ESCUELA DE POSTGRADO

ESPECIALIDAD EN EMERGENCIA Y DESASTRES

CURSO: ENFERMERÍA II Tema: PIELONEFRITIS AGUDA

Profesora:

Lic. Esp. Patricia Sánchez

Alumno:

Suárez Ruesta, Sergio

2011

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GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA - PIELONEFRITIS
CODIGO CIE X: N10.0 DEFINICIONES Y SIGLAS (DEL DIAGNOSTICO MEDICO)
La Pielonefritis es una infección urinaria alta que ha alcanzado la pelvis renal. Si la infección es severa, puede usarse el término “urosepsis” de manera intercambiable. Requiere antibióticos como terapia, y el tratamiento de cualquier causa subyacente para prevenir la recurrencia.

EPIDEMIOLOGÍA
Existe una mayor prevalencia en mujeres que en hombres, siendo 12,5 casos por cada 10.000 habitantes para ellas y 2,3 para ellos. También varían según la franja de edad: las mujeres jóvenes, por su mayor actividad sexual, y los ancianos y niños, por sus cambios anatómicos y hormonales.1 Además un 1-2% de las embarazadas desarrollan la enfermedad.2 Hay diferentes factores de riesgos, entre las que se pueden destacar, por ser más comunes: • el reflujo vésico-ureteral: consiste en un reflujo persistente de orina desde la vejiga a las vías urinarias en sentido ascendente, con estancamientos de orina en la pelvis renal • la uropatía obstructiva: es un taponamiento de las vías urinarias produciendo el estancamiento de la orina. Existen muchas causas de uropatía obstructiva (embarazo, masas abdominales, etc), pero la causa más frecuente es la urolitiasis.

CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
Pielonefritis aguda Ésta forma es una infección del parénquima renal originado secundariamente a una infección de las vías urinarias, pero también la colonización del riñón se da por vía hematógena desde focos infecciosos a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la mayoría de los casos, pero también se pueden encontrar otros microorganismos involucrados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas.

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Cabe destacar la pielonefritis aguda complicada. entre otros. Pielonefritis crónica Se trata de una infección de vías urinarias más grave que la forma aguda. Las complicaciones más temibles son el daño de los túbulos renales que puede progresar a una insuficiencia renal crónica. gracias a diferentes condiciones favorecedoras. disfunción vesical neurogénica o la presencia de sonda vesical. debido a anomalías estructurales congénitas que impiden el vaciado normal de los túbulos colectores renales. que es aquella que se desarrolla en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones anatómicas y/o funcionales de la vía urinaria: neoplasias. En algunos casos puede existir sepsis. reflujo vesicoureteral. embarazadas y diabéticos.Gérmenes causantes de pielonefritis aguda Microorganismo Infección ascendente Escherichia coli Proteus mirabilis Especies de klebsiella Mycoplasma hominis Pseudomona Infección hematógena Staphylococcus aureus Candida albicans Mycobacterium tuberculosis % de casos 80 . Al ser una infección por un defecto congénito. a veces de manera tardía. dependientes tanto del microorganismo como del huésped. es más frecuente diagnosticarlo en niños. 3 .90 2-5 2-5 1 1 2-5 1-3 1 El mecanismo más frecuente en la génesis de la pielonefritis aguda es el ascenso de los microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres. Las infecciones recurrentes u hombres con focos prostáticos también se consideran complicadas. estenosis. como obstrucción del flujo urinario. cuando el daño renal está demasiado avanzado. traumatismos. principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microorganismos al urotelio y la existencia de factores mecánicos. La pielonefritis crónica ocurre de forma mucho más frecuente cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral.

inapetencia y anorexia. a veces también abdominal. con orina turbia y de fuerte olor. DIAGNÓSTICO Con los síntomas antes descritos se debe sospechar de una pielonefritis. significa que la infección ha llegado a los túbulos renales (es el lugar donde se forman los cilindros). De la orina se realizará un cultivo que revele el microorganismo causante de la infección.o bilateral. • Hematuria. situación en la que se puede observar hidronefrosis. • Dolor al orinar.SIGNOS Y SÍNTOMAS • Malestar general. Así. • Fiebre mayor de 39 °c (102 °f) y que dura más de dos días. deformación de cálices renales y cicatriz en ellos. hematuria. con una ecografía abdominal se puede descartar litiasis. En este mismo urocultivo se podrá realizar un antibiograma para el posterior tratamiento. El paciente presentará dolor al palpar la zona del riñón y en los análisis de orina se podrán detectar proteinuria. • Dolor del costado o de espalda uni. leucocitos y bacterias. Los estudios radiológicos en los que se puede inyectar por vía intravenosa una sustancia yodada para que dé mayor contraste al riñón. • Escalofríos. • Polaquiuria y disuria. Los cultivos sanguíneos suelen mostrar la misma bacteria. en una pielonefritis crónica existirán asimetría e irregularidades en los bordes del riñón. Además. se observará una excreción de contraste muy disminuida. En caso de encontrar también cilindros de leucocitos. • Náuseas y vómitos. 4 . Se pueden realizar estudios por imagen del paciente.

 PLIDAN COMPUESTO = Antiespasmódico − Analgésico Composición = Propinoxato + metamizol Indicación = Tratamiento síndromes espasmódicos y dolores de origen intestinal. también en infecciones urinarias. Dosificación = Adulto de 1 a 4 ampollas diarias por vía IM o Endovenosa. Dosificación = 125−175 mg. y monobactámicos como el Aztreonam. la fiebre y el malestar. fluoroquinolonas como el Ciprofloxacino y Levofloxacino. 5 . insomnio. para controlar el dolor. Reacción Adversa = En dosis aconsejada reacción adversa negativa. los antibióticos se suministrarán vía intravenosa. cefaleas. niños. generalmente. Cada 12 horas Contraindicación = Hipersensibilidad al fármaco: Embarazo. visión borrosa.TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son es la remisión de la infección y la reducción de los síntomas agudos. Antibióticos selectivos para controlar la infección bacteriana. Puede que se necesite estar con antibiótico durante un largo período de tiempo. otras infecciones sensibles demostradas por Antibiograma. Analgésicos y antitérmicos. mareo. taquicardia. y jóvenes en etapas de crecimiento. Contraindicación = Pacientes que padezcan de úlcera gástrica en actividad o hemorragia digestiva alta. Para ello se debe utilizar: 1. Precaución = En pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al Metamizol. y de 3 generación como la Ceftriaxona y la Ceftazidima. las cefalosporinas de 2º generación como la Cefuroxima. 2. hepatobiliar o genitourinario.  CIPROFLOXACINO = Indicación = Infecciones Bact. Entre los antibióticos más usados están los Aminoglucósidos como la Gentamicina y la Amikacina. en dosis elevadas retención urinaria. lactancia. Por GRAM (+) y (−). Si la infección es grave y el riesgo de complicaciones es alto. persisten incluso más de 48 horas después del inicio del tratamiento. que. Es necesario realizar un antibiograma del urocultivo para administrar los antibióticos más efectivos contra las bacterias sin llegar a concentraciones nefrotóxicas.

Personas que presenten hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico . Precaución = Durante la lactancia. dolor abdominal.  PETIDINA = Analgésico − Narcótico Composición = Petidina clorhidrato Indicaciones = Para el alivio del dolor moderado o intenso. diarrea. 6 . astrosis. insuficiencia hepática o renal avanzada. cólico arenal. cefaleas. rupturas musculares. Contraindicación = En la paciente con depresión respectiva. Efectos Secundarios = Al comienzo del tratamiento se observa: Epigastralgia. en pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva y con terapia anticoagulante. asma bronquial aguda. síndromes dolorosos en traumatismo. Primer Trimestre del embarazo. pacientes con hemorragia digestiva. Insuficiencia hepática Embarazo. Dosificación = Adulto dosis máximas de 150mg al día Contraindicación = En úlcera grastroduodenal activa. también en la premedicación anestésica en la analgesia obstetricia en el tratamiento del EPA. Efectos que remiten en vías. náuseas y diarreas Dosificación = Uso endovenoso cada 12 horas. DICLOFENACO SÓDICO = Analgésico−Antinflamatorio−Antirreumático−Antipirético Indicación = Síndromes dolorosos de origen vertebral. Precaución = En pacientes con antecendetes de úlcera péptica y asmáticas. Efectos Secundarios = Trastornos gastrointestinales gastralgias. Contraindicación = Ulcera gastroduodenal activa. náuseas.  KETOPROFENO = Analgésico−Antiflamatorio o esferoidal Indicación = Alivio de algias musculares articulares postraumáticas. en post−operatorio de cirugía odontológica. En todos los cuadros que cursen con elementos inflamatorios y dolorosos en donde se sospeche un papel patogénico de las prostaglandinas.

Líquidos intravenosos (sueros) en los primeros días de tratamiento. El tratamiento suele conllevar cultivos de orina para asegurar que la bacteria ha sido eliminada por completo. sequedad de la noca. Efectos secundarios = Con mayor frecuencia produce nauseas. Dosificación = Dosis de 50mg a 100mg cada 4 ó 6 horas. vértigo. EXÁMENES AUXILIARES Hemograma completo Examen de orina Examen de sedimento urinario AGA y electrolitos Urocultivo Proteína C reactiva Glucosa. Puede incluir hospitalización con cuidados intensivos. Por otra parte. 3. el tratamiento de cualquier complicación debe ser rápido y completo. urea y creatinina Ecografía OBJETIVO Brindar orientación actual sobre la pielonefritis como patología que se puede encontrar en el servicio de emergencia. vómitos. POBLACION OBJETIVO Personal de Enfermería del Servicio de Emergencia PERSONA RESPONSABLE Licenciado en Enfermería 7 . también se han observado reacciones de hiperhidrosis. en enfermos con insuficiencia renal y con taquicardia supraventicular. sedación y efecto antidiurético.Precaución = Reducir las dosis a los ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática. para hidratar lo mejor posible y acelerar la llegada de los antibióticos al riñón. medicación para mejorar el estado cardiovascular. u otros tratamientos.

sepsis - Ansiedad relacionada con: 8 . evidenciado por: o o Anorexia Dolor abdominal y del flanco - Riesgo de perfusión renal ineficaz. evidenciado por: o o o o Observación de evidencias de dolor Informe verbal de dolor Cambios hemodinámicos Diaforesis - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección del tracto urinario. evidenciada por: o o o Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal Cambios hemodinámicos: taquicardia. taquipnea Calor al tacto - Dolor agudo relacionado con presencia de agentes lesivos biológicos. relacionado con: o Infección. relacionado con factores biológicos. evidenciado por: o o Disuria Polaquiuria - Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metabólica por enfermedad.

o o Cambios en el estado de la salud Crisis situacional INTERVENCION DE ENFERMERIA Monitoreo hemodinámico Manejo de equilibrio acido base Manejo hidroelectrolitico Monitoreo de la función renal Manejo de fluidos Monitoreo cardiaco no invasivo GRADO DE DEPENDENCIA Para este daño es considerado grado de dependencia III: requiere de apoyo casi total para la satisfacción de necesidades y/o problemas COMPLICACIONES Insuficiencia renal Sepsis Absceso perirrenal 9 .

10 . Vigilar el nivel de conciencia.Micción frecuente Función renal: .Equilibrio de la ingesta en 24 horas Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Monitorizació n de los signos vitales Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Controlar periódicamente signos vitales. proporcionando cuidados en las condiciones más urgentes. Vigilar los signos vitales.PLAN DE CUIDADOS CUADRO Nº 1 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA .Ingesta adecuada de líquidos .Color de la orina .Patrón de eliminación .Partículas visibles en la orina .Chorro de la orina sin dolor . Instruir al personal correspondiente a que solicite ayuda si es necesario.Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección del tracto urinario.Olor de la orina .Claridad de la orina . Mantener la vía aérea abierta. Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible INTERACCION NOC Eliminación urinaria .Cantidad de orina . Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio.Sangre visible en la orina . evidenciado por: o o Disuria Polaquiuria ESCALA INTERACCION NIC Cuidados en la emergencia ACTIVIDADES Actuar rápida y metódicamente.

volumen y color si procede Explicar al paciente los signos y síntomas de la infección urinaria Obtener muestra a la mitad de la orina para análisis Monitorizació n de líquidos Glucosuria .Proteínas de la orina . diaforesis. PVC Observar las mucosas. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.Nauseas . consistencia.Creatinina serológica .Fatiga .. Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Toma de muestra para urocultivo (cateterización o muestra de sonda) Controlar periódicamente la eliminación urinaria.Aumento de peso .Malestar . la turgencia de la piel y la sed Administració Manejo ácidobase 11 . olor.pH de la orina .Hematuria . FR.Electrolitos de la orina .Hipertensión .pH arterial .Peso específico de la orina .Bicarbonato arterial .Anemia - Determinar la cantidad y tipo de ingesta líquidos.BUN . Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (hipertermia. infección) Vigilar el peso Balance hidro-electrolítico Vigilar PA. PAM. FC.Hallazgos microscópicos anormales en la orina . incluyendo frecuencia.Electrolitos serológicos Manejo de la eliminación urinaria Observar periódicamente el color. la temperatura y la humedad de la piel.Formación de cálculos renales .

n de medicamento s Mantener acceso EV permeable. Observar si producen efectos adversos. Manejo de la medicación Vigilar los signos vitales antes y después de la administración de medicamentos. 12 . Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación. Seguir los cinco principios de la administración de medicación. toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados. Observar si hay pérdida de ácido (vómitos. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. diuresis). Mantener vías aéreas despejadas. diarrea. Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos PRN. Controlar el estado hemodinámico. Controlar niveles de AGA y electrolitos.

Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente. de acuerdo a las guías de administración. Vigilar la eficacia de la modalidad de la administración de la medicación Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos 13 .

CUADRO Nº 2 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA .Piuria .Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metabólica por enfermedad.Frecuencia cardiaca .Presión arterial sistólica .Temperatura corporal .Malestar general Lavado de manos continuo con jabón antimicrobiano Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir del servicio Lavarse las manos antes y 14 .Dolor .Fiebre .Presión arterial diastólica .Presión del pulso Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Severidad de la infección .Ritmo respiratorio .Frecuencia respiratoria . taquipnea Calor al tacto ESCALA INTERACCION NIC Tratamiento de la fiebre ACTIVIDADES Tomar la temperatura con frecuencia Vigilar por si hubiera pérdida insensible de líquidos Vigilar por si hubiera descenso del nivel de conciencia Administrar medicación antipirética Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre: antibióticos Control de las infecciones Cubrir al paciente con una sábana Administrar un baño tibio de esponja INTERACCION NOC Signos vitales: . evidenciada por: o o o Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal Cambios hemodinámicos: taquicardia.Sensibilidad .

temperatura y humedad de la piel.Pérdida del apetito .Aumento de leucocitos después de cada actividad de cuidados de pacientes Poner en práctica precauciones universales Monitorización de los signos vitales Cambiar los sitios de las punciones EV y la desinfección de los catéteres venosos centrales según protocolo del servicio Fomentar una ingesta nutricional adecuada Controlar periódicamente PA. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente 15 . PAM y temperatura Anotar tendencias y fluctuaciones Observar periódicamente el color. FR.. FC.Colonización del urocultivo .Letargia . PVC.

16 . intensidad o severidad del dolor.Dolor agudo relacionado con presencia de agentes lesivos biológicos. especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor Administración de analgésicos Evaluar la eficacia de las medidas para el control del dolor INTERACCION NOC Nivel del dolor: . frecuencia. evidenciado por: o o o o Observación de evidencias de dolor Informe verbal de dolor Cambios hemodinámicos Diaforesis ESCALA INTERACCION NIC Manejo del dolor ACTIVIDADES Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización. Observar claves verbales y no verbales de molestias.Tensión muscular . duración.Expresiones faciales de dolor Inquietud Agitación Lagrimas Diaforesis Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 . aparición.Duración de los episodios de dolor .CUADRO Nº 3 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA . características.Frecuencia cardiaca Frecuencia Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Determinar la ubicación.Frotarse área afectada . calidad.Dolor referido .Pérdida de apetito Signos vitales: .

dosis y frecuencia del analgésico prescrito Controlar los signos vitales antes y después de la administración de analgésicos narcóticos. calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento.respiratoria . Vigilar la eficacia de la modalidad de la administración de la medicación Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos 17 .Ritmo respiratorio .Presión arterial sistólica .Presión arterial diastólica Manejo de la medicación características.

ACTIVIDADES Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales Administrar líquidos.Ingesta de alimentos .Ingestión calórica .Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.Estímulos para comer Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Estado nutricional: ingestión de nutrientes: .Ingesta de líquidos .Ingestión proteica . luego pasar a dieta blanda Manejo del dolor Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal 18 .Ingestión mineral Inadecuado 1 Ligeramente adecuado 2 Moderadamente adecuado 3 Sustancialmente adecuado 4 Completamente adecuado 5 Manejo de la nutrición Iniciar tolerancia oral.Disfrute con la comida . PAM Llevar registro preciso de ingestas y eliminaciones Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos INTERACCION NOC Apetito: . si está indicado Favorecer la ingesta oral (si procede) Monitorizar el estado hemodinámico: PVC.CUADRO Nº 4 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA . relacionado con factores biológicos.Ingestión de vitaminas .Deseo de comer . evidenciado por: o o Anorexia Dolor abdominal y del flanco ESCALA INTERACCION NIC Manejo de líquidos y electrolitos.

Ver diagnóstico 3 19 .

Edema de pierna .Edema periorbital . sepsis ESCALA INTERACCION NIC Manejo de líquidos y electrolitos Interpretación de datos de laboratorio ACTIVIDADES Ver diagnóstico 4 INTERACCION NOC Equilibrio electrolítico y ácido-base: . nivel de actividad y estrés Tener en cuenta que las anomalías de los análisis múltiples tienden a ser más importantes que las anomalías individuales Comparar los resultados con valores anteriores Informar los cambios súbitos o críticos al médico Analizar si los datos obtenidos son coherentes con el comportamiento y estado clínico del paciente . dieta.Frecuencia cardiaca .Albúmina sérica .Edema de manos .Edema de tobillo .Ascitis Manejo ácidobase Ver diagnóstico 1 20 . embarazo.Frecuencia respiratoria Sodio sérico Potasio sérico pH sérico Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Utilizar los márgenes de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis Reconocer los factores fisiológicos que pueden afectar los valores de laboratorio.Bicarbonato sérico BUN Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Severidad de la sobrecarga de líquidos: . relacionado con: o Infección.Creatinina sérica . incluyendo género. hora del día. edad.CUADRO Nº 5 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA - Riesgo de perfusión renal ineficaz.

Aumento de la circunferencia abdominal .Congestión venosa .Estertores 21 .Edema generalizado ..

Escuchar con atención. INTERACCION NOC Nivel de ansiedad: . .CUADRO Nº 6 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA - Ansiedad relacionada con: o o Cambios en el estado de la salud Crisis situacional ESCALA INTERACCION NIC Disminución de la ansiedad.Manos húmedas Distrés Inquietud Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 . ACTIVIDADES Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.Tensión muscular Tensión facial Irritabilidad . Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.Desasosiego Impaciencia. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Identificar los cambios en el nivel de la ansiedad.Aprensión verbalizada 22 .

Sue Moorhead.REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 1. McGraw Hill. Brenda. 2005. Zornow. Editorial Elsevier – España 5. (2009) Diagnósticos Enfermeros: y definiciones y clasificaciones 2009-2011. USA 3. 1992. Weitzel. Editorial Wiley-Blackwell. Wolff. México 23 . Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) Cuarta edición. Bulechek (2008). Curso de Enfermería Moderna. Marion Johnson. Luverne. Meridean Maas (2008) Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Tercera Edición. Marlene. Helen. Harla. México 4. Ruth. Joanne McCloskey Dochterman Gloria M. NANDA INTERNACIONAL Suzanne. Bare. Brunner Suddarth Enfermería Médicoquirurgica. Zsohar. Smeltzer. Editorial Elsevier – España 2.

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