ESCUELA DE POSTGRADO

ESPECIALIDAD EN EMERGENCIA Y DESASTRES

CURSO: ENFERMERÍA II Tema: PIELONEFRITIS AGUDA

Profesora:

Lic. Esp. Patricia Sánchez

Alumno:

Suárez Ruesta, Sergio

2011

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GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA - PIELONEFRITIS
CODIGO CIE X: N10.0 DEFINICIONES Y SIGLAS (DEL DIAGNOSTICO MEDICO)
La Pielonefritis es una infección urinaria alta que ha alcanzado la pelvis renal. Si la infección es severa, puede usarse el término “urosepsis” de manera intercambiable. Requiere antibióticos como terapia, y el tratamiento de cualquier causa subyacente para prevenir la recurrencia.

EPIDEMIOLOGÍA
Existe una mayor prevalencia en mujeres que en hombres, siendo 12,5 casos por cada 10.000 habitantes para ellas y 2,3 para ellos. También varían según la franja de edad: las mujeres jóvenes, por su mayor actividad sexual, y los ancianos y niños, por sus cambios anatómicos y hormonales.1 Además un 1-2% de las embarazadas desarrollan la enfermedad.2 Hay diferentes factores de riesgos, entre las que se pueden destacar, por ser más comunes: • el reflujo vésico-ureteral: consiste en un reflujo persistente de orina desde la vejiga a las vías urinarias en sentido ascendente, con estancamientos de orina en la pelvis renal • la uropatía obstructiva: es un taponamiento de las vías urinarias produciendo el estancamiento de la orina. Existen muchas causas de uropatía obstructiva (embarazo, masas abdominales, etc), pero la causa más frecuente es la urolitiasis.

CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
Pielonefritis aguda Ésta forma es una infección del parénquima renal originado secundariamente a una infección de las vías urinarias, pero también la colonización del riñón se da por vía hematógena desde focos infecciosos a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la mayoría de los casos, pero también se pueden encontrar otros microorganismos involucrados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas.

2

En algunos casos puede existir sepsis. Cabe destacar la pielonefritis aguda complicada. Al ser una infección por un defecto congénito. que es aquella que se desarrolla en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones anatómicas y/o funcionales de la vía urinaria: neoplasias.90 2-5 2-5 1 1 2-5 1-3 1 El mecanismo más frecuente en la génesis de la pielonefritis aguda es el ascenso de los microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres. reflujo vesicoureteral. Pielonefritis crónica Se trata de una infección de vías urinarias más grave que la forma aguda. principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microorganismos al urotelio y la existencia de factores mecánicos. embarazadas y diabéticos. entre otros. estenosis. disfunción vesical neurogénica o la presencia de sonda vesical. a veces de manera tardía. traumatismos. debido a anomalías estructurales congénitas que impiden el vaciado normal de los túbulos colectores renales. 3 . Las infecciones recurrentes u hombres con focos prostáticos también se consideran complicadas. dependientes tanto del microorganismo como del huésped. Las complicaciones más temibles son el daño de los túbulos renales que puede progresar a una insuficiencia renal crónica. gracias a diferentes condiciones favorecedoras. como obstrucción del flujo urinario. cuando el daño renal está demasiado avanzado.Gérmenes causantes de pielonefritis aguda Microorganismo Infección ascendente Escherichia coli Proteus mirabilis Especies de klebsiella Mycoplasma hominis Pseudomona Infección hematógena Staphylococcus aureus Candida albicans Mycobacterium tuberculosis % de casos 80 . es más frecuente diagnosticarlo en niños. La pielonefritis crónica ocurre de forma mucho más frecuente cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral.

• Hematuria. • Dolor del costado o de espalda uni.SIGNOS Y SÍNTOMAS • Malestar general. Así. Los estudios radiológicos en los que se puede inyectar por vía intravenosa una sustancia yodada para que dé mayor contraste al riñón. 4 . En caso de encontrar también cilindros de leucocitos. hematuria. se observará una excreción de contraste muy disminuida. En este mismo urocultivo se podrá realizar un antibiograma para el posterior tratamiento. • Escalofríos. DIAGNÓSTICO Con los síntomas antes descritos se debe sospechar de una pielonefritis. • Polaquiuria y disuria.o bilateral. con una ecografía abdominal se puede descartar litiasis. inapetencia y anorexia. a veces también abdominal. situación en la que se puede observar hidronefrosis. De la orina se realizará un cultivo que revele el microorganismo causante de la infección. significa que la infección ha llegado a los túbulos renales (es el lugar donde se forman los cilindros). El paciente presentará dolor al palpar la zona del riñón y en los análisis de orina se podrán detectar proteinuria. Se pueden realizar estudios por imagen del paciente. • Dolor al orinar. leucocitos y bacterias. deformación de cálices renales y cicatriz en ellos. Además. en una pielonefritis crónica existirán asimetría e irregularidades en los bordes del riñón. • Fiebre mayor de 39 °c (102 °f) y que dura más de dos días. con orina turbia y de fuerte olor. Los cultivos sanguíneos suelen mostrar la misma bacteria. • Náuseas y vómitos.

las cefalosporinas de 2º generación como la Cefuroxima. y monobactámicos como el Aztreonam. Dosificación = Adulto de 1 a 4 ampollas diarias por vía IM o Endovenosa. Por GRAM (+) y (−). persisten incluso más de 48 horas después del inicio del tratamiento. fluoroquinolonas como el Ciprofloxacino y Levofloxacino. la fiebre y el malestar. que. Contraindicación = Pacientes que padezcan de úlcera gástrica en actividad o hemorragia digestiva alta.  PLIDAN COMPUESTO = Antiespasmódico − Analgésico Composición = Propinoxato + metamizol Indicación = Tratamiento síndromes espasmódicos y dolores de origen intestinal. Cada 12 horas Contraindicación = Hipersensibilidad al fármaco: Embarazo. Si la infección es grave y el riesgo de complicaciones es alto. visión borrosa. 5 . otras infecciones sensibles demostradas por Antibiograma. Antibióticos selectivos para controlar la infección bacteriana. Dosificación = 125−175 mg. Entre los antibióticos más usados están los Aminoglucósidos como la Gentamicina y la Amikacina.  CIPROFLOXACINO = Indicación = Infecciones Bact. Para ello se debe utilizar: 1. taquicardia. y jóvenes en etapas de crecimiento. Analgésicos y antitérmicos. Precaución = En pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al Metamizol. niños. 2. Puede que se necesite estar con antibiótico durante un largo período de tiempo. cefaleas. insomnio. también en infecciones urinarias. generalmente.TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son es la remisión de la infección y la reducción de los síntomas agudos. hepatobiliar o genitourinario. en dosis elevadas retención urinaria. lactancia. mareo. Es necesario realizar un antibiograma del urocultivo para administrar los antibióticos más efectivos contra las bacterias sin llegar a concentraciones nefrotóxicas. Reacción Adversa = En dosis aconsejada reacción adversa negativa. y de 3 generación como la Ceftriaxona y la Ceftazidima. para controlar el dolor. los antibióticos se suministrarán vía intravenosa.

 DICLOFENACO SÓDICO = Analgésico−Antinflamatorio−Antirreumático−Antipirético Indicación = Síndromes dolorosos de origen vertebral. rupturas musculares. 6 .  KETOPROFENO = Analgésico−Antiflamatorio o esferoidal Indicación = Alivio de algias musculares articulares postraumáticas. náuseas. dolor abdominal. Personas que presenten hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico . Efectos que remiten en vías. en post−operatorio de cirugía odontológica. diarrea. también en la premedicación anestésica en la analgesia obstetricia en el tratamiento del EPA. Primer Trimestre del embarazo. Insuficiencia hepática Embarazo. Precaución = En pacientes con antecendetes de úlcera péptica y asmáticas. náuseas y diarreas Dosificación = Uso endovenoso cada 12 horas. Efectos Secundarios = Al comienzo del tratamiento se observa: Epigastralgia. Contraindicación = Ulcera gastroduodenal activa. Efectos Secundarios = Trastornos gastrointestinales gastralgias. insuficiencia hepática o renal avanzada. síndromes dolorosos en traumatismo.  PETIDINA = Analgésico − Narcótico Composición = Petidina clorhidrato Indicaciones = Para el alivio del dolor moderado o intenso. Contraindicación = En la paciente con depresión respectiva. Dosificación = Adulto dosis máximas de 150mg al día Contraindicación = En úlcera grastroduodenal activa. cefaleas. cólico arenal. pacientes con hemorragia digestiva. asma bronquial aguda. En todos los cuadros que cursen con elementos inflamatorios y dolorosos en donde se sospeche un papel patogénico de las prostaglandinas. Precaución = Durante la lactancia. en pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva y con terapia anticoagulante. astrosis.

urea y creatinina Ecografía OBJETIVO Brindar orientación actual sobre la pielonefritis como patología que se puede encontrar en el servicio de emergencia. vómitos. El tratamiento suele conllevar cultivos de orina para asegurar que la bacteria ha sido eliminada por completo. Puede incluir hospitalización con cuidados intensivos. Líquidos intravenosos (sueros) en los primeros días de tratamiento. u otros tratamientos. POBLACION OBJETIVO Personal de Enfermería del Servicio de Emergencia PERSONA RESPONSABLE Licenciado en Enfermería 7 . Por otra parte. Dosificación = Dosis de 50mg a 100mg cada 4 ó 6 horas.Precaución = Reducir las dosis a los ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática. también se han observado reacciones de hiperhidrosis. 3. Efectos secundarios = Con mayor frecuencia produce nauseas. sedación y efecto antidiurético. el tratamiento de cualquier complicación debe ser rápido y completo. medicación para mejorar el estado cardiovascular. en enfermos con insuficiencia renal y con taquicardia supraventicular. EXÁMENES AUXILIARES Hemograma completo Examen de orina Examen de sedimento urinario AGA y electrolitos Urocultivo Proteína C reactiva Glucosa. para hidratar lo mejor posible y acelerar la llegada de los antibióticos al riñón. vértigo. sequedad de la noca.

evidenciado por: o o o o Observación de evidencias de dolor Informe verbal de dolor Cambios hemodinámicos Diaforesis - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. evidenciado por: o o Anorexia Dolor abdominal y del flanco - Riesgo de perfusión renal ineficaz.DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección del tracto urinario. evidenciada por: o o o Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal Cambios hemodinámicos: taquicardia. evidenciado por: o o Disuria Polaquiuria - Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metabólica por enfermedad. relacionado con: o Infección. taquipnea Calor al tacto - Dolor agudo relacionado con presencia de agentes lesivos biológicos. sepsis - Ansiedad relacionada con: 8 . relacionado con factores biológicos.

o o Cambios en el estado de la salud Crisis situacional INTERVENCION DE ENFERMERIA Monitoreo hemodinámico Manejo de equilibrio acido base Manejo hidroelectrolitico Monitoreo de la función renal Manejo de fluidos Monitoreo cardiaco no invasivo GRADO DE DEPENDENCIA Para este daño es considerado grado de dependencia III: requiere de apoyo casi total para la satisfacción de necesidades y/o problemas COMPLICACIONES Insuficiencia renal Sepsis Absceso perirrenal 9 .

Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio.Ingesta adecuada de líquidos .Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección del tracto urinario.Cantidad de orina .PLAN DE CUIDADOS CUADRO Nº 1 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA .Olor de la orina . Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible INTERACCION NOC Eliminación urinaria .Partículas visibles en la orina . proporcionando cuidados en las condiciones más urgentes. Mantener la vía aérea abierta.Chorro de la orina sin dolor . Vigilar el nivel de conciencia.Patrón de eliminación . evidenciado por: o o Disuria Polaquiuria ESCALA INTERACCION NIC Cuidados en la emergencia ACTIVIDADES Actuar rápida y metódicamente.Micción frecuente Función renal: .Sangre visible en la orina .Claridad de la orina .Equilibrio de la ingesta en 24 horas Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Monitorizació n de los signos vitales Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Controlar periódicamente signos vitales. Instruir al personal correspondiente a que solicite ayuda si es necesario. Vigilar los signos vitales. 10 .Color de la orina .

Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (hipertermia.Peso específico de la orina . consistencia. volumen y color si procede Explicar al paciente los signos y síntomas de la infección urinaria Obtener muestra a la mitad de la orina para análisis Monitorizació n de líquidos Glucosuria .pH arterial .Electrolitos serológicos Manejo de la eliminación urinaria Observar periódicamente el color.Proteínas de la orina .BUN .pH de la orina .Nauseas . incluyendo frecuencia.Electrolitos de la orina .Hematuria . infección) Vigilar el peso Balance hidro-electrolítico Vigilar PA.Formación de cálculos renales . la temperatura y la humedad de la piel. Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Toma de muestra para urocultivo (cateterización o muestra de sonda) Controlar periódicamente la eliminación urinaria. olor. FR.Creatinina serológica .Anemia - Determinar la cantidad y tipo de ingesta líquidos.Malestar .Aumento de peso . PVC Observar las mucosas. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. FC.Hipertensión .Bicarbonato arterial . PAM.Hallazgos microscópicos anormales en la orina .Fatiga . diaforesis. la turgencia de la piel y la sed Administració Manejo ácidobase 11 ..

Seguir los cinco principios de la administración de medicación. toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados. 12 . Observar si producen efectos adversos.n de medicamento s Mantener acceso EV permeable. Observar si hay pérdida de ácido (vómitos. Mantener vías aéreas despejadas. Manejo de la medicación Vigilar los signos vitales antes y después de la administración de medicamentos. Controlar el estado hemodinámico. Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación. diuresis). Controlar niveles de AGA y electrolitos. diarrea. Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos PRN. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente. de acuerdo a las guías de administración. Vigilar la eficacia de la modalidad de la administración de la medicación Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos 13 .

Presión arterial diastólica .Ritmo respiratorio .Fiebre . evidenciada por: o o o Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal Cambios hemodinámicos: taquicardia.Sensibilidad .Frecuencia respiratoria .Temperatura corporal .Presión arterial sistólica .Dolor .Presión del pulso Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Severidad de la infección .Frecuencia cardiaca .Malestar general Lavado de manos continuo con jabón antimicrobiano Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir del servicio Lavarse las manos antes y 14 .Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metabólica por enfermedad. taquipnea Calor al tacto ESCALA INTERACCION NIC Tratamiento de la fiebre ACTIVIDADES Tomar la temperatura con frecuencia Vigilar por si hubiera pérdida insensible de líquidos Vigilar por si hubiera descenso del nivel de conciencia Administrar medicación antipirética Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre: antibióticos Control de las infecciones Cubrir al paciente con una sábana Administrar un baño tibio de esponja INTERACCION NOC Signos vitales: .CUADRO Nº 2 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA .Piuria .

.Pérdida del apetito . PVC.Colonización del urocultivo . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente 15 . PAM y temperatura Anotar tendencias y fluctuaciones Observar periódicamente el color.Aumento de leucocitos después de cada actividad de cuidados de pacientes Poner en práctica precauciones universales Monitorización de los signos vitales Cambiar los sitios de las punciones EV y la desinfección de los catéteres venosos centrales según protocolo del servicio Fomentar una ingesta nutricional adecuada Controlar periódicamente PA. FC. FR.Letargia . temperatura y humedad de la piel.

Tensión muscular .Pérdida de apetito Signos vitales: . 16 .Dolor referido . Observar claves verbales y no verbales de molestias. especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor Administración de analgésicos Evaluar la eficacia de las medidas para el control del dolor INTERACCION NOC Nivel del dolor: .Duración de los episodios de dolor .CUADRO Nº 3 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA . características. calidad.Dolor agudo relacionado con presencia de agentes lesivos biológicos. duración. aparición. intensidad o severidad del dolor. frecuencia.Expresiones faciales de dolor Inquietud Agitación Lagrimas Diaforesis Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 . evidenciado por: o o o o Observación de evidencias de dolor Informe verbal de dolor Cambios hemodinámicos Diaforesis ESCALA INTERACCION NIC Manejo del dolor ACTIVIDADES Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización.Frotarse área afectada .Frecuencia cardiaca Frecuencia Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Determinar la ubicación.

Presión arterial sistólica . calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento.respiratoria .Presión arterial diastólica Manejo de la medicación características.Ritmo respiratorio . dosis y frecuencia del analgésico prescrito Controlar los signos vitales antes y después de la administración de analgésicos narcóticos. Vigilar la eficacia de la modalidad de la administración de la medicación Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos 17 .

PAM Llevar registro preciso de ingestas y eliminaciones Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos INTERACCION NOC Apetito: .Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.Deseo de comer . ACTIVIDADES Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales Administrar líquidos.Estímulos para comer Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Estado nutricional: ingestión de nutrientes: .Disfrute con la comida .Ingestión calórica .Ingestión proteica . evidenciado por: o o Anorexia Dolor abdominal y del flanco ESCALA INTERACCION NIC Manejo de líquidos y electrolitos. relacionado con factores biológicos. si está indicado Favorecer la ingesta oral (si procede) Monitorizar el estado hemodinámico: PVC.Ingestión de vitaminas .Ingesta de líquidos .CUADRO Nº 4 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA .Ingestión mineral Inadecuado 1 Ligeramente adecuado 2 Moderadamente adecuado 3 Sustancialmente adecuado 4 Completamente adecuado 5 Manejo de la nutrición Iniciar tolerancia oral.Ingesta de alimentos . luego pasar a dieta blanda Manejo del dolor Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal 18 .

Ver diagnóstico 3 19 .

Bicarbonato sérico BUN Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Severidad de la sobrecarga de líquidos: . sepsis ESCALA INTERACCION NIC Manejo de líquidos y electrolitos Interpretación de datos de laboratorio ACTIVIDADES Ver diagnóstico 4 INTERACCION NOC Equilibrio electrolítico y ácido-base: . incluyendo género.Albúmina sérica . hora del día.Ascitis Manejo ácidobase Ver diagnóstico 1 20 .Edema periorbital .Edema de tobillo .Edema de manos .Frecuencia cardiaca .Edema de pierna . nivel de actividad y estrés Tener en cuenta que las anomalías de los análisis múltiples tienden a ser más importantes que las anomalías individuales Comparar los resultados con valores anteriores Informar los cambios súbitos o críticos al médico Analizar si los datos obtenidos son coherentes con el comportamiento y estado clínico del paciente . embarazo.CUADRO Nº 5 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA - Riesgo de perfusión renal ineficaz. relacionado con: o Infección. dieta.Frecuencia respiratoria Sodio sérico Potasio sérico pH sérico Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Utilizar los márgenes de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis Reconocer los factores fisiológicos que pueden afectar los valores de laboratorio. edad.Creatinina sérica .

Estertores 21 .Edema generalizado .Congestión venosa .Aumento de la circunferencia abdominal ..

Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.CUADRO Nº 6 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA - Ansiedad relacionada con: o o Cambios en el estado de la salud Crisis situacional ESCALA INTERACCION NIC Disminución de la ansiedad.Manos húmedas Distrés Inquietud Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 . Identificar los cambios en el nivel de la ansiedad.Tensión muscular Tensión facial Irritabilidad .Desasosiego Impaciencia. Escuchar con atención. ACTIVIDADES Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.Aprensión verbalizada 22 . . Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. INTERACCION NOC Nivel de ansiedad: .

Marion Johnson. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) Cuarta edición. Zsohar. 1992. Wolff. Harla. Zornow. Brunner Suddarth Enfermería Médicoquirurgica. México 4. Joanne McCloskey Dochterman Gloria M. Bare. Brenda. McGraw Hill. Luverne. 2005. Ruth. Editorial Elsevier – España 5. (2009) Diagnósticos Enfermeros: y definiciones y clasificaciones 2009-2011. USA 3. Curso de Enfermería Moderna. Marlene. Editorial Elsevier – España 2. Sue Moorhead. Smeltzer. México 23 . Bulechek (2008). Weitzel. Helen. NANDA INTERNACIONAL Suzanne. Editorial Wiley-Blackwell. Meridean Maas (2008) Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Tercera Edición.REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 1.

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