INFECCIONES QUIRÚRGICAS

¿Cuál NO es un componente del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)?

A. La temperatura

B. La cuenta de leucocitos (WBC)

C. La presión sanguínea

D. La frecuencia cardíaca

Respuesta: C

La infección se define por la presencia de microorganismos en los tejidos del hospedador o en el

torrente sanguíneo. En el sitio de la infección, son comunes los hallazgos clásicos de rubor, calor y
dolor en áreas como la piel o el tejido subcutáneo. La mayoría de las infecciones en sujetos normales
con defensas intactas muestran estas manifestaciones locales, más manifestaciones sistémicas como
la temperatura elevada, una cuenta de leucocitos alta, taquicardia o taquipnea. Las manifestaciones
sistémicas antes anotadas comprenden el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. (Véase
Schwartz, 10e)

El mejor método para extraer el pelo de un campo quirúrgico es:

A. Rasurar el área la noche anterior

B. Depilar el área la noche anterior a la cirugía

C. Rasurar el área en el quirófano

D. Cortar el pelo en el quirófano

Respuesta: D

El retiro del pelo debe hacerse con el uso de tijeras más que con una rasuradora; la última promueve
el sobrecrecimiento de los microbios de la piel en pequeñas muescas y cortaduras. El uso
disciplinado de las tijeras disminuye la cantidad de microflora en la piel. (Véase Schwartz, 10e)

A un paciente con pancreatitis necrosante se le realiza una aspiración guiada por tomografía
computarizada (CT) que arroja el crecimiento de Escherichia coli en el medio de cultivo. El
tratamiento más adecuado es:

A. La administración de los antibióticos que recomiende el cultivo

B. Una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada con esfinterectomía

C. La colocación de un drenaje guiado por CT

D. Una laparotomía exploradora

Respuesta: D

El precepto primario de la terapia para la enfermedad infecciosa quirúrgica consiste en drenar todo
el material purulento, desbridar todos los tejidos infectados y desvitalizados, y la eliminación de los
cuerpos extraños del sitio de infección, además de remediar la causa subyacente de ésta. La
colección discreta de líquidos, limitada por una pared (p. ej., un absceso), requiere drenaje mediante
la colocación percutánea de éste o un método quirúrgico para efectuar una incisión y el drenaje. Una
fuente de contaminación en curso (p. ej., perforación intestinal) o la presencia de una infección
agresiva de diseminación rápida (p. ej., infección necrosante de tejidos blandos) requiere una
intervención quirúrgica impostergable para eliminar el material contaminado y los tejidos infectados
(p. ej., desbridamiento o amputación) y para remover la causa inicial de la infección (p. ej., resección
intestinal). (Véase Schwartz, 10e)

¿Qué factor NO influye en el desarrollo de infecciones en el lugar de la cirugía (SSI)?

A. La duración del procedimiento

B. El grado de contaminación microbiana de la herida

C. La desnutrición

D. La anestesia general

Respuesta: D

Las SSI son infecciones de los tejidos, órganos, o espacios expuestos por los cirujanos durante la
realización de un procedimiento invasor. Se clasifican en incisionales y de órgano/espacio, y las
primeras se subclasifican en superficial (limitada a la piel y tejido subcutáneo) y profunda. El
desarrollo de SSI se relaciona con tres factores: (1) grado de contaminación microbiana de la herida
durante la cirugía, (2) duración del procedimiento, y (3) factores del hospedador como la diabetes,
desnutrición, obesidad, supresión inmunitaria, y muchas otras enfermedades subyacentes. (Véase
Schwartz, 10e)

Durante una apendicectomía por laparoscopio, se causó una lesión grande del intestino grueso
durante la colocación de un trocar, con diseminación del contenido intestinal en la cavidad
abdominal. ¿Qué clase de herida quirúrgica es ésta?

A. Clase I (limpia)

B. Clase II (limpia/contaminada)

C. Clase III (contaminada)

D. Clase IV (sucia)

Respuesta: C

Las heridas quirúrgicas se clasifican con base en la probable magnitud de la carga bacteriana al
momento de la cirugía. Las heridas limpias (clase I) incluyen aquellas en las que no hay infección;
sólo la microflora de la piel contamina potencialmente la herida, y no se ingresa a una víscera hueca
que contenga microbios. Las heridas clase ID son similares, excepto que se inserta un objeto
protésico (p. ej., malla o válvula). Heridas limpias/contaminadas (clase II) son aquellas en las cuales
se abre una víscera hueca, como las de los aparatos respiratorio, digestivo, genitourinario, con flora
bacteriana propia bajo circunstancias controladas sin diseminación significativa del contenido. Las
heridas contaminadas (clase III) son las abiertas por accidente y encontradas pronto después de la
lesión, aquellas con introducción extensa de bacterias en un área normalmente estéril del cuerpo
debido a violaciones en la técnica estéril (p. ej., masaje cardíaco abierto), derrame abundante de un
contenido visceral como el del intestino, o incisión a través de tejido inflamado, no purulento. Las
heridas sucias (clase IV) incluyen heridas traumáticas en las que ocurrió un retraso importante del
tratamiento y en las cuales hay tejido necrótico, aquellas creadas en presencia de una infección
obvia que se evidencia por la presencia de material purulento, y las realizadas para acceder a
vísceras perforadas acompañadas de un alto grado de contaminación. (Véase Schwartz, 10e)

El tratamiento más apropiado de un absceso hepático de 4 cm es:

A. Sólo terapia con antibióticos.

B. Aspiración para cultivo y terapia con antibióticos.

C. Drenaje percutáneo y terapia con antibióticos.

D. Exploración quirúrgica, drenaje abierto del absceso, y terapia con antibióticos.

Respuesta: C

Los abscesos hepáticos son raros, y en la actualidad se observan en alrededor de 15 por 100 000
admisiones hospitalarias en Estados Unidos. El absceso piógeno representa cerca de 80% de los
casos, en tanto que el 20% restante se divide por igual entre parasitario y micótico. En la antigüedad,
el absceso piógeno era causado por pileflebitis debida a apendicitis o una diverticulitis descuidadas.
En la actualidad, la manipulación de los conductos biliares para tratar diversas enfermedades se ha
vuelto una causa más común, aunque en casi 50% de los pacientes no se identifica la causa. En series
recientes, las bacterias aerobias identificadas con más frecuencia son E. coli, Klebsiella pneumoniae,
y otros bacilos entéricos, enterococos, y especies de Pseudomonas, mientras las bacterias
anaerobias más comunes son especies de Bacteroides, estreptococos anaerobios, y especies de
Fusobacterium. Candida albicans y otras levaduras similares causan la mayoría de los abscesos
hepáticos micóticos. Los abscesos pequeños (<1 cm), múltiples deben muestrearse y tratarse con
cuatro a seis semanas de antibióticos. Los más grandes se tratan invariablemente con drenaje
percutáneo, con parámetros para terapia con antibióticos y extracción del drenaje semejantes a los
mencionados antes. Los abscesos esplénicos son muy raros y se tratan de manera similar. Los
abscesos hepáticos y esplénicos recurrentes pueden requerir intervención quirúrgica,
marsupialización y esplenectomía, respectivamente. (Véase Schwartz, 10e)

Las infecciones posoperatorias de las vías urinarias (UTI):

A. Se tratan por lo general con 7 a 10 días de antibióticos.

B. La terapia inicial se hace según los resultados del cultivo de orina.

C. Se confirman por la demostración de >104 CFU/ml de bacterias en cultivo de orina de pacientes

asintomáticos.

D. Pueden reducirse por la irrigación diaria de la sonda de Foley instalada.

Respuesta: B

Debe considerarse la presencia de UTI posoperatoria en el examen de orina que demuestre WBC o
bacterias, una prueba positiva de la esterasa de leucocitos, o la combinación de estos elementos. El
diagnóstico se establece después de demostrar 104 CFU/ml de microbios en el cultivo de pacientes
sintomáticos, o >105 CFU/ml en individuos asintomáticos. Es apropiado el tratamiento por tres a
cinco días con un solo antibiótico dirigido contra los microorganismos más comunes (p. ej., E. coli, K.
pneumoniae) que logre los niveles más altos en orina. El tratamiento inicial se dirige según los
resultados de la tinción de Gram y se redefine por los resultados del cultivo. Los pacientes
posoperados deben tener sondas urinarias permanentes, que se retiran tan rápido como sea
posible, de manera habitual en uno a dos días, siempre y cuando sean móviles, para evitar el
desarrollo de UTI. (Véase Schwartz, 10e)

El primer paso en la evaluación y tratamiento de un paciente con una picadura de insecto

infectada en la pierna, con celulitis, bullas, drenaje de la herida de material líquido grisáceo y
dolor desproporcionado con los hallazgos físicos es:

A. Obtener una proteína C reactiva

B. Efectuar una CT de la pierna

C. Obtener una imagen por resonancia magnética (MRI) de la extremidad

D. Realizar la exploración quirúrgica

Respuesta: D

Se establece el diagnóstico de infección necrosante sólo por los hallazgos clínicos, no todos los
cuales están presentes en cada paciente. No es de sorprender que los enfermos desarrollen a
menudo un síndrome séptico o choque séptico sin una causa obvia. Las regiones más afectadas son
extremidades, perineo, tronco y torso, en ese orden. Debe realizarse un examen cuidadoso, buscar
un sitio de entrada como una pequeña excoriación en la piel de la cual drene material turbio
semipurulento grisáceo, así como cambios en la piel (induración pardusca), ampollas o crepitación. A
menudo, el sujeto desarrolla dolor en el sitio de la infección, que parece desproporcionado con los
hallazgos físicos. Cualquiera de estos hallazgos indica la intervención quirúrgica inmediata, que debe
consistir en exposición y visualización directa del tejido potencialmente infectado (como los tejidos
blandos profundos, fascia y músculo subyacente) y resección radical de las áreas afectadas. Los
estudios radiológicos sólo deben efectuarse en pacientes en los cuales el diagnóstico sea incierto ya
que retrasan la intervención quirúrgica y con frecuencia proveen información confusa.
Desafortunadamente, la extirpación quirúrgica del tejido infectado conlleva con frecuencia la
amputación y/o procedimientos desfigurantes; sin embargo, el manejo incompleto implica mayores
tasas de morbilidad y mortalidad. (Véase Schwartz, 10e)

¿Qué aseveración es FALSA con respecto a las infecciones de catéteres intravasculares?

A. Las infecciones seleccionadas de baja virulencia pueden tratarse con un curso prolongado de
antibióticos.

B. En pacientes de alto riesgo, los antibióticos profilácticos infundidos por el catéter pueden reducir
la frecuencia de infecciones en éste.

C. La bacteriemia con bacterias gramnegativas u hongos indica la extracción del catéter.

D. Muchos enfermos con infecciones intravasculares del catéter están asintomáticos.

Respuesta: B

Muchos pacientes que desarrollan infecciones intravasculares del catéter permanecen

asintomáticos, y a menudo sólo la manifiestan por elevación de los leucocitos. Los cultivos
sanguíneos obtenidos de un sitio periférico y extraídos a través del catéter que revelan la presencia
del mismo microorganismo aumentan el índice de sospecha de infección del catéter. La purulencia
obvia en el sitio de salida por la piel, un síndrome de sepsis grave debido a cualquier tipo de
microorganismo cuando otras causas potenciales fueron excluidas, o la bacteriemia debida a
aerobios gramnegativos u hongos ameritan la extracción del catéter. Infecciones seleccionadas del
catéter debidas a la baja virulencia del microbio (como Staphylococcus epidermidis) pueden tratarse
con efectividad en alrededor de 50 a 60% de los pacientes con un curso de antibióticos de 14 a 21
días, que debe considerarse cuando no exista otro acceso vascular. El uso de agentes antibacterianos
o antimicóticos sistémicos para prevenir la infección del catéter no tiene utilidad y está
contraindicado. (Véase Schwartz, 10e)

Es MENOS probable que los pacientes con alergia a la penicilina tengan una reacción cruzada con:

A. Penicilinas sintéticas

B. Carbapenemas

C. Cefalosporinas

D. Monobactámicos

Respuesta: D

Debe considerarse la alergia a los antimicrobianos antes de prescribirlos. Primero, es importante

averiguar si un paciente tuvo cualquier tipo de reacción alérgica a causa de la administración de un
antibiótico en particular. Sin embargo, debe tenerse cuidado en asegurarse de que la reacción
consiste en signos y síntomas verdaderamente alérgicos, como la urticaria, broncoespasmo u otras
manifestaciones similares, más que una indigestión o náusea. La alergia a la penicilina es muy
frecuente, con una incidencia reportada que varía de 0.7 a 10%. Aunque evitar el uso de cualquier
fármaco lactámico beta es apropiado en pacientes que manifiestan reacciones alérgicas significativas
a las penicilinas, la incidencia de reactividad cruzada es baja para los agentes relacionados, con 1%
de reactividad cruzada para las carbapenemas, 5 a 7% para las cefalosporinas, y extremadamente
pequeña o inexistente para los monobactámicos. (Véase Schwartz, 10e)

¿Cuál es el riesgo estimado de trasmisión del virus de inmunodeficiencia humana (HIV) por un
piquete de aguja de una fuente de sangre infectada con HIV?

A. <0.5%

B. 1%

C. 5%

D. 10%

Respuesta: A

Aunque alarmante, el riesgo de trasmisión del virus de inmunodeficiencia humana de un paciente al

cirujano es bajo. Hasta mayo de 2011, hubo seis casos de cirujanos con seroconversión al HIV por
una posible exposición ocupacional, sin casos nuevos reportados desde 1999. De los casos de
trabajadores de la salud con probable infección por HIV adquirida a consecuencia de sus
ocupaciones profesionales (n = 200), los cirujanos fueron uno de los grupos de menor riesgo (en
comparación con las enfermeras, con 60 casos y médicos no cirujanos, con 19 casos). El riesgo
calculado de trasmisión por una aguja de una fuente de sangre infectada con HIV es de 0.3%. (Véase
Schwartz, 10e)

¿En qué porcentaje de pacientes el cierre de una herida por apendicetomía en un paciente con
apendicitis perforada que está recibiendo los antibióticos apropiados resulta en infección de la
herida?
A. En 3-4%

B. En 8-12%

C. En 15-18%

D. En 22-25%

Respuesta: A

El manejo quirúrgico de la herida es también una determinante crítica de la propensión para

desarrollar una SSI. En individuos sanos, las heridas clases I y II pueden cerrarse de manera primaria,
mientras que las de clases III y IV van seguidas de tasas mayores de SSI incisional (~25 a 50%). Las
partes superficiales de estas heridas deben permanecer abiertas y permitirse que cicatricen por
segunda intención, aunque el uso selectivo del cierre primario retardado reduce las tasas de
incidencia de SSI. Permanece sin determinarse si el sistema de la National Nosocomial Infections
Surveillance (NNIS) puede emplearse en forma prospectiva para dirigirse a grupos específicos de
pacientes que se beneficiarían del uso profiláctico de antibióticos y/o técnicas específicas de manejo
de la herida. Un claro ejemplo basado en datos convincentes de estudios clínicos es que las heridas
clase III en pacientes sanos a los que se les efectuó apendicectomía por apendicitis perforada o
gangrenosa pueden ser cerradas de manera primaria siempre y cuando se administre tratamiento
con antibióticos contra aerobios y anaerobios. Esta práctica conduce a tasas de SSI de
aproximadamente 3 a 4%. (Véase Schwartz, 10e)

¿En qué porcentaje de pacientes se presenta el estado de portador crónico con la infección por
hepatitis C?

A. En 90-99%

B. En 75-80%

C. En 50-60%

D. En 10-30%

Respuesta: B

El virus de la hepatitis C (HCV), antes conocida como hepatitis no-A, no-B, es un flavivirus RNA
identificado a finales del decenio de 1980-1989. Este virus está confinado a los seres humanos y
chimpancés. El estado del portador crónico se desarrolla en 75 a 80% de los pacientes con la
infección, con enfermedades crónicas del hígado en tres de cada cuatro pacientes que desarrollan la
infección crónica. El número de nuevas infecciones por año ha declinado desde los años 80 debido a
pruebas de rutina a los donadores de sangre para tratar de identificar al virus. Por fortuna, el HCV no
se transmite con eficiencia a través de la exposición ocupacional a la sangre, con tasas de
seroconversión después de un piquete accidental cercanas a 1.8%. (Véase Schwartz, 10e)

De manera inicial, la exposición accidental al carbunco debe tratarse con:

A. Colistina

B. Ciprofloxacina o doxiciclina

C. Amoxicilina

D. Observación
Respuesta: B

El carbunco inhalado se desarrolla después de un período de incubación de uno a seis días, con
síntomas inespecíficos que incluyen malestar general, mialgias y fiebre. En un período corto, estos
síntomas empeoran, con desarrollo de insuficiencia respiratoria, dolor en tórax y diaforesis. Los
hallazgos característicos de la radiografía del tórax incluyen el mediastino ensanchado y derrame
pleural. Un aspecto clave para establecer el diagnóstico es obtener los antecedentes de la
exposición. Las pruebas con antígenos rápidos están bajo desarrollo para la identificación de este
bacilo grampositivo. La profilaxis posexposición consiste en la administración de ciprofloxacina o
doxiciclina. Si se demuestra que hay sensibilidad a la penicilina, el paciente debe ser cambiado a
amoxicilina. La exposición inhalatoria seguida por el desarrollo de síntomas tiene una alta tasa de
mortalidad. Las opciones de tratamiento incluyen una terapia de combinación con ciprofloxacina,
clindamicina y rifampina; se agrega clindamicina para bloquear la producción de toxina, mientras
que la rifampina penetra en el sistema nervioso central y en localizaciones intracelulares. (Véase
Schwartz, 10e)

La profilaxis posexposición más efectiva para un cirujano que se lesionó con una aguja mientras
operaba a un paciente HIV positivo es:

A. Ninguna (no se conoce ningún tratamiento efectivo).

B. Tratamiento con dos o tres fármacos a comenzar varias horas después de la exposición

C. Tratamiento con un solo fármaco a comenzar dentro de las 24 horas de la exposición

D. Tratamiento con tres fármacos a comenzar dentro de las 24 horas de la exposición

Respuesta: B

La profilaxis posexposición disminuyó de forma significativa el riesgo de seroconversión en

trabajadores al cuidado de la salud con exposición ocupacional al HIV. Los pasos para iniciar la
profilaxis deben iniciar a las pocas horas en lugar de días para lograr que el tratamiento preventivo
sea más efectivo. El tratamiento profiláctico posexposición con régimen de dos a tres fármacos debe
iniciarse en trabajadores al cuidado de la salud con exposición significativa a pacientes con HIV
positivo. Si se desconoce el estado HIV del paciente, puede ser aconsejable empezar la profilaxis
posexposición mientras se hacen las pruebas, en particular si el paciente está en alto riesgo de
infección por HIV (p. ej., uso de drogas IV). Por lo general, la profilaxis posexposición no está
indicada por exponerse a fuentes en estado desconocido, como personas muertas o agujas en
contenedores con objetos punzocortantes. (Véase Schwartz, 10e)

¿Cuál NO es un objetivo inicial en el tratamiento de la sepsis grave?

A. Una presión arterial promedio >65 mm Hg

B. Una presión venosa central de 8 a 12 mm Hg

C. Un volumen urinario >0.5 cc/kg/h

D. Un lactato sérico <2 mmol/L

Respuesta: D

Los pacientes que se presentan con sepsis grave deben recibir reanimación con líquidos hasta lograr
una presión venosa central de 8 a 12 mm Hg, con la meta de una presión arterial promedio de >65
mm Hg y un volumen urinario >0.5 cc/kg/h. El retraso en aplicar estas medidas por tan poco como
tres horas hasta llegar a la ICU produce malos resultados. Como hecho básico, este objetivo necesita
la colocación temprana de un catéter venoso central. (Véase Schwartz, 10e)

Un paciente en la ICU ha estado con apoyo ventilatorio por tres semanas. Ahora presenta
leucocitosis, fiebre y consolidación pulmonar a los rayos X. ¿Cuál es el siguiente paso?

A. Cambiar la sonda endotraqueal y el circuito respiratorio.

B. Hacerle un lavado broncoalveolar.

C. Iniciar tratamiento con penicilina G de manera empírica.

D. Obtener una CT del tórax.

Respuesta: B

La ventilación mecánica prolongada propicia el desarrollo de neumonía nosocomial. Estos pacientes

presentan una enfermedad más grave, es más probable que estén infectados con agentes patógenos
resistentes a los fármacos, y sufren mortalidad aumentada en comparación con los que desarrollan
una neumonía adquirida en la comunidad. Este diagnóstico de neumonía se establece por la
presencia de esputo purulento, leucocitosis, fiebre y anormalidades como la consolidación pulmonar
demostrable en una nueva radiografía. La presencia de dos hallazgos clínicos, más el de los rayos X,
aumenta significativamente la posibilidad de neumonía. Debe tomarse en consideración efectuar un
lavado broncoalveolar para obtener muestras para tinción de Gram y cultivo. Algunos autores
aconsejan cultivos cuantitativos con el fin de identificar un umbral de referencia para el diagnóstico.
Los pacientes quirúrgicos deben desconectarse de la ventilación mecánica tan pronto como sea
factible, con base en la oxigenación y el esfuerzo ventilatorio, ya que la ventilación mecánica
prolongada aumenta el riesgo de neumonía nosocomial. (Véase Schwartz, 10e)

Los pacientes con pancreatitis necrosante grave deben tratarse con:

A. Ningún antibiótico, a menos que la aspiración guiada con CT arroje cultivos positivos.

B. Cefoxitina o cefotetán empíricos.

C. Cefuroxima más gentamicina empíricas.

D. Carbapenemas o fluoroquinolonas empíricas.

Respuesta: D

El cuidado actual de los pacientes con pancreatitis aguda grave incluye la estadificación con CT
helicoidal con medio de contraste, dinámica, con cortes de 3 mm para determinar la extensión de la
necrosis pancreática, junto con el uso de uno de varios sistemas pronósticos. Los enfermos con
necrosis pancreática importante deben ser monitoreados con cuidado en la ICU y hacérseles
seguimiento con CT. La evidencia actual favorece la administración de tratamiento antibiótico
empírico para reducir la incidencia y gravedad de las infecciones pancreáticas secundarias, que
ocurren por lo común varias semanas después del episodio inicial de pancreatitis. Varios estudios
prospectivos aleatorios demostraron disminución en la tasa de infecciones y mortalidad con el uso
de agentes como las carbapenemas y fluoroquinolonas, que alcanzan niveles altos en el tejido
pancreático. (Véase Schwartz, 10e)
Un paciente con una infección localizada en la herida después de la cirugía debe tratarse con:

A. Antibióticos y lavados tibios de la herida

B. Sólo antibióticos

C. Antibióticos y abertura de la herida

D. Sólo incisión y drenaje

Respuesta: D

El tratamiento efectivo de las SSI incisionales consiste sólo en la incisión y el drenaje sin el uso de
antibióticos. La terapia con antibióticos se reserva para pacientes con evidencias de celulitis grave, o
que manifiestan síndrome séptico concurrente. La herida abierta permite la cura por segunda
intención, con curaciones dos veces al día. Permanece sin demostrarse que el uso de antibióticos y
antisépticos tópicos acelere el proceso de curación, aunque ciertos estudios indican su utilidad en
heridas complejas que no curan con las medidas de rutina. (Véase Schwartz, 10e)

¿En cuáles áreas es probable que NO se encuentren microorganismos residentes?

A. En el íleon terminal

B. En la orofaringe

C. En el conducto pancreático principal

D. En las narinas

Respuesta: C

Las vías urogenitales, biliar, el conducto pancreático y la región distal del aparato respiratorio no
poseen microflora residente en los individuos sanos, aunque los microbios pueden estar presentes si
estas barreras se afectan por alguna enfermedad (p. ej., enfermedades malignas, inflamación,
cálculos o cuerpos extraños), o si los microorganismos son introducidos por una fuente externa (p.
ej., sondas urinarias o aspiración pulmonar). En cambio, se encuentran cantidades importantes de
microbios en muchas porciones del tubo digestivo, con grandes cantidades en la orofaringe y la
región distal del colon y en el recto, aunque los microorganismos difieren. (Véase Schwartz, 10e
Quemaduras
Un varón de 22 años es llevado al servicio de urgencias después de un incendio en su casa.
Presenta quemaduras alrededor de la boca y su voz es ronca, pero respira sin dificultad. ¿Cuál es el
siguiente paso más adecuado del tratamiento?

A. La intubación endotraqueal inmediata.

B. El examen de la cavidad oral y la faringe con un laringoscopio fibróptico, si está disponible.

C. Pasarle oxígeno suplementario.

D. Colocarle dos catéteres intravenosos de gran calibre con reanimación líquida.

Respuesta: B

Con la lesión térmica directa en la vía respiratoria alta o la inhalación de humo, el edema rápido y
grave de la vía respiratoria es un riesgo potencialmente letal. Anticiparse a la necesidad de la
intubación y el establecimiento de una vía aérea temprana es crítico. Las quemaduras periorales y
los pelos nasales chamuscados son signos que obligan a la valoración de la cavidad oral y la faringe
en busca de lesiones mucosas, pero dichos datos físicos solos no indican una lesión de la vía
respiratoria superior. Los signos de un compromiso respiratorio inminente pueden incluir la voz
ronca, las sibilancias o los estridores; la disnea subjetiva es un síntoma de particular preocupación, y
debe motivar la intubación endotraqueal electiva pronta. En pacientes con traumatismos múltiples
combinados, en especial traumatismos de la boca, la intubación nasotraqueal puede ser útil pero
debe evitarse si la intubación oral es segura y fácil. (Véase Schwartz, 10e)

¿Qué porcentaje quemado tendrá un paciente que ha sufrido quemaduras en una pierna
(circunferencial), un brazo (circunferencial) y la cara anterior del tronco?

A. 18%

B. 27%

C. 36%

D. 45%

Respuesta: D

Puede tenerse una idea general del tamaño de la quemadura mediante la regla de los nueves. Cada
extremidad superior representa 9% de la superficie corporal total (TBSA), cada extremidad inferior
representa 18%, las caras anterior y posterior del tronco representan 18% cada una, la cabeza y el
cuello representan 9%, y el perineo el 1%. Aunque la regla de los nueves es bastante precisa en los
adultos, se han desarrollado varias gráficas más exactas que son de particular ayuda en la valoración
de las quemaduras pediátricas. La mayor parte de los servicios de urgencia dispone de tales gráficas.
Puede dibujarse un diagrama de la quemadura sobre la gráfica, y efectuarse cálculos más precisos
del tamaño de la quemadura con la TBSA acompañante. Los niños menores de cuatro años tienen
cabezas mucho más grandes y piernas más cortas en proporción al tamaño corporal total de los
adultos. En los lactantes, la cabeza representa cerca de 20% de la TBSA; las proporciones del cuerpo
de un niño no alcanzan los porcentajes del adulto hasta la adolescencia. Incluso cuando se emplean
diagramas precisos, la variación interobservador puede ser tan grande como de ±20%. La
experiencia que tenga el observador con pacientes quemados, más que su nivel educativo, parece
ser el mejor predictor de exactitud en la estimación del tamaño de la quemadura. Para quemaduras
más pequeñas, puede hacerse una valoración precisa de la extensión mediante el tamaño de la
superficie palmar del paciente, que incluya los dedos, los cuales representan alrededor de 1% de la
TBSA. (Véase Schwartz, 10e)

Un varón de 40 años es admitido en la unidad de quemados después de un incendio industrial en

una planta de fabricación de plásticos con quemaduras en la cara y los brazos. Su
electrocardiograma (ECG) muestra elevación del S-T, y el panel químico inicial y los gases en
sangre arterial revelan una acidosis metabólica con diferencia aniónica y carboxihemoglobina
arterial normal. ¿Cuál es el siguiente paso más apropiado?

A. La corrección de la acidosis con el agregado de bicarbonato de sodio a los líquidos IV.

B. La administración de oxígeno al 100% e hidroxicobalamina.

C. Efectuarle un ecocardiograma transtorácico.

D. Realizar un cultivo de sangre con antibióticos IV.

Respuesta: B

La toxicidad del ácido cianhídrico también puede ser un componente de la lesión por inhalación de
humo. Los pacientes afectados pueden tener una acidosis láctica persistente o una elevación del S-T
en el electrocardiograma. El cianuro inhibe la oxidasa de citocromo, la cual se requiere para la
fosforilación oxidativa. El tratamiento consiste en tiosulfato sódico, hidroxicobalamina y oxígeno al
100%. El tiosulfato sódico es útil al transformar el cianuro en cianato atóxico, pero lo hace en forma
lenta y no es efectivo en el tratamiento agudo. La hidroxicobalamina forma complejos rápidos con el
cianuro y se excreta por el riñón, por lo que se recomienda en el tratamiento inmediato. En la
mayoría de los pacientes, la acidosis láctica se resuelve con la ventilación y un tratamiento de
tiosulfato de sodio se vuelve innecesario. (Véase Schwartz, 10e)

¿Cuál de las siguientes es una secuela usual de la lesión eléctrica?

A. Las arritmias cardíacas

B. Una parálisis

C. El daño cerebral

D. Las cataratas

Respuesta: D

Con frecuencia, la mioglobinuria acompaña a las quemaduras eléctricas, pero el significado clínico
parece ser intrascendente. La lesión de las células musculares libera restos celulares y mioglobina a
la circulación para ser filtrados por el riñón. Si esta afección no se trata, la consecuencia puede ser la
insuficiencia renal irreversible. No obstante, los protocolos de reanimación modernos de la
quemadura solos parecen ser un tratamiento suficiente de la mioglobinuria. Puede estar presente
un daño cardíaco, como la contusión miocárdica o el infarto. Más probablemente, el sistema de
conducción puede quedar alterado. La corriente en el hogar de 110 V no daña ni induce fibrilación
ventricular. Si no se encuentran anomalías electrocardiográficas en el ritmo durante la evaluación
inicial en el servicio de urgencias, la probabilidad de que aparezcan más tarde es despreciable.
Incluso con lesiones de alto voltaje, el ritmo cardíaco normal durante la admisión significa por lo
general que una arritmia subsecuente es improbable. Los estudios confirman que las enzimas
cardíacas que se miden de manera habitual guardan poca relación con una disfunción cardíaca, y las
enzimas elevadas pueden proceder de un daño en el músculo esquelético. La vigilancia
electrocardiográfica forzosa y los análisis de las enzimas cardíacas en el contexto de una ICU durante
24 horas después de una lesión de esta naturaleza son innecesarios en pacientes con quemaduras
eléctricas, incluso de aquellas que resultan de corrientes de alto voltaje, en pacientes que presentan
ritmos cardíacos estables en el momento de la admisión. El sistema nervioso es muy exquisito en su
sensibilidad a la electricidad. La lesión más devastadora con daño cerebral frecuente se produce con
descargas de corriente a través de la cabeza, pero el daño de la médula espinal es posible si la
corriente pasa de un lado al otro del cuerpo. Las células de Schwann son muy susceptibles, y una
mielitis transversa retardada puede presentarse días o semanas después de la lesión. De manera
inicial, la conducción se mantiene normal a través de la mielina existente, pero cuando la mielina se
desgasta no es reemplazada y la conducción cesa. El síndrome de la arteria espinal anterior a causa
de desregulación vascular también puede precipitar la disfunción de la médula espinal. El daño de
los nervios periféricos es frecuente y puede causar deterioro funcional permanente. Cada paciente
con una lesión eléctrica debe someterse a un examen neurológico completo como parte de la
valoración inicial. Los síntomas neurológicos persistentes pueden conducir a síndromes de dolor
crónico, y parece que los trastornos de estrés postraumático son más comunes después de
quemaduras eléctricas que de quemaduras térmicas. Las cataratas son una secuela bien reconocida
de las quemaduras eléctricas de alto voltaje. Éstas se presentan en 5 a 7% de los pacientes, con
frecuencia son bilaterales, se producen incluso en ausencia de puntos de contacto con la cabeza, y
de manera típica se manifiestan durante el primer o segundo año de la lesión. Los pacientes con
lesiones eléctricas deben someterse a un examen oftalmológico completo desde el principio de su
cuidado agudo. (Véase Schwartz, 10e)

Un niño de ocho años es llevado al servicio de urgencias después de tocar un fierro caliente con su
antebrazo de manera accidental. Al examen, el área quemada muestra ampollas que dejan
escapar su contenido líquido y es muy sensible al tacto. ¿Cuál es la profundidad de la quemadura?

A. De primer grado

B. De segundo grado

C. De tercer grado

D. De cuarto grado

Respuesta: B

De manera habitual, las heridas por quemadura se clasifican como superficiales (primer grado), de
grosor parcial (segundo grado), de grosor total (tercer grado) y de cuarto grado, las cuales afectan al
tejido blando subyacente. Las quemaduras de grosor parcial se clasifican como quemaduras de
grosor parcial superficial o profundo de acuerdo con la profundidad de la dermis afectada. Desde el
punto de vista clínico, las quemaduras de primer grado son dolorosas pero no ampollosas, las de
segundo grado tienen compromiso dérmico y son muy dolorosas con ampollas que dejan salir su
contenido líquido, y las quemaduras de tercer grado son rígidas como el cuero, indoloras y no
blanquean. (Véase Schwartz, 10e)

Tres horas después de una lesión por quemadura que consiste en quemaduras circunferenciales de
tercer grado en la muñeca y el codo del brazo derecho, un paciente pierde la sensación al tacto
ligero de sus dedos. La función motora de tales dedos, sin embargo, permanece intacta. El
tratamiento más apropiado para este paciente en ese momento debería consistir en:
A. Elevación de la extremidad, ultrasonografía Doppler cada cuatro horas y, si los pulsos distales
están ausentes ocho horas más tarde, efectuar una escarotomía inmediata.

B. La palpación de los pulsos distales y la escarotomía inmediata si los pulsos están ausentes.

C. Una ultrasonografía Doppler para la valoración del flujo periférico y la escarotomía inmediata si
este flujo disminuye.

D. La escarotomía inmediata bajo anestesia general desde arriba del codo hasta abajo de la muñeca
en ambas caras del brazo, es decir, en la medial y en la lateral.

Respuesta: C

Las quemaduras de tercer grado se caracterizan por la pérdida casi completa de la elasticidad de la
piel. Por consiguiente, a medida que la tumefacción del tejido blando progresa, se puede presentar
un compromiso neurovascular. La falla en reconocer este problema puede causar la pérdida de las
extremidades distales. Los signos más confiables del flujo sanguíneo periférico disminuido en los
pacientes quemados son el llenado capilar lento, como se observa en los lechos ungueales, el inicio
de déficit neurológicos y la detección del pulso disminuido o ausente por Doppler ultrasónico.
Cuando se diagnostica el deterioro vascular, está indicada la escarotomía inmediata. No se requiere
anestesia en la escarotomía—el área quemada es insensible debido a que los extremos nerviosos de
la piel están destruidos en las quemaduras de tercer grado. (Véase Schwartz, 10e)

¿Cuál es el requerimiento de líquidos de un hombre de 50 kg con quemaduras de primer grado en

su brazo y pierna izquierdos, quemaduras de segundo grado circunferenciales en su brazo
derecho, y quemaduras de tercer grado en su torso y pierna derecha? ¿Cuál debe ser la velocidad
de la reanimación líquida inicial?

A. 4.5 L durante 8 horas, seguido de 4.5 L durante 16 horas

B. 4.5 L durante 8 horas, seguidos por 6 L durante 16 horas

C. 6 L durante 8 horas, seguidos por 6 L durante 16 horas

D. 6 L durante 8 horas, seguidos por 9 L durante 16 horas

Respuesta: A

La fórmula de uso más extendido, la fórmula de Parkland o Baxter, consiste en 3 a 4 ml/kg por % de
superficie corporal en las quemaduras de segundo grado o mayores de solución de Ringer con
lactato, de la cual la mitad se administra durante las primeras ocho horas posquemadura, y la mitad
restante durante las subsecuentes 16 horas. El concepto subyacente de los requerimientos líquidos
continuos es simple. La quemadura (y/o la lesión por inhalación) provoca una respuesta inflamatoria
que conduce a la fuga capilar; a medida que el plasma se fuga hacia el espacio extravascular, la
administración de cristaloides mantiene el volumen intravascular. En consecuencia, si un paciente
recibe un gran bolo líquido en el contexto prehospitalario o en el servicio de urgencias que tiene una
gran probabilidad de fugarse hacia el intersticio, el paciente todavía requiere reanimación de la
quemadura en curso de acuerdo con lo estipulado. La continuación de la administración de líquidos
depende del tiempo desde la lesión, del volumen urinario, y de la presión arterial media. A medida
que la fuga desaparece, el paciente requiere menos volumen para mantener los dos objetivos de la
reanimación. (Véase Schwartz, 10e)
Un paciente con una quemadura de 90% que abarca todo el dorso desarrolló una PCO2 que se
incrementa y una presión espiratoria pico. ¿Cuál de las siguientes medidas tiene mayor
probabilidad de resolver este problema?

A. Incrementar el volumen corriente administrado.

B. Incrementar la frecuencia respiratoria.

C. Incrementar la FIO2.

D. Efectuar una escarotomía torácica.

Respuesta: D

Lo adecuado de la respiración debe vigilarse en forma continua durante el período de reanimación.

La dificultad respiratoria temprana puede deberse al compromiso de la ventilación causado por la
pérdida de elasticidad de la pared torácica relacionada con una quemadura circunferencial profunda
del tórax. Las presiones requeridas para la ventilación se incrementan y la PCO2 arterial se eleva. La
lesión por inhalación, el neumotórax u otras causas también pueden provocar dificultad respiratoria
y deben tratarse de manera apropiada. La escarotomía torácica se requiere casi siempre, incluso con
una quemadura de la pared torácica circunferencial. Cuando se requiere, las escarotomías se
practican en las líneas axilares anteriores de ambos lados. Si hay una extensión significativa de la
quemadura sobre la pared abdominal adyacente, las incisiones de escarotomía deben extenderse
hasta esta área mediante una incisión transversa a lo largo del reborde costal. (Véase Schwartz, 10e)

¿Cuál de las siguientes opciones es FALSA con respecto a la sulfadiacina argéntica?

A. Se usa como profilaxis contra infecciones por quemaduras con un amplio espectro de actividad
antimicrobiana.

B. Se usa de manera segura en las quemaduras de grosor total y parcial, así como en los injertos de
piel.

C. Muestra absorción sistémica limitada.

D. Puede inhibir la migración epitelial en la cicatrización de heridas de grosor parcial.

Respuesta: B

La sulfadiacina argéntica representa uno de los tratamientos de uso más extendido en la práctica
clínica. La sulfadiacina argéntica tiene un amplio espectro de actividad antimicrobiana, en primer
lugar como profilaxis contra infecciones de la quemadura más que como tratamiento de infecciones
existentes. Presenta beneficios agregados como ser de costo accesible y de fácil aplicación, y tiene
cualidades calmantes. No sufre una absorción sistémica significativa y por tanto tiene escasos
efectos metabólicos. La sulfadiacina argéntica tiene fama de provocar neutropenia, pero esta
asociación tiene más probabilidad de deberse a la marginación de los neutrófilos de la respuesta
inflamatoria. Las reacciones alérgicas verdaderas al componente sulfa de la sulfadiacina argéntica
son raras, y en los pacientes en riesgo puede efectuarse una prueba del parche pequeño para
identificar una sensación quemante o exantema. La sulfadiacina argéntica destruye los injertos de
piel y está contraindicada en quemaduras o sitios donadores en proximidad con áreas que acaban de
injertarse. También, la sulfadiacina argéntica puede retrasar la migración epitelial en quemaduras de
grosor parcial en etapa de cicatrización. (Véase Schwartz, 10e)

La penetración antibiótica exitosa de una escara de quemadura puede lograrse con:

A. Acetato de mafenida

B. Neomicina

C. Nitrato de plata

D. Sulfadiacina argéntica

Respuesta: A

El acetato de mafenida es el agente antibiótico que penetra la escara de una quemadura para
alcanzar la interfaz con el tejido viable del paciente. Este agente tiene las desventajas de que es muy
doloroso en cualquier área quemada de grosor parcial, y como es un inhibidor de la anhidrasa
carbónica interfiere con los mecanismos de amortiguamiento renal. El cloro es retenido y provoca
acidosis metabólica. Por estas causas, la sulfadiacina argéntica se usa en su reemplazo en los centros
de quemados, a menos que esté presente un problema mayor con la sepsis de la quemadura. (Véase
Schwartz, 10e)

¿Cuál de los siguientes enunciados es cierto con respecto a las necesidades nutritivas del paciente
quemado?

A. De manera típica, la respuesta hipermetabólica a la quemadura aumenta la tasa metabólica basal

en 120%.

B. La oxandrolona, un esteroide anabólico, puede mejorar la masa corporal magra, pero puede
vincularse con hiperglucemia y con el aumento clínicamente significativo de la transaminitis
hepática.

C. La alimentación enteral temprana es segura cuando las quemaduras son menores de 20% de la
TBSA, de otro modo la alimentación enteral debe esperar que se recupere la función intestinal para
evitar la alimentación en un paciente con íleo gástrico.

D. En pacientes con quemaduras mayores de 40% de la TBSA, las necesidades calóricas se estiman
en 25 kcal/kg/día + 40 kcal/% TBSA/día.

Respuesta: D

La respuesta hipermetabólica del quemado puede aumentar la tasa metabólica basal tanto como
200%. Esto puede conducir al catabolismo de las proteínas musculares y a disminuir la masa corporal
magra a un grado que puede retrasar la recuperación funcional. En pacientes con quemaduras
mayores de 20% de la TBSA, la alimentación enteral temprana es segura, y puede reducir la pérdida
de masa corporal magra, lentificar la respuesta hipermetabólica y condicionar un metabolismo más
eficiente de las proteínas. El cálculo de las necesidades calóricas apropiadas del paciente quemado
representa un desafío. Una fórmula muy usada en los pacientes no quemados es la ecuación de
Harris-Benedict, la cual calcula las necesidades calóricas mediante factores como el género, la edad,
la estatura y el peso. Esta fórmula usa un factor de actividad para lesiones específicas, y en
quemaduras, el gasto de energía basal se multiplica por dos. La ecuación de Harris-Benedict puede
ser inexacta en quemaduras menores de 40% de la TBSA, y en estos pacientes la fórmula de Curreri
puede ser más apropiada. Esta fórmula estima las necesidades calóricas como de 25 kcal/kg/día + 40
kcal/% TBSA/día. El esteroide anabólico oxandrolona también ha sido muy estudiado en pacientes
pediátricos, y ha demostrado mejorías en la masa corporal magra y en la densidad ósea en niños con
quemaduras graves. La ganancia de peso y la mejoría funcional que se ven con la oxandrolona
pueden persistir incluso después de detener la administración del fármaco. Un estudio reciente
doble ciego, aleatorizado de la oxandrolonamostró disminuir el tiempo de hospitalización, mejorar la
síntesis de proteínas hepáticas, y ningún efecto adverso en la función endocrina, aunque los autores
notaron un incremento en las transaminasas de significado clínico incierto. (Véase Schwartz, 10e)

Una niña de 14 años presenta una quemadura por vapor que mide 2.7 cm × 3.15 cm sobre la cara
cubital de su antebrazo derecho. Se desarrollan ampollas sobre toda el área de la quemadura, y
para el tiempo que la paciente es vista, seis horas después de la lesión, parte de las ampollas se
han roto en forma espontánea. Todos los siguientes regímenes terapéuticos pueden ser
considerados apropiados para esta paciente, EXCEPTO:

A. La aplicación de crema de sulfadiacina argéntica y lavados diarios, pero no un vendaje.

B. La aplicación de crema de acetato de mafenida, pero no los lavados ni vendajes diarios.

C. La aplicación de un homoinjerto sin suturas de aseguramiento en su lugar, pero sin lavados ni

vendajes diarios.

D. La aplicación de un heteroinjerto (piel de cerdo) con suturas para asegurarlo en su lugar con
lavados diarios pero sin vendaje.

Respuesta: D

Existen numerosos regímenes diferentes y aceptables para el tratamiento de las quemaduras

pequeñas, superficiales, de segundo grado. En todos los casos, el epitelio necrótico se desbrida
primero. Los agentes antibacterianos tópicos pueden aplicarse y las heridas tratarse en forma
abierta o cerrada con vendajes de cambio diario o en días intermedios. Los apósitos biológicos
(homoinjertos o heteroinjertos) pueden aplicarse en las quemaduras superficiales de segundo grado
al momento del desbridamiento inicial. De manera típica, estos apósitos se adhieren pronto a las
heridas, alivian el dolor y promueven la epitelización rápida. No obstante, estos apósitos no deben
suturarse en el sitio debido a que las suturas crean las condiciones potenciales para una infección de
espacio cerrado y por la conversión de una lesión de segundo grado en una lesión de grosor total. Si
el apósito biológico no se adhiere, debe retirarse de inmediato, y la herida debe tratarse con agentes
antibacterianos tópicos. (Véase Schwartz, 10e)

¿Cuál de las siguientes opciones es FALSA con respecto al tratamiento quirúrgico de la

quemadura?

A. La escisión tangencial consiste en cortes superficiales del tejido quemado hasta que se encuentre
tejido sangrante. Por consiguiente, la escisión puede vincularse con una pérdida de sangre
potencialmente significativa.

B. Los aloinjertos de cadáver humano son una alternativa permanente para los injertos de piel de
grosor parcial cuando los sitios donadores son insuficientes.

C. El sangrado a consecuencia de una escisión tangencial puede ser auxiliado con la inyección de una
solución intumescente de adrenalina, torniquetes neumáticos, compresas embebidas en adrenalina,
y un aerosol sellante de fibrinógeno y trombina.

D. Los injertos de piel de grosor parcial tipo malla permiten el drenaje serosanguíneo que evita la
pérdida del injerto y proporcionan un área más extensa de cobertura de la herida.

Respuesta: B
La estrategia de la decisión temprana para la aplicación de un injerto en los pacientes quemados
revolucionó los resultados en la sobrevida del cuidado de la quemadura. La escisión se realiza en
forma de cortes tangenciales repetidos con una hoja de Watson o Goulian hasta encontrar tejido
viable que sangre en forma difusa. El lado inferior de la escisión tangencial origina una pérdida
sanguínea alta, aunque ésta puede aminorarse mediante técnicas como la instilación de una
solución intumescente de adrenalina debajo de la quemadura. Los torniquetes neumáticos son de
ayuda en las quemaduras de las extremidades, y las compresas embebidas en solución de adrenalina
diluida son recursos necesarios después de la escisión. Un aerosol sellante de fibrinógeno y trombina
también produce efectos benéficos tanto en la hemostasia como en la adherencia del injerto al
lecho cruento. Como las quemaduras de grosor total son incómodas, en la mayoría de los casos, los
autoinjertos de láminas de grosor parcial con un dermátomo eléctrico pueden hacer más favorable
la cobertura de la herida, y lograr un aspecto cosmético decente. En quemaduras más grandes, los
autoinjertos de piel en malla proporcionan un área más extensa de cobertura de la herida. Esto
permite el drenaje de la sangre y los líquidos serosos para prevenir su acumulación debajo del
injerto de piel con pérdida subsecuente del mismo. Las áreas de importancia cosmética, como la
cara, cuello y manos, deben injertarse con injertos de láminas que no sean mallas para asegurar el
aspecto y la función óptimos. Las opciones para el recubrimiento temporal de la herida incluyen los
aloinjertos de cadáveres humanos, los cuales se incorporan en la herida pero terminan por ser
rechazados por el sistema inmunitario y por último deben reemplazarse. (Véase Schwartz, 10e)

Una mujer de 45 años es admitida en un hospital debido a una quemadura de tercer grado en 40%
de su TBSA, donde sus heridas son tratadas con crema de sulfadiacina argéntica tópica. Tres días
después de su admisión, un cultivo semicuantitativo de una biopsia de la quemadura muestra 104
Pseudomonas por gramo de tejido. La condición de la paciente es estable en ese momento. El
tratamiento más apropiado para esta paciente debería ser:

A. Repetir la biopsia y el cultivo en 24 horas.

B. Comenzar la clisis subescara con antibióticos.

C. Administrar antibióticos sistémicos.

D. Escindir la quemadura por medios quirúrgicos.

Respuesta: B

En una quemadura, la proliferación bacteriana puede suceder a pesar de los agentes antibacterianos
tópicos. Cuando la proliferación bacteriana escapa al control, como lo demuestra la biopsia
cuantitativa de la quemadura, está indicada la administración de antibióticos por agujas de clisis por
debajo de la escara. Esta terapia es más efectiva si se inicia en forma temprana, antes de que se
desarrolle la sepsis invasiva de la quemadura o de que la colonización de la herida alcance grados
mayores de 104 microorganismos por gramo de tejido. De manera habitual, los antibióticos
sistémicos son ineficaces en ésta debido a que para el tercer día después de la quemadura el flujo
sanguíneo a la misma ha disminuido de manera acentuada. Así, no se logran los niveles adecuados
de antibióticos en la interfaz de la escara con el tejido viable, donde se está produciendo la
proliferación bacteriana. Antes del uso de los antibióticos subescara, la sepsis por Pseudomonas de
la quemadura acompañada de ectima gangrenoso resultaba fatal en todos los niños. Una vez que se
produce la colonización de la quemadura, la escisión quirúrgica es demasiado peligrosa ya que se
produce la siembra sistémica. (Véase Schwartz, 10e)
Catorce días después de la admisión hospitalaria por una quemadura de grosor parcial de 30% y
una inestabilidad hemodinámica que requirió acceso venoso central, un paciente desarrolla una
curva de temperatura en pico. A la exploración física, el sitio de inserción del catéter venoso
central se observaba rojo, sensible y caliente. El mejor tratamiento para esta complicación es:

A. El cambio del catéter venoso central sobre una guía de alambre, y el cultivo de la punta del
catéter previo.

B. Tratar al paciente con antibióticos IV hasta la extracción de cultivos de sangre seronegativos del
catéter.

C. La extracción del catéter venoso central, el cultivo de la punta y la colocación de un nuevo catéter
en el sitio contralateral.

D. La extracción del catéter y el tratamiento del paciente con antibióticos orales y medicamentos
contra el dolor como sea necesario.

Respuesta: C

Con frecuencia, los pacientes quemados requieren un acceso venoso central para la reanimación
líquida y la vigilancia hemodinámica. Debido a la relación anatómica de las quemaduras con los sitios
de acceso más usados, los pacientes quemados están en un riesgo más alto de infecciones
generalizadas relacionadas con el catéter. El reporte 2009 CDC NHSN
(http://www.cdc.gov/nhsn/dataStat.html) indica que los centros estadounidenses para quemaduras
tienen tasas de complicaciones infecciosas más altas que otras ICU. Debido a que los pacientes
quemados pueden exhibir con más frecuencia leucocitosis con una infección sanguínea
documentada, la práctica ha sido colocar nuevas líneas de alambre sobre las guías de alambre
existentes y cultivar la punta del catéter. Sin embargo, esto puede incrementar el riesgo de
infecciones vinculadas con el catéter en los pacientes quemados y si es posible, debe usarse un
nuevo sitio. (Véase Schwartz, 10e)
CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS

¿Cuál de las siguientes opciones es FALSA con respecto a los neutrófilos polimorfonucleares (PMN)
y su función en la cicatrización de la herida?

A. Los PMN liberan proteasas que degradan la sustancia fundamental dentro del sitio cruento.

B. Los neutrófilos usan coágulos de fibrina generados en el sitio de la herida como un andamio para
migrar a través de ella.

C. La migración de los neutrófilos es estimulada por prostaglandinas locales, factores del

complemento, interleucina 1 (IL-1), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), factor transformador del
crecimiento beta (TGF-β), factor plaquetario 4 o productos bacterianos.

D. Los PMN son las primeras células en infiltrar la herida, con un pico a las 24 a 48 horas.

E. Los neutrófilos liberen citocinas que más tarde ayudan con el depósito de colágena y el cierre
epitelial.

Respuestas: E

Los neutrófilos polimorfonucleares (PMN) son las primeras células infiltrantes en ingresar al sitio
cruento, con un pico a las 24 a 48 horas. La permeabilidad vascular incrementada, la liberación local
de prostaglandinas y la presencia de sustancias quimiotácticas como los factores del complemento,
la interleucina 1 (IL-1), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), el factor transformador del
crecimiento beta (TGF-β), el factor plaquetario 4 o los productos bacterianos son todos factores
estimulantes de la migración del neutrófilo. La función primaria postulada de los neutrófilos es la
fagocitosis de las bacterias y los desechos tisulares. Los PMN son también una fuente importante de
citocinas al principio de la inflamación, en especial el TNF-α, el cual ejerce una influencia significativa
en la angiogénesis subsecuente y en la síntesis de colágena. Los PMN también liberan proteasas
como las colagenasas, las cuales participan en la degradación de la matriz y de la sustancia
fundamental, en la fase inicial de la cicatrización de la herida. Además de su papel en la limitación de
las infecciones, estas células no parecen desempeñar un papel en el depósito de colágena o en la
adquisición de la fuerza mecánica de la herida. Por el otro lado, se han implicado factores de los
neutrófilos en el retardo del cierre epitelial de las heridas. (Véase Schwartz, 10e)

¿Cuánto tiempo después de la lesión se produce la fase proliferativa de la cicatrización de la

herida?

A. Un día después

B. Dos días después

C. Siete días después

D. 14 días después

Respuesta: C

La cicatrización normal de la herida sigue un patrón predecible que puede dividirse en fases
superpuestas definidas por las poblaciones celulares y las actividades bioquímicas: (1) hemostasia e
inflamación, (2) proliferación, y (3) maduración y remodelación.

La fase proliferativa es la segunda fase de la cicatrización de la herida y se extiende por lo general

desde los días 4 a 12. Durante esta fase se restablece la continuidad del tejido. Los fibroblastos y las
células endoteliales son la última población celular en infiltrar la cicatrización de la herida, y el factor
de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) es el factor quimiotáctico más poderoso para los
fibroblastos. Al ingresar al ambiente de la herida, los fibroblastos reclutados primero necesitan
proliferar y luego activarse para desarrollar su función primaria de síntesis y remodelación de la
matriz. Esta activación es mediada sobre todo por las citocinas y los factores de crecimiento
liberados por los macrófagos de la herida. (Véase Schwartz, 10e)

¿Cuál de las siguientes opciones es verdadera con respecto a la fase fibroplásica de la cicatrización
de heridas?

A. Al principio de la cicatrización de la herida, la composición predominante de la matriz es de

fibronectina y de colágena tipo II.

B. Después de la restitución completa de la cicatriz con colágena tipo III, la fuerza mecánica iguala a
la del tejido indemne alrededor de los 6 a 12 meses de transcurrida la lesión.

C. Incluso aunque la fuerza tensil de la herida alcance una meseta después de varias semanas, esta
fuerza se incrementará a lo largo de 6 a 12 meses debido a la formación de fibrillas y sus
entrecruzamientos.

D. A medida que la cicatriz madura, las metaloproteinasas de la matriz (MMP) rompen la colágena
tipo I y la reemplazan con colágena tipo III.

Respuesta: C

La maduración y remodelación de la cicatriz comienza durante la fase fibroblástica y se caracteriza

por la reorganización de la colágena que fue sintetizada. La colágena es destruida por
metaloproteinasas de la matriz (MMP), por lo que el contenido neto de colágena de la herida es
resultado de un balance entre la colagenólisis y la síntesis de colágena. Hay un cambio neto hacia la
síntesis de colágena y por último el restablecimiento de la matriz extracelular compuesta de una
cicatriz rica en colágena relativamente acelular. La fuerza e integridad mecánica de la herida reciente
están determinadas por la cantidad y calidad de la colágena que acaba de depositarse. El depósito
de la matriz en el sitio del herida sigue un patrón característico: la fibronectina y la colágena tipo III
constituyen el andamio inicial de la matriz; los glucosaminoglucanos y los proteoglucanos
representan a los siguientes componentes significativos de la matriz, y la colágena tipo I es su
componente final. Tras varias semanas de la lesión la cantidad de colágena en la herida alcanza una
meseta, pero la fuerza tensil continúa en aumento durante varios meses más. La formación y el
entrecruzamiento de las fibrillas resultan en una solubilidad menor de la colágena, una fuerza
incrementada, y una resistencia mayor a la degradación enzimática de la matriz de colágena. La
fibrilina, una glucoproteína que secretan los fibroblastos, es esencial en la formación de la fibras
elásticas que se encuentran en el tejido conectivo. La remodelación de la cicatriz continúa por varios
meses tras la lesión (6-12), y de manera gradual resulta en una cicatriz madura, avascular y acelular.
La fuerza mecánica de la cicatriz nunca logra equipararse con la del tejido indemne. (Véase Schwartz,
10e)

¿Cuál de las siguientes opciones se ve de manera frecuente en el síndrome de EhlersDanlos (EDS)?

A. Pequeñas obstrucciones intestinales.

B. Trombosis espontáneas.

C. Hernias directas o recurrentes en niños.

D. Cicatrización anormal de las manos con contracturas.

Respuesta: C

El síndrome de Ehlers-Danlos (EDS) es un grupo de 10 trastornos que se presentan como un defecto

en la formación de la colágena. Más de la mitad de los pacientes afectados manifiestan defectos
genéticos en la codificación de las cadenas alfa de la colágena tipo V, lo que provoca que sea
cuantitativa o estructuralmente defectuosa. Estos cambios llevan al EDS “clásico", con datos
fenotípicos que incluyen piel delgada, friable, con venas prominentes, fácil formación de derrames
sanguíneos, pobre cicatrización de la herida, formación de cicatrices atróficas, hernias recurrentes y
articulaciones hiperextensibles. Los problemas digestivos incluyen sangrados, hernia hiatal,
divertículos intestinales y prolapso rectal. Los pequeños vasos sanguíneos son frágiles, y dificultan la
elaboración de suturas durante la cirugía. Los grandes vasos pueden desarrollar aneurismas,
varicosidades, fístulas arteriovenosas o pueden romperse de manera espontánea. (Véase Schwartz,
10e)

¿Con qué defecto genético se relacionan los pacientes con síndrome de Marfan?

A. Deleción del gen MFN-1

B. Mutación en el gen de la colágena tipo I

C. Mutación del gen COL7A1

D. Mutación del gen FBN-1

Respuesta: D

Los pacientes con síndrome de Marfan tienen estatura alta, aracnodactilia, ligamentos laxos, miopía,
escoliosis, pectus excavatum, y aneurismas de la aorta ascendente. Los pacientes que sufren de este
síndrome también son proclives a padecer hernias. La reparación quirúrgica del aneurisma disecante
es difícil, ya que el tejido conectivo laxo no facilita mantener las suturas. La piel puede ser
hiperextensible, pero no muestra retardo en la cicatrización de la herida.

El defecto genético vinculado con el síndrome de Marfan es una mutación en el gen FBN-1 que
codifica la fibrilina. Antes, se suponía que la alteración estructural del sistema microfibrilar era la
causa de los cambios fenotípicos que se observan en la enfermedad. Sin embargo, investigaciones
recientes indican como una relación intrincada la que los productos del gen FBN-1 desempeñan en la
señalización del TNF-α. (Véase Schwartz, 10e)

Cuando una fractura de un hueso largo se repara por fijación interna con placas y tornillos:

A. El callo en el sitio de la fractura se forma con más celeridad.

B. Se evita la unión retardada.

C. La cicatrización directa de hueso ocurre sin la formación del callo blando.

D. La osificación endocondral es más completa.

Respuesta: C

La reducción y fijación precisas de la fractura permiten que la fractura cicatrice hueso con hueso sin
la formación del callo blando y de la osificación endocondral, las cuales son características del
tratamiento cerrado de la fractura. No obstante, la reducción interna no evita la unión retardada, en
especial cuando está presente una infección o el riego sanguíneo es deficiente. (Véase Schwartz,
10e)

¿Cuál de las siguientes soluciones es FALSA con respecto a la cicatrización de las lesiones de
espesor total en el tubo digestivo?

A. La cicatrización serosa es esencial para formar una barrera estrecha contra el agua hacia la luz del
intestino.

B. Los segmentos extraperitoneales del intestino que carecen de serosa tienen tasas más altas de
falla anastomótica.

C. Hay una disminución temprana en la fuerza marginal debido al desequilibrio entre una
colagenolisis mayor que la síntesis de colágena.

D. Los fibroblastos realizan la síntesis de colágena y también la efectúan las células de músculo liso.

E. La fuerza tensil mayor del tubo digestivo depende de la serosa.

Respuesta: E

La submucosa yace de manera radial y circunferencial fuera de estas capas, está compuesta de
abundantes fibras de colágena y elásticas y brinda apoyo a las estructuras neurales y vasculares. La
submucosa es la capa que proporciona la mayor fuerza tensil y la mayor capacidad para retener la
sutura, característica que debe tenerse en mente durante la reparación quirúrgica del tubo
digestivo. De manera adicional, la cicatrización serosa es esencial para alcanzar con rapidez un sello
estrecho contra el agua desde el lado luminal del intestino. La importancia de la serosa se destaca
por las tasas significativamente más altas de falla anastomótica que se observan en el contexto
clínico en segmentos del intestino extraperitoneales y en los que carecen de serosa (p. ej., el esófago
y el recto). La integridad inicial de la anastomosis depende de la formación de un sello de fibrina
sobre el lado seroso, lo cual consigue la impermeabilidad al agua, y de la capacidad de retener la
sutura de la pared intestinal, en particular la capa submucosa. Hay una disminución significativa de
la fuerza marginal durante la primera semana debido a una colagenolisis temprana y marcada. La
lisis de la colágena es protagonizada por una colagenasa derivada de los neutrófilos, macrófagos y
bacterias intraluminales. La actividad de la colagenasa ocurre al principio del proceso de
cicatrización, y durante los primeros tres a cinco días la degradación de la colágena excede por lejos
a su síntesis. La integridad de la anastomosis representa el equilibrio entre la lisis de la colágena, la
cual sucede en una etapa inicial, y la síntesis de colágena, la cual se tarda unos pocos días en iniciar.
La síntesis de colágena en el tubo digestivo es llevada a cabo por fibroblastos y células de músculo
liso. (Véase Schwartz, 10e)

Los esteroides deterioran la cicatrización de la herida al:

A. Reducir la angiogénesis y migración de macrófagos

B. Disminuir la integridad del tapón plaquetario

C. Incrementar la liberación de enzimas lisosómicas

D. Incrementar la fibrinólisis

Respuesta: A
El principal efecto de los esteroides es inhibir la fase inflamatoria de la cicatrización de la herida
(angiogénesis, migración de neutrófilos y macrófagos, y proliferación de fibroblastos) y la liberación
de enzimas lisosómicas. Cuanto mayor es el efecto antiinflamatorio del compuesto esteroideo
usado, más marcado es el efecto inhibidor sobre la cicatrización de la herida. Los esteroides usados
después de los primeros tres a cuatro días de la lesión no afectan la cicatrización de la herida de
manera tan acentuada como cuando se emplean en el periodo posoperatorio inmediato. En
consecuencia, si es posible, su uso debe retrasarse o, de manera alternativa, deben administrarse
formas con un efecto antiinflamatorio menos acentuado. Además de su efecto en la síntesis de
colágena, los esteroides también inhiben la epitelización y contracción y contribuyen a incrementar
las tasas de infección de la herida, con independencia del tiempo de su administración. La
cicatrización retrasada que provocan los esteroides en las heridas cutáneas puede contrarrestarse
mediante la aplicación tópica de vitamina A para que epitelicen. La síntesis de colágena de las
heridas tratadas con esteroides también puede estimularse con la vitamina A. (Véase Schwartz, 10e)

¿Cómo se llama el tipo de lesión nerviosa que compromete la continuidad del axón con
preservación de la lámina basal de células de Schwann?

A. Neurapraxia

B. Axonotmesis

C. Neurotmesis

D. Axonolisis

Respuesta: B

Hay tres tipos de lesiones nerviosas: neurapraxia (desmielinización focal), axonotmesis (interrupción
de la continuidad axónica con preservación de la lámina basal de células de Schwann) y neurotmesis
(transección completa). Después que cualquier tipo de lesión, los extremos nerviosos progresan a
través de un patrón predecible de cambios que incluyen tres pasos cruciales: (1) la sobrevida de los
cuerpos celulares axónicos; (2) la regeneración de axones que crecen a través del nervio transecado
hasta alcanzar el muñón distal, y (3) la migración y conexión de los extremos en regeneración del
nervio hasta los extremos del nervio o de los órganos finales apropiados. Los fagocitos eliminan los
axones en degeneración y las vainas de mielina del muñón distal (degeneración walleriana). Brotes
de regeneración axónica se extienden desde el muñón proximal y sondean el muñón distal y los
tejidos circundantes. Las células de Schwann envainan y ayudan en la remielinización de los axones
en regeneración. Se forman unidades funcionales cuando los axones en regeneración se conectan
con los objetivos terminales apropiados. (Véase Schwartz, 10e)

La principal causa de deterioro en la cicatrización de la herida es:

A. La anemia

B. La diabetes mellitus

C. La infección local del tejido

D. La desnutrición

Respuesta: C
Todos los factores listados deterioran la cicatrización de la herida, pero la infección local es el
problema mayor. El cirujano debe esforzarse en eliminar todo el tejido desvitalizado y dejar una
herida limpia antes de realizar el cierre. (Véase Schwartz, 10e)

¿De qué manera la diabetes mellitus deteriora la cicatrización de la herida?

A. Por hipoxemia local, angiogénesis reducida e inflamación debida a la enfermedad vascular.

B. Por la glucosilación de proteoglucanos y colágena en el lecho de la herida debido a la

hiperglucemia.

C. Por acumulación disminuida de la colágena, que se nota en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

D. Por una carga bacteriana incrementada debida a la hiperglucemia.

Respuesta: A

La diabetes descontrolada provoca inflamación, angiogénesis y síntesis de colágena reducidas.

Además, la enfermedad de los vasos grandes y pequeños, que es la marca característica de la
diabetes avanzada, contribuye a la hipoxemia local. Los defectos en la función de los granulocitos, el
escaso desarrollo capilar, y la proliferación de los fibroblastos son todos factores que han sido
descritos en la diabetes. La obesidad, la resistencia a la insulina, la hiperglucemia y la insuficiencia
renal diabética contribuyen de manera significativa e independiente a la cicatrización deteriorada de
la herida que se observa en los diabéticos. (Véase Schwartz, 10e)

¿La suplementación con cuál de los siguientes micronutrientes mejora la cicatrización de la herida
en pacientes sin deficiencia de micronutrientes?

A. Con la vitamina C

B. Con la vitamina A

C. Con selenio

D. Con zinc

Respuesta: B

Las vitaminas que intervienen de manera más cercana en la cicatrización de la herida son la vitamina
C y la vitamina A. No hay evidencia de que el exceso de vitamina C sea tóxico; sin embargo, tampoco
hay evidencia de que las dosis superterapéuticas de vitamina C produzcan algún beneficio. La
deficiencia de vitamina A deteriora la cicatrización de la herida, mientras que los suplementos de
vitamina A benefician la cicatrización de la herida en seres humanos y animales que no presentan
deficiencia de la misma. La vitamina A aumenta la respuesta inflamatoria en la cicatrización de la
herida, quizás al aumentar la labilidad de las membranas lisosómicas. Hay un influjo mayor de
macrófagos, con un incremento en su activación y en la síntesis de colágena. De manera directa, la
vitamina A aumenta la producción de colágena y de receptores del factor de crecimiento epidérmico
cuando se añade in vitro a fibroblastos en cultivo. Como se menciona antes, el suplemento de
vitamina A puede revertir los efectos inhibidores de los corticosteroides en la cicatrización de la
herida. La vitamina A también restaura la cicatrización de la herida que resulta deteriorada por la
diabetes, la formación de un tumor, la ciclofosfamida y la radiación. Las lesiones serias o el estrés
conducen a requerimientos mayores de vitamina A. En el paciente con lesiones serias, las dosis
suplementarias de vitamina A han sido recomendadas. Se proponen dosis de 25 000 a 100 000
IU/día. El zinc es el elemento mejor conocido en la cicatrización de la herida y se lo ha usado de
manera empírica en afecciones dermatológicas durante siglos. A la fecha, ningún estudio ha
mostrado que la cicatrización de la herida mejore con la suplementación de zinc en pacientes que no
son deficientes en este elemento. (Véase Schwartz, 10e)

¿Qué tipo de colágena es más importante en la cicatrización de la herida?

A. El tipo III

B. El tipo V

C. El tipo VII

D. El tipo XI

Respuesta: A

Aunque existen cuando menos 18 tipos de colágena descritos, los de principal interés en la
reparación de la herida son los tipos I y III. La colágena tipo I es el principal componente de la matriz
extracelular de la piel. El tipo III, el cual también está presente de manera habitual en la piel, se
convierte en más importante durante el proceso de reparación. (Véase Schwartz, 10e)

¿Cuál de las siguientes opciones es FALSA con respecto a la cicatrización del cartílago?

A. El cartílago es avascular y depende de la difusión de los nutrientes.

B. Las heridas de cartílagos superficiales no se relacionan con una respuesta inflamatoria.

C. Con frecuencia, las lesiones cartilaginosas cicatrizan en forma lenta y producen defectos
estructurales permanentes.

D. Una fuente mayor de nutrientes para el cartílago es el periostio vecino.

Respuesta: D

El cartílago consiste en células (condrocitos) rodeadas por una matriz extracelular constituida por
numerosos proteoglucanos, fibras de colágena y agua. A diferencia del hueso, el cartílago es muy
avascular y depende de la difusión para la transmisión de nutrientes a través de la matriz. Además,
el pericondrio hipervascular contribuye de manera sustancial a la nutrición del cartílago. En
consecuencia, las lesiones cartilaginosas pueden relacionarse con defectos permanentes debido al
escaso riego sanguíneo menor. La respuesta cicatrizal del cartílago depende de la profundidad de la
lesión. En una lesión superficial, hay una rotura de la matriz de proteoglucano y una lesión de los
condrocitos. No hay una respuesta inflamatoria, pero un incremento en la síntesis de proteoglucano
y colágena depende por completo del condrocito. Desafortunadamente, el poder de cicatrización del
cartílago es con frecuencia insuficiente y la regeneración total es incompleta. Por tanto, las lesiones
cartilaginosas superficiales son lentas para cicatrizar y suelen producir defectos estructurales
persistentes. (Véase Schwartz, 10e)

Los signos de transformación maligna en una herida crónica incluyen:

A. Tejido de granulación persistente con sangrado.

B. Bordes de la herida invertidos.

C. Falta de cicatrización después de dos semanas de tratamiento.

D. Edema distal.
Respuesta: B

La transformación maligna de las úlceras crónicas puede ocurrir en cualquier herida de larga
duración (úlcera de Marjolin). Cualquier herida que no cicatriza durante un período prolongado
tiende a la transformación maligna. Desde el punto de vista clínico, las heridas malignas se
diferencian de las que no lo son por la presencia de bordes invertidos. En pacientes en los que se
sospechan trasformaciones malignas, debe practicarse una biopsia de los bordes de la herida para
descartar la presencia de una enfermedad maligna. En las heridas crónicas, los cánceres que se
originan de novo incluyen tanto carcinomas de células escamosas como de células basales. (Véase
Schwartz, 10e)

¿Cuál es la diferencia entre cicatrices hipertróficas (HTS) y queloideas?

A. Los queloides son una fibroplasia superabundante como consecuencia de la cicatrización, en tanto
que las cicatrices hipertróficas representan una falla en la remodelación de la colágena.

B. Las cicatrices hipertróficas muestran una regresión frecuente en el transcurso del tiempo,
mientras que los queloides rara vez lo hacen.

C. Las cicatrices hipertróficas son más comunes en los grupos étnicos de piel muy pigmentada.

D. Las cicatrices hipertróficas se extienden más allá del borde de la herida original.

Respuesta: B

Las cicatrices hipertróficas (HTS) y los queloides representan una fibroplasia superabundante en el
proceso de cicatrización dérmica. Las HTS crecen por encima del nivel de la piel pero permanecen
dentro de los confines de la herida original y con frecuencia muestran regresión en el transcurso del
tiempo. Asimismo, los queloides crecen por encima del nivel de la piel, pero se extienden más allá
del borde de la herida original y rara vez involucionan de manera espontánea (figura 9-1). Tanto las
HTS como los queloides se producen después de un traumatismo en la piel, y pueden ser sensibles,
pruriginosos y causar sensación de quemadura. Los queloides son 15 veces más comunes en los
grupos étnicos de piel muy pigmentada, con individuos de África, España y grupos étnicos asiáticos
como los más susceptibles. Varones y mujeres se afectan por igual. Desde el punto de vista genético,
la predilección para la formación de queloides parece ser autosómica dominante con penetración
incompleta y expresión variable. (Véase Schwartz, 10e)

El tratamiento de elección de los queloides es:

A. Sólo la escisión.

B. La escisión con terapia adyuvante (p. ej., radiación).

C. El tratamiento por presión.

D. La inyección intralesional de esteroides.

Respuesta: B

La escisión sola de los queloides está sujeta a una alta tasa de recurrencia, entre límites que van de
45 a 100%. Se producen menores recurrencias cuando la escisión quirúrgica se combina con otras
modalidades como la inyección intralesional de corticosteroides, la aplicación tópica de láminas de
silicona, o el uso de radiación o presión. La cirugía se recomienda para reducir las lesiones grandes o
como segunda línea de tratamiento cuando otras modalidades fallaron. La aplicación de silicona es
relativamente indolora y debe mantenerse durante las 24 horas del día por alrededor de tres meses
para evitar el rebote hipertrófico. Lo anterior puede asegurarse con cinta adhesiva o usarse por
debajo de indumentaria de compresión. El mecanismo de acción no se comprende, pero la
hidratación incrementada de la piel, la cual reduce la actividad capilar, la inflamación, la hiperemia y
el depósito de colágena, puede ser partícipe. La silicona es más efectiva que otros vendajes oclusivos
y es un buen tratamiento, en especial para los niños y otros sujetos que no pueden tolerar el dolor
que se genera con otras modalidades. (Véase Schwartz, 10e)

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA con respecto a las adherencias peritoneales?

A. La mayoría de las adherencias peritoneales son consecuencia de una cirugía intraabdominal.

B. Las adherencias intraabdominales son la causa más común de obstrucción del intestino delgado.

C. Las operaciones en el abdomen superior tienen una posibilidad más alta de causar adherencias
que provoquen obstrucción del intestino delgado, en especial las del yeyuno.

D. Las adherencias son una de las causas principales de infertilidad secundaria en la mujer.

Respuesta: C

Las adherencias peritoneales son bandas fibrosas de tejido formado entre órganos que de manera
habitual están separados y/o entre órganos y la pared corporal interna. La mayor parte de las
adherencias intraabdominales son consecuencia de una lesión peritoneal, sea por un procedimiento
quirúrgico previo o debidas a una infección intraabdominal. Los exámenes post mortem demuestran
adherencias en 67% de los pacientes con procedimientos quirúrgicos previos y en 28% de aquellos
con antecedentes de una infección intraabdominal. Las adherencias intraabdominales son la causa
más frecuente (65-75%) de obstrucción del intestino delgado, en especial del íleon. Las operaciones
en el abdomen bajo tienen una posibilidad más alta de producir obstrucción del intestino delgado.
Después de una cirugía rectal, una colectomía izquierda o una colectomía total, hay una posibilidad
de 11% de desarrollar una obstrucción del intestino delgado en el transcurso de un año, y esta tasa
se incrementa a 30% a los 10 años. Las adherencias también son una de las causas principales de
infertilidad secundaria en la mujer y pueden causar dolor abdominal y pélvico sustancial. Las
adherencias representan alrededor de 2% de todas las admisiones quirúrgicas y 3% de todas las
laparotomías en cirugía general. (Véase Schwartz, 10e)

¿Qué factor de crecimiento ha sido formulado y aprobado para el tratamiento de las úlceras
diabéticas del pie?

A. PDGF.

B. IGF-1.

C. IL-8.

D. El factor de crecimiento del queratinocito.

E. La laminina 5

Respuesta: A

En estos momentos, sólo el factor de crecimiento derivado de las plaquetas BB (PDGF-BB) se

encuentra aprobado por la FDA para el tratamiento de las úlceras diabéticas del pie. La aplicación de
PDGF recombinante humano a dichas heridas en un gel en suspensión incrementa la incidencia de
cicatrización total y reduce el tiempo de cicatrización. Varios factores de crecimiento más han sido
sometidos a pruebas clínicas y muestran resultados hasta cierto punto promisorios, pero en la
actualidad ninguno está aprobado para su uso. (Véase Schwartz, 10e
PARED TORACICA PLEURA Y MEDIASTINO

Todas las opciones siguientes incrementan el riesgo de estenosis traqueal, EXCEPTO:

A. Una edad mayor de 70 años

B. La radiación

C. El género masculino

D. Un tratamiento con corticoesteroides excesivo

Respuesta: C

Los factores de riesgo relacionados con la intubación son la intubación prolongada; la traqueostomía
alta a través del primer anillo traqueal o de la membrana cricotiroidea; una incisión transversa en
lugar de vertical en la tráquea; una cánula de traqueostomía demasiado grande; una traqueostomía
o intubación previa, y una intubación traumática. La estenosis también es más común en los
pacientes mayores, en mujeres, después de la radiación o después de un tratamiento excesivo con
corticoesteroides, y en el contexto de enfermedades concomitantes como los trastornos
autoinmunitarios, la enfermedad por reflujo grave, o la disnea del sueño obstructiva en el contexto
de una insuficiencia respiratoria grave. Pese a ello, incluso una traqueostomía correctamente
instalada puede conducir a la estenosis traqueal debido a la cicatrización y la lesión local. Una
ulceración y una estenosis leve se ven con frecuencia después del retiro de la traqueostomía. El
empleo de la cánula de traqueostomía del tamaño más pequeño posible, la reducción de tamaño
rápida y la incisión traqueal vertical minimizan el riesgo de estenosis postraqueostomía. (Véase
Schwartz, 10e)

Los carcinomas quísticos adenoideos:

A. Se diseminan por la submucosa

B. Exhiben un crecimiento agresivo

C. No son radiosensibles

D. Tienen una tasa de sobrevida a 5 años de más de 50%

Respuesta: A

A menudo, el carcinoma de células escamosas se presenta con metástasis en los ganglios linfáticos
regionales y con frecuencia son irresecables en ese momento. Su comportamiento biológico es
similar al de carcinoma de células escamosas del pulmón. Los carcinomas quísticos adenoideos, un
tipo de tumor de las glándulas salivales, son por lo general de crecimiento lento, se diseminan por la
submucosa y tienden a infiltrarse a lo largo de las vainas nerviosas y en la pared traqueal. Aunque su
naturaleza es indolente, los carcinomas quísticos adenoideos son malignos y pueden diseminarse a
los ganglios linfáticos regionales, el pulmón y el hueso. El carcinoma de células escamosas y los
carcinomas quísticos adenoideos representan alrededor de 65% de todas las neoplasias traqueales.
El restante 35% abarca los carcinomas de células pequeñas, los carcinomas mucoepidermoides, los
adenocarcinomas, los linfomas y otros. La mortalidad posoperatoria, que se presenta en hasta 10%
de los pacientes, se relaciona con la longitud de la resección traqueal, el uso de liberación laríngea,
el tipo de resección y el tipo histológico de cáncer. Los factores vinculados con la sobrevida
mejorada a largo plazo incluyen la resección completa y el uso de radioterapia en el contexto de una
resección incompleta. Debido a su radiosensibilidad, con frecuencia
se recurre a la radioterapia posoperatoria después de la resección del carcinoma quístico adenoideo
y de los carcinomas de células escamosas. Una dosis de 50 Gray o mayor es usual. No se ve que la
positividad ganglionar se relacione con un empeoramiento de la sobrevida. La sobrevida a cinco y 10
años es mucho mejor para el carcinoma quístico adenoideo (73 y 57%, respectivamente) que para
los cánceres traqueales (47 y 36%, respectivamente; p <0.05). En pacientes con tumores
irresecables, la radiación puede administrarse como tratamiento primario para mejorar el control
local, pero rara vez es curativa. Para un compromiso recurrente de la vía respiratoria, la colocación
de endoprótesis o el uso de tratamiento con láser deben considerarse parte del algoritmo
terapéutico. (Véase Schwartz, 10e)

¿Cuál de los enunciados siguientes NO es un tumor de células no pequeñas (microcítico) del

pulmón?

A. El carcinoma de células escamosas

B. El adenocarcinoma

C. El tumor carcinoide

D. El carcinoma de células grandes

Respuesta: C

El término carcinoma pulmonar de células no pequeñas (NSCLC) incluye muchos tipos celulares de
tumor, como el de células grandes, el de células escamosas y el adenocarcinoma. Desde la
perspectiva histórica, estos subtipos se consideraron como un grupo uniforme basados en la
comprensión limitada de los comportamientos clínicos diferentes de tales subtipos, así como en el
hecho de que existían pocas opciones terapéuticas disponibles. Sin embargo, con el incremento de la
comprensión de la biología molecular que subyace a estos subtipos tumorales, el método para
diagnosticarlos y tratarlos y la terminología usada en la descripción de tales tumores evolucionaron
con celeridad. (Véase Schwartz, 10e)

El patrón más común de calcificación benigna en los hamartomas es:

A. Sólido

B. Difuso

C. Central

D. En palomitas de maíz

Respuesta: D

Los hallazgos característicos de lesiones benignas por tomografía computarizada (CT) incluyen el
tamaño pequeño, la calcificación del nódulo, y su estabilidad en el transcurso del tiempo. Cuatro
patrones de calcificación benigna son comunes: difusa, sólida, central y laminada o en “palomitas de
maíz". Las infecciones granulomatosas, como la de la tuberculosis, pueden demostrar los primeros
tres patrones, mientras que el patrón en palomitas de maíz es más habitual en los hamartomas. En
áreas de enfermedad granulomatosa endémica, la diferenciación entre benigno y maligno puede
resultar difícil. Los granulomas infecciosos se originan en una variedad de microorganismos que
representan 70 a 80% de este tipo de nódulos solitarios benignos; los hamartomas son la siguiente
causa única más común, y su frecuencia es de alrededor de 10%. (Véase Schwartz, 10e)
Para un adenocarcinoma que muestra invasión pleural, necrosis tumoral e invasión linfovascular,
el subtipo correcto es:

A. Un adenocarcinoma de invasión mínima (MIA)

B. Un adenocarcinoma de predominio lepídico (LPA)

C. Un adenocarcinoma invasor

D. Un adenocarcinoma in situ

Respuesta: B

Si en una lesión que tiene crecimiento lepídico como su componente predominante se advierte
invasión linfovascular y pleural, necrosis tumoral o más de 5 mm de invasión, el adenocarcinoma de
invasión mínima (MIA) se descarta y la lesión se denomina adenocarcinoma de predominio lepídico
(LPA), y el tamaño del componente invasor se registra para la etapa T. (Véase Schwartz, 10e)

El grado del carcinoma neuroendocrino (NEC) que se relaciona con hemoptisis, neumonía y células
tumorales ordenadas en cordones y grupos es:

A. NEC de grado VI

B. NEC de grado IV

C. NEC de grado II

D. NEC de grado I

Respuesta: D

El carcinoma neuroendocrino (NEC) de grado I (carcinoide clásico o típico) es un NEC de grado bajo;
80% se origina en el epitelio de las vías respiratorias centrales. En primer lugar, se presenta en los
pacientes más jóvenes. Debido a su localización central, de manera clásica se presenta con
hemoptisis, con o sin obstrucción de la vía respiratoria y neumonía. Desde el punto de vista
histológico, las células tumorales se ordenan en cordones y grupos, con un estroma rico en vasos.
Esta vascularidad puede conducir a una hemorragia que pone en riesgo la vida con incluso
maniobras broncoscópicas simples para toma de muestras para biopsias. Las metástasis a los
ganglios linfáticos regionales se ven en 15% de los pacientes, pero rara vez muestran diseminación
sistémica o causan la muerte. (Véase Schwartz, 10e)

¿Cuál de las opciones siguientes NO es un marcador tumoral conocido para predecir o pronosticar
un adenocarcinoma?

A. El EGFR

B. El KRAS

C. El AFP

D. El EML4-ALK

Respuesta: C

El establecimiento de un diagnóstico histológico claro al principio de la evaluación y tratamiento del

cáncer pulmonar es crítico para un tratamiento eficaz. Las firmas moleculares también son
determinantes clave de los algoritmos terapéuticos del adenocarcinoma y asimismo llegarán a ser
importantes en el carcinoma de células escamosas. En la actualidad, la diferenciación entre
adenocarcinoma y carcinoma de células escamosas en especímenes citológicos o bien en
especímenes de biopsia pequeños es imperativa en pacientes con una enfermedad en etapa
avanzada, ya que la quimioterapia con pemetrexed o bevacizumab se relaciona con una sobrevida
libre de progresión mejorada en pacientes con adenocarcinoma, pero no en el cáncer de células
escamosas. Más todavía, se ha presentado una hemorragia que pone en riesgo la vida en pacientes
con carcinoma de células escamosas que fueron tratados con bevacizumab. Por último, la mutación
EGFR predice la respuesta a los inhibidores de la cinasa tumoral EGFR y ahora se recomiendan como
primera línea de tratamiento en el adenocarcinoma avanzado. Debido a que se requiere tejido
adecuado para la valoración histológica y las pruebas moleculares, cada institución debe contar con
un método claro, multidisciplinario, para la evaluación del paciente, la adquisición de tejido, el
procesamiento/manipulación del tejido, y el análisis tisular. En muchos casos, la morfología tumoral
diferencia al adenocarcinoma de otros subtipos histológicos. Si no puede identificarse una
morfología clara, entonces las pruebas adicionales con un marcador inmunohistoquímico de
adenocarcinoma y otro de carcinoma de células escamosas hacen posible la diferenciación, casi
siempre. La inmunohistoquímica de los marcadores neuroendocrinos se reserva para lesiones que
exhiben morfología neuroendocrina. Deben ponerse en práctica las pruebas moleculares adicionales
de los marcadores tumorales predictivos y pronósticos (p. ej., EGFR, KRAS, y la fusión génica EML4-
ALK) en todos los especímenes de adenocarcinoma. De manera ideal, el uso de secciones tisulares y
de material de bloques celulares se limita al mínimo necesario en cada punto de decisión. Lo
anterior destaca la importancia de un método multidisciplinario. Cirujanos y radiólogos deben
trabajar en cooperación directa con el citopatólogo para asegurar que las muestras tisulares sean
adecuadas para el diagnóstico morfológico, así como para proporcionar material celular suficiente
para efectuar las pruebas moleculares disponibles. (Véase Schwartz, 10e)

Los tumores desmoides:

A. Se originan en el periostio de la costilla

B. Se tratan mediante una escisión local amplia con un margen de 2 a 4 cm

C. Requieren una escisión radical (con sacrificio de estructuras neurovasculares) para obtener
márgenes de 4 cm

D. Requieren quimioterapia para tratar o prevenir la enfermedad metastásica

Respuesta: B

Debido a que las lesiones tienen baja celularidad y poco rendimiento mediante la aspiración con
aguja fina (FNA), suele ser necesaria una biopsia incisional abierta para lesiones mayores de 3 a 4
cm. La cirugía consiste en una escisión local amplia con un margen de 2 a 4 cm y la valoración de un
corte congelado intraoperatorio de los márgenes de la resección. De manera típica, es necesaria la
resección de la pared torácica, incluida la(s) costilla(s) afectada(s) y una costilla por arriba y por
debajo del tumor con un margen costal de 4-5 cm. Un margen menor de 1 cm condiciona tasas de
recurrencia local más altas. Si una estructura neurovascular mayor debiera sacrificarse, con el costo
de elevar la morbilidad, en ese caso un margen menor de 1 cm podría ser suficiente. La sobrevida
después de la escisión local amplia con márgenes negativos es de 90% a 10 años. (Véase Schwartz,
10e)
Un paciente de 57 años con un cáncer pulmonar de células no pequeñas y un tumor
potencialmente resecable encontrado en una tomografía computarizada (CT) que puede caminar
en una superficie plana de modo indefinido, sin oxígeno o sin suspender la caminata para
descansar a causa de la disnea, es probable que tolere una:

A. Lobectomía

B. Neumonectomía

C. La ventilación con un solo pulmón

D. Resección en cuña

Respuesta: A

Los pacientes con tumores potencialmente resecables requieren una valoración cuidadosa de su
estado funcional y de su capacidad para tolerar una lobectomía o una neumonectomía.

Primero, el cirujano debe estimar la probabilidad de una neumonectomía, lobectomía, o la posible

resección en manga, basado en las imágenes de la CT. Es decir, se desarrolla un proceso de
valoración secuencial. La historia clínica del paciente es la herramienta más importante para sopesar
el riesgo. De rutina, deben efectuarse preguntas específicas con respecto al desempeño físico. Si el
paciente puede caminar sobre una superficie plana de manera indefinida, sin oxígeno o sin tener
que detenerse para descansar a consecuencia de la disnea, es muy probable que tolere una
lobectomía. Si el paciente puede subir dos tramos de escalera (hasta dos niveles estándar) sin tener
que detenerse y descansar a consecuencia de la disnea, es muy probable que tolere una
neumonectomía. Por último, casi todos los pacientes, excepto aquellos que retienen dióxido de
carbono (CO2) en el análisis de gases en sangre arterial, serán capaces de tolerar períodos de
ventilación con un solo pulmón y una resección en cuña. (Véase Schwartz, 10e)

En una CT, una costilla con aspecto en “piel de cebolla” es sugestiva de un:

A. Condroma

B. Sarcoma de Ewing

C. Plasmacitoma

D. Osteosarcoma

Respuesta: B

Los tumores neuroectodérmicos primitivos (PNET) (neuroblastomas, ganglioneuroblastomas y

ganglioneuromas) derivan de células primordiales de la cresta neural que migran desde la capa del
manto de la médula espinal en desarrollo. Desde el punto de vista histológico, los PNET y los
sarcomas de Ewing son tumores pequeños, de células redondas; ambos muestran una translocación
entre los brazos largos de los cromosomas 11 y 22 dentro de su constitución genética. También
comparten un patrón consistente de expresión del protooncogén y se ha encontrado que expresan
el producto del gen MIC-2. El sarcoma de Ewing aparece en adolescentes y adultos jóvenes que se
presentan con un dolor progresivo de la pared torácica, pero sin la presencia de una masa. Los
síntomas sistémicos de malestar y fiebre están presentes casi siempre. Los estudios de laboratorio
revelan una tasa de eritrosedimentación elevada y una elevación leucocitaria leve. A los rayos X, el
aspecto es el característico “en piel de cebolla", que se debe a múltiples capas del periostio en la
formación ósea. La evidencia de destrucción ósea también es frecuente. El diagnóstico puede
efectuarse mediante una biopsia con aguja percutánea o una biopsia incisional. (Véase Schwartz,
10e)

Los tumores de Pancoast se identifican como un involucramiento de todos los siguientes,

EXCEPTO:

A. La pared torácica a nivel de la segunda costilla o más abajo.

B. Tumores de la pleura parietal o de estructuras más profundas que revisten la

primera costilla.

C. El surco superior.

D. El vértice superior del tórax.

Respuesta: A

El carcinoma que se origina en el vértice superior del tórax, con dolor relacionado del brazo y el
hombro, atrofia de los músculos de la mano y síndrome de Horner representa un problema
sustancial para el cirujano. En el presente, cualquier tumor del surco superior, como los tumores sin
evidencia de compromiso del haz neurovascular, se denominan de manera habitual tumores de
Pancoast, en honor a Henry Pancoast, quien describió el síndrome en 1932. La designación se
reserva para tumores que afectan la pleura parietal o estructuras más profundas que revisten la
primera costilla. El compromiso de la pared torácica a nivel de la segunda costilla o debajo de ésta
no es un tumor de Pancoast. El tratamiento es multidisciplinario; debido a la localización del tumor y
el compromiso del haz neurovascular que inerva la extremidad ipsolateral, resulta crítica la
preservación de la función posoperatoria de la extremidad. (Véase Schwartz, 10e)

La causa más probable de la neumonía por aspiración es:

A. Una mezcla de aerobios y anaerobios

B. Sólo aerobios

C. Sólo anaerobios

D. Bacterias gramnegativas

Respuesta: C

Las secreciones orofaríngeas normales contienen muchas más especies de Streptococcus y más
anaerobios (cerca de 1 x 108 microorganismos/ml) que aerobios (cerca de 1 por 107
microorganismos/ml). La neumonía secundaria a una aspiración, con o sin desarrollo de absceso, es
por lo general polimicrobiana. Un promedio de dos a cuatro aislados presentes en grandes números
han sido cultivados a partir de muestras de abscesos pulmonares tomadas por vía percutánea. En
total, un mínimo de 50% de tales infecciones es causado sólo por bacterias anaerobias, 25% por
aerobios y anaerobios mixtos, y 25% o menos son producto de aerobios solos. En la neumonía
nosocomial, 60 a 70% de los microorganismos son bacterias gramnegativas, como Klebsiella
pneumoniae, Haemophilus influenzae, y especies de Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia
coli, Enterobacter cloacae y Eikenella corrodens. Los pacientes con inmunocompromiso pueden
desarrollar abscesos debidos a los agentes patógenos usuales así como a microorganismos menos
virulentos y oportunistas del tipo de las especies de Salmonella, especies de Legionella,
Pneumocystis carinii, micobacterias atípicas y hongos. (Véase Schwartz, 10e)
La evaluación de laboratorio de una masa de la pared torácica muestra tasas de
eritrosedimentación elevada que indican:

A. Un osteosarcoma

B. Un plasmacitoma

C. Un sarcoma de Ewing

D. Un mieloma múltiple

Respuesta: C

Las evaluaciones de laboratorio son útiles para valorar masas de la pared torácica por

lo siguiente:

1. Plasmacitoma: la electroforesis de proteínas séricas demuestra una espiga monoclonal única, la

cual mide la sobreproducción de una inmunoglobulina por una clona de células plasmáticas
malignas.

2. Osteosarcoma: los niveles de fosfatasa alcalina pueden estar elevados.

3. Sarcoma de Ewing: las tasas de eritrosedimentación pueden ser elevadas.

(Véase Schwartz, 10e)

El tumor benigno de la pared torácica más frecuente es:

A. El condroma

B. El osteocondroma

C. El tumor desmoide

D. La displasia fibrosa

Respuesta: A

Los condromas se ven sobre todo en niños y adultos jóvenes, y son uno de los tumores benignos más
comunes de la pared torácica. Suelen presentarse en la unión costocondral anterior, por lo que
pueden confundirse con una costocondritis, excepto si una masa indolora está presente. A los rayos
X, la lesión es lobulada y radiodensa; puede tener calcificaciones difusas o focales, y puede desplazar
la corteza ósea sin penetración. Los condromas pueden crecer hasta tamaños gigantes si se dejan sin
tratamiento. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica con márgenes de 2 cm. Los
condromas grandes pueden albergar condrosarcomas bien diferenciados y deben resecarse con un
margen de 4 cm para evitar la recurrencia local. (Véase Schwartz, 10e)

¿Cuál de las siguientes es una indicación para el drenaje quirúrgico de un absceso pulmonar?

A. Un absceso que tenga un diámetro mayor de 3 cm.

B. Una hemoptisis.

C. La falla para reducir el tamaño después de una semana de tratamiento antibiótico.

D. La fiebre persistente.
Respuesta: B

El drenaje quirúrgico de los abscesos pulmonares es excepcional ya que el drenaje suele producirse
de manera espontánea a través del árbol traqueobronquial. Las indicaciones para intervenirlo se
listan en el cuadro 19-1. (Véase Schwartz, 10e)

¿Qué porcentaje de las masas parietales torácicas es maligno?

A. 10-20%

B. 20-30%

C. 50-80%

D. 40-50%

Respuesta: C

Independientemente de su etiología, los pacientes con tumores de la pared torácica se quejan de

manera típica de una masa palpable que crece en forma lenta (50-70%), dolor de la pared torácica
(25-50%), o ambos. Como asunto de interés, con frecuencia, el paciente no advierte las masas en
crecimiento hasta que sufre un traumatismo en el área. El dolor a causa de una masa de la pared
torácica suele estar localizado en el área tumoral; ocurre con más frecuencia y con mayor intensidad
con los tumores malignos, pero también puede presentarse hasta en una tercera parte de los
pacientes con tumores benignos. Con el sarcoma de Ewing, también pueden estar presentes fiebre y
malestar general. Los tumores benignos de la pared torácica tienden a presentarse en pacientes más
jóvenes (edad promedio de 26 años), mientras que los tumores malignos tienden a encontrarse en
pacientes mayores (edad promedio de 40 años). En total, entre 50 y 80% de los tumores de la pared
torácica son malignos. (Véase Schwartz, 10e)

La población que se halla en mayor riesgo de desarrollar tuberculosis activa es:

A. La de ancianos

B. La de los menores

C. La de residentes urbanos

D. La de infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (HIV)

Respuesta: D

La tuberculosis es un problema muy difundido que afecta a cerca de una tercera parte de la
población mundial. En todo el mundo, en el año 2011, se estimaron entre 8.3 y 9 millones de nuevos
casos de tuberculosis y 12 millones de casos prevalentes (límite entre 10-13 millones) de acuerdo
con la Organización Mundial de la Salud. Sólo en 2011 se notificaron 10 521 nuevos casos en Estados
Unidos a la Organización Mundial de la Salud. La infección por el virus de inmunodeficiencia humana
(HIV) es el factor de riesgo más fuerte para desarrollar tuberculosis activa. Los sujetos ancianos, los
menores y los inmigrantes recientes constituyen las poblaciones más comunes en presentar
manifestaciones clínicas de la infección, aunque el grupo etario, el sexo y la raza no exceptúan a
nadie de la infección. En los centros urbanos más grandes, los casos reportados de tuberculosis son
más numerosos entre los vagabundos, prisioneros y las poblaciones adictas a drogas prohibidas. De
manera adicional, los pacientes con inmunocompromiso contribuyen a incrementar la incidencia de
la infección por tuberculosis, y con frecuencia desarrollan manifestaciones sistémicas y pulmonares
inusuales. (Véase Schwartz, 10e)

El hongo que se acompaña de la tasa de mortalidad más alta debido a micosis invasiva en Estados
Unidos es:

A. Aspergillus

B. Criptococcus

C. Candida

D. Mucor

Respuesta: A

El género Aspergillus abarca más de 150 especies y es la causa más frecuente de mortalidad debida a
micosis invasiva en Estados Unidos. Suele ser aguda en su inicio y poner en riesgo la vida, además de
ocurrir en el contexto de una neutropenia, tratamiento crónico con esteroides o una quimioterapia
citotóxica. Asimismo, puede aparecer en la población de la unidad de cuidados intensivos general de
pacientes en estado crítico, como los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(COPD), pacientes posoperados, pacientes con cirrosis o alcoholismo, y pacientes que padecieron
una infección por influenza, sin ninguno de los factores mencionados presente. Las especies que
provocan la enfermedad clínica con más frecuencia son A. fumigatus, A. flavus, A. niger y A. terreus.
Aspergillus es un hongo saprófito, filamentoso, con hifas tabicadas. Las esporas (2.5-3 μm de
diámetro) se liberan e inhalan con facilidad por parte de los pacientes susceptibles; debido a que las
esporas son de tamaño micrónico, acceden sin dificultad a los bronquios distales y los alvéolos.
(Véase Schwartz, 10e)

Un paciente se presenta con antecedentes y datos de disnea, sibilancias, hemoptisis y una masa
mediastínica en el compartimiento visceral que conducen al diagnóstico de:

A. Linfoma

B. Timoma con miastenia grave

C. Granuloma mediastínico

D. Tumor de células germinales

Respuesta: C

El cuadro 19-2 (Véase Schwartz, 10e)

Un paciente con una masa mediastínica anterior y una fetoproteína alfa sérica elevada (AFP) tiene
más probabilidades de padecer:

A. Un teratoma

B. Un tumor de células germinales no seminomatoso

C. Un tumor de células germinales seminomatosas

D. Un carcinoma hepatocelular metastásico

Respuesta: B
En algunos pacientes, el uso de marcadores séricos para evaluar una masa mediastínica puede ser de
gran valor. Por ejemplo, es frecuente que los tumores de células germinales no seminomatosos y
seminomatosos puedan diagnosticarse y distinguirse de otros por los niveles de fetoproteína alfa
(AFP) y gonadotropina coriónica humana (hCG). En más de 90% de los tumores de células germinales
no seminomatosos, el nivel de AFP o de hCG estarán elevados. Los resultados tienen cerca de 100%
de especificidad si el nivel de AFP o hCG es mayor de 500 ng/ml. Algunos centros instituyen la
quimioterapia basados sólo en este resultado, sin confirmar el diagnóstico por biopsia. En contraste,
en pacientes con un seminoma mediastínico, el nivel de AFP es siempre normal; sólo 10% tiene la
hCG elevada, la cual suele ser menor de 100 ng/ml. Otros marcadores séricos, como el nivel de
hormona paratiroidea intacta en el caso de los adenomas paratiroideos ectópicos, puede ser útiles
para diagnosticar y también para la confirmación intraoperatoria de una resección completa.
Después de la resección exitosa de un adenoma paratiroideo, este nivel hormonal debe normalizarse
con rapidez. (Véase Schwartz, 10e)

El sitio primario de los derrames pleurales malignos en pacientes masculinos es:

A. El tubo digestivo

B. El pulmón

C. Las vías genitourinarias

D. Un melanoma

Respuesta: B

Los derrames pleurales malignos pueden producirse como consecuencia de varias enfermedades
malignas diferentes, entre las cuales las más comunes son el cáncer de pulmón, el cáncer de mama y
los linfomas, lo cual depende de la edad y el género de los pacientes (cuadros 19-3 y 19-4). (Véase
Schwartz, 10e)

Los granulomas eosinófilos se vinculan con:

A. Una esferocitosis de células de Langerhans (LCH)

B. Infecciones parasitarias

C. Enfermedad de Crohn

D. Síndrome de Gardner

Respuesta: A

Los granulomas eosinófilos son lesiones osteolíticas benignas. Los granulomas eosinófilos de las
costillas pueden producirse como lesiones solitarias o como parte de un proceso de enfermedad
más generalizado del sistema linforreticular denominado histiocitosis de células de Langerhans
(LCH). En el LCH, el tejido afectado resulta infiltrado por un gran número de histiocitos (similares a
las células de Langerhans que se ven en la piel y otros epitelios), los cuales con frecuencia se
organizan como granulomas. La causa se desconoce. De todas las lesiones óseas por LCH, 79% son
granulomas eosinófilos solitarios, 7% incluye múltiples granulomas eosinófilos, y 14% corresponde a
otras formas de LCH más sistémicos. Los granulomas eosinófilos aislados pueden aparecer en las
costillas, el cráneo, pelvis, mandíbula, húmero y otros sitios. De manera primaria, se diagnostican en
niños entre las edades de 5 y 15 años. Debido al dolor y la hipersensibilidad que los acompaña, se
pueden confundir con un sarcoma de Ewing o con un proceso inflamatorio como la osteomielitis.
Puede presentarse la curación de manera espontánea; el tratamiento típico se limita a la resección
quirúrgica con un margen de 2 cm. (Véase Schwartz, 10e)

Es probable que un quilotórax se presente en un paciente cuyos resultados del líquido pleural
muestran un nivel de triglicéridos de:

A. 80 mg/100 ml

B. 100 mg/100 ml

C. 45 mg/100 ml

D. 130 mg/100 ml

Respuesta: D

Los análisis de laboratorio del líquido pleural muestran niveles altos en la cuenta leucocitaria y de
triglicéridos. Si el nivel de triglicéridos es mayor de 110 mg/100 ml, casi siempre está presente un
quilotórax (un 99% de tasa de precisión). Si el nivel de triglicéridos es menor de 50 mg/ml, sólo hay
una posibilidad de 5% de quilotórax. (Véase Schwartz, 10e)

El osteosarcoma de la costilla:

A. Se considera inoperable si están presentes metástasis pulmonares

B. Se trata con radioterapia antes de la resección

C. Se trata con quimioterapia adyuvante antes de la resección

D. Requiere una incisión con un margen de 6 cm

Respuesta: C

No obstante que los osteosarcomas son la enfermedad maligna del hueso más común, representan
sólo 10 a 15% de todos los tumores malignos de la pared torácica. En primer lugar, se presentan en
adultos jóvenes como masas de crecimiento rápido y dolorosas; pese a ello, los osteosarcomas
también pueden presentarse en pacientes mayores, en ocasiones junto con radioterapia previa,
enfermedad de Paget o quimioterapia. A los rayos X, el aspecto típico consiste en espículas de una
nueva formación ósea periostial que produce un aspecto de resplandor solar. Los osteosarcomas
muestran propensión a diseminarse hacia los pulmones y hasta un tercio de los pacientes se
presenta con enfermedad metastásica. Potencialmente, los osteosarcomas son sensibles a la
quimioterapia. En la actualidad, la quimioterapia preoperatoria es usual. Después de la
quimioterapia, se realiza la resección completa con márgenes amplios (4 cm), seguida de la
reconstrucción. En pacientes que se presentan con metástasis pulmonar y que se consideran
susceptibles de resección quirúrgica, puede administrarse una quimioterapia de inducción, seguida
por la resección quirúrgica del tumor primario y las metástasis pulmonares. Después del tratamiento
quirúrgico de una enfermedad conocida, suele recomendarse la quimioterapia de mantenimiento
adicional. (Véase Schwartz, 10e)

Se permite la biopsia escisional de una masa de la pared torácica si:

A. La biopsia con aguja no fue diagnóstica.

B. Las imágenes revelan el aspecto clásico de un condrosarcoma.

C. Es mayor de 3 cm.
D. Ninguna de las anteriores.

Respuesta: B

1. Biopsia con aguja: los patólogos experimentados en sarcomas pueden diagnosticar con exactitud
alrededor de 90% de los casos mediante el uso de la citología con FNA. Una biopsia con aguja (FNA o
gruesa) tiene la ventaja de evitar la herida y la contaminación de la cavidad corporal (una
complicación potencial mediante una biopsia incisional).

2. Biopsia incisional: si una biopsia con aguja no es diagnóstica, puede efectuarse una biopsia
incisional, con precaución. Primero, la incisión cutánea debe efectuarse directamente sobre la masa
y orientarse de manera que permita la escisión de la cicatriz subsecuente; los colgajos de piel y los
drenajes deben evitarse. Sin embargo, si el cirujano considera probable el desarrollo de un
hematoma, un drenaje es útil para limitar la contaminación del tejido blando con células tumorales.
En el momento de la resección quirúrgica definitiva, la resección en bloque incluye la cicatriz de la
biopsia y el trayecto del drenaje junto con el tumor.

3. Biopsia escisional: cualquier lesión menor de 2.0 cm puede escindirse siempre y cuando la herida
resultante sea lo suficientemente pequeña como para realizar el cierre primario. De otra forma, la
biopsia escisional se realiza sólo cuando el diagnóstico inicial (basado en la evaluación radiográfica)
indica que la lesión es benigna o cuando la lesión tiene el aspecto clásico de un condrosarcoma (en
cuyo caso puede efectuarse la resección quirúrgica definitiva). (Véase Schwartz, 10e)