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Pielonefritis

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ESCUELA DE POSTGRADO

ESPECIALIDAD EN EMERGENCIA Y DESASTRES

CURSO: ENFERMERÍA II Tema: PIELONEFRITIS AGUDA

Profesora:

Lic. Esp. Patricia Sánchez

Alumno:

Suárez Ruesta, Sergio

2011

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GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA - PIELONEFRITIS
CODIGO CIE X: N10.0 DEFINICIONES Y SIGLAS (DEL DIAGNOSTICO MEDICO)
La Pielonefritis es una infección urinaria alta que ha alcanzado la pelvis renal. Si la infección es severa, puede usarse el término “urosepsis” de manera intercambiable. Requiere antibióticos como terapia, y el tratamiento de cualquier causa subyacente para prevenir la recurrencia.

EPIDEMIOLOGÍA
Existe una mayor prevalencia en mujeres que en hombres, siendo 12,5 casos por cada 10.000 habitantes para ellas y 2,3 para ellos. También varían según la franja de edad: las mujeres jóvenes, por su mayor actividad sexual, y los ancianos y niños, por sus cambios anatómicos y hormonales.1 Además un 1-2% de las embarazadas desarrollan la enfermedad.2 Hay diferentes factores de riesgos, entre las que se pueden destacar, por ser más comunes: • el reflujo vésico-ureteral: consiste en un reflujo persistente de orina desde la vejiga a las vías urinarias en sentido ascendente, con estancamientos de orina en la pelvis renal • la uropatía obstructiva: es un taponamiento de las vías urinarias produciendo el estancamiento de la orina. Existen muchas causas de uropatía obstructiva (embarazo, masas abdominales, etc), pero la causa más frecuente es la urolitiasis.

CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
Pielonefritis aguda Ésta forma es una infección del parénquima renal originado secundariamente a una infección de las vías urinarias, pero también la colonización del riñón se da por vía hematógena desde focos infecciosos a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la mayoría de los casos, pero también se pueden encontrar otros microorganismos involucrados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas.

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que es aquella que se desarrolla en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones anatómicas y/o funcionales de la vía urinaria: neoplasias. a veces de manera tardía. Las infecciones recurrentes u hombres con focos prostáticos también se consideran complicadas. Pielonefritis crónica Se trata de una infección de vías urinarias más grave que la forma aguda. traumatismos. embarazadas y diabéticos.Gérmenes causantes de pielonefritis aguda Microorganismo Infección ascendente Escherichia coli Proteus mirabilis Especies de klebsiella Mycoplasma hominis Pseudomona Infección hematógena Staphylococcus aureus Candida albicans Mycobacterium tuberculosis % de casos 80 . reflujo vesicoureteral. es más frecuente diagnosticarlo en niños. disfunción vesical neurogénica o la presencia de sonda vesical. En algunos casos puede existir sepsis. entre otros. Cabe destacar la pielonefritis aguda complicada. Al ser una infección por un defecto congénito. como obstrucción del flujo urinario. La pielonefritis crónica ocurre de forma mucho más frecuente cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral.90 2-5 2-5 1 1 2-5 1-3 1 El mecanismo más frecuente en la génesis de la pielonefritis aguda es el ascenso de los microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres. Las complicaciones más temibles son el daño de los túbulos renales que puede progresar a una insuficiencia renal crónica. 3 . estenosis. dependientes tanto del microorganismo como del huésped. cuando el daño renal está demasiado avanzado. gracias a diferentes condiciones favorecedoras. debido a anomalías estructurales congénitas que impiden el vaciado normal de los túbulos colectores renales. principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microorganismos al urotelio y la existencia de factores mecánicos.

El paciente presentará dolor al palpar la zona del riñón y en los análisis de orina se podrán detectar proteinuria. Los estudios radiológicos en los que se puede inyectar por vía intravenosa una sustancia yodada para que dé mayor contraste al riñón. situación en la que se puede observar hidronefrosis. Se pueden realizar estudios por imagen del paciente. Así. con una ecografía abdominal se puede descartar litiasis.o bilateral. • Dolor del costado o de espalda uni. En caso de encontrar también cilindros de leucocitos. en una pielonefritis crónica existirán asimetría e irregularidades en los bordes del riñón. De la orina se realizará un cultivo que revele el microorganismo causante de la infección. a veces también abdominal.SIGNOS Y SÍNTOMAS • Malestar general. se observará una excreción de contraste muy disminuida. • Polaquiuria y disuria. DIAGNÓSTICO Con los síntomas antes descritos se debe sospechar de una pielonefritis. Los cultivos sanguíneos suelen mostrar la misma bacteria. • Hematuria. En este mismo urocultivo se podrá realizar un antibiograma para el posterior tratamiento. inapetencia y anorexia. • Escalofríos. • Náuseas y vómitos. deformación de cálices renales y cicatriz en ellos. • Fiebre mayor de 39 °c (102 °f) y que dura más de dos días. leucocitos y bacterias. con orina turbia y de fuerte olor. significa que la infección ha llegado a los túbulos renales (es el lugar donde se forman los cilindros). 4 . Además. hematuria. • Dolor al orinar.

Cada 12 horas Contraindicación = Hipersensibilidad al fármaco: Embarazo. y monobactámicos como el Aztreonam. Dosificación = 125−175 mg. taquicardia. también en infecciones urinarias. Para ello se debe utilizar: 1.  PLIDAN COMPUESTO = Antiespasmódico − Analgésico Composición = Propinoxato + metamizol Indicación = Tratamiento síndromes espasmódicos y dolores de origen intestinal. Antibióticos selectivos para controlar la infección bacteriana. Por GRAM (+) y (−). 2. hepatobiliar o genitourinario. que. y de 3 generación como la Ceftriaxona y la Ceftazidima. las cefalosporinas de 2º generación como la Cefuroxima. generalmente. insomnio. lactancia. Analgésicos y antitérmicos. Si la infección es grave y el riesgo de complicaciones es alto. Precaución = En pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al Metamizol. cefaleas. para controlar el dolor. y jóvenes en etapas de crecimiento. los antibióticos se suministrarán vía intravenosa. fluoroquinolonas como el Ciprofloxacino y Levofloxacino. Contraindicación = Pacientes que padezcan de úlcera gástrica en actividad o hemorragia digestiva alta. en dosis elevadas retención urinaria.  CIPROFLOXACINO = Indicación = Infecciones Bact. Reacción Adversa = En dosis aconsejada reacción adversa negativa. visión borrosa. la fiebre y el malestar. Es necesario realizar un antibiograma del urocultivo para administrar los antibióticos más efectivos contra las bacterias sin llegar a concentraciones nefrotóxicas. Entre los antibióticos más usados están los Aminoglucósidos como la Gentamicina y la Amikacina. Dosificación = Adulto de 1 a 4 ampollas diarias por vía IM o Endovenosa. Puede que se necesite estar con antibiótico durante un largo período de tiempo.TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son es la remisión de la infección y la reducción de los síntomas agudos. otras infecciones sensibles demostradas por Antibiograma. persisten incluso más de 48 horas después del inicio del tratamiento. 5 . mareo. niños.

cólico arenal. astrosis. Personas que presenten hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico . Efectos Secundarios = Al comienzo del tratamiento se observa: Epigastralgia.  PETIDINA = Analgésico − Narcótico Composición = Petidina clorhidrato Indicaciones = Para el alivio del dolor moderado o intenso. Primer Trimestre del embarazo. asma bronquial aguda. rupturas musculares. Efectos que remiten en vías. dolor abdominal. insuficiencia hepática o renal avanzada. Precaución = En pacientes con antecendetes de úlcera péptica y asmáticas. también en la premedicación anestésica en la analgesia obstetricia en el tratamiento del EPA. Efectos Secundarios = Trastornos gastrointestinales gastralgias. síndromes dolorosos en traumatismo. En todos los cuadros que cursen con elementos inflamatorios y dolorosos en donde se sospeche un papel patogénico de las prostaglandinas. diarrea. Precaución = Durante la lactancia. náuseas. cefaleas. Contraindicación = En la paciente con depresión respectiva. DICLOFENACO SÓDICO = Analgésico−Antinflamatorio−Antirreumático−Antipirético Indicación = Síndromes dolorosos de origen vertebral. pacientes con hemorragia digestiva. Contraindicación = Ulcera gastroduodenal activa. en pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva y con terapia anticoagulante. náuseas y diarreas Dosificación = Uso endovenoso cada 12 horas.  KETOPROFENO = Analgésico−Antiflamatorio o esferoidal Indicación = Alivio de algias musculares articulares postraumáticas. en post−operatorio de cirugía odontológica. Dosificación = Adulto dosis máximas de 150mg al día Contraindicación = En úlcera grastroduodenal activa. 6 . Insuficiencia hepática Embarazo.

urea y creatinina Ecografía OBJETIVO Brindar orientación actual sobre la pielonefritis como patología que se puede encontrar en el servicio de emergencia. también se han observado reacciones de hiperhidrosis.Precaución = Reducir las dosis a los ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática. Por otra parte. Líquidos intravenosos (sueros) en los primeros días de tratamiento. sedación y efecto antidiurético. Puede incluir hospitalización con cuidados intensivos. EXÁMENES AUXILIARES Hemograma completo Examen de orina Examen de sedimento urinario AGA y electrolitos Urocultivo Proteína C reactiva Glucosa. El tratamiento suele conllevar cultivos de orina para asegurar que la bacteria ha sido eliminada por completo. POBLACION OBJETIVO Personal de Enfermería del Servicio de Emergencia PERSONA RESPONSABLE Licenciado en Enfermería 7 . Dosificación = Dosis de 50mg a 100mg cada 4 ó 6 horas. vómitos. sequedad de la noca. en enfermos con insuficiencia renal y con taquicardia supraventicular. medicación para mejorar el estado cardiovascular. 3. para hidratar lo mejor posible y acelerar la llegada de los antibióticos al riñón. vértigo. Efectos secundarios = Con mayor frecuencia produce nauseas. el tratamiento de cualquier complicación debe ser rápido y completo. u otros tratamientos.

evidenciado por: o o Anorexia Dolor abdominal y del flanco - Riesgo de perfusión renal ineficaz. evidenciado por: o o Disuria Polaquiuria - Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metabólica por enfermedad. relacionado con factores biológicos. taquipnea Calor al tacto - Dolor agudo relacionado con presencia de agentes lesivos biológicos. evidenciada por: o o o Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal Cambios hemodinámicos: taquicardia. relacionado con: o Infección.DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección del tracto urinario. evidenciado por: o o o o Observación de evidencias de dolor Informe verbal de dolor Cambios hemodinámicos Diaforesis - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. sepsis - Ansiedad relacionada con: 8 .

o o Cambios en el estado de la salud Crisis situacional INTERVENCION DE ENFERMERIA Monitoreo hemodinámico Manejo de equilibrio acido base Manejo hidroelectrolitico Monitoreo de la función renal Manejo de fluidos Monitoreo cardiaco no invasivo GRADO DE DEPENDENCIA Para este daño es considerado grado de dependencia III: requiere de apoyo casi total para la satisfacción de necesidades y/o problemas COMPLICACIONES Insuficiencia renal Sepsis Absceso perirrenal 9 .

Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio.Equilibrio de la ingesta en 24 horas Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Monitorizació n de los signos vitales Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Controlar periódicamente signos vitales. Vigilar los signos vitales. 10 .Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección del tracto urinario.Partículas visibles en la orina .Claridad de la orina . proporcionando cuidados en las condiciones más urgentes. Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible INTERACCION NOC Eliminación urinaria . Vigilar el nivel de conciencia.Cantidad de orina .Olor de la orina .Ingesta adecuada de líquidos .Sangre visible en la orina .Patrón de eliminación .Color de la orina .PLAN DE CUIDADOS CUADRO Nº 1 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA .Micción frecuente Función renal: . Mantener la vía aérea abierta.Chorro de la orina sin dolor . evidenciado por: o o Disuria Polaquiuria ESCALA INTERACCION NIC Cuidados en la emergencia ACTIVIDADES Actuar rápida y metódicamente. Instruir al personal correspondiente a que solicite ayuda si es necesario.

Fatiga . consistencia.Bicarbonato arterial .Nauseas .Proteínas de la orina .Hallazgos microscópicos anormales en la orina . volumen y color si procede Explicar al paciente los signos y síntomas de la infección urinaria Obtener muestra a la mitad de la orina para análisis Monitorizació n de líquidos Glucosuria . FC.pH de la orina . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.Electrolitos serológicos Manejo de la eliminación urinaria Observar periódicamente el color. Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (hipertermia.Creatinina serológica . Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Toma de muestra para urocultivo (cateterización o muestra de sonda) Controlar periódicamente la eliminación urinaria. la temperatura y la humedad de la piel. infección) Vigilar el peso Balance hidro-electrolítico Vigilar PA. la turgencia de la piel y la sed Administració Manejo ácidobase 11 . olor.Formación de cálculos renales . incluyendo frecuencia.Hipertensión .Hematuria .Aumento de peso . diaforesis. PVC Observar las mucosas. PAM. FR.Malestar .Peso específico de la orina .Electrolitos de la orina .Anemia - Determinar la cantidad y tipo de ingesta líquidos.BUN ..pH arterial .

Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos PRN. Controlar niveles de AGA y electrolitos.n de medicamento s Mantener acceso EV permeable. 12 . Observar si hay pérdida de ácido (vómitos. diarrea. Observar si producen efectos adversos. diuresis). Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación. Seguir los cinco principios de la administración de medicación. toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. Mantener vías aéreas despejadas. Controlar el estado hemodinámico. Manejo de la medicación Vigilar los signos vitales antes y después de la administración de medicamentos.

de acuerdo a las guías de administración. Vigilar la eficacia de la modalidad de la administración de la medicación Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos 13 .Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente.

Malestar general Lavado de manos continuo con jabón antimicrobiano Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir del servicio Lavarse las manos antes y 14 . evidenciada por: o o o Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal Cambios hemodinámicos: taquicardia.Sensibilidad . taquipnea Calor al tacto ESCALA INTERACCION NIC Tratamiento de la fiebre ACTIVIDADES Tomar la temperatura con frecuencia Vigilar por si hubiera pérdida insensible de líquidos Vigilar por si hubiera descenso del nivel de conciencia Administrar medicación antipirética Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre: antibióticos Control de las infecciones Cubrir al paciente con una sábana Administrar un baño tibio de esponja INTERACCION NOC Signos vitales: .Presión arterial sistólica .Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metabólica por enfermedad.CUADRO Nº 2 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA .Frecuencia cardiaca .Presión arterial diastólica .Piuria .Temperatura corporal .Presión del pulso Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Severidad de la infección .Frecuencia respiratoria .Ritmo respiratorio .Fiebre .Dolor .

Pérdida del apetito . PAM y temperatura Anotar tendencias y fluctuaciones Observar periódicamente el color. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente 15 . PVC. FC. temperatura y humedad de la piel.Letargia . FR..Colonización del urocultivo .Aumento de leucocitos después de cada actividad de cuidados de pacientes Poner en práctica precauciones universales Monitorización de los signos vitales Cambiar los sitios de las punciones EV y la desinfección de los catéteres venosos centrales según protocolo del servicio Fomentar una ingesta nutricional adecuada Controlar periódicamente PA.

16 .Tensión muscular . evidenciado por: o o o o Observación de evidencias de dolor Informe verbal de dolor Cambios hemodinámicos Diaforesis ESCALA INTERACCION NIC Manejo del dolor ACTIVIDADES Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización. intensidad o severidad del dolor.Expresiones faciales de dolor Inquietud Agitación Lagrimas Diaforesis Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 . aparición.Frecuencia cardiaca Frecuencia Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Determinar la ubicación.Dolor referido . duración. calidad. frecuencia.Duración de los episodios de dolor .Pérdida de apetito Signos vitales: . características. Observar claves verbales y no verbales de molestias.Dolor agudo relacionado con presencia de agentes lesivos biológicos. especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor Administración de analgésicos Evaluar la eficacia de las medidas para el control del dolor INTERACCION NOC Nivel del dolor: .Frotarse área afectada .CUADRO Nº 3 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA .

Presión arterial sistólica . calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento.Presión arterial diastólica Manejo de la medicación características. Vigilar la eficacia de la modalidad de la administración de la medicación Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos 17 . dosis y frecuencia del analgésico prescrito Controlar los signos vitales antes y después de la administración de analgésicos narcóticos.respiratoria .Ritmo respiratorio .

Ingestión mineral Inadecuado 1 Ligeramente adecuado 2 Moderadamente adecuado 3 Sustancialmente adecuado 4 Completamente adecuado 5 Manejo de la nutrición Iniciar tolerancia oral.Ingestión proteica .Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. PAM Llevar registro preciso de ingestas y eliminaciones Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos INTERACCION NOC Apetito: . luego pasar a dieta blanda Manejo del dolor Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal 18 . si está indicado Favorecer la ingesta oral (si procede) Monitorizar el estado hemodinámico: PVC.Deseo de comer .Ingesta de alimentos .Ingestión de vitaminas .CUADRO Nº 4 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA . relacionado con factores biológicos.Ingesta de líquidos . ACTIVIDADES Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales Administrar líquidos. evidenciado por: o o Anorexia Dolor abdominal y del flanco ESCALA INTERACCION NIC Manejo de líquidos y electrolitos.Estímulos para comer Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Estado nutricional: ingestión de nutrientes: .Disfrute con la comida .Ingestión calórica .

Ver diagnóstico 3 19 .

embarazo.Frecuencia respiratoria Sodio sérico Potasio sérico pH sérico Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Utilizar los márgenes de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis Reconocer los factores fisiológicos que pueden afectar los valores de laboratorio. dieta.Edema de pierna .Edema periorbital . nivel de actividad y estrés Tener en cuenta que las anomalías de los análisis múltiples tienden a ser más importantes que las anomalías individuales Comparar los resultados con valores anteriores Informar los cambios súbitos o críticos al médico Analizar si los datos obtenidos son coherentes con el comportamiento y estado clínico del paciente . edad. incluyendo género.Creatinina sérica . sepsis ESCALA INTERACCION NIC Manejo de líquidos y electrolitos Interpretación de datos de laboratorio ACTIVIDADES Ver diagnóstico 4 INTERACCION NOC Equilibrio electrolítico y ácido-base: .CUADRO Nº 5 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA - Riesgo de perfusión renal ineficaz.Edema de manos .Frecuencia cardiaca .Edema de tobillo .Bicarbonato sérico BUN Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Severidad de la sobrecarga de líquidos: . hora del día.Ascitis Manejo ácidobase Ver diagnóstico 1 20 .Albúmina sérica . relacionado con: o Infección.

Edema generalizado .Estertores 21 .Aumento de la circunferencia abdominal .Congestión venosa ..

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. .Tensión muscular Tensión facial Irritabilidad .Aprensión verbalizada 22 . INTERACCION NOC Nivel de ansiedad: .Desasosiego Impaciencia.Manos húmedas Distrés Inquietud Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 . Escuchar con atención. Identificar los cambios en el nivel de la ansiedad. ACTIVIDADES Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.CUADRO Nº 6 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA - Ansiedad relacionada con: o o Cambios en el estado de la salud Crisis situacional ESCALA INTERACCION NIC Disminución de la ansiedad.

Bulechek (2008). Editorial Elsevier – España 5. Zsohar. Ruth. Meridean Maas (2008) Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Tercera Edición. (2009) Diagnósticos Enfermeros: y definiciones y clasificaciones 2009-2011. Editorial Elsevier – España 2. USA 3. Harla. Brenda. Zornow. México 4. Curso de Enfermería Moderna. Wolff. Bare. Joanne McCloskey Dochterman Gloria M. México 23 . Brunner Suddarth Enfermería Médicoquirurgica. Marlene. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) Cuarta edición. McGraw Hill. Marion Johnson. NANDA INTERNACIONAL Suzanne. Helen. Smeltzer. Sue Moorhead.REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 1. Luverne. 1992. Weitzel. 2005. Editorial Wiley-Blackwell.

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