Cáncer de Esófago
Italo Braghetto M • Daniela Henríquez T
INTRODUCCIÓN
El cáncer de Esófago es uno de los tumores más agresivos,
generalmente de diagnóstico tardío y con pobres resul-
tados terapéuticos, predominantemente ocurre en las
últimas décadas de la vida y la edad media es sobre los
60 años. De la totalidad de cánceres esofágicos, la gran
mayoría corresponden a carcinomas escamosos y en
menor medida adenocarcinomas, no obstante, estos
últimos han ido en aumento durante los últimos años.
El médico general debe tener competencias para realizar
una adecuada pesquisa de esta enfermedad, brindar
consejería sobre los factores de riesgo cuando aún no
se manifiesta, en caso de sospecha o confirmación diag-
nóstica realizar un manejo inicial y derivar oportu-
namente al cirujano. Dada la creciente incidencia de
adenocarcinoma, el médico general debe manejar con
atención la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, de-
rivando oportunamente cuando corresponda.
Palabras clave: enfermedad por reflujo gastroesofági-
co, adenocarcinoma, carcinoma escamoso, esófago de
Barrett.
EPIDEMIOLOGÍA
A nivel mundial, se estima que en el año 2012 se registraron
455.800 nuevos casos de cáncer esofágico y 400.200 fallecidos
(Torre y otros, 2012).
En Chile, constituye el 8º lugar de las neoplasias en el
hombre y el 9º en la mujer en el año 2010 (Roco, Quiñones,
Acevedo, & Zagmutt, 2013). El año 2013 presentó una tasa
global de mortalidad de 2,67 x 100.000 habitantes. La tasa de
mortalidad ha disminuido considerablemente en los últimos
años, con una disminución porcentual del 47,8% entre el año
2000 y 2013 (MINSAL, 2016).
Existen dos tipos principales de tumor, el escamoso y el
adenocarcinoma, los cuales dan cuenta del 95% de las
neoplasias malignas del esófago (Baquet , Commiskey, Mack,
Meltzer, & Mishra, 2005). Su distribución presenta importantes
variaciones entre Occidente y Oriente, las mayores tasas se
encuentran en el denominado “cinturón del cáncer de esó-
fago”, en las zonas del Norte de irán, Asia central y China
central (Gholipour, Shalchi, & Abbasi, 2008). Por su parte, las
zonas de menor incidencia son las del oeste y centro de África
y Centroamérica (Jemal A, 2011).
El adenocarcinoma es uno de los tumores de mayor creci-
14
miento en los países desarrollados, en Estados Unidos ha
llegado a desplazar al de tipo escamoso constituyendo el
60% de los cánceres, no obstante, en el mundo, el carcinoma
escamoso sigue siendo el tipo histológico principal (Baquet y
otros, 2005).
El aumento del adenocarcinoma tiene una estrecha relación
con el incremento del Esófago de Barrett (Pohl, Sirovich, &
Welch, 2010).
En Chile el tipo histológico principal continúa siendo el esca-
moso, en donde el tabaco es el responsable de más del 75%
de las muertes en hombres y mujeres por esta patología
(Roco y otros,2013). En las últimas décadas se ha observado
un aumento del adenocarcinoma secundario a esófago de
Barrett extenso.
ETIOLOGÍA Y FACTORES
DE RIESGO
La distinta fisiopatología existente entre el carcinoma esca-
moso y el adenocarcinoma, explican sus distintos factores de
riesgo, ambos son más frecuentes en hombres mayores de
50-60 años.
CARCINOMA ESCAMOSO
La fisiopatología es incierta. Generalmente se ubican en la
porción media e inferior del esófago (Kim, Kim , & Kim, 2009).
FACTORES DE RIESGO
• Bajo nivel socioeconómico (Gammon y otros, 1997).
• Tabaquismo y consumo de alcohol, cada uno por si
solo incrementan el riesgo de cáncer de esófago, no
obstante, ambos en conjunto aumentan el riesgo en
forma sinérgica (H, y otros, 2010).
• Dietarios: Elevado consumo de nitrosaminas, líquidos
calientes, déficits de selenio, zinc y folatos. A su vez la
elevada ingesta de frutas y verduras reducen el riesgo
(He y otros, 2010).
• Patologías esofágicas: Acalasia, Esofagitis cáustica y
divertículos esofágicos.
• Infección por virus papiloma humano (Lam y otros,
1997).
• Tilosis (Bryant y otros, 1996).
ADENOCARCINOMA
La gran mayoría de los casos está asociada a la presencia
de esófago de Barrett previo, generalmente se ubican en el
tercio distal y unión gastroesofágica, siendo previamente
identificable la metaplasia intestinal mediante la biopsia
138 Cirugía en Medicina General
endoscópica (Cameron, Lomboy, Pera, & Carpenter, 1995).
FACTORES DE RIESGO
• Esófago de Barrett: aumenta el riesgo de cáncer de tipo
adenocarcinoma entre 30 y 100 veces con relación a la
población general. El Esófago de Barrett no complicado
tiene una mortalidad anual del 0,5%. La displasia de
bajo grado tiene un 13% de posibilidad de progresar a
displasia de alto grado o cáncer, a su vez la displasia de
alto grado tiene un 30% de posibilidad de convertirse
en cáncer (Burdiles, Csendes, Braghetto, & Korn, 2007).
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (Bytzer y otros,
1999).
• Obesidad (Lauby-Secretan y otros, 2016).
CLÍNICA
Es un tumor que usualmente se manifiesta después de los
60 años, asintomático hasta estadios avanzados. El síntoma
más característico es la disfagia lógica que, generalmente,
se asocia a compromiso transmural y un lumen esofágico de
menos de 12 mm de diámetro (ver tabla 14-1).
Los síntomas de enfermedad incipiente son vagos e ines-
pecíficos, tales como: disconfort y ardor retroesternal, sensa-
ción de alimentos retenidos y fricción al paso de los alimentos
(ver tabla 10-2). Otros síntomas menos frecuentes son: Hemo-
rragias y síntomas anémicos, dolor retroesternal, tos la cual
refleja compromiso de la vía aérea que puede fistulizarse
y disfonía por compromiso del nervio laríngeo recurrente
(Braghetto & Estay, 2008).
Todos los síntomas señalados deben ser motivo de estudio de
patología esofágica orgánica.
Tabla 14-1. Síntomas avanzados del cáncer de esófago.
Adaptado de Braghetto I. y otros (1996)
Síntoma Frecuencia
Disfagia 90%
Pérdida de peso 75%
Hemorragia Digestiva 70%
Dolor retroesternal 20%
Tos 10%
Disfonía o estridor 10%
Tabla 14-2. Síntomas incipientes del cáncer de esófago.
Adaptado de (Braghetto I. , y otros, 1996)
Sensación de quemadura menor del 2%
Disconfort retroesternal
Dolor retroesternal
Sensación de fricción
Retención alimentaria
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de esta enfermedad requiere una historia
clínica completa, examen físico, una endoscopía digestiva alta
y biopsia (Zhigang & Rice, 2012). Es decir, el diagnóstico es
clínico e histológico.
El arma diagnóstica fundamental es la endoscopía y biopsia,
luego para etapificar cobran especial importancia el TAC de
tórax, abdomen, pelvis y la endosonografía.
ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA (EDA)
Es el examen de elección que tiene la desventaja de ser
operador dependiente y requiere entrenamiento endos-
cópico, principalmente en casos de lesiones precoces como
displasias o neoplasias intraepiteliales, las cuales pueden
pasar desapercibidas en un examen no cuidadoso.
Permite visualizar lesiones incipientes y avanzadas. Las lesio-
nes incipientes se aprecian como placas, nódulos, ulcera-
ciones pequeñas, congestión o depresión. Por su parte, las
lesiones avanzadas se muestran como masas ulceradas de
mayor tamaño, circunferenciales, estenosantes, etc. El largo
craneocaudal del tumor esofágico sería factor pronóstico
independiente: a menor largo tumoral, mayor sobrevida a 5
años (Yendamuri y otros, 2009).
ESTUDIO HISTOLÓGICO
A partir de las muestras de tejido obtenidas de la EDA, se realiza
el estudio histológico por patólogo entrenado. Alrededor del
60% de los carcinomas esofágicos se localizan en el tercio
medio del esófago, el 30% en el tercio inferior y 10% en el
tercio superior. El cáncer escamoso es el más frecuente, con
cifras cercanas al 90% de todos los carcinomas. En occidente,
sin embargo, los tumores inferiores son más frecuentes que
en oriente y corresponden a adenocarcinomas en epitelio de
Barrett. Por su parte los sarcomas representan el 1% de los
tumores esofágicos malignos y aún menos frecuentes son los
adenoescamosos, melanomas, adenocistocarcinomas y los
carcinomas mucoepidermoides (Braghetto & Estay, 2008).
RADIOLOGÍA DE DOBLE CONTRASTE (ESOFAGOGRAMA)
Método diagnóstico para lesiones avanzadas, permite hacer
diagnóstico diferencial con patologías esofágicas benignas
como acalasia y estenosis esofágica. Ayuda a establecer el
pronóstico y una visión espacial de la lesión, en cuanto a
extensión y ubicación, descartar fístulas, evaluar los ejes y
tortuosidad (ver figura 14-1) (Braghetto & Estay, 2008).
Signos de compromiso avanzado son:
1. Tamaño de la lesión (mayor de 5-7cm).
2. Compromiso circunferencial del esófago.
3. Tortuosidad: Cuando se pierde el eje longitudinal
esofágico, especialmente en presencia de angulacio-
nes.
4. Existencia de una fístula esofágica bronquial: Sugiere
enfermedad avanzada irresecable.

Figura 14-1. Estudio de doble contraste esofágico. Se apre-
cia la disminución del paso de contraste desde proximal a
distal en el tercio medio del esófago a causa del compromiso
neoplásico.
CLASIFICACIÓN
Para efectos de clasificación de este cáncer, el esófago se
divide en tres regiones:
• Tercio superior, hasta el arco aórtico.
• Tercio medio, hasta la vena pulmonar.
• Tercio inferior hasta dos centímetros bajo la unión
esofagogástrica (Estay, 2013).
La importancia de esta clasificación radica en que la exten-
sión del tumor primario es variable según el segmento com-
prometido (ver tabla 14-3).
Tabla 14-3. Extensión del tumor primario según segmento
comprometido. Adaptado de Braghetto & Estay (2008).
Segmento comprometido Órganos relacionados
Segmento cervical 1/3 superior Tráquea, Nervio laríngeo recu-
torácico. rrente.
Tercio medio torácico Aorta, carina, bronquios fuente.
Tercio inferior Fascia prevertebral, aorta des-
cendente, diafragma.
La división anatómica de los tumores se ha simplificado du-
rante los últimos años, actualmente se dividen en supra-
carinales e infracarinales, lo cual determina el abordaje
quirúrgico a realizar, ya sea por vía toracoscópica o transhiatal.
Etapificación
La etapificación se realiza mediante la clasificación TNM.
La tabla 14-4 muestra la clasificación según extensión de la
neoplasia esofágica (T) que se representa esquemáticamente
en la figura 14-2. La tabla 14-5 muestra el estadiaje en función
de la extensión del tumor (T), linfonodos comprometidos (N)
y la presencia o no de metástasis (M).
Capítulo 14 / Cáncer de Esófago 139
Una vez realizada la confirmación del diagnóstico de cáncer
de esófago, se procede a realizar la estadificación del tumor,
la cual, junto a la historia clínica, preferencias y estado del
paciente, determinaran el tratamiento a seguir, además de
establecer el pronóstico del paciente.
El estadiaje clásico se basa en endoscopía, radiología de tórax y
de esófago doble contraste y tomografía axial computarizada.
Las metástasis del cáncer esofágico son precoces y frecuentes.
En el caso de las metástasis ganglionares, marcan el pronóstico
de la enfermedad y son responsables de gran parte de las
recidivas.
Tomografía computada (TC) de tórax,
abdomen y pelvis
Es el método más frecuentemente usado, fácilmente dispo-
nible, no invasivo y de un costo aceptable. Permite la deter-
minación del tamaño tumoral, metástasis linfonodal y a
distancia, principalmente a nivel torácico y abdominal (don-
de se encuentra la mayoría de las posibles metástasis). Este
método no permite un diagnóstico de la infiltración por
planos de la pared esofágica, pero da información sobre los
planos de separación entre aorta o vía aérea en relación al
tumor.
La exactitud diagnóstica del TC para compromiso linfonodal
es de un 50-60%, inferior al PET y a la endosonografía.
Endosonografía (ES)
Es el método más exacto para la detección loco-regional,
permite establecer el compromiso de los planos de la pared
esofágica, es operador dependiente. Tiene una precisión
general superior al 80% para determinar T y N. (Lee y otros,
2015).
Figura 14-2. Representación del “T” en cáncer de esófago
Tomografía por emisión de positrones (PET)
La utilidad del PET es principalmente la detección de metás-
tasis no sospechadas, lo cual ocurre en el 5-28% de los casos
(Braghetto , y otros, 2016). También presenta utilidad en la re-
etapificación posterior a un tratamiento neoadyuvante.
140 Cirugía en Medicina General

El estudio que tiene el mejor rendimiento como examen

único, es el TC de tórax, abdomen y pelvis, con relación a ello,
el esquema propuesto es (Braghetto y otros, 2016):
1. Iniciar el estudio con TC para descartar metástasis.
2. Realizar ES para evaluar T y N.
3. Si es necesario y hay sospecha de metástasis ocultas,
realizar PET.

Tabla 14-4. Clasificación TNM para extensión de

neoplasia esofágica
(T) Tumor primario
Tx Tumor primario no puede ser evaluado
Figura 14-3. Tumor T2 de tercio medio de esófago. Se observa el
T0 Sin evidencia de tumor primario tumor en la zona comprendida entre los dedos índice y pulgar del
cirujano, señalado con la pinza.
Tis Displasia de alto grado
T1a Invasión de la lamina propia o muscular de la mucosa. MANEJO
T1b Invasión de la submucosa Las opciones terapéuticas incluyen la resección quirúrgica,
T2 Invasión de la muscular propia endoscópica, radioterapia y combinación de radioterapia y
quimioterapia neoadyuvante. El tratamiento debe ser consi-
T3 Invasión de la adventicia
considerado de acuerdo con las condiciones del enfermo,
Tumor resecable que invade la pleura, pericardio o comorbilidades, experiencia del equipo tratante y estadio
T4a
diafragma. tumoral.
Tumor irresecable que invade otras estructuras TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
T4b
adyacentes, como aorta, cuerpo vertebral, traquea, etc.
Los tumores intraepiteliales (Tis) o carcinomas in situ de lesio-
nes bien diferenciadas, planas y menores de 2 cm pueden ser
Tabla 14-5. Estadiaje Cáncer de esófago manejados con mucosectomía o cirugía (Braghetto y otros,
Esta- Localización 2016). No obstante, es difícil saber cuándo efectivamente
T N M Grado
dio tumoral un cáncer compromete sólo la mucosa superficial, ya que la
0 endosonografía no presenta una exactitud diagnóstica de un
Tis N0 M0 1, X Cualquiera
100%, por lo cual este manejo es aún controversial.
IA T1 N0 M0 1, X Cualquiera TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
IB T1 N0 M0 2, 3 Cualquiera La cirugía es el tratamiento de elección para el cáncer esofágico
cuando el paciente es capaz de tolerar el procedimiento, el
Tercio inferior,
T2-3 N0 M0 1, X tumor es resecable y no existe metástasis a distancia. Estas
X Tercio medio
condiciones generalmente no se dan, ya que la enfermedad se
IIA T2-3 N0 M0 1, X Superior diagnóstica en estados avanzados en el contexto de pacientes
Tercio inferior, añosos y con enfermedades concomitantes. Se recomienda
T2-3 N0 M0 2, 3
X Tercio medio Cirugía aislada para estadíos I y IIa. Pacientes en estadios
IIB I a III, con o sin ganglios, son considerados potencialmente
T2-3 N0 M0 2, 3 Superior
resecables (Estay, 2013).
T1-2 N1 M0 Cualquiera Cualquiera
ABORDAJE
IIIA T1-2 N2 M0 Cualquiera Cualquiera
El abordaje dependerá de la localización del tumor: En caso
T3 N1 M0 Cualquiera Cualquiera de tumores de 1/3 superior y medio, o supracarinales, el
T4a N0 M0 Cualquiera Cualquiera abordaje es torácico, por vía toracotomía o toracoscopía. En
caso de tumores de 1/3 inferior, el abordaje de elección es
IIIB T3 N2 M0 Cualquiera Cualquiera transhiatal videoasistido (Braghetto y otros, 2016).
IIIC T4a N1-2 M0 Cualquiera Cualquiera RECONSTRUCCIÓN POST ESOFAGECTOMÍA
T4b Cualquiera M0 Cualquiera Cualquiera La reconstrucción postesofagectomía puede ser de dos
tipos principales: anastomosis esofagogástrica intratorácica
Cualquiera N3 M0 Cualquiera Cualquiera
especialmente para tumores del tercio medio e inferior, con
IV Cualquiera Cualquiera M1 Cualquiera Cualquiera riesgo de fistulizarse en un 14%, lo cual, cuando ocurre a
mediastino, produce una mediastinitis de elevada mortalidad,

cercana al 80% (Braghetto & Estay, 2008).
Otra alternativa de reconstrucción del tránsito digestivo es
efectuar un ascenso del estómago con anastomosis eso-
fagogástrica a nivel cervical, la cual tiene mayor incidencia
de fístula anastomótica (38%), pero con escaso riesgo de
mortalidad postoperatoria (Braghetto & Estay, 2008).
TRATAMIENTOS ADYUVANTES
Los tratamientos adyuvantes se utilizan en tumores local-
mente avanzados, es decir con compromiso linfonodal, en
etapa IIB en adelante.
Los tratamientos neoadyuvantes de quimio-radioterapia au-
mentan la respuesta local y regional de la enfermedad,
reduciendo el tamaño tumoral, aumentando el porcentaje
de tumores resecados y un mayor control de las metástasis a
distancia (Braghetto & Estay, 2008).
TRATAMIENTOS PALIATIVOS
En cuanto a los tratamientos paliativos, las prótesis trans-
tumorales son la alternativa de elección, ya que son un gran
aporte en mejorar la calidad de vida del paciente al permitir la
ingesta de alimentos, a pesar de que no mejoran la sobrevida.
Las prótesis son colocadas por vía quirúrgica o endoscópica
y pueden presentar complicaciones como perforación, fisu-
ración, dislocación, oclusión y hemorragia. Actualmente la
vía endoscópica es el procedimiento de elección como
tratamiento paliativo de la disfagia por cáncer de esófago,
puesto que los diseños de las nuevas prótesis han mejorado
los resultados y presentan menos complicaciones derivadas
de su colocación (Valladares, 2015).
PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
Del total de pacientes con cáncer de esófago, tan solo el
30% puede ser sometido a una resección esofágica, la que
generalmente resulta en una cirugía paliativa, con sobrevida
global a 5 años de 4 al 20%. El 70% restante, no puede ser
sometido a cirugía por: tumor mayor de 5 cm, compromiso
de todo el lumen y pared esofágica, invasión más allá de la
adventicia y de órganos vecinos vitales, principalmente de
pulmón (Braghetto & Estay, 2008) (ver tabla 14-6).
Tabla 14-6. Sobrevida a 5 años de pacientes
con cáncer de esófago tratado
Etapa Sobrevida a 5 años
I 69.2 %
II a 48.6 %
II b 45.0 %
III 27.1 %
IV 13.2 %
CONCLUSIÓN
El cáncer de esófago es una patología que ha ido en descenso
durante las últimas décadas pero de elevada mortalidad
e impacto en la calidad de vida de los pacientes. Presenta
Capítulo 14 / Cáncer de Esófago 141
factores de riesgo claramente definidos, por lo cual es labor
del médico general la sospecha temprana de esta patología y
un adecuado control de los factores de riesgo de los pacientes.
La sospecha diagnóstica y estudio endoscópico debe ser
realizado en el nivel primario de atención, para su posterior
derivación a cirugía digestiva, en donde se realizará la
confirmación diagnóstica mediante biopsia y la posterior
Etapificación en base a la clasificación TNM, mediante estudios
radiológicos, endosonográficos y quirúrgicos.
Las alternativas terapéuticas son variadas y estarán a
cargo del cirujano digestivo, el cual, en conjunto con el
paciente, decidirán la mejor alternativa de manejo según sus
necesidades.
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