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RESUMEN

Se realizó un estudio analítico y observacional de caso-control no pareado que


abarcó 400 personas; 100 de ellas con lesiones premalignas y malignas de la
cavidad bucal (casos), diagnosticadas histopatológicamente en el período
comprendido desde enero hasta junio de 1994, y las 300 restantes sin lesiones
(controles). A todas se les aplicó un cuestionario mediante entrevista individual
para identificar si hubo algunos factores de riesgo asociados, y se comprobó que el
uso de prótesis dental fue el que predominó de todos los factores que se analizaron.

0alabras clave: FACTORES DE RIESGO; CONDICIONES PRECANCEROSAS;


NEOPLASMAS DE LA BOCA/prevención y control; DENTADURAS/efectos
adversos; TABAQUISMO/efectos adversos; ALCOHOLISMO.

INTRODUCCION

El cáncer constituye uno de los mayores problemas que enfrenta la humanidad, no sólo
en el ámbito de la Salud Pública sino también para las ciencias en general.

Las neoplasias en la boca alcanzan magnitu des importantes y su prevención primaria


consiste realmente en evitar el inicio del proceso cancerígeno en las células y aumentar
así las posibilidades de cura; lo que sólo puede lograrse cuando se identifican una o
varias de las causas desencadenantes.1

Si bien no se conoce con exactitud el origen múltiple, se acepta la participación de una


serie de factores dependientes del huésped, del ambiente y de agentes causales
cancerígenos de naturaleza química, física o biológica.2 Estos factores son
características o atributos inheren tes a cada persona, que le confieren un grado variable
de susceptibilidad para contraer la enfermedad y se conocen como factores de riesgo.

Entre los factores de riesgo de las lesiones malignas y premalignas de la cavidad bucal
están:

-Biológicas

? Sepsis bucal
? Herencia

-Mecánicas

? Uso de prótesis

-De conducta

? Hábito de fumar
? Ingestión de bebidas alcohólicas

Por todo lo antes expresado, nos dimos a la tarea de estudiar la asociación causal de
estos factores ante la presencia de lesiones premalig nas y malignas bucales.

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron 400 personas mayores de 15 años, de las cuales 100 presentaban lesiones
premalignas o malignas de la cavidad bucal (casos) y 300 que no mostraban estas
lesiones (controles); constituye un requisito indispensa- ble para los casos la
confirmación histopatológi ca del diagnóstico y para los controles, el examen del
complejo bucal, con el fin de descartar la presencia de lesiones.

Por cada caso se seleccionaron 3 controles mediante un muestreo por conglomerado


trietápico, en función de lo cual se escogieron 5 áreas de salud y de cada una, 5
consultorios médicos de familia mediante una tabla de números aleatorios; se
obtuvieron 15 controles por cada consultorio, con la aplicación del mismo método.

La información se extrajo de un cuestionario confeccionado al efecto, que se le llenó a


cada sujeto incluido en la población objeto de estudio (casos y controles), en las
consultas correspon dientes o en su domicilio. Las variables utiliza das fueron sexo,
edad, sepsis bucal, hábito de fumar, antecedentes patológicos familiares, ingestión de
bebidas alcohólicas y el uso de prótesis dental. El cuestionario se codificó y depuró para
verificar la calidad de la informa ción.

Para efectuar el análisis se creó una base de datos en la computadora mediante el


sistema Epiinfo 5 (Procesador de Encuesta). Los resultados se muestran por medio de
tablas de contingencia de 2 x 2, con un intervalo de confianza del 95 %.

Una tabla 2 x 2 es una tabulación de los datos según los valores binarios de 2 variables:
el factor de riesgo y la enfermedad.

La razón de productos cruzados (RPC) indica cuan más grande es la probabilidad de


observar la enfermedad en los expuestos al factor de riesgo, que en los no expuestos;
indica si hay asociación causal.

El intervalo de confianza (IC) al 95 % señala que si repitiéramos el estudio 100 veces,


en el 95 % de ellos observaríamos valores que estarían comprendidos en este intervalo.

El riesgo atribuible en los expuestos (RAe %) expresa la proporción de casos que se le


atribuyen a una determinada exposición a factor de riesgo.

RESULTADOS

Obsérvese en la tabla 1 que la sepsis bucal estuvo presente en el 13 % de los casos y el


3 % de los controles, por ende, el primer grupo tenía 4,8 veces más probabilidades de
desarrollar las lesiones que el segundo, y se aprecia que de eliminarse este factor de
riesgo, se reducirían los daños en el 79 % de los expuestos.
De las 400 personas estudiadas, el 91 % de los casos y el 45,7 % de los controles
utilizaban prótesis dental (tabla 2), de lo cual se infiere que el uso de ésta representa
para el individuo 12 veces más riesgo de presentar lesiones, el que disminuiría en 91,6
% si los que la usan dejaran de hacerlo.

La tabla 3 refleja que el 64 % de los casos y el 35,4 % de los controles practican el


hábito de fumar, por tanto, éstos presentan 3 veces más probabilidades de lesionar sus
tejidos. Se aprecia que si se logra erradicar esta adición se reduci rían en el 62 % las
alteraciones morbosas.

En relación con la ingestión de bebidas alcohólicas (tabla 4) son adictos 275 del
universo estudiado (84 % de los casos), los cuales tenían 3 veces más riesgo de contraer
daños en la cavidad bucal, los que disminuirían en el 66,6 % si se lograra eliminar este
hábito nocivo para la salud.

En cuanto al antecedente familiar de lesión bucal, estuvo presente en 33 % de los casos


y 21 % de los controles; el orden de frecuencia fue como sigue: tíos (31,0 %), abuelos
(22,6 %) y hermanos (16,9 %), y en los que tenían antecedentes de otras localizaciones
de lesiones malignas o premalignas, los parentescos fueron el padre (7,03) y la madre
(5,10 %), aunque no hubo asociación causal.

DISCUSION

La sepsis bucal constituye un factor de riesgo muy controvertido como causa de


procesos morbosos. D ,3 en un estudio retrospectivo, encuentra que de 120 casos, el
87 % presenta sepsis a este nivel; y aunque en el nuestro sólo estuvo presente en el 13
% de los casos, quedó demostrada la asociación causal.

,4 en EE.UU., comprueba que la prótesis es un elemento que actúa como un


cuerpo extraño que, en la medida que pasa el tiempo y no se revisa, va causando
lesiones en la cavidad bucal, lo cual corroboramos en nuestro estudio, ya que fue el
factor de riesgo predominante en todos los casos.

El hecho de que los fumadores presentaran en esta investigación 3 veces más


probabilidades de contraer estas lesiones, coincide con el estudio de 
,5 en
EE.UU., quien se refirió a la importancia de este factor en la génesis de los procesos
premalignos y malignos bucales en 543 individuos, donde solamente el 3 % no
practicaban el hábito.

En Francia, 
 6 comprueba que por lo general los bebedores son grandes
fumadores y que ambos factores coinciden en la boca, lo cual contribuye a que
aparezcan alteraciones premalignas y malignas en esta cavidad, resulta dos que
concuerdan con los nuestros, por cuanto los bebedores tuvieron 3 veces más riesgo de
padecer estas lesiones.

 5 encontró que los descendientes de familias con una incidencia alta de un tipo
determinado de tumor, pueden haber heredado un gen que replique la información de
uno de los cambios requeridos del tumor y, además, que el grado de sensibilidad
genética al desarro llo de un cáncer varía de una persona a otra y que la predisposición
genética es más importan te para el desarrollo de algunos tipos de tumores que para
otros. En nuestra casuística no se corrobora lo señalado por este autor, lo que puede
estar determinado por el tamaño de la muestra.

A pesar de que la terapéutica oncológica se ha desarrollado notablemente en las últimas


décadas, no es menos cierto que aún -en el mejor de los casos- solamente el 50 % del
total de los tumores malignos son controlados y, por tanto, hay un criterio bien firme de
que la lucha contra el cáncer debe, además de utilizar los tratamientos modernos, insistir
en la prevención primaria o profilaxis y en la prevención secunda ria o detección
precoz. La profilaxis implica la eliminación y control de los agentes capaces de inducir
la producción de las neoformaciones malignas.7,8

<1>Estomatólogo General.

<2>Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.? Piédrola GG, Domínguez CM, Cortina GP, Galves VR, Sierra LA, Sáens GME
et al. Medicina preventiva y Salud Pública. 8va ed. Barcelona: Salvat, 1988:716-
29.
2.? Armijo R. Epidemiología del cáncer. Buenos Aires: Intermédi ca 1986;55-
60,75-6.
3.? Hahn W. Precancerous changes in the oral cavity. Int Dent J 1961;11:343-62.
4.? Smith CJ. Global epidemiology and etiology of oral cancer. Int Dent J
1961;11:82-93.
5.? Kolson H. Epidermoide carcinoma of the floor of the mouth. Analysis of 108
cases. Arch Otolaryngol 1993;8:280-3.
6.? Worman LH, Carcinoma of the lip. Am J Surg 1975;130:470-4.
7.? Marinello Z. El diagnóstico del cáncer. Ciudad de La Habana: Editorial Ciencias
Médicas, 1990:21-31.
8.? Programa de detección del cáncer bucal. Rev Cubana Med Gen Integral
1992;8(3):214-7.

Dr. 2 
      Dirección Provincial de Salud Pública. Carretera Central
esquina a Martí. Santiago de Cuba, Cuba.
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h               

RESUMEN

Se realiza un estudio prospectivo encaminado a evaluar el aumento del reborde


mandibular atrófico con hidroxiapatita porosa de producción nacional en 2
pacientes que habían dejado de usar la prótesis total inferior por no tener
estabilidad. Se evalúa la técnica así como la evolución clínica y radiográfica del
implante hasta el año de colocado; se constatan excelentes resultados como
respuesta biológica al material. La inestabilidad de la prótesis y las molestias de los
pacientes, desaparecieron, por lo que se considera que se abren nuevos horizontes
con la utilización de este material en este tipo de afección.

0alabras clave: ESTUDIOS PROSPECTIVOS; MANDIBULA/cirugía;


HIDROXIAPATITAS/uso terapéutico.

INTRODUCCION

Uno de los problemas a los que nos enfrentamos frecuentemente es el reborde


mandibular atrófico, que no permite la estabili dad de la prótesis inferior, y junto a ello
una serie de molestias.

Desde hace muchos años han ido incorpo rándose diferentes técnicas quirúrgicas con
resultados discutidos: entre los que tenemos maniobras tanto para extender los rebordes
como para aumentarlos; para esto se han usado injertos de costillas, cresta ilíaca,
etcétera.1

Desde hace algunos años aparece la hidroxiapatita, material implantológico de fosfato


de calcio, totalmente compatible y poco tóxico que se convierte en parte integral del
tejido vivo, la cual ha sido sometida a numero sas investigaciones. Fue utilizado
primero en animales de experimentación y después en humanos con excelentes
resultados en la cirugía ortoqnática, en la traumatología, en el trata miento de defectos
parodontales, en la ortope dia, y para el aumento de rebordes alveolares atróficos,
intervención ésta muy difundida.2-5

Nosotros nos proponemos brindar apoyo al Grupo Nacional de Biomateriales


Implantológi cos, con esta investigación donde aplicamos la hidroxiapatita porosa de
producción nacional en 2 pacientes con rebordes mandibulares atróficos y sumarnos a
los estudios preclínicos y clínicos ya realizados en nuestro país con este material.6

OBJETIVOS

1.? Evaluar el comportamiento clínico y radio gráfico del implante de hidroxiapatita


porosa.
2.? Evaluar si desaparecen o no las molestias y mejora la estabilidad de la prótesis
de los pacientes tratados.
MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio prospectivo durante 1 año a 2 pacientes con reborde mandibular


atrófico e inestabilidad de la prótesis total inferior a los que se les realizó aumento del
reborde alveolar con hidroxiapatita porosa de producción nacional en su forma
granulada de 0,6 a 0,8 mm, con porosidades de 200 micras interconectadas.

La técnica empleada en ambos casos fue la misma; bajo anestesia local, se practicó una
insición del mucoperiostio encima del reborde alveolar residual inferior, desde el
espacio retromolar derecho hasta el izquierdo. Se decolocó el mucoperiotio al que se le
dio varios cortes horizontales para que este cediera a la hora de realizar la sutura, tanto
por vestibular como por lingual. Se llevó la hidroxiapatita con una jeringuilla plástica de
insulina a toda la extensión del reborde en contacto directo con el hueso, previa
hidratación del material con suero fisiológico para facilitar su manipulación. Se suturó
con seda negra 3-0, y se emitieron las indicaciones posoperatorias.

Se citó al paciente a la semana, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año, para
realizarle estudio clinicorradiográfico.

La valoración de cada caso se realizó de forma minuciosa, y se anotaron las alteraciones


encontradas, tales como: dolor, edema, ulcera ción de la mucosa, dehiscencia de la
herida, salida de gránulos y sangramiento.

La evolución radiográfica se hizo comparan do y midiendo la altura del reborde pre y


posoperatorio con una regla, en los rayos X, así como si existía o no separación del
material implantado con el hueso.

A ambos pacientes se les confeccionó la prótesis a los 3 meses de implantados y se


evaluó la estabilidad del nuevo aparato protésico antes de operado y después; esta
maniobra fue realizada a este tiempo por considerarse que a partir del mismo ya hay una
osteointegración del material y el mismo puede resistir la presión de la prótesis.

DESARROLLO

CASO NO.1

Paciente masculino de 65 años, con una prótesis total inferior de más de 35 años de uso
sin cambios, presentaba inestabilidad de la misma y molestias, como dificultad para la
fonética y para triturar los alimentos, sobre todo los de consistencia algo dura.

Se intervino quirúrgicamente el día 11 de junio de 1992; se le realizó estudio clínico


posoperatorio a los 7 días y se constató ligero dolor. El edema fue, disminuyendo según
el paciente, a medida que pasaron los días, no hubo dehiscencia de la herida ni sepsis, y
se presentó exfoliación de algunos gránulos aislados del material; esto lo asociamos a
que después de la   quedan enmascarados por la sangre y los tejidos blandos, y
después son exfoliados por la herida.

Al mes y los 3 meses no había alteraciones clínicas; radiográficamente se constataba


una buena relación hueso-implante por lo que se le confeccionó la prótesis.
A los 6 meses y al año no se constataron alteraciones de los tejidos blandos que
recubren el implante. Según los rayos X continuó la buena relación del material con el
hueso y no disminuyó la altura (figuras 1 y 2).

La estabilidad de la prótesis fue muy buena. El paciente refirió que había existido un
notable cambio con respecto al preoperatorio y que habían desaparecido las molestias
asociadas a esta afección.

CASO NO.2

Paciente femenina de 53 años con prótesis total inferior desajustada, la cual había
cambia do en varias ocasiones, acude al servicio de prótesis de su sector de salud y le
refieren que presentaba una cresta alveolar hipermóvil y que para rehabilitarla
protésicamente tenía que ser operada antes.

Llega a nosotros y le proponemos realizar aumento del reborde con hidroxiapatita


porosa y la paciente acepta: se interviene quirúrgica mente el 10 de septiembre de 1992,
la interven ción fue algo más fácil que el caso anterior por la banda de tejido fibroso que
presentaba encima del reborde.

El posoperatorio de la primera semana fue similar al de cualquier intervención


quirúrgica, o sea, asociada a la agresión que se realiza a los tejidos, edema y dolor
ligero, no hubo sepsis ni sangramiento, ni dehiscencia de la herida y en este caso no
hubo exfoliación del material.

La evolución clinicorradiográfica al mes, 3, 6, y al año fue excelente; no hubo alteracio


nes de los tejidos de recubrimiento y según los rayos x hubo buena relación hueso-
material. No se constató migración de las partículas (figuras 3 y 4).

La prótesis fue instalada a los 3 meses de realizada la operación. Se comprobó buena


adaptabilidad y desaparición de las molestias asociadas (no había dolor en las
articulaciones temporomandibulares, hablaba bien y trituraba bien los alimentos).

Como vemos, los resultados de nuestro estudio son similares a los logrados por varios
autores,5-9 por lo que consideramos este tratamiento de gran importancia; además,
ÿ 
10 constató en biopsias practicadas a humanos tratados con hidroxiapatita que
las partículas del material son rodeadas y encerradas por hueso maduro, siendo esto muy
prometedor por la relación existente a la reabsorción creada y la formación entre ellos
de un trabeculado con espacios medulares.

Nuestros 2 pacientes reaccionaron satis- factoriamente tanto clínica como radiográfica


mente ante este material implantológico y en ambos casos se logró un resultado muy
favora ble para resolver un problema que desde hace muchos años ha estado afectando
al ser humano y para el cual se han utilizado un sinnúmero de técnicas quirúrgicas con
buenos resultados algunas y otras no, entre las que se incluyen agresiones para obtener
injertos de cadera y costilla que son eliminados con este método que nosotros
empleamos con el que logramos una buena estabilidad de la prótesis, mejoras fonéticas,
de la trituración y masticación de los alimentos, disminución de los dolores de la
articulación temporomandibular y el restableci miento de una mejor dimensión vertical.
CONCLUSIONES

1.? Se comprobó una excelente respuesta clínica y radiográfica ante el material


implantado en los casos tratados.
2.? Mejoró en los 2 pacientes tratados la estabili dad de la prótesis y desaparecieron
las molestias ocasionadas.

RECOMENDACIONES

Recomendamos la utilización de la hidroxia patita de fabricación en afecciones del


tejido óseo por su alta biocompatibilidad.

<1>Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.? Guersey LH. Cirugía preprotésica en: Kruger GO.: Cirugía Bucomaxilofacial.
5ta ed. La Habana: 1982:108-41 (Ediciones Revolucionarias).
2.? Isa Majluf M. The use of hydroxyapatite in modern dentristry. Rev Dent Chile
1991;82(1):30-5.
3.? Zeller D, Hiatt WR, Moore DL, Fain DH. Use of preformed hydroxiapatite
block for grafting in genioplasty procedures. Int J Oral Maxillofac Surg
1986;15:665-68.
4.? Kashimoto K. Observation on implants of porous hydroxyapa tite granules in
periodontal osseous defects. Kokubyo-Gakkay- -Zasshi 1990;57(1):116-45.
5.? Frame JW. Hydroxyapatite as biomaterial for alveolar ridgge aumentation. Int J
Oral Maxillofac Surg 1987;16:642-55.
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mandibular con hydroxyapatite. Rev Port de Esto Cir Maxillofac 1989;30(1):39-
46.
7.? Mercier P. Ridge reconstructions with hydroxyapatite. Part 1. Oral Surg
1988;65:505-10.
8.? Mercier P. Ridge reconstructions with hydroxyapatite. Part 2. Oral Surg
1988;65:641-50.
9.? Blijdorp PA. The hydroxyapatite bone interface studies in humans biopsy. Int X
Oral Maxillofac Surg 1988;17:354-57.

Dr. ' 


    . Hospital "Ciro Redondo" municipio Artemisa,
Provincia de La Habana, Cuba.

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