ESCUELA DE POSTGRADO

ESPECIALIDAD EN EMERGENCIA Y DESASTRES

CURSO: ENFERMERÍA II Tema: PIELONEFRITIS AGUDA

Profesora:

Lic. Esp. Patricia Sánchez

Alumno:

Suárez Ruesta, Sergio

2011

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GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA - PIELONEFRITIS
CODIGO CIE X: N10.0 DEFINICIONES Y SIGLAS (DEL DIAGNOSTICO MEDICO)
La Pielonefritis es una infección urinaria alta que ha alcanzado la pelvis renal. Si la infección es severa, puede usarse el término “urosepsis” de manera intercambiable. Requiere antibióticos como terapia, y el tratamiento de cualquier causa subyacente para prevenir la recurrencia.

EPIDEMIOLOGÍA
Existe una mayor prevalencia en mujeres que en hombres, siendo 12,5 casos por cada 10.000 habitantes para ellas y 2,3 para ellos. También varían según la franja de edad: las mujeres jóvenes, por su mayor actividad sexual, y los ancianos y niños, por sus cambios anatómicos y hormonales.1 Además un 1-2% de las embarazadas desarrollan la enfermedad.2 Hay diferentes factores de riesgos, entre las que se pueden destacar, por ser más comunes: • el reflujo vésico-ureteral: consiste en un reflujo persistente de orina desde la vejiga a las vías urinarias en sentido ascendente, con estancamientos de orina en la pelvis renal • la uropatía obstructiva: es un taponamiento de las vías urinarias produciendo el estancamiento de la orina. Existen muchas causas de uropatía obstructiva (embarazo, masas abdominales, etc), pero la causa más frecuente es la urolitiasis.

CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
Pielonefritis aguda Ésta forma es una infección del parénquima renal originado secundariamente a una infección de las vías urinarias, pero también la colonización del riñón se da por vía hematógena desde focos infecciosos a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la mayoría de los casos, pero también se pueden encontrar otros microorganismos involucrados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas.

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disfunción vesical neurogénica o la presencia de sonda vesical. entre otros.Gérmenes causantes de pielonefritis aguda Microorganismo Infección ascendente Escherichia coli Proteus mirabilis Especies de klebsiella Mycoplasma hominis Pseudomona Infección hematógena Staphylococcus aureus Candida albicans Mycobacterium tuberculosis % de casos 80 . traumatismos. En algunos casos puede existir sepsis. embarazadas y diabéticos. es más frecuente diagnosticarlo en niños. Cabe destacar la pielonefritis aguda complicada. cuando el daño renal está demasiado avanzado. gracias a diferentes condiciones favorecedoras. Las infecciones recurrentes u hombres con focos prostáticos también se consideran complicadas. debido a anomalías estructurales congénitas que impiden el vaciado normal de los túbulos colectores renales. que es aquella que se desarrolla en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones anatómicas y/o funcionales de la vía urinaria: neoplasias. Las complicaciones más temibles son el daño de los túbulos renales que puede progresar a una insuficiencia renal crónica. 3 . estenosis. como obstrucción del flujo urinario. principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microorganismos al urotelio y la existencia de factores mecánicos. Pielonefritis crónica Se trata de una infección de vías urinarias más grave que la forma aguda. reflujo vesicoureteral. a veces de manera tardía. Al ser una infección por un defecto congénito. dependientes tanto del microorganismo como del huésped.90 2-5 2-5 1 1 2-5 1-3 1 El mecanismo más frecuente en la génesis de la pielonefritis aguda es el ascenso de los microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres. La pielonefritis crónica ocurre de forma mucho más frecuente cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral.

• Náuseas y vómitos. hematuria. • Hematuria. • Dolor del costado o de espalda uni. Así. Además. El paciente presentará dolor al palpar la zona del riñón y en los análisis de orina se podrán detectar proteinuria. con una ecografía abdominal se puede descartar litiasis. De la orina se realizará un cultivo que revele el microorganismo causante de la infección.o bilateral. DIAGNÓSTICO Con los síntomas antes descritos se debe sospechar de una pielonefritis. leucocitos y bacterias. • Fiebre mayor de 39 °c (102 °f) y que dura más de dos días. a veces también abdominal. deformación de cálices renales y cicatriz en ellos. significa que la infección ha llegado a los túbulos renales (es el lugar donde se forman los cilindros). En caso de encontrar también cilindros de leucocitos. con orina turbia y de fuerte olor. Los cultivos sanguíneos suelen mostrar la misma bacteria. situación en la que se puede observar hidronefrosis. en una pielonefritis crónica existirán asimetría e irregularidades en los bordes del riñón. Los estudios radiológicos en los que se puede inyectar por vía intravenosa una sustancia yodada para que dé mayor contraste al riñón.SIGNOS Y SÍNTOMAS • Malestar general. se observará una excreción de contraste muy disminuida. • Polaquiuria y disuria. inapetencia y anorexia. 4 . • Escalofríos. En este mismo urocultivo se podrá realizar un antibiograma para el posterior tratamiento. • Dolor al orinar. Se pueden realizar estudios por imagen del paciente.

y jóvenes en etapas de crecimiento.  CIPROFLOXACINO = Indicación = Infecciones Bact.  PLIDAN COMPUESTO = Antiespasmódico − Analgésico Composición = Propinoxato + metamizol Indicación = Tratamiento síndromes espasmódicos y dolores de origen intestinal. persisten incluso más de 48 horas después del inicio del tratamiento. Cada 12 horas Contraindicación = Hipersensibilidad al fármaco: Embarazo. otras infecciones sensibles demostradas por Antibiograma. Contraindicación = Pacientes que padezcan de úlcera gástrica en actividad o hemorragia digestiva alta. 2. taquicardia. cefaleas. mareo. hepatobiliar o genitourinario. Si la infección es grave y el riesgo de complicaciones es alto. que. 5 . Analgésicos y antitérmicos. los antibióticos se suministrarán vía intravenosa. Dosificación = 125−175 mg. fluoroquinolonas como el Ciprofloxacino y Levofloxacino. Reacción Adversa = En dosis aconsejada reacción adversa negativa. Puede que se necesite estar con antibiótico durante un largo período de tiempo. Antibióticos selectivos para controlar la infección bacteriana.TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son es la remisión de la infección y la reducción de los síntomas agudos. Es necesario realizar un antibiograma del urocultivo para administrar los antibióticos más efectivos contra las bacterias sin llegar a concentraciones nefrotóxicas. para controlar el dolor. en dosis elevadas retención urinaria. y de 3 generación como la Ceftriaxona y la Ceftazidima. niños. y monobactámicos como el Aztreonam. la fiebre y el malestar. Entre los antibióticos más usados están los Aminoglucósidos como la Gentamicina y la Amikacina. Precaución = En pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al Metamizol. lactancia. Dosificación = Adulto de 1 a 4 ampollas diarias por vía IM o Endovenosa. generalmente. visión borrosa. insomnio. también en infecciones urinarias. Por GRAM (+) y (−). las cefalosporinas de 2º generación como la Cefuroxima. Para ello se debe utilizar: 1.

Personas que presenten hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico . Primer Trimestre del embarazo. astrosis. cefaleas. Insuficiencia hepática Embarazo. náuseas y diarreas Dosificación = Uso endovenoso cada 12 horas. Contraindicación = En la paciente con depresión respectiva.  PETIDINA = Analgésico − Narcótico Composición = Petidina clorhidrato Indicaciones = Para el alivio del dolor moderado o intenso. Efectos Secundarios = Al comienzo del tratamiento se observa: Epigastralgia. diarrea. en post−operatorio de cirugía odontológica. insuficiencia hepática o renal avanzada. En todos los cuadros que cursen con elementos inflamatorios y dolorosos en donde se sospeche un papel patogénico de las prostaglandinas. Contraindicación = Ulcera gastroduodenal activa. síndromes dolorosos en traumatismo. Precaución = Durante la lactancia. Dosificación = Adulto dosis máximas de 150mg al día Contraindicación = En úlcera grastroduodenal activa. también en la premedicación anestésica en la analgesia obstetricia en el tratamiento del EPA. 6 . dolor abdominal. pacientes con hemorragia digestiva. Efectos que remiten en vías. DICLOFENACO SÓDICO = Analgésico−Antinflamatorio−Antirreumático−Antipirético Indicación = Síndromes dolorosos de origen vertebral. en pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva y con terapia anticoagulante. náuseas. asma bronquial aguda. Precaución = En pacientes con antecendetes de úlcera péptica y asmáticas. Efectos Secundarios = Trastornos gastrointestinales gastralgias. cólico arenal.  KETOPROFENO = Analgésico−Antiflamatorio o esferoidal Indicación = Alivio de algias musculares articulares postraumáticas. rupturas musculares.

vómitos. medicación para mejorar el estado cardiovascular. el tratamiento de cualquier complicación debe ser rápido y completo. vértigo. u otros tratamientos. El tratamiento suele conllevar cultivos de orina para asegurar que la bacteria ha sido eliminada por completo. EXÁMENES AUXILIARES Hemograma completo Examen de orina Examen de sedimento urinario AGA y electrolitos Urocultivo Proteína C reactiva Glucosa. POBLACION OBJETIVO Personal de Enfermería del Servicio de Emergencia PERSONA RESPONSABLE Licenciado en Enfermería 7 . Efectos secundarios = Con mayor frecuencia produce nauseas. Por otra parte. también se han observado reacciones de hiperhidrosis. en enfermos con insuficiencia renal y con taquicardia supraventicular. sedación y efecto antidiurético. para hidratar lo mejor posible y acelerar la llegada de los antibióticos al riñón. urea y creatinina Ecografía OBJETIVO Brindar orientación actual sobre la pielonefritis como patología que se puede encontrar en el servicio de emergencia. sequedad de la noca. Puede incluir hospitalización con cuidados intensivos. 3.Precaución = Reducir las dosis a los ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática. Dosificación = Dosis de 50mg a 100mg cada 4 ó 6 horas. Líquidos intravenosos (sueros) en los primeros días de tratamiento.

evidenciado por: o o Anorexia Dolor abdominal y del flanco - Riesgo de perfusión renal ineficaz. evidenciado por: o o Disuria Polaquiuria - Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metabólica por enfermedad. sepsis - Ansiedad relacionada con: 8 . evidenciada por: o o o Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal Cambios hemodinámicos: taquicardia. evidenciado por: o o o o Observación de evidencias de dolor Informe verbal de dolor Cambios hemodinámicos Diaforesis - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. relacionado con factores biológicos. taquipnea Calor al tacto - Dolor agudo relacionado con presencia de agentes lesivos biológicos.DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección del tracto urinario. relacionado con: o Infección.

o o Cambios en el estado de la salud Crisis situacional INTERVENCION DE ENFERMERIA Monitoreo hemodinámico Manejo de equilibrio acido base Manejo hidroelectrolitico Monitoreo de la función renal Manejo de fluidos Monitoreo cardiaco no invasivo GRADO DE DEPENDENCIA Para este daño es considerado grado de dependencia III: requiere de apoyo casi total para la satisfacción de necesidades y/o problemas COMPLICACIONES Insuficiencia renal Sepsis Absceso perirrenal 9 .

Cantidad de orina . Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible INTERACCION NOC Eliminación urinaria .Micción frecuente Función renal: .Ingesta adecuada de líquidos .Partículas visibles en la orina .PLAN DE CUIDADOS CUADRO Nº 1 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA . Vigilar el nivel de conciencia. proporcionando cuidados en las condiciones más urgentes.Chorro de la orina sin dolor . Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio. Instruir al personal correspondiente a que solicite ayuda si es necesario.Claridad de la orina . 10 . Vigilar los signos vitales.Color de la orina .Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección del tracto urinario. Mantener la vía aérea abierta.Sangre visible en la orina .Equilibrio de la ingesta en 24 horas Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Monitorizació n de los signos vitales Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Controlar periódicamente signos vitales.Patrón de eliminación .Olor de la orina . evidenciado por: o o Disuria Polaquiuria ESCALA INTERACCION NIC Cuidados en la emergencia ACTIVIDADES Actuar rápida y metódicamente.

la turgencia de la piel y la sed Administració Manejo ácidobase 11 .Hematuria .Hipertensión .Proteínas de la orina . olor. consistencia. Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Toma de muestra para urocultivo (cateterización o muestra de sonda) Controlar periódicamente la eliminación urinaria. Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (hipertermia. FR.Hallazgos microscópicos anormales en la orina .Fatiga . volumen y color si procede Explicar al paciente los signos y síntomas de la infección urinaria Obtener muestra a la mitad de la orina para análisis Monitorizació n de líquidos Glucosuria .Bicarbonato arterial . PVC Observar las mucosas.pH de la orina . infección) Vigilar el peso Balance hidro-electrolítico Vigilar PA. FC. diaforesis. incluyendo frecuencia.Malestar .Anemia - Determinar la cantidad y tipo de ingesta líquidos.Formación de cálculos renales .. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.BUN .Creatinina serológica .Electrolitos serológicos Manejo de la eliminación urinaria Observar periódicamente el color.pH arterial .Aumento de peso .Electrolitos de la orina .Nauseas .Peso específico de la orina . la temperatura y la humedad de la piel. PAM.

Controlar el estado hemodinámico. Controlar niveles de AGA y electrolitos. Observar si producen efectos adversos. Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación. Observar si hay pérdida de ácido (vómitos. Seguir los cinco principios de la administración de medicación. Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos PRN. 12 . Mantener vías aéreas despejadas.n de medicamento s Mantener acceso EV permeable. toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados. diuresis). Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. diarrea. Manejo de la medicación Vigilar los signos vitales antes y después de la administración de medicamentos.

Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente. Vigilar la eficacia de la modalidad de la administración de la medicación Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos 13 . de acuerdo a las guías de administración.

Temperatura corporal .Malestar general Lavado de manos continuo con jabón antimicrobiano Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir del servicio Lavarse las manos antes y 14 .Piuria .Presión arterial diastólica .Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metabólica por enfermedad.Fiebre .Presión arterial sistólica .Frecuencia respiratoria .Presión del pulso Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Severidad de la infección .Ritmo respiratorio .CUADRO Nº 2 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA . evidenciada por: o o o Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal Cambios hemodinámicos: taquicardia.Sensibilidad .Frecuencia cardiaca .Dolor . taquipnea Calor al tacto ESCALA INTERACCION NIC Tratamiento de la fiebre ACTIVIDADES Tomar la temperatura con frecuencia Vigilar por si hubiera pérdida insensible de líquidos Vigilar por si hubiera descenso del nivel de conciencia Administrar medicación antipirética Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre: antibióticos Control de las infecciones Cubrir al paciente con una sábana Administrar un baño tibio de esponja INTERACCION NOC Signos vitales: .

. PVC. FC. FR.Pérdida del apetito . temperatura y humedad de la piel. PAM y temperatura Anotar tendencias y fluctuaciones Observar periódicamente el color.Aumento de leucocitos después de cada actividad de cuidados de pacientes Poner en práctica precauciones universales Monitorización de los signos vitales Cambiar los sitios de las punciones EV y la desinfección de los catéteres venosos centrales según protocolo del servicio Fomentar una ingesta nutricional adecuada Controlar periódicamente PA.Colonización del urocultivo . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente 15 .Letargia .

Pérdida de apetito Signos vitales: . evidenciado por: o o o o Observación de evidencias de dolor Informe verbal de dolor Cambios hemodinámicos Diaforesis ESCALA INTERACCION NIC Manejo del dolor ACTIVIDADES Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización. frecuencia. características. 16 .Frotarse área afectada .Duración de los episodios de dolor . aparición.CUADRO Nº 3 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA . intensidad o severidad del dolor.Frecuencia cardiaca Frecuencia Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Determinar la ubicación.Tensión muscular .Dolor agudo relacionado con presencia de agentes lesivos biológicos. duración.Dolor referido . Observar claves verbales y no verbales de molestias. especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor Administración de analgésicos Evaluar la eficacia de las medidas para el control del dolor INTERACCION NOC Nivel del dolor: . calidad.Expresiones faciales de dolor Inquietud Agitación Lagrimas Diaforesis Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 .

respiratoria . dosis y frecuencia del analgésico prescrito Controlar los signos vitales antes y después de la administración de analgésicos narcóticos. Vigilar la eficacia de la modalidad de la administración de la medicación Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos 17 .Presión arterial diastólica Manejo de la medicación características.Presión arterial sistólica .Ritmo respiratorio . calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento.

Disfrute con la comida . si está indicado Favorecer la ingesta oral (si procede) Monitorizar el estado hemodinámico: PVC.Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. luego pasar a dieta blanda Manejo del dolor Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal 18 .Ingesta de alimentos .Ingestión mineral Inadecuado 1 Ligeramente adecuado 2 Moderadamente adecuado 3 Sustancialmente adecuado 4 Completamente adecuado 5 Manejo de la nutrición Iniciar tolerancia oral. PAM Llevar registro preciso de ingestas y eliminaciones Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos INTERACCION NOC Apetito: . relacionado con factores biológicos.Ingestión de vitaminas . evidenciado por: o o Anorexia Dolor abdominal y del flanco ESCALA INTERACCION NIC Manejo de líquidos y electrolitos.Estímulos para comer Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Estado nutricional: ingestión de nutrientes: .Ingestión proteica .Deseo de comer .Ingesta de líquidos .Ingestión calórica . ACTIVIDADES Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales Administrar líquidos.CUADRO Nº 4 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA .

Ver diagnóstico 3 19 .

Ascitis Manejo ácidobase Ver diagnóstico 1 20 .Frecuencia respiratoria Sodio sérico Potasio sérico pH sérico Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Utilizar los márgenes de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis Reconocer los factores fisiológicos que pueden afectar los valores de laboratorio. sepsis ESCALA INTERACCION NIC Manejo de líquidos y electrolitos Interpretación de datos de laboratorio ACTIVIDADES Ver diagnóstico 4 INTERACCION NOC Equilibrio electrolítico y ácido-base: .Edema de tobillo .CUADRO Nº 5 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA - Riesgo de perfusión renal ineficaz. embarazo. nivel de actividad y estrés Tener en cuenta que las anomalías de los análisis múltiples tienden a ser más importantes que las anomalías individuales Comparar los resultados con valores anteriores Informar los cambios súbitos o críticos al médico Analizar si los datos obtenidos son coherentes con el comportamiento y estado clínico del paciente .Edema de pierna .Bicarbonato sérico BUN Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Severidad de la sobrecarga de líquidos: . hora del día.Albúmina sérica .Creatinina sérica .Frecuencia cardiaca . dieta. edad. incluyendo género.Edema periorbital .Edema de manos . relacionado con: o Infección.

.Estertores 21 .Congestión venosa .Edema generalizado .Aumento de la circunferencia abdominal .

Tensión muscular Tensión facial Irritabilidad . Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.Desasosiego Impaciencia. . Escuchar con atención. Identificar los cambios en el nivel de la ansiedad. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. INTERACCION NOC Nivel de ansiedad: .CUADRO Nº 6 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA - Ansiedad relacionada con: o o Cambios en el estado de la salud Crisis situacional ESCALA INTERACCION NIC Disminución de la ansiedad.Manos húmedas Distrés Inquietud Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 .Aprensión verbalizada 22 . ACTIVIDADES Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

Brunner Suddarth Enfermería Médicoquirurgica. Sue Moorhead. Editorial Wiley-Blackwell. Smeltzer. 1992. Marion Johnson. México 23 . McGraw Hill. Brenda. Marlene. Bulechek (2008). Zornow. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) Cuarta edición. Meridean Maas (2008) Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Tercera Edición. México 4. Zsohar. NANDA INTERNACIONAL Suzanne. Luverne. Editorial Elsevier – España 2. Ruth. Harla. (2009) Diagnósticos Enfermeros: y definiciones y clasificaciones 2009-2011. Wolff. Helen. Bare. Editorial Elsevier – España 5. Curso de Enfermería Moderna.REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 1. Joanne McCloskey Dochterman Gloria M. 2005. Weitzel. USA 3.

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