ESCUELA DE POSTGRADO

ESPECIALIDAD EN EMERGENCIA Y DESASTRES

CURSO: ENFERMERÍA II Tema: PIELONEFRITIS AGUDA

Profesora:

Lic. Esp. Patricia Sánchez

Alumno:

Suárez Ruesta, Sergio

2011

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GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA - PIELONEFRITIS
CODIGO CIE X: N10.0 DEFINICIONES Y SIGLAS (DEL DIAGNOSTICO MEDICO)
La Pielonefritis es una infección urinaria alta que ha alcanzado la pelvis renal. Si la infección es severa, puede usarse el término “urosepsis” de manera intercambiable. Requiere antibióticos como terapia, y el tratamiento de cualquier causa subyacente para prevenir la recurrencia.

EPIDEMIOLOGÍA
Existe una mayor prevalencia en mujeres que en hombres, siendo 12,5 casos por cada 10.000 habitantes para ellas y 2,3 para ellos. También varían según la franja de edad: las mujeres jóvenes, por su mayor actividad sexual, y los ancianos y niños, por sus cambios anatómicos y hormonales.1 Además un 1-2% de las embarazadas desarrollan la enfermedad.2 Hay diferentes factores de riesgos, entre las que se pueden destacar, por ser más comunes: • el reflujo vésico-ureteral: consiste en un reflujo persistente de orina desde la vejiga a las vías urinarias en sentido ascendente, con estancamientos de orina en la pelvis renal • la uropatía obstructiva: es un taponamiento de las vías urinarias produciendo el estancamiento de la orina. Existen muchas causas de uropatía obstructiva (embarazo, masas abdominales, etc), pero la causa más frecuente es la urolitiasis.

CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
Pielonefritis aguda Ésta forma es una infección del parénquima renal originado secundariamente a una infección de las vías urinarias, pero también la colonización del riñón se da por vía hematógena desde focos infecciosos a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la mayoría de los casos, pero también se pueden encontrar otros microorganismos involucrados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas.

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a veces de manera tardía. 3 . dependientes tanto del microorganismo como del huésped. que es aquella que se desarrolla en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones anatómicas y/o funcionales de la vía urinaria: neoplasias. Pielonefritis crónica Se trata de una infección de vías urinarias más grave que la forma aguda. embarazadas y diabéticos. disfunción vesical neurogénica o la presencia de sonda vesical. Al ser una infección por un defecto congénito. Cabe destacar la pielonefritis aguda complicada. En algunos casos puede existir sepsis. Las complicaciones más temibles son el daño de los túbulos renales que puede progresar a una insuficiencia renal crónica. La pielonefritis crónica ocurre de forma mucho más frecuente cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral. estenosis. reflujo vesicoureteral. Las infecciones recurrentes u hombres con focos prostáticos también se consideran complicadas. cuando el daño renal está demasiado avanzado. gracias a diferentes condiciones favorecedoras. entre otros. debido a anomalías estructurales congénitas que impiden el vaciado normal de los túbulos colectores renales. traumatismos. principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microorganismos al urotelio y la existencia de factores mecánicos. es más frecuente diagnosticarlo en niños. como obstrucción del flujo urinario.Gérmenes causantes de pielonefritis aguda Microorganismo Infección ascendente Escherichia coli Proteus mirabilis Especies de klebsiella Mycoplasma hominis Pseudomona Infección hematógena Staphylococcus aureus Candida albicans Mycobacterium tuberculosis % de casos 80 .90 2-5 2-5 1 1 2-5 1-3 1 El mecanismo más frecuente en la génesis de la pielonefritis aguda es el ascenso de los microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres.

se observará una excreción de contraste muy disminuida. hematuria. • Dolor al orinar. a veces también abdominal. El paciente presentará dolor al palpar la zona del riñón y en los análisis de orina se podrán detectar proteinuria. Además. Se pueden realizar estudios por imagen del paciente. En caso de encontrar también cilindros de leucocitos. • Fiebre mayor de 39 °c (102 °f) y que dura más de dos días. • Escalofríos.o bilateral. DIAGNÓSTICO Con los síntomas antes descritos se debe sospechar de una pielonefritis. Los cultivos sanguíneos suelen mostrar la misma bacteria.SIGNOS Y SÍNTOMAS • Malestar general. En este mismo urocultivo se podrá realizar un antibiograma para el posterior tratamiento. leucocitos y bacterias. 4 . Los estudios radiológicos en los que se puede inyectar por vía intravenosa una sustancia yodada para que dé mayor contraste al riñón. Así. De la orina se realizará un cultivo que revele el microorganismo causante de la infección. con orina turbia y de fuerte olor. significa que la infección ha llegado a los túbulos renales (es el lugar donde se forman los cilindros). • Hematuria. • Náuseas y vómitos. situación en la que se puede observar hidronefrosis. deformación de cálices renales y cicatriz en ellos. • Dolor del costado o de espalda uni. inapetencia y anorexia. en una pielonefritis crónica existirán asimetría e irregularidades en los bordes del riñón. • Polaquiuria y disuria. con una ecografía abdominal se puede descartar litiasis.

 PLIDAN COMPUESTO = Antiespasmódico − Analgésico Composición = Propinoxato + metamizol Indicación = Tratamiento síndromes espasmódicos y dolores de origen intestinal. Analgésicos y antitérmicos. Contraindicación = Pacientes que padezcan de úlcera gástrica en actividad o hemorragia digestiva alta. persisten incluso más de 48 horas después del inicio del tratamiento. Reacción Adversa = En dosis aconsejada reacción adversa negativa. fluoroquinolonas como el Ciprofloxacino y Levofloxacino.  CIPROFLOXACINO = Indicación = Infecciones Bact. y jóvenes en etapas de crecimiento. Precaución = En pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al Metamizol. Entre los antibióticos más usados están los Aminoglucósidos como la Gentamicina y la Amikacina. mareo. generalmente. lactancia. las cefalosporinas de 2º generación como la Cefuroxima. Dosificación = 125−175 mg. otras infecciones sensibles demostradas por Antibiograma. Es necesario realizar un antibiograma del urocultivo para administrar los antibióticos más efectivos contra las bacterias sin llegar a concentraciones nefrotóxicas. y monobactámicos como el Aztreonam.TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son es la remisión de la infección y la reducción de los síntomas agudos. Por GRAM (+) y (−). cefaleas. visión borrosa. taquicardia. niños. insomnio. Cada 12 horas Contraindicación = Hipersensibilidad al fármaco: Embarazo. también en infecciones urinarias. la fiebre y el malestar. 5 . Dosificación = Adulto de 1 a 4 ampollas diarias por vía IM o Endovenosa. los antibióticos se suministrarán vía intravenosa. Si la infección es grave y el riesgo de complicaciones es alto. hepatobiliar o genitourinario. en dosis elevadas retención urinaria. y de 3 generación como la Ceftriaxona y la Ceftazidima. Puede que se necesite estar con antibiótico durante un largo período de tiempo. para controlar el dolor. Antibióticos selectivos para controlar la infección bacteriana. Para ello se debe utilizar: 1. que. 2.

cólico arenal. astrosis. Dosificación = Adulto dosis máximas de 150mg al día Contraindicación = En úlcera grastroduodenal activa. cefaleas. insuficiencia hepática o renal avanzada. Contraindicación = En la paciente con depresión respectiva. síndromes dolorosos en traumatismo. DICLOFENACO SÓDICO = Analgésico−Antinflamatorio−Antirreumático−Antipirético Indicación = Síndromes dolorosos de origen vertebral. Efectos que remiten en vías. Precaución = En pacientes con antecendetes de úlcera péptica y asmáticas.  KETOPROFENO = Analgésico−Antiflamatorio o esferoidal Indicación = Alivio de algias musculares articulares postraumáticas. Efectos Secundarios = Al comienzo del tratamiento se observa: Epigastralgia. náuseas y diarreas Dosificación = Uso endovenoso cada 12 horas. Contraindicación = Ulcera gastroduodenal activa. asma bronquial aguda. en post−operatorio de cirugía odontológica. 6 . Primer Trimestre del embarazo. dolor abdominal. también en la premedicación anestésica en la analgesia obstetricia en el tratamiento del EPA.  PETIDINA = Analgésico − Narcótico Composición = Petidina clorhidrato Indicaciones = Para el alivio del dolor moderado o intenso. pacientes con hemorragia digestiva. náuseas. Insuficiencia hepática Embarazo. En todos los cuadros que cursen con elementos inflamatorios y dolorosos en donde se sospeche un papel patogénico de las prostaglandinas. Personas que presenten hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico . rupturas musculares. diarrea. Precaución = Durante la lactancia. en pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva y con terapia anticoagulante. Efectos Secundarios = Trastornos gastrointestinales gastralgias.

también se han observado reacciones de hiperhidrosis. vómitos. EXÁMENES AUXILIARES Hemograma completo Examen de orina Examen de sedimento urinario AGA y electrolitos Urocultivo Proteína C reactiva Glucosa. para hidratar lo mejor posible y acelerar la llegada de los antibióticos al riñón. u otros tratamientos. POBLACION OBJETIVO Personal de Enfermería del Servicio de Emergencia PERSONA RESPONSABLE Licenciado en Enfermería 7 . medicación para mejorar el estado cardiovascular. Efectos secundarios = Con mayor frecuencia produce nauseas. Puede incluir hospitalización con cuidados intensivos. Por otra parte. 3. Líquidos intravenosos (sueros) en los primeros días de tratamiento. El tratamiento suele conllevar cultivos de orina para asegurar que la bacteria ha sido eliminada por completo. vértigo. en enfermos con insuficiencia renal y con taquicardia supraventicular. el tratamiento de cualquier complicación debe ser rápido y completo.Precaución = Reducir las dosis a los ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática. sequedad de la noca. urea y creatinina Ecografía OBJETIVO Brindar orientación actual sobre la pielonefritis como patología que se puede encontrar en el servicio de emergencia. Dosificación = Dosis de 50mg a 100mg cada 4 ó 6 horas. sedación y efecto antidiurético.

taquipnea Calor al tacto - Dolor agudo relacionado con presencia de agentes lesivos biológicos. evidenciado por: o o Anorexia Dolor abdominal y del flanco - Riesgo de perfusión renal ineficaz.DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección del tracto urinario. sepsis - Ansiedad relacionada con: 8 . evidenciada por: o o o Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal Cambios hemodinámicos: taquicardia. relacionado con factores biológicos. evidenciado por: o o o o Observación de evidencias de dolor Informe verbal de dolor Cambios hemodinámicos Diaforesis - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. relacionado con: o Infección. evidenciado por: o o Disuria Polaquiuria - Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metabólica por enfermedad.

o o Cambios en el estado de la salud Crisis situacional INTERVENCION DE ENFERMERIA Monitoreo hemodinámico Manejo de equilibrio acido base Manejo hidroelectrolitico Monitoreo de la función renal Manejo de fluidos Monitoreo cardiaco no invasivo GRADO DE DEPENDENCIA Para este daño es considerado grado de dependencia III: requiere de apoyo casi total para la satisfacción de necesidades y/o problemas COMPLICACIONES Insuficiencia renal Sepsis Absceso perirrenal 9 .

Equilibrio de la ingesta en 24 horas Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Monitorizació n de los signos vitales Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Controlar periódicamente signos vitales.Claridad de la orina . Vigilar los signos vitales.PLAN DE CUIDADOS CUADRO Nº 1 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA . Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible INTERACCION NOC Eliminación urinaria .Partículas visibles en la orina . Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio. Instruir al personal correspondiente a que solicite ayuda si es necesario.Ingesta adecuada de líquidos .Sangre visible en la orina . Mantener la vía aérea abierta. Vigilar el nivel de conciencia.Chorro de la orina sin dolor .Cantidad de orina .Olor de la orina .Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección del tracto urinario.Patrón de eliminación . 10 . proporcionando cuidados en las condiciones más urgentes. evidenciado por: o o Disuria Polaquiuria ESCALA INTERACCION NIC Cuidados en la emergencia ACTIVIDADES Actuar rápida y metódicamente.Micción frecuente Función renal: .Color de la orina .

pH de la orina . PVC Observar las mucosas. FR. diaforesis.Malestar . FC.pH arterial . olor. la turgencia de la piel y la sed Administració Manejo ácidobase 11 . PAM.Anemia - Determinar la cantidad y tipo de ingesta líquidos. consistencia.Fatiga . infección) Vigilar el peso Balance hidro-electrolítico Vigilar PA.Electrolitos de la orina .Hematuria .Bicarbonato arterial . Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (hipertermia.Aumento de peso .Hipertensión . Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Toma de muestra para urocultivo (cateterización o muestra de sonda) Controlar periódicamente la eliminación urinaria.BUN .Hallazgos microscópicos anormales en la orina . volumen y color si procede Explicar al paciente los signos y síntomas de la infección urinaria Obtener muestra a la mitad de la orina para análisis Monitorizació n de líquidos Glucosuria . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.Proteínas de la orina .Creatinina serológica . incluyendo frecuencia.Formación de cálculos renales . la temperatura y la humedad de la piel.Electrolitos serológicos Manejo de la eliminación urinaria Observar periódicamente el color.Peso específico de la orina ..Nauseas .

Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. Seguir los cinco principios de la administración de medicación. diarrea. Mantener vías aéreas despejadas.n de medicamento s Mantener acceso EV permeable. 12 . Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos PRN. Manejo de la medicación Vigilar los signos vitales antes y después de la administración de medicamentos. Observar si hay pérdida de ácido (vómitos. Controlar niveles de AGA y electrolitos. Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación. Observar si producen efectos adversos. diuresis). Controlar el estado hemodinámico. toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.

Vigilar la eficacia de la modalidad de la administración de la medicación Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos 13 .Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente. de acuerdo a las guías de administración.

Ritmo respiratorio .Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metabólica por enfermedad.Piuria .Frecuencia cardiaca .Fiebre .Presión arterial diastólica .Dolor . taquipnea Calor al tacto ESCALA INTERACCION NIC Tratamiento de la fiebre ACTIVIDADES Tomar la temperatura con frecuencia Vigilar por si hubiera pérdida insensible de líquidos Vigilar por si hubiera descenso del nivel de conciencia Administrar medicación antipirética Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre: antibióticos Control de las infecciones Cubrir al paciente con una sábana Administrar un baño tibio de esponja INTERACCION NOC Signos vitales: .Malestar general Lavado de manos continuo con jabón antimicrobiano Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir del servicio Lavarse las manos antes y 14 .Presión arterial sistólica .Frecuencia respiratoria . evidenciada por: o o o Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal Cambios hemodinámicos: taquicardia.Presión del pulso Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Severidad de la infección .CUADRO Nº 2 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA .Sensibilidad .Temperatura corporal .

temperatura y humedad de la piel. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente 15 .Aumento de leucocitos después de cada actividad de cuidados de pacientes Poner en práctica precauciones universales Monitorización de los signos vitales Cambiar los sitios de las punciones EV y la desinfección de los catéteres venosos centrales según protocolo del servicio Fomentar una ingesta nutricional adecuada Controlar periódicamente PA. PVC. FR.Letargia .Pérdida del apetito .Colonización del urocultivo . FC.. PAM y temperatura Anotar tendencias y fluctuaciones Observar periódicamente el color.

Pérdida de apetito Signos vitales: . Observar claves verbales y no verbales de molestias. duración.Dolor referido .Frecuencia cardiaca Frecuencia Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Determinar la ubicación.Frotarse área afectada . especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor Administración de analgésicos Evaluar la eficacia de las medidas para el control del dolor INTERACCION NOC Nivel del dolor: . calidad. características. 16 .Expresiones faciales de dolor Inquietud Agitación Lagrimas Diaforesis Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 .Dolor agudo relacionado con presencia de agentes lesivos biológicos. aparición.Duración de los episodios de dolor .CUADRO Nº 3 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA .Tensión muscular . frecuencia. intensidad o severidad del dolor. evidenciado por: o o o o Observación de evidencias de dolor Informe verbal de dolor Cambios hemodinámicos Diaforesis ESCALA INTERACCION NIC Manejo del dolor ACTIVIDADES Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización.

Ritmo respiratorio . dosis y frecuencia del analgésico prescrito Controlar los signos vitales antes y después de la administración de analgésicos narcóticos.respiratoria .Presión arterial diastólica Manejo de la medicación características.Presión arterial sistólica . calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento. Vigilar la eficacia de la modalidad de la administración de la medicación Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos 17 .

Ingestión de vitaminas . relacionado con factores biológicos. luego pasar a dieta blanda Manejo del dolor Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal 18 . PAM Llevar registro preciso de ingestas y eliminaciones Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos INTERACCION NOC Apetito: .Ingesta de alimentos .Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.Deseo de comer . ACTIVIDADES Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales Administrar líquidos.Ingestión calórica .Estímulos para comer Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Estado nutricional: ingestión de nutrientes: .Disfrute con la comida .Ingesta de líquidos . evidenciado por: o o Anorexia Dolor abdominal y del flanco ESCALA INTERACCION NIC Manejo de líquidos y electrolitos.Ingestión mineral Inadecuado 1 Ligeramente adecuado 2 Moderadamente adecuado 3 Sustancialmente adecuado 4 Completamente adecuado 5 Manejo de la nutrición Iniciar tolerancia oral.Ingestión proteica .CUADRO Nº 4 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA . si está indicado Favorecer la ingesta oral (si procede) Monitorizar el estado hemodinámico: PVC.

Ver diagnóstico 3 19 .

Edema periorbital . embarazo.Frecuencia cardiaca . incluyendo género.Edema de manos .Bicarbonato sérico BUN Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Severidad de la sobrecarga de líquidos: . edad.Edema de tobillo .Albúmina sérica . nivel de actividad y estrés Tener en cuenta que las anomalías de los análisis múltiples tienden a ser más importantes que las anomalías individuales Comparar los resultados con valores anteriores Informar los cambios súbitos o críticos al médico Analizar si los datos obtenidos son coherentes con el comportamiento y estado clínico del paciente .Creatinina sérica . dieta. sepsis ESCALA INTERACCION NIC Manejo de líquidos y electrolitos Interpretación de datos de laboratorio ACTIVIDADES Ver diagnóstico 4 INTERACCION NOC Equilibrio electrolítico y ácido-base: .Edema de pierna . hora del día.CUADRO Nº 5 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA - Riesgo de perfusión renal ineficaz. relacionado con: o Infección.Ascitis Manejo ácidobase Ver diagnóstico 1 20 .Frecuencia respiratoria Sodio sérico Potasio sérico pH sérico Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Utilizar los márgenes de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis Reconocer los factores fisiológicos que pueden afectar los valores de laboratorio.

Aumento de la circunferencia abdominal ..Congestión venosa .Estertores 21 .Edema generalizado .

INTERACCION NOC Nivel de ansiedad: . . Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.Desasosiego Impaciencia.Manos húmedas Distrés Inquietud Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 .CUADRO Nº 6 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA - Ansiedad relacionada con: o o Cambios en el estado de la salud Crisis situacional ESCALA INTERACCION NIC Disminución de la ansiedad.Tensión muscular Tensión facial Irritabilidad .Aprensión verbalizada 22 . Escuchar con atención. Identificar los cambios en el nivel de la ansiedad. ACTIVIDADES Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

Smeltzer. McGraw Hill. Meridean Maas (2008) Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Tercera Edición. México 23 . México 4. USA 3. Brenda. Zornow. Marlene. (2009) Diagnósticos Enfermeros: y definiciones y clasificaciones 2009-2011. Helen. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) Cuarta edición. Sue Moorhead. Editorial Elsevier – España 5. Bulechek (2008). Weitzel. Zsohar. Marion Johnson. Wolff. NANDA INTERNACIONAL Suzanne. 1992. Ruth. Harla.REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 1. Joanne McCloskey Dochterman Gloria M. Brunner Suddarth Enfermería Médicoquirurgica. Luverne. Bare. Editorial Elsevier – España 2. Editorial Wiley-Blackwell. 2005. Curso de Enfermería Moderna.