regin donde asientan a menudo tumores de diversa ndole. Los carcinomas epidermoides son los ms frecuentes, seguidos a gran distancia por los tumores malignos de las glndulas salivales menores (cilindromas, adenocarcinomas). Al igual que numerosos autores constatamos que el carcinoma epidermoide de cavidad oral es un tumor que predomina en varones a partir de los 40 aos, bebedores y/o fumadores con un mal estado buco-dentario. Su localizacin principal es la lengua, seguido por el suelo de boca y la menos frecuente es el paladar duro. Desde el punto de vista histolgico predominan los carcinomas bien diferenciados, como ocurre en la laringe y al contrario que en la orofaringe donde predominan las formas pobremente diferenciadas. Aunque se ha tratado de relacionar este aspecto con la mayor o menor agresividad del tumor (sugirindose que en general las formas bien diferenciadas eran ms benignas, produciendo menos metstasis ganglionares y recidiva tumoral), en la revisin de distintos trabajos la mayora de los autores no encuentra relacin alguna (HERRERA; SANTA CRUZ; SANCHEZ et al., 2001). En el curso del tratamiento oncolgico de los tumores, el uso de Radioterapia pre-operatoria constituye una herramienta teraputica muy til para lograr con xito la reseccin quirrgica posterior a ste. El objetivo es disminuir el volumen del tumor y evitar la posible metstasis del mismo. Dependiendo del caso en particular se aplica este mtodo o de lo contrario se procede primero a la intervencin quirrgica y luego la RT post-operatoria segn el caso, dado que en ocasiones depende de las posibilidades de resecar todo el volumen del tumor y de la respuesta del paciente de acuerdo a su estado general. Si bien este paciente no tena antecedentes familiares oncolgicos ni hbitos que aumentaran el riesgo como son el tabaco, alcohol y diferentes agresores qumicos locales que pueden alterar los tejidos (WINN, 1988). An as no debemos descartar cuando vemos movilidad exagerada de piezas dentales sin que hubiese clculos en derredor de stos por mala higiene la posibilidad de un tumor en el rea. Cuando el paciente fue derivado a nuestra consulta por fluctuacin a nivel del paladar seo del lado afectado ya se haban realizado las extracciones de las piezas molares 26,27 y 28. Esto indica claramente que no se tuvo en cuenta que no siempre son los hbitos de riesgo los que predisponen a este tipo y localizacin de tumores. Por tanto debemos realizar siempre exmenes complementarios que confirmen cualquier sospecha. La Radioterapia y la Ciruga son los nicos tratamientos curativos para los cnceres del macizo facial, pero del buen uso de stos depender siempre nuestro buen criterio teraputico (SIMONETTI, 2006).

CONCLUSIONES
El uso de la Radioterapia y ciruga en los cnceres del rea maxilo Facial son las herramientas curativas que contamos para tratar estos. A travs del Odontlogo especialista en pacientes Oncolgicos y el Cirujano Oral o Maxilo Facial debe actuar en conjunto dentro del equipo Oncolgico realizando controles clnicos y radiogrficos correspondientes del caso y su

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seguimiento, para evitar as en tiempo y forma la instalacin precoz de tumores del rea maxilo-facial. Se debe mantener un control estricto despus del tratamiento de Radioterapia en stos pacientes dado que la radiacin oncolgica altera la cicatrizacin de los tejidos duros y blandos, poniendo en riesgo muchas veces la vida del paciente. La higiene oral debe ser estricta con el fin de evitar fuentes de infeccin mucosa y/o seas que generaran probables focos de osteorradionecrosis. Las recomendaciones en sus hbitos de higiene deben dirigirse al cuidado de las mucosas con colutorios antispticos sin base alcohlica, correcta tcnica de cepillado, uso de hilo dental, tpicos fluorados, retiro de las prtesis para el descanso de las mucosas. Estas herramientas junto a los controles peridicos clnicos y RX, nos permitirn mantener a stos pacientes controlados de cualquier posibilidad de focos spticos de la cavidad oral y/o recidivas tumorales.

REFERENCIAS*
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* De acuerdo con las normas de la ABNT.

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