Es una complicacin comn en el perodo postoperatorio. Sus causas pueden ser infecciosas o no infecciosas.

El momento de aparicin de la fiebre en relacin con la operacin nos ayuda a enfocar el diagnstico. Perodo intraoperatorio o postoperatorio inmediato. Puede ser resultado de infeccin preexistente, manipulacin intraoperatoria de material purulento, reaccin transfusional, reacciones medicamentosas adversas o hipertermia maligna. En las primeras 24 horas del perodo postoperatorio. La atelectasia es la causa ms frecuente, en ausencia de infeccin preexistente.

1)

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3) Entre las 24 h y 72 h del perodo postoperatorio. Usualmente atribuida a complicaciones respiratorias o flebitis en las venas utilizadas para la insercin de catteres.
4) Despus de las 72 h del perodo postoperatorio. La existencia de fiebre despus del tercer da postoperatorio (p.o.) o fiebre que persiste ms de dos das p.o. es sugestiva de una causa infecciosa (urinaria, de la herida quirrgica, absceso intraabdominal), o trombosis venosa profunda.

Tpicamente, un absceso intraabdominal o la fuga de una anastomosis gastrointestinal se manifiesta con fiebre recurrente en agujas, a partir del 5 da postoperatorio, al igual que la infeccin de la herida quirrgica.

La formacin de un hematoma puede ocurrir en cualquier herida quirrgica. El riesgo de formacin de hematoma parece estar incrementado en presencia de extensa diseccin subcutnea y de falta de aproximacin de los tejidos. Los hematomas significativos reconocidos dentro de las 24-48 h despus de la intervencin deberan ser evacuados, en condiciones estriles, retirando unas pocas suturas cutneas; de lo contrario pueden causar dolor o infectarse. Los hematomas pequeos y estriles reconocidos tardamente en el perodo postoperatorio pueden ser manejados conservadoramente.

Son colecciones linfticas se desarrollan con > fcia en abordajes quirrgicos que incluyan diseccin en reas prximas a territorios linfticos (regin inguinal, tras una amputacin abdominoperineal, o tras mastectoma radical). Los seromas pueden ser tratados con puncin aspiracin bajo condiciones estriles, pudiendo necesitarse repetidas aspiraciones. Si esto no es suficiente, puede ser necesaria la colocacin de catteres de drenaje. La presencia de eritema o fiebre es sugestivo de infeccin del seroma o de la herida.

Segunda causa de infeccin en los servicios quirrgicos.

La probabilidad de infeccin de herida y la causa de la infeccin depende del tipo de operacin realizada, llegando al 20% en ciruga del colon. La profilaxis antibitica se inicia en la induccin anestsica y no debe prolongarse en ningn caso ms all de 48 horas (lo habitual es que dure < 24 horas). El uso de antibiticos profilcticos sistmicos preoperatorios est indicado en ciruga limpia-contaminada y contaminada.

En la ciruga sucia se dan antibiticos, pero no como profilaxis sino como tratamiento La ciruga del intestino delgado distal y colon, as como de estructuras prximas que puedan implicar la apertura de los mismos (vejiga, prstata) requiere, adems, una preparacin mecnica del intestino que lo limpie por completo.

Heridas quirrgicas que no afecten al perin y operaciones en las que no estn involucrados el tracto biliar o gastrointestinal: Staphylococcus aureus o estreptococos.
Heridas que afecten al perin u operaciones en las que tomen parte el tracto gastrointestinal o biliar: gramnegativos y anaerobios. Generalmente se produce por flora del mismo paciente, introducida durante la ciruga.

CRONOLOGA DE LA INFECCIN.

Precoz, 24-48 h: estreptococo del grupo A (fascitis necrotizante), Clostridium (gangrena gaseosa). A los 4-6 das postoperatorios: los ms frecuentes, estafilococos Ms de 7 das postoperatorios: bacilos gramnegativos y otros anaerobios.

CLNICA

El incremento del dolor es ms precoz que el eritema o la fiebre.

La presentacin clnica es usualmente entre el 5 y el 10 da p.o., salvo que sea causada por anaerobios o estreptococos del grupo A.

Los signos locales incluyen inflamacin y eritema. Si progresa, se forman colecciones.

TRATAMIENTO

Apertura de la herida para drenar el material purulento y evaluar los tejidos afectados.
Si la reaccin local es severa o se presentan signos sistmicos, es aconsejable la utilizacin de antibiticos por va sistmica.

Es definida como la separacin de la fascia aproximada. Habitualmente est asociada a incisiones de laparotomas. Si afecta a todos los planos de la pared abdominal, se producir exposicin de vsceras (evisceracin), ocasionalmente tapada slo por la piel (evisceracin cubierta). Factores que perjudican la cicatrizacin: edad avanzada, obesidad, pobre estado nutricional, anemia, diabetes mellitus, enfermedad neoplsica, insuficiencia renal o heptica, infeccin, hipoxia, uso de corticoesteroides o agentes quimioterpicos, deplecin de depsitos de vitamina C y dficit de zinc.

CLNICA Y TRATAMIENTO.

Usualmente se manifiesta en forma de salida de un lquido seroso o serohemtico de la herida operatoria, entre el 5 y el 10 das postoperatorios. En la mayora de los casos hay que realizar una reparacin de la pared abdominal

Son la causa de muerte en el 25% de los pacientes quirrgicos y contribuye de una manera importante en otro 25%.

Atelectasia.

El colapso de los alveolos pulmonares es la complicacin ms comn tras procedimientos quirrgicos. Se manifiesta en las primeras 24 h tras la intervencin, casi siempre con fiebre. La medida inicial debera ser la prevencin.

En el perodo postoperatorio una analgesia adecuada es necesaria para permitir inspiraciones profundas.
El uso del espirmetro incentivador ha contribuido a disminuir las complicaciones respiratorias despus de una laparotoma del 30% al 10%.

Neumona.

Tercera causa ms frecuente de infeccin nosocomial en servicios de ciruga.

Trombosis venosa pulmonar.

profunda

tromboembolismo

La embolia pulmonar se caracteriza por dolor sbito, taquipnea y disnea, no siendo siempre evidentes los signos de trombosis venosa profunda en miembros. Lo fundamental es prevenir esta complicacin con el uso de heparinas de bajo peso molecular en perodo perioperatorio, medias elsticas y deambulacin precoz.

El factor ms importante a tener en cuenta para la construccin de anastomosis gastrointestinales es asegurar un aporte sanguneo adecuado. Adems, hay que evitar la construccin de anastomosis en presencia de infeccin como pus, contaminacin fecal, o peritonitis difusa para eludir la dehiscencia por infeccin secundaria de la anastomosis. La apertura parcial de una anastomosis se llama fstula. Por ella se origina una fuga anastomtica que suele originar una coleccin infectada.

La sepsis es la causa ms frecuente de muerte en paciente con fstulas gastrointestinales.

Fistulas esofgicas: De riesgo alto. Se producen en los primeros 10 das de la ciruga y originan una mediastinitis (complicacin que es responsable de buena parte de la morbi-mortalidad de la ciruga esofgica). Fistulas de ID: es infrecuente.

Las anastomosis clicas estn ms predispuestas a la DA que las gstricas y que las de I. delgado.

Cuanto ms distal sea la anastomosis en el colon, mayor ser el riesgo de fstula (siendo mximo en la reseccin anterior baja). Cuando se producen, se presentan entre el 7 y el 14 da de la operacin con caractersticas de absceso plvico o intraabdominal.

Indicacin quirrgica.

1) Si existe un absceso en el que las tcnicas de drenaje percutneo consiguen controlar la sepsis; 2) Tras 68 semanas de tratamiento conservador no se consigue el cierre de la fstula.

La somatostatina (por disminuir la secrecin de lquidos al tubo digestivo) ha mostrado disminuir el tiempo requerido para el cierre de las fstulas pancreticas y enterocutneas, as como el dbito de las mismas, aunque no aumenta el porcentaje de las que cerrarn con medidas conservadoras.