ESCUELA DE POSTGRADO

ESPECIALIDAD EN EMERGENCIA Y DESASTRES

CURSO: ENFERMERÍA II Tema: PIELONEFRITIS AGUDA

Profesora:

Lic. Esp. Patricia Sánchez

Alumno:

Suárez Ruesta, Sergio

2011

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GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA - PIELONEFRITIS
CODIGO CIE X: N10.0 DEFINICIONES Y SIGLAS (DEL DIAGNOSTICO MEDICO)
La Pielonefritis es una infección urinaria alta que ha alcanzado la pelvis renal. Si la infección es severa, puede usarse el término “urosepsis” de manera intercambiable. Requiere antibióticos como terapia, y el tratamiento de cualquier causa subyacente para prevenir la recurrencia.

EPIDEMIOLOGÍA
Existe una mayor prevalencia en mujeres que en hombres, siendo 12,5 casos por cada 10.000 habitantes para ellas y 2,3 para ellos. También varían según la franja de edad: las mujeres jóvenes, por su mayor actividad sexual, y los ancianos y niños, por sus cambios anatómicos y hormonales.1 Además un 1-2% de las embarazadas desarrollan la enfermedad.2 Hay diferentes factores de riesgos, entre las que se pueden destacar, por ser más comunes: • el reflujo vésico-ureteral: consiste en un reflujo persistente de orina desde la vejiga a las vías urinarias en sentido ascendente, con estancamientos de orina en la pelvis renal • la uropatía obstructiva: es un taponamiento de las vías urinarias produciendo el estancamiento de la orina. Existen muchas causas de uropatía obstructiva (embarazo, masas abdominales, etc), pero la causa más frecuente es la urolitiasis.

CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
Pielonefritis aguda Ésta forma es una infección del parénquima renal originado secundariamente a una infección de las vías urinarias, pero también la colonización del riñón se da por vía hematógena desde focos infecciosos a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la mayoría de los casos, pero también se pueden encontrar otros microorganismos involucrados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas.

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dependientes tanto del microorganismo como del huésped. cuando el daño renal está demasiado avanzado. Las infecciones recurrentes u hombres con focos prostáticos también se consideran complicadas. disfunción vesical neurogénica o la presencia de sonda vesical. La pielonefritis crónica ocurre de forma mucho más frecuente cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral. a veces de manera tardía. En algunos casos puede existir sepsis. entre otros. como obstrucción del flujo urinario. es más frecuente diagnosticarlo en niños. debido a anomalías estructurales congénitas que impiden el vaciado normal de los túbulos colectores renales. embarazadas y diabéticos. principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microorganismos al urotelio y la existencia de factores mecánicos. Cabe destacar la pielonefritis aguda complicada.Gérmenes causantes de pielonefritis aguda Microorganismo Infección ascendente Escherichia coli Proteus mirabilis Especies de klebsiella Mycoplasma hominis Pseudomona Infección hematógena Staphylococcus aureus Candida albicans Mycobacterium tuberculosis % de casos 80 .90 2-5 2-5 1 1 2-5 1-3 1 El mecanismo más frecuente en la génesis de la pielonefritis aguda es el ascenso de los microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres. traumatismos. Al ser una infección por un defecto congénito. Pielonefritis crónica Se trata de una infección de vías urinarias más grave que la forma aguda. que es aquella que se desarrolla en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones anatómicas y/o funcionales de la vía urinaria: neoplasias. estenosis. 3 . reflujo vesicoureteral. Las complicaciones más temibles son el daño de los túbulos renales que puede progresar a una insuficiencia renal crónica. gracias a diferentes condiciones favorecedoras.

• Dolor del costado o de espalda uni. • Fiebre mayor de 39 °c (102 °f) y que dura más de dos días. situación en la que se puede observar hidronefrosis. en una pielonefritis crónica existirán asimetría e irregularidades en los bordes del riñón. a veces también abdominal. leucocitos y bacterias. • Hematuria. Además. El paciente presentará dolor al palpar la zona del riñón y en los análisis de orina se podrán detectar proteinuria. con una ecografía abdominal se puede descartar litiasis. inapetencia y anorexia. deformación de cálices renales y cicatriz en ellos. De la orina se realizará un cultivo que revele el microorganismo causante de la infección.o bilateral. En caso de encontrar también cilindros de leucocitos. En este mismo urocultivo se podrá realizar un antibiograma para el posterior tratamiento. significa que la infección ha llegado a los túbulos renales (es el lugar donde se forman los cilindros).SIGNOS Y SÍNTOMAS • Malestar general. Se pueden realizar estudios por imagen del paciente. • Náuseas y vómitos. • Escalofríos. Los cultivos sanguíneos suelen mostrar la misma bacteria. DIAGNÓSTICO Con los síntomas antes descritos se debe sospechar de una pielonefritis. 4 . • Polaquiuria y disuria. con orina turbia y de fuerte olor. • Dolor al orinar. se observará una excreción de contraste muy disminuida. Los estudios radiológicos en los que se puede inyectar por vía intravenosa una sustancia yodada para que dé mayor contraste al riñón. Así. hematuria.

Para ello se debe utilizar: 1. otras infecciones sensibles demostradas por Antibiograma. persisten incluso más de 48 horas después del inicio del tratamiento. Dosificación = Adulto de 1 a 4 ampollas diarias por vía IM o Endovenosa. Analgésicos y antitérmicos. Contraindicación = Pacientes que padezcan de úlcera gástrica en actividad o hemorragia digestiva alta.TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son es la remisión de la infección y la reducción de los síntomas agudos. lactancia. en dosis elevadas retención urinaria. y jóvenes en etapas de crecimiento. taquicardia. mareo. las cefalosporinas de 2º generación como la Cefuroxima. generalmente.  CIPROFLOXACINO = Indicación = Infecciones Bact. y de 3 generación como la Ceftriaxona y la Ceftazidima. Precaución = En pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al Metamizol. Reacción Adversa = En dosis aconsejada reacción adversa negativa. cefaleas. Puede que se necesite estar con antibiótico durante un largo período de tiempo. que. para controlar el dolor.  PLIDAN COMPUESTO = Antiespasmódico − Analgésico Composición = Propinoxato + metamizol Indicación = Tratamiento síndromes espasmódicos y dolores de origen intestinal. fluoroquinolonas como el Ciprofloxacino y Levofloxacino. Cada 12 horas Contraindicación = Hipersensibilidad al fármaco: Embarazo. insomnio. la fiebre y el malestar. niños. también en infecciones urinarias. Es necesario realizar un antibiograma del urocultivo para administrar los antibióticos más efectivos contra las bacterias sin llegar a concentraciones nefrotóxicas. y monobactámicos como el Aztreonam. los antibióticos se suministrarán vía intravenosa. Si la infección es grave y el riesgo de complicaciones es alto. visión borrosa. Por GRAM (+) y (−). Dosificación = 125−175 mg. Antibióticos selectivos para controlar la infección bacteriana. Entre los antibióticos más usados están los Aminoglucósidos como la Gentamicina y la Amikacina. hepatobiliar o genitourinario. 2. 5 .

Precaución = Durante la lactancia. Efectos Secundarios = Al comienzo del tratamiento se observa: Epigastralgia. astrosis. insuficiencia hepática o renal avanzada. DICLOFENACO SÓDICO = Analgésico−Antinflamatorio−Antirreumático−Antipirético Indicación = Síndromes dolorosos de origen vertebral.  KETOPROFENO = Analgésico−Antiflamatorio o esferoidal Indicación = Alivio de algias musculares articulares postraumáticas. en post−operatorio de cirugía odontológica. Efectos Secundarios = Trastornos gastrointestinales gastralgias. Contraindicación = Ulcera gastroduodenal activa. Personas que presenten hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico . cólico arenal. cefaleas. en pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva y con terapia anticoagulante. Contraindicación = En la paciente con depresión respectiva. 6 . pacientes con hemorragia digestiva. náuseas. diarrea. Dosificación = Adulto dosis máximas de 150mg al día Contraindicación = En úlcera grastroduodenal activa. Efectos que remiten en vías. Primer Trimestre del embarazo. Precaución = En pacientes con antecendetes de úlcera péptica y asmáticas. náuseas y diarreas Dosificación = Uso endovenoso cada 12 horas. En todos los cuadros que cursen con elementos inflamatorios y dolorosos en donde se sospeche un papel patogénico de las prostaglandinas. síndromes dolorosos en traumatismo. dolor abdominal. asma bronquial aguda. también en la premedicación anestésica en la analgesia obstetricia en el tratamiento del EPA.  PETIDINA = Analgésico − Narcótico Composición = Petidina clorhidrato Indicaciones = Para el alivio del dolor moderado o intenso. Insuficiencia hepática Embarazo. rupturas musculares.

El tratamiento suele conllevar cultivos de orina para asegurar que la bacteria ha sido eliminada por completo. medicación para mejorar el estado cardiovascular. para hidratar lo mejor posible y acelerar la llegada de los antibióticos al riñón. Puede incluir hospitalización con cuidados intensivos. en enfermos con insuficiencia renal y con taquicardia supraventicular.Precaución = Reducir las dosis a los ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática. POBLACION OBJETIVO Personal de Enfermería del Servicio de Emergencia PERSONA RESPONSABLE Licenciado en Enfermería 7 . sequedad de la noca. vértigo. vómitos. Líquidos intravenosos (sueros) en los primeros días de tratamiento. Efectos secundarios = Con mayor frecuencia produce nauseas. EXÁMENES AUXILIARES Hemograma completo Examen de orina Examen de sedimento urinario AGA y electrolitos Urocultivo Proteína C reactiva Glucosa. 3. sedación y efecto antidiurético. también se han observado reacciones de hiperhidrosis. urea y creatinina Ecografía OBJETIVO Brindar orientación actual sobre la pielonefritis como patología que se puede encontrar en el servicio de emergencia. u otros tratamientos. Dosificación = Dosis de 50mg a 100mg cada 4 ó 6 horas. el tratamiento de cualquier complicación debe ser rápido y completo. Por otra parte.

evidenciado por: o o o o Observación de evidencias de dolor Informe verbal de dolor Cambios hemodinámicos Diaforesis - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. evidenciado por: o o Disuria Polaquiuria - Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metabólica por enfermedad.DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección del tracto urinario. relacionado con factores biológicos. sepsis - Ansiedad relacionada con: 8 . evidenciado por: o o Anorexia Dolor abdominal y del flanco - Riesgo de perfusión renal ineficaz. relacionado con: o Infección. evidenciada por: o o o Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal Cambios hemodinámicos: taquicardia. taquipnea Calor al tacto - Dolor agudo relacionado con presencia de agentes lesivos biológicos.

o o Cambios en el estado de la salud Crisis situacional INTERVENCION DE ENFERMERIA Monitoreo hemodinámico Manejo de equilibrio acido base Manejo hidroelectrolitico Monitoreo de la función renal Manejo de fluidos Monitoreo cardiaco no invasivo GRADO DE DEPENDENCIA Para este daño es considerado grado de dependencia III: requiere de apoyo casi total para la satisfacción de necesidades y/o problemas COMPLICACIONES Insuficiencia renal Sepsis Absceso perirrenal 9 .

Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección del tracto urinario. Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible INTERACCION NOC Eliminación urinaria .Patrón de eliminación .Cantidad de orina .Sangre visible en la orina .Partículas visibles en la orina . proporcionando cuidados en las condiciones más urgentes.Olor de la orina . Vigilar los signos vitales.Micción frecuente Función renal: .Ingesta adecuada de líquidos .Chorro de la orina sin dolor .PLAN DE CUIDADOS CUADRO Nº 1 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA . evidenciado por: o o Disuria Polaquiuria ESCALA INTERACCION NIC Cuidados en la emergencia ACTIVIDADES Actuar rápida y metódicamente. Instruir al personal correspondiente a que solicite ayuda si es necesario. Mantener la vía aérea abierta. Vigilar el nivel de conciencia.Color de la orina . 10 .Claridad de la orina .Equilibrio de la ingesta en 24 horas Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Monitorizació n de los signos vitales Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Controlar periódicamente signos vitales. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio.

Hipertensión .Fatiga . PAM. FC.pH arterial .Proteínas de la orina .Formación de cálculos renales .. olor. infección) Vigilar el peso Balance hidro-electrolítico Vigilar PA.Creatinina serológica .Electrolitos serológicos Manejo de la eliminación urinaria Observar periódicamente el color.Electrolitos de la orina . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. la temperatura y la humedad de la piel.Hallazgos microscópicos anormales en la orina .BUN .Anemia - Determinar la cantidad y tipo de ingesta líquidos.Malestar . diaforesis. PVC Observar las mucosas.Peso específico de la orina .Hematuria . Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (hipertermia. volumen y color si procede Explicar al paciente los signos y síntomas de la infección urinaria Obtener muestra a la mitad de la orina para análisis Monitorizació n de líquidos Glucosuria . incluyendo frecuencia.pH de la orina .Bicarbonato arterial .Aumento de peso . la turgencia de la piel y la sed Administració Manejo ácidobase 11 . consistencia. Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Toma de muestra para urocultivo (cateterización o muestra de sonda) Controlar periódicamente la eliminación urinaria.Nauseas . FR.

diarrea. Controlar niveles de AGA y electrolitos. 12 . Observar si producen efectos adversos. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación. Seguir los cinco principios de la administración de medicación. toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados. Observar si hay pérdida de ácido (vómitos.n de medicamento s Mantener acceso EV permeable. diuresis). Controlar el estado hemodinámico. Manejo de la medicación Vigilar los signos vitales antes y después de la administración de medicamentos. Mantener vías aéreas despejadas. Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos PRN.

Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente. de acuerdo a las guías de administración. Vigilar la eficacia de la modalidad de la administración de la medicación Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos 13 .

Presión arterial diastólica .Presión del pulso Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Severidad de la infección .Frecuencia cardiaca .Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metabólica por enfermedad.Presión arterial sistólica .Fiebre .Sensibilidad .Ritmo respiratorio .Piuria .Frecuencia respiratoria .Malestar general Lavado de manos continuo con jabón antimicrobiano Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir del servicio Lavarse las manos antes y 14 .Temperatura corporal . evidenciada por: o o o Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal Cambios hemodinámicos: taquicardia.CUADRO Nº 2 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA .Dolor . taquipnea Calor al tacto ESCALA INTERACCION NIC Tratamiento de la fiebre ACTIVIDADES Tomar la temperatura con frecuencia Vigilar por si hubiera pérdida insensible de líquidos Vigilar por si hubiera descenso del nivel de conciencia Administrar medicación antipirética Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre: antibióticos Control de las infecciones Cubrir al paciente con una sábana Administrar un baño tibio de esponja INTERACCION NOC Signos vitales: .

Aumento de leucocitos después de cada actividad de cuidados de pacientes Poner en práctica precauciones universales Monitorización de los signos vitales Cambiar los sitios de las punciones EV y la desinfección de los catéteres venosos centrales según protocolo del servicio Fomentar una ingesta nutricional adecuada Controlar periódicamente PA. PAM y temperatura Anotar tendencias y fluctuaciones Observar periódicamente el color.Colonización del urocultivo . FR.Pérdida del apetito .Letargia . Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente 15 . PVC. FC. temperatura y humedad de la piel..

aparición. evidenciado por: o o o o Observación de evidencias de dolor Informe verbal de dolor Cambios hemodinámicos Diaforesis ESCALA INTERACCION NIC Manejo del dolor ACTIVIDADES Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización.Duración de los episodios de dolor . características.Pérdida de apetito Signos vitales: .Frotarse área afectada .Tensión muscular . frecuencia. 16 .Dolor referido . calidad. Observar claves verbales y no verbales de molestias. intensidad o severidad del dolor. duración.CUADRO Nº 3 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA . especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor Administración de analgésicos Evaluar la eficacia de las medidas para el control del dolor INTERACCION NOC Nivel del dolor: .Expresiones faciales de dolor Inquietud Agitación Lagrimas Diaforesis Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 .Dolor agudo relacionado con presencia de agentes lesivos biológicos.Frecuencia cardiaca Frecuencia Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Determinar la ubicación.

respiratoria . Vigilar la eficacia de la modalidad de la administración de la medicación Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos 17 .Ritmo respiratorio .Presión arterial diastólica Manejo de la medicación características.Presión arterial sistólica . dosis y frecuencia del analgésico prescrito Controlar los signos vitales antes y después de la administración de analgésicos narcóticos. calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento.

CUADRO Nº 4 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA .Disfrute con la comida . PAM Llevar registro preciso de ingestas y eliminaciones Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos INTERACCION NOC Apetito: .Ingestión proteica .Deseo de comer .Ingesta de líquidos .Ingestión calórica . luego pasar a dieta blanda Manejo del dolor Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal 18 . evidenciado por: o o Anorexia Dolor abdominal y del flanco ESCALA INTERACCION NIC Manejo de líquidos y electrolitos.Ingestión de vitaminas .Estímulos para comer Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Estado nutricional: ingestión de nutrientes: . relacionado con factores biológicos. si está indicado Favorecer la ingesta oral (si procede) Monitorizar el estado hemodinámico: PVC.Ingestión mineral Inadecuado 1 Ligeramente adecuado 2 Moderadamente adecuado 3 Sustancialmente adecuado 4 Completamente adecuado 5 Manejo de la nutrición Iniciar tolerancia oral. ACTIVIDADES Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales Administrar líquidos.Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.Ingesta de alimentos .

Ver diagnóstico 3 19 .

hora del día.Albúmina sérica .Ascitis Manejo ácidobase Ver diagnóstico 1 20 .Edema de manos .Edema periorbital . sepsis ESCALA INTERACCION NIC Manejo de líquidos y electrolitos Interpretación de datos de laboratorio ACTIVIDADES Ver diagnóstico 4 INTERACCION NOC Equilibrio electrolítico y ácido-base: .Frecuencia respiratoria Sodio sérico Potasio sérico pH sérico Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Utilizar los márgenes de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis Reconocer los factores fisiológicos que pueden afectar los valores de laboratorio. relacionado con: o Infección.Edema de tobillo . embarazo.Bicarbonato sérico BUN Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Severidad de la sobrecarga de líquidos: . dieta. incluyendo género. nivel de actividad y estrés Tener en cuenta que las anomalías de los análisis múltiples tienden a ser más importantes que las anomalías individuales Comparar los resultados con valores anteriores Informar los cambios súbitos o críticos al médico Analizar si los datos obtenidos son coherentes con el comportamiento y estado clínico del paciente .Edema de pierna . edad.Frecuencia cardiaca .Creatinina sérica .CUADRO Nº 5 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA - Riesgo de perfusión renal ineficaz.

Edema generalizado .Estertores 21 ..Congestión venosa .Aumento de la circunferencia abdominal .

Manos húmedas Distrés Inquietud Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 . Identificar los cambios en el nivel de la ansiedad.Aprensión verbalizada 22 . Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. .CUADRO Nº 6 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA - Ansiedad relacionada con: o o Cambios en el estado de la salud Crisis situacional ESCALA INTERACCION NIC Disminución de la ansiedad. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.Tensión muscular Tensión facial Irritabilidad . ACTIVIDADES Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. Escuchar con atención.Desasosiego Impaciencia. INTERACCION NOC Nivel de ansiedad: .

Editorial Elsevier – España 2. USA 3.REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 1. Luverne. México 23 . Ruth. NANDA INTERNACIONAL Suzanne. México 4. Curso de Enfermería Moderna. Wolff. 1992. (2009) Diagnósticos Enfermeros: y definiciones y clasificaciones 2009-2011. Bulechek (2008). Editorial Wiley-Blackwell. Marlene. Brenda. Zsohar. McGraw Hill. Zornow. Bare. 2005. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) Cuarta edición. Joanne McCloskey Dochterman Gloria M. Marion Johnson. Harla. Meridean Maas (2008) Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Tercera Edición. Weitzel. Helen. Smeltzer. Editorial Elsevier – España 5. Sue Moorhead. Brunner Suddarth Enfermería Médicoquirurgica.

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