FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO

A- IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO

Empresa:
Rut:________________________________________________________________
Tarea: El trabajo a realizar involucra alguno (s) de los siguientes riesgos y/o equipos:
Área de trabajo: Trabajos Eléctricos Trabajos con sustancias peligrosas
Fecha de inicio: Hora: Trabajos en Caliente Excavaciones
Fecha de término: Hora: Equipos móviles Equipos de izaje y aparejos
Considera fin de semana o festivo SI NO Espacios confinados Otras tareas, especifique:
N° de Orden de Compra: Altura superior 1,5 metros _________________________________
RACIONES DE ALIMENTOS/ESTACIONAMIENTOS/ INGRESOS A PLANTA EN VEHICULO PARA CARGA Y DESCARGA

RACIONES DE ALIMENTOS SI NO INDIQUE CANTIDADES -> DESAYUNO ALMUERZO ONCE CENA

ESTACIONAMIENTOS SI NO CANTIDAD DATOS DEL CONDUCTOR:

INGRESOS A PLANTA EN DATOS DEL VEHÍCULO:

VEHICULO PARA CARGA Y
DESCARGA SI NO

B- ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS

Zapatos de seguridad Casco de seguridad Lentes de seguridad Guantes tipo ____________________
Filtros Mixtos Traje de cuero Guantes anticorte Máscara de soldar
Careta de protección facial Ropa de protección antiácida Buzo Tyvek Otros:__________________________
LLENADO POR EL EJECUTOR DEL TRABAJO

Protector auditivo Arnés de seguridad Antiparras

C- TOMA DE CONOCIMIENTOS TRABAJOS CRUZADOS

SÍ NO
Requiere coordinación con otras áreas Identificar área

Requiere coordinación con otra empresa Identificar empresa

contratista

Nombre de supervisor responsable de área o empresa contratista de trabajos en

paralelo

Firma de supervisor responsable de área o empresa contratista de trabajos en

paralelo

EN CASO DE OCURRIR UNA EMERGENCIA DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA TAREA, TRABAJO O ACTIVIDAD, SE DEBE CONTACTAR A LAS PERSONAS Y
NÚMERO IDENTIFICADO A CONTINUACIÓN

Número Canal de radio

Nombre Llay Llay Padre Hurtado Llay Llay Padre Hurtado

Sala primeros Auxilos 34-2494657 22-7878637

Canal 6
Porteria 34-2494613 22-78788642

D- CONTROL DE RIESGOS CRÍTICOS

SI NO
1. ¿Se dieron a conocer los riesgos de la actividad a los trabajadores? Indique si fue realizado con Matriz de Riesgos, Instructivo o Procedimiento:
_____________________________________________________________
2. ¿Se revisaron listas de chequeo de riesgos críticos, que tienen
relación con la ejecución de los trabajos? Indique nombre del Instructivo o Procedimiento:____________________
3. ¿Se adjunta registro de charla de capacitación?

E- AUTORIZACIÓN DE LA TAREA O ACTIVIDAD

1. Solicitante del trabajo por parte del CCH Nombre: Firma:

2. Supervisor Empresa Contratista Nombre: Firma:
3. Jefe de Área, donde se realizará el trabajo Nombre: Firma:
4. Mantención Eléctrica / Mecánica CCH (cuando corresponda) Nombre: Firma:
5. Prevención de Riesgos Empresa Contratista Nombre: Firma:
6. Prevención de Riesgos CCH Nombre: Firma:

F- LISTA DE EQUIPOS A BLOQUEAR (CÓDIGO Y NOMBRE)

LLENADO POR EL JEFE DEL ÁREA

Código y nombre de equipos a bloquear (Ejemplo: Neumático, Hidráulico, Eléctrico) (Adjuntar Diagrama de Bloqueo si es preciso)
1. 3. 5.
2. 4. 6.

G- ENTREGA DEL ARÉA

SI Jefe de Área, donde se realizará el trabajo
1. ¿Se revisaron listas de chequeo de riesgos críticos que tienen relación
con el área a entregar? Nombre: Firma:
2. ¿El área está en condiciones para realizar el trabajo?
3. ¿Están asegurados los bloqueos? Supervisor de Mantención / Supervisor de Servicios Generales
4. ¿Se dio a conocer los riesgos del área a los trabajadores?
5. ¿Se adjunta registro de charla de capacitación? Nombre: Firma:

H- RECEPCIÓN DEL TRABAJO / LLENADO POR SOLICITANTE DEL TRABAJO

SI SI SI Nombre:
¿Se retiraron los ¿Se limpió el área de ¿Se probó el equipo?
bloqueos? trabajo? Firma:

Debe imprimir 3 copias, las cuales se distribuyen de la siguiente forma: portería, jefe de área y solicitante. Este último debe mantener su copia en la faena.
 FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO
I- NOMINA DE TRABAJADORES
N° NOMBRE RUT Firma CARGO
1
2
3
LLENADO POR EL EJECUTOR DEL TRABAJO

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Supervisor de empresa contratista a cargo de la Obra Nombre:

Firma: ____________________________________

Fecha:____________________________________