Capítulo 5.

Tratamiento con fármacos antihipertensivos

1. Los efectos preventivos de los medicamentos antihipertensivos sobre las enfermedades

cardiovasculares están determinados por el grado en que la sangre la presión disminuye en
lugar de su clase (Recomendación grado: A, Nivel de evidencia: I).

2. Se deben seleccionar los medicamentos antihipertensivos apropiados teniendo en cuenta

las indicaciones, contraindicaciones y condiciones convincentes que requieren el uso
cuidadoso de los medicamentos y la presencia o ausencia de complicaciones (Grado de
recomendación: B, Nivel de evidencia: II).

3. En pacientes hipertensos sin indicaciones imperiosas, la El fármaco antihipertensivo que se

va a administrar por primera vez debe ser seleccionado de bloqueadores de los canales de Ca,
bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB), inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (ECA) y diuréticos (Grado de recomendación: A, Nivel de evidencia: I).

4. Los medicamentos antihipertensivos se administran una vez al día, en principio, pero como
es más importante controlar la sangre presión durante 24 h dividiendo la dosis en dos veces al
día es deseable en algunas situaciones (Grado de recomendación: C1, Nivel de evidencia: III).

5. Es deseable una reducción gradual de la presión arterial en pacientes hipertensos en

general, pero el nivel de control objetivo debe lograrse en varias semanas en pacientes de alto
riesgo, como aquellos con hipertensión de grado III y múltiples factores de riesgo (Grado de
recomendación: C1, Nivel de evidencia: III).

6. El uso de dos o tres medicamentos en combinación es a menudo necesarios para lograr el

objetivo de control de la presión arterial (Grado de recomendación: A, Nivel de evidencia: I).

7. La terapia de combinación con diferentes clases de medicamentos antihipertensivos exhibe

potentes efectos hipotensores y es útil para lograr el objetivo de control de la presión arterial
(Grado de recomendación: A, Nivel de evidencia: I).

8. Entre las combinaciones de dos drogas, las de una renina inhibidor del sistema de
angiotensina (RA) (inhibidor de la ECA o ARB) + Bloqueador de canales de Ca, inhibidor del
sistema RA + diurético y Ca. Se recomienda bloqueador de canales + diurético. (Grado de
recomendación: B, Nivel de evidencia: II)

9. Simplificación de la prescripción mediante combinación fija medicamentos es útil para

mejorar la adherencia y controlar la sangre (Grado de recomendación: A, Nivel de evidencia: I).

1. PRINCIPIOS BÁSICOS PARA LA SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

A medida que aumenta la presión arterial, es más difícil controlarla en el nivel objetivo solo a
través de modificaciones en el estilo de vida y tratamiento con medicamentos
antihipertensivos se hace necesario. La aparición de enfermedades cardiovasculares se puede
prevenir reduciendo la presión arterial con fármacos antihipertensivos. Metanálisis de estudios
clínicos a gran escala han demostrado que este efecto es proporcional al grado de disminución
en la presión arterial en lugar de la clase de fármaco antihipertensivo.226,402
El fármaco antihipertensivo con mayor efecto hipotensor y adecuado para diversas
condiciones de acompañamiento debe seleccionarse para cada paciente hipertenso.

1) Medicamentos de primera elección

Cinco clases de medicamentos antihipertensivos, incluidos los bloqueadores de los canales de

Ca, Se ha demostrado que los ARB, los inhibidores de la ECA, los diuréticos y los bloqueadores
beta (incluidos los bloqueadores abdominales) previenen la aparición de enfermedades
cardiovasculares. enfermedad. Para cada clase de medicamento, existen indicaciones,
contraindicaciones y condiciones convincentes que requieren el uso cuidadoso de drogas
Cuando estas condiciones están presentes, se deben seleccionar medicamentos
antihipertensivos compatibles con la condición (Tablas 5-1 y 5-2).

En pacientes hipertensos sin condiciones específicas, el fármaco antihipertensivo a administrar

primero debe seleccionarse entre Ca bloqueadores de canales, BRA, inhibidores de la ECA y
diuréticos. Existe evidencia de que los bloqueadores beta solos o en combinación con otros
medicamentos son menos útiles que otros medicamentos con respecto a la diabetes acciones
inductoras de mellitus y efectos preventivos sobre órganos daño/enfermedad cardiovascular.
Estos se basan principalmente en los resultados de los bloqueadoras betas convencionales
representados por atenolol. Es controvertido si hay una diferencia en la eficacia entre este
fármaco y una nueva clase de bloqueadores beta como el carvedilol. Una conclusión con
respecto a este tema no ha sido alcanzado.

Los diuréticos son efectivos para la hipertensión sensible a la sal, incluyendo hipertensión en el
adulto mayor. Existe evidencia sobre su uso preventivo efectos sobre el accidente
cerebrovascular en los japoneses. Estos medicamentos también son apropiado para la terapia
de combinación con un ARB o un ACE inhibidor En el estudio COPE, los diuréticos fueron
significativamente más útiles que los bloqueadores beta para la terapia combinada con un
bloqueador de los canales de Ca.

El uso de diuréticos tiazídicos en dosis bajas y sus análogos inhibe la aparición de efectos
adversos metabólicos. Por lo tanto, los bloqueadores de los canales de Ca, los ARB, los
inhibidores de la ECA o las dosis bajas los diuréticos deben seleccionarse comúnmente como
un fármaco de primera elección en pacientes hipertensos.

2) Uso de medicamentos antihipertensivos

El objetivo último del tratamiento antihipertensivo es prevenir enfermedad cardiovascular.

Una vez que la terapia con medicamentos antihipertensivos ha sido iniciado, la realización del
nivel de control objetivo siempre debe ser tener en cuenta. Sin embargo, la realidad es
insatisfactoria. Las investigaciones han indicado que el objetivo se logra sólo en B50% de los
que toman medicación antihipertensiva. La frecuencia con el que se puede lograr el nivel de
control objetivo utilizando un solo fármaco es bajo. El uso de medicamentos antihipertensivos
para lograr el nivel objetivo del control de la presión arterial se muestra en la figura 5-1.
Antihipertensivo el tratamiento farmacológico debe iniciarse con un solo fármaco en dosis
bajas. Si aparecen efectos adversos o se nota poco efecto hipotensor, el fármaco debe ser
reemplazado por otra clase de medicamento. Si el efecto hipotensor es sigue siendo
insuficiente, se debe aumentar la dosis o una clase diferente de el fármaco antihipertensivo a
dosis bajas debe utilizarse concomitantemente. En este caso, la terapia combinada con una
clase diferente de fármaco antihipertensivo a dosis bajas muestra efectos hipotensores más
marcados en comparación con la duplicación de la dosis del fármaco antihipertensivo.
Cuadro 5-1 Afecciones para las que se recomiendan los principales fármacos antihipertensivos
indicado

Cuadro 5-2 Contraindicaciones de los principales antihipertensivos y condiciones que

requieren una administración cuidadosa

En pacientes con grado II o hipertensión severa (X160/100 mm Hg), La medicación

antihipertensiva se puede iniciar con un solo fármaco a la vez y dosis estándar o con una
combinación de dos fármacos a dosis bajas. Sin embargo, los fármacos antihipertensivos de
combinación fija como primera opción los medicamentos no están cubiertos por el seguro de
salud. Un aumento en la dosis de medicamentos antihipertensivos distintos de los inhibidores
de la ECA y los ARB aumentan la frecuencia de los efectos adversos.420 Si el nivel de control
objetivo no puede ser logrado por la terapia de combinación con dos fármacos, una
combinación de deben introducirse tres fármacos. Si es necesario, se pueden usar cuatro
medicamentos en combinación.

Los procedimientos de terapia antihipertensiva para la hipertensión en el ausencia de

indicaciones convincentes si una condición para la cual se debe indicar la terapia
antihipertensiva es presente, se puede recomendar un solo fármaco antihipertensivo
compatible con la afección o una terapia combinada con otras clases de fármacos
antihipertensivos para facilitar la adherencia a largo plazo, los fármacos antihipertensivos son
deseables eficaces con la administración una vez al día. Muchos clínicos los estudios han
sugerido la importancia del control de la presión arterial las 24 horas prestando también
atención a la presión arterial fuera de la clínica. Los efectos de muchos medicamentos
antihipertensivos disponibles comercialmente hoy en día no persistir durante 24 h si se usa
clínicamente. Si la presión arterial mínima medida en casa o más de 24 h es alto, el tiempo de
administración puede ser cambió tentativamente de la mañana a la noche, la dosis se dividió
en mañana y tarde o una dosis adicional tomada por la noche o antes de acostarse. Una tasa
gradual de reducción de la presión arterial que logra el objetivo nivel en unos pocos meses es
deseable, porque causa menos efectos adversos.

En particular, en pacientes de edad avanzada en los que la capacidad de regular la sangre se

reduce la presión, debe evitarse una disminución rápida. Sin embargo, con pacientes con alto
riesgo de enfermedad cardiovascular, hay resultados indicando que la diferencia en la tasa de
reducción de la presión arterial durante los primeros 1 a 3 meses después de comenzar el
tratamiento afectó el aparición posterior de la enfermedad; por lo tanto, en estos casos, se
recomienda alcanzar el nivel objetivo en varias semanas.

3) Interacciones medicamentosas

Las interacciones entre fármacos antihipertensivos pueden potenciar el efecto hipotensor o

contrarrestar los efectos adversos en algunas combinaciones, pero pueden agravar los efectos
adversos en otros.425 Es necesario prestar especial atención con respecto a la potenciación
del efecto cardioinhibidor por un combinación de un bloqueador beta y una no dihidropiridina
(no DHP) Bloqueador de los canales de Ca, empeoramiento de la hiperpotasemia por una
combinación de un inhibidor del sistema RA y un diurético ahorrador de potasio y un aumento
en la frecuencia del síndrome de abstinencia por una combinación de un fármaco
simpaticolítico central y un bloqueador beta. Interacciones entre medicamentos
antihipertensivos y medicamentos para el tratamiento de otras enfermedades que incluyen la
atenuación de los efectos hipotensores de los diuréticos, bloqueadores, inhibidores de la ECA y
ARB por antiinflamatorios no esteroideos fármacos, mejora de los efectos hipotensores de los
bloqueadores de los canales de Ca y bloqueadores beta por bloqueadores de los receptores H2
de histamina, un aumento en la concentración de digoxina en sangre por una combinación de
digoxina y un bloqueador del canal de Ca no DHP, e interacciones entre el canal de Ca DHP
bloqueadores y medicamentos antimicóticos/antimicrobianos (consulte el final de este
volumen). El uso concomitante de un ARB o un inhibidor de la ECA con un fármaco
antiinflamatorio no esteroideo o un diurético puede causar insuficiencia renal o disminución
excesiva de la presión arterial, particularmente en pacientes de edad avanzada, con ingesta de
agua desfavorable-/vómitos-/ deshidratación relacionada con diarrea/sudoración excesiva o
bajo restricción de la ingesta de sal. Un ejemplo bien conocido de interacción entre alimentos
y medicamentos es un aumento en la concentración sanguínea de bloqueadores de los canales
de Ca DHP después su administración tras el consumo de pomelo o jugo de uva.

Algunos pacientes que toman fármacos simpáticos, antidepresivos, anestésicos o fármacos

antitumorales que aumentan la presión arterial como efecto adverso requieren tratamiento
con medicamentos antihipertensivos.

4) Reducción de dosis y retirada de fármacos antihipertensivos

La presión arterial muestra fluctuaciones estacionales y una disminución temporal. en la dosis

o el retiro puede ser considerado en pacientes que muestran una disminución de la presión
arterial en verano. Por el contrario, debido a la aumento de la presión arterial en invierno, la
elevación de la dosis o la readministración del fármaco antihipertensivo se hace necesaria en
muchos pacientes Incluso si se ha mantenido una presión arterial normal durante 1 año o más
por medicación antihipertensiva, presión arterial a menudo aumenta a un nivel hipertensivo
generalmente dentro de los 6 meses de una reducción de la dosis o retirada del fármaco. El
porcentaje de pacientes en los que se pudo mantener la presión arterial después de la retirada
de la medicación antihipertensiva varía ampliamente entre estudios del 3 al 74%. Las
características de los pacientes en los que la presión arterial normal podría mantenerse incluso
después de la abstinencia incluyen tener hipertensión de grado I antes del tratamiento, una
edad temprana, peso corporal normal, baja ingesta de sal, no ser bebedor, usar solo un
fármaco antihipertensivo y sin daño orgánico.426 Por lo tanto, la retirada de la medicación
antihipertensiva puede intentarse exclusivamente en pacientes con hipertensión de grado I sin
daño orgánico o complicaciones a condición de que se mantenga un estilo de vida adecuado y
se controle periódicamente la presión arterial. De todos modos, eso no puede recomendarse
para otros pacientes hipertensos.

2. TERAPIA COMBINADA

Para lograr el nivel objetivo de control de la presión arterial, la combinación la terapia con dos
o tres medicamentos se realiza en muchos pacientes. El metanálisis mostró que los efectos
hipotensores de una combinación de diferentes clases de fármacos antihipertensivos fueron
más marcados que los de la administración en dosis doble del mismo fármaco. Evidencia que el
control estricto de la presión arterial mediante terapia combinada contribuye a una mayor
prevención de eventos cardiovasculares basada en estudios clínicos a gran escala se está
acumulando. La utilidad de combinaciones de fármacos que anulan los efectos adversos de los
demás, como el de un diurético y un inhibidor de la ECA o ARB, también es apoyada desde el
punto de vista de las acciones farmacológicas. Varios estudios han sugerido que la terapia de
combinación con un sistema RA inhibidor y un bloqueador de canales de Ca y eso con un
sistema RA inhibidor y un diurético428 son más útiles que con un bloqueador beta y un
diurético. Actualmente, se recomiendan las siguientes combinaciones entre los medicamentos
de primera elección: (1) un inhibidor de la ECA o ARB + un bloqueador de los canales de Ca, (2)
un inhibidor de la ECA o ARB + un diurético y (3) un bloqueador de los canales de Ca + un
diurético

1) Méritos de la terapia combinada

En el Estudio RENAAL429, la terapia combinada con un canal de Ca bloqueador y un ARB

inhibieron la progresión a la enfermedad renal en etapa terminal. En Japón, varios estudios
también han demostrado que la mejora de efectos hipotensores y reducción de proteinuria
por combinación terapia con un inhibidor de la ECA o ARB a una dosis estándar y un Ca
bloqueadores de canales son más marcados que los de dosis altas de ARB terapia. En el estudio
OSCAR,433 en el que dosis altas de ARB la terapia se comparó con la dosis estándar de BRA +
bloqueador de los canales de Ca terapia en ancianos, pacientes japoneses de alto riesgo, los
efectos hipotensores en el grupo de terapia combinada fueron más marcados que en el grupo
de dosis alta. Entre los pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares
enfermedad, la incidencia de eventos fue significativamente menor en la primera. Por otro
lado, en el Estudio HIJ-CREATE, al seleccionar un Ca bloqueador de canales como base en
pacientes hipertensos con enfermedades cardiovasculares enfermedad, la incidencia de
eventos cardiovasculares en el ARB-combinado fue menor que en el grupo combinado sin ARB.
En el

Estudio ADVANCE, la incidencia de complicaciones diabéticas, la de eventos coronarios, tasa de

mortalidad cardiovascular y tasa de mortalidad total en diabéticos que toman una
combinación de un inhibidor de la ECA y un diurético además del tratamiento antihipertensivo
actual fueron menores que en el grupo placebo. En el estudio HYVET,244 una disminución de
la sangre presión en el grupo de tratamiento con inhibidor de la ECA + diurético que consta de
pacientes ancianos mayores de 80 años fue más marcada que en los grupo placebo, y el riesgo
de accidente cerebrovascular, tasa de mortalidad y total la tasa de mortalidad fue
significativamente menor en los primeros. El progreso del Estudio,256 que se llevó a cabo
como un estudio de inhibición de accidentes cerebrovasculares recurrentes, mostró los efectos
preventivos de la terapia combinada con un ACE inhibidor y un diurético en el accidente
cerebrovascular recurrente. Así, un gran número de los estudios clínicos han indicado que el
tratamiento antihipertensivo positivo con regímenes combinados disminuye el número de
eventos.

2) Combinaciones de medicamentos antihipertensivos en terapia combinada

En el Estudio ASCOT, una combinación de un inhibidor de la ECA y un Ca bloqueador de

canales mostró efectos hipotensores más potentes que el de un bloqueador beta y un
diurético, y previno eventos cardiovasculares. En el Estudio GUARED, en el que los efectos de
la terapia combinada con un inhibidor de la ECA y un diurético se compararon con los de ese
con un inhibidor de la ECA y un bloqueador de los canales de Ca en diabéticos tipo 2 con
albuminuria, el primero disminuyó más marcadamente urinario excreción de albúmina que
este último. Sin embargo, una disminución en el eGFR en los pacientes sometidos a este último
fue menos marcado que en los pasando por el primero. En un estudio a gran escala,
aleatorizado, doble ciego (ACCOMPLISH), en el que se investigaron los efectos de
combinaciones similares de medicamentos antihipertensivos, la terapia combinada con un
inhibidor de la ECA y un bloqueador de los canales de Ca previno la ocurrencia de eventos
cardiovasculares y muerte en comparación con con un inhibidor de la ECA y un diurético. Un
subanálisis mostró que la efectos de disminución de la albúmina urinaria de la terapia de
combinación con un inhibidor de la ECA y un bloqueador de los canales de Ca fueron menos
marcados que los de eso con un inhibidor de la ECA y un diurético, pero los efectos
preventivos de los primeros sobre la progresión de la ERC fueron más potentes que los del
último. En base a estos resultados, en la Guía para la ERC tratamiento, se recomienda que un
inhibidor de la ECA o ARB debe combinarse con un bloqueador de los canales de Ca en
pacientes de alto riesgo con respecto a eventos cardiovasculares y con un diurético en aquellos
con retención de líquidos. Además, un subanálisis del estudio ACCOMPLISH con respecto al
nivel de IMC indicó que la terapia de combinación con un ACE un inhibidor y un bloqueador de
los canales de Ca previnieron eventos cardiovasculares independientemente del nivel de IMC,
mientras que no hubo efectos preventivos de terapia combinada con un inhibidor de la ECA y
un diurético en cualquier grupo distinto del grupo de obesidad. Un estudio para comparar la
prevención efectos de la terapia combinada con un ARB y un diurético en eventos
cardiovasculares con los de que con un ARB y un Ca bloqueador de canales, estableciendo el
nivel objetivo de control de la presión arterial como o140/90 mm Hg, se está realizando. En el
Estudio COPE en Japón, se compararon los resultados entre tres combinaciones: un
bloqueador de los canales de Ca, como base, + un diurético; un Ca bloqueador de canales + un
ARB; y un bloqueador de canales de Ca + un bloqueador b. No hubo diferencias significativas
en la incidencia de complicaciones eventos cerebrovasculares/cardiovasculares entre los tres
grupos. Sin embargo, ambos la incidencia de accidente cerebrovascular, excluyendo la muerte
cardiovascular, infarto de miocardio infarto y TIA, y el de accidente cerebrovascular incluyendo
TIA en el grupo combinado con diuréticos fueron más bajos que en el grupo combinado con
bloqueadores beta.

La incidencia de diabetes mellitus de nueva aparición en el grupo ARB-combinado fue menor

que en el grupo combinado con bloqueadores beta. En el Estudio VALUE con pacientes
hipertensos de alto riesgo,424 los efectos preventivos de la terapia combinada con un
bloqueador de los canales de Ca y un diurético en eventos cardiovasculares complicados
fueron similares a los de eso con un ARB y un diurético. Según otros estudios, una combinación
de un bloqueador de canales de Ca y un diurético exhibido efectos preventivos sobre la
aparición de eventos cardiovasculares, incluido el accidente cerebrovascular, y los efectos
fueron más marcados que su hipotensor efectos. En el estudio INVEST, un bloqueador de
canales de Ca no DHP se utilizó en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, y el
preventivo efectos de la terapia combinada con un bloqueador de los canales de Ca y un ACE
inhibidor de la mortalidad total, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no
fatal fueron similares a los de que con un bloqueador beta y un diurético.

Un metanálisis mostró que la terapia combinada con un ACE inhibidor y un BRA disminuyeron
más marcadamente la proteína urinaria que la monoterapia.443 Sin embargo, el Estudio
ONTARGET indicó que, aunque el nivel de proteína urinaria en el inhibidor de la ECA + grupo
ARB fue menor que en el grupo de monoterapia, los resultados en cuanto a la introducción de
diálisis, aumento de Cr al doble, y la mortalidad fue menos favorable en los primeros.
Generalmente, esta combinación no es recomendado. Al seleccionar esta combinación, el
tratamiento debe iniciarse con una dosis baja y se necesita un seguimiento cuidadoso. Se usó
una combinación de un bloqueador beta y un bloqueador de los canales de Ca en muchos
pacientes con arteriopatía coronaria en el estudio ACTION. En en particular, fue útil para
prevenir eventos en hipertensos pacientes

Los antagonistas de la aldosterona a menudo se combinan con canales de Ca bloqueadores,

diuréticos o bloqueadores beta. Existe evidencia sobre la mejoría en el pronóstico de la
insuficiencia cardíaca, como se demostró para la ECA inhibidores, BRA y bloqueadores beta. En
las Directrices para la Insuficiencia Cardíaca en cuanto a Tratamiento, la administración de
antagonistas de la aldosterona también es recomendado. Por lo tanto, un inhibidor de la ECA o
ARB debe ser combinado con un bloqueador beta, un diurético o un antagonista de la
aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca. Al combinar un inhibidor de la ECA o ARB
con una aldosterona antagonista o diurético ahorrador de potasio, la función renal y el nivel
sérico de K debe ser monitoreado. Si los efectos hipotensores de la terapia con dos fármacos
no son suficientes, terapia combinada con tres fármacos, es decir, un inhibidor de la ECA/ARB,
se debe realizar un bloqueador de los canales de Ca y un diurético. si el objetivo no se alcanza
la presión arterial, la administración adicional e deben considerar los siguientes
medicamentos: (1) bloqueadores b, (2) bloqueadores a, (3) antagonistas de la aldosterona, (4)
inhibidores de la renina y (5) otros (bloqueadores de los canales de Ca no DHP, fármacos
simpaticolíticos centrales o hidralazina)

3. MEDICAMENTOS DE COMBINACIÓN FIJA

Una reducción en el número de comprimidos a tomar y la simplificación de la prescripción

mediante el uso de medicamentos de combinación fija es ventajoso para mejorar la
adherencia. El estudio ADVANCE, que comparó los efectos de un fármaco de combinación fija
de un inhibidor de la ECA y un diurético con los de un placebo en diabéticos, indicó la utilidad
del fármaco de combinación fija. La adherencia fue similar entre el fármaco de combinación
fija y el placebo. Un metanálisis mostró que los fármacos de combinación fija exhibieron
efectos hipotensores más potentes que la terapia combinada con los fármacos respectivos al
mejorar la adherencia, y que estos fármacos mejoraron la velocidad a la que se alcanza el nivel
objetivo de control de la presión arterial. Por otro lado, la dosis de un medicamento de
combinación fija es fija, y la administración inicial puede causar una disminución excesiva de la
presión arterial. Por lo tanto, inicialmente, se debe administrar un solo medicamento o una
combinación de dos medicamentos y, después de establecer la dosis / dosis, se debe cambiar a
un medicamento de combinación fija.

En Japón, actualmente están disponibles los fármacos de combinación fija de un ARA y un

diurético y los de un ARA y un bloqueador de canales de Ca. El precio de un medicamento de
combinación fija es menos costoso que el precio total de los medicamentos respectivos, y
existe un mérito médico-económico. A medida que se confirma la eficacia y la seguridad de los
medicamentos de combinación fija, estos medicamentos pueden usarse con más frecuencia.

4. CARACTERÍSTICAS Y PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE DIVERSOS FÁRMACOS

ANTIHIPERTENSIVOS

1) Bloqueadores de canales de Ca

Los bloqueadores del canal de Ca producen efectos hipotensores al inhibir el canal de Ca

dependiente del voltaje de tipo L involucrado en la afluencia de iones ca extracelulares,
relajando así el músculo liso vascular y reduciendo la resistencia vascular periférica. En Japón,
los bloqueadores del canal de Ca como los DHP y las benzotiazepinas se utilizan como
fármacos antihipertensivos. El primero se selecciona principalmente. Sus acciones
farmacológicas primarias son las siguientes: (1) vasodilatación coronaria y periférica, (2)
supresión de la fuerza contráctil cardíaca y (3) supresión del sistema de conducción. Los DHP
reducen rápida y potentemente la presión arterial y muestran poco efecto cardioinhibitorio a
dosis clínicas. Las preparaciones de acción corta más bien inducen taquicardia debido a un
aumento reflejo en el tono simpático. Los bloqueadores de los canales de Ca no DHP tienen
efectos hipotensores más lentos y leves acompañados de un efecto cardioinhibitorio. Los
bloqueadores de los canales DHP Ca exhiben potentes acciones vasodilatadoras y los efectos
hipotensores más potentes entre los fármacos antihipertensivos actualmente disponibles.
También se ha indicado que muestran ligeras acciones diuréticas de Na a través de un
aumento en el flujo sanguíneo renal / tasa de filtración glomerular y una reducción en la
secreción de aldosterona. A medida que se mantiene el flujo sanguíneo de órganos, están
indicados positivamente para pacientes con daño a órganos o pacientes de edad avanzada, y
se utilizan como un medicamento de primera elección en muchos pacientes. Muchos DHP se
administran una vez al día. Amlodipino tiene la vida media más larga en la circulación, y las
tabletas de nifedipino de liberación sostenida tienen un diseño farmacéutico novedoso, con la
consiguiente larga duración de la acción y efectos adversos más leves, como una acción
simpaticomimética refleja. No ejerce ningún efecto adverso sobre el metabolismo de la
glucosa, los lípidos o los electrolitos. También se ha informado que induce la regresión de la
hipertrofia ventricular izquierda y retrasa la progresión de las placas ateroscleróticas. Se ha
informado que algunos bloqueadores de los canales de Ca, como la cilnidipina, la efonidipina,
la benidipina y la azelnidipina, que inhiben los canales de Ca de tipo N o tipo T y tienen
acciones simpaticolíticas, muestran marcados efectos antiproteinúricos en pacientes
hipertensos con enfermedad renal. La terapia antihipertensiva con bloqueadores del canal Ca
exhibe efectos centrales de disminución de la presión arterial, que no se pueden detectar en
función de la presión arterial braquial y los efectos reductores de la variabilidad de la presión
arterial. Estos efectos son ventajosos desde el punto de vista de la calidad del control de la
presión arterial, y se evalúan como característicos de los bloqueadores del canal Ca. Los
efectos adversos de los bloqueadores del canal de Ca incluyen palpitaciones, dolor de cabeza,
sofocos, edema, crecimiento gingival y estreñimiento. No se deben usar bloqueadores de
canales de Ca no DHP en pacientes con insuficiencia cardíaca o bradicardia marcada debido a
sus acciones cardioinhibitorias, y es necesario tener suficiente precaución con respecto a su
uso en pacientes de edad avanzada con trastornos cardíacos latentes o su uso concomitante
con digitálicos o bloqueadores b.

2) ARB

Los ARB son los segundos fármacos antihipertensivos más comunes en Japón, después de los
bloqueadores del canal Ca. Producen un efecto hipotensor al unirse específicamente a los
receptores de angiotensina II (AII) tipo 1 (AT1) e inhibir la fuerte vasoconstricción mediada por
AII, la retención de líquidos corporales y la actividad simpática. Por otro lado, a nivel tisular,
están presentes sistemas de producción de AII no mediados por ACE, como el sistema de
quimasa. Los ARB también inhiben las acciones de AII a nivel del receptor. La administración de
ARA puede aumentar el nivel de AII en sangre a través de un mecanismo de retroalimentación
y estimular los receptores AII tipo 2, que antagonizan las acciones cardiovasculares de los
receptores AT1. Los receptores AII/AT1 aumentan la presión arterial e inducen directamente
daño a los órganos; por lo tanto, la inhibición de los receptores AII/AT1 puede prevenir el daño
a los órganos y la aparición de la enfermedad, además de los efectos hipotensores. Los BRA se
usan solos o en combinación con bloqueadores de los canales de Ca o diuréticos y para el
tratamiento de la hipertensión de grado i a III. Los efectos cardioprotectores de los BRA son
que inhiben la hipertrofia cardíaca y mejoran el resultado de la insuficiencia cardíaca. Los
efectos preventivos de telmisartán y ramipril sobre el infarto de miocardio fueron similares en
el estudio ONTARGET, b ut un metanálisis sugirió que los efectos de los BRA son menos
marcados que los de los inhibidores de la ECA. En los riñones, los BRA reducen la presión
intraglomerular al dilatar las arteriolas eferentes. Además, previenen la exacerbación de la
función renal a largo plazo al disminuir el nivel de proteínas urinarias e inhibir la esclerosis
glomerular / fibrosis intersticial. También se ha informado que mejoran la regulación del flujo
sanguíneo cerebral y previenen la aterosclerosis. Además, mejoran la sensibilidad a la insulina
y previenen la nueva aparición de diabetes mellitus. Por estas razones, los BRA se utilizan
como la primera opción para los pacientes con complicaciones del corazón, de riñón a cerebro
y aquellos con diabetes mellitus. Los subanálisis de estudios clínicos que involucran a pacientes
con insuficiencia cardíaca han demostrado que los BRA previenen la aparición de fibrilación
auricular, pero un estudio clínico a gran escala informó resultados negativos con respecto a sus
efectos preventivos sobre la aparición de fibrilación auricular cuando los pacientes no se
limitan a aquellos con insuficiencia cardíaca. La combinación con un diurético es ventajosa no
solo por el sinergismo de los efectos hipotensores, sino también porque compensa los efectos
adversos sobre el metabolismo de los electrolitos y la glucosa. La terapia combinada con un
bloqueador del canal de Ca mejora los efectos hipotensores y los efectos preventivos sobre la
aparición de enfermedades cardiovasculares, y reduce el edema relacionado con el
bloqueador del canal de Ca.

En Japón, siete tipos de ARB están disponibles comercialmente. Sin embargo, hay ligeras
diferencias entre estos tipos. En particular, algunos ARA reducen el nivel de ácido úrico en la
sangre a través de un transportador de ácido úrico y estimulan el receptor-gama activado por
el proliferador de peroxisomas, que está involucrado en la mejora del metabolismo de la
glucosa. Se está acumulando evidencia con respecto a los efectos reductores del ácido úrico
del losartán. En las Directrices para la gota publicadas por el Colegio Americano de
Reumatología, el losartán se describe como un fármaco con acciones excretoras de ácido úrico,
aunque se afirma que sus acciones excretoras de ácido úrico no están aprobadas. Los estudios
clínicos a pequeña escala han indicado que el telmisartán y el irbesartán, que activan el
receptor g activado por el proliferador de peroxisomas, mejoran la resistencia a la insulina y el
metabolismo de los lípidos, pero su importancia clínica aún no se ha aclarado.

Los efectos adversos son infrecuentes independientemente de la dosis. Sin embargo, la

administración a mujeres embarazadas o lactantes está contraindicada, y los BRA deben
administrarse cuidadosamente a pacientes con disfunción hepática grave. Los BRA no deben
utilizarse en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o aquellos con estenosis renal
y unilateral de la arteria renal, en principio, debido al riesgo de una rápida reducción de la
función renal. Una disminución en el volumen de líquido corporal y la deficiencia de Na
también son cuasi-contraindicaciones. En pacientes con ERC, la función renal puede
deteriorarse, y la TFGe y el nivel sérico de K deben medirse dentro de las 2 semanas a 1 mes
después del inicio de la administración. También es necesario un seguimiento posterior. Si la
TFGe disminuye en un 30%, o más, del valor previo al tratamiento, o si el nivel sérico de K
aumenta a 5,5 mEq l-1 o más, la dosis del medicamento debe disminuirse, o la administración
debe suspenderse, y el médico debe consultar a un médico que se especialice en el diagnóstico
y tratamiento de la enfermedad renal o la hipertensión. Si la TFGe es de 30 ml min-1 por 1,73
m2 o menos, la administración debe iniciarse cuidadosamente a una dosis baja, y son
necesarias consideraciones como la reducción de la dosis, ya que la función renal puede
deteriorarse rápidamente después del inicio de la administración. La atención a la
hiperpotasemia es necesaria mientras se usan ARA con un diurético ahorrador de potasio. En
2010, se publicó un artículo que sugiere que los ARB aumentan el riesgo de carcinogénesis,
pero un metanálisis realizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos descartó la asociación entre los ARB y un aumento en el riesgo de
carcinogénesis (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm257516.htm).

3) Inhibidores de la ECA

Los inhibidores de la ECA inhiben el sistema ar, que es un sistema de presión fuerte, en la
sangre y el tejido, y simultáneamente estimulan el sistema calicreína-quinina-prostaglandina,
que es un sistema depresor. Esto también puede estar involucrado en efectos hipotensores.

El metanálisis BPLTTC402 mostró que los inhibidores de la ECA redujeron significativamente el

riesgo de enfermedad arterial coronaria. Según los informes, los inhibidores de la ECA
aumentan la producción de plasminógeno/activador (t-PA). La activación del sistema
fibrinolítico puede estar involucrada en esto. Muchos estudios clínicos a gran escala también
han indicado que los inhibidores de la ECA disminuyen la incidencia de complicaciones
cardiovasculares después del infarto de miocardio, mejorando el pronóstico; estos fármacos
son útiles para la prevención secundaria del infarto de miocardio. En las Directrices para la
prevención secundaria del infarto de miocardio publicadas por la Sociedad Japonesa de
Circulación, se describe que un inhibidor de la ECA debe seleccionarse como un inhibidor del
sistema de AR de primera elección para la prevención secundaria del infarto de miocardio, y
que los BRA solo se pueden usar cuando hay intolerancia a los inhibidores de la ECA. El efecto
hipotensor de un inhibidor de la ECA es casi el mismo o ligeramente más débil que el de un
ARA. El efecto adverso más frecuente es la tos seca debido a la mejora de la actividad de la
bradiquinina, que se observa en el 20-30% de los pacientes dentro de 1 semana a varios meses
después de comenzar la administración, pero se resuelve rápidamente mediante la
interrupción del tratamiento. La tos seca es frecuente en los asiáticos orientales, incluidos los
japoneses.484 Por esta razón, las dosis máximas de inhibidores de la ECA en Japón se
establecieron como más bajas que en Europa y los Estados Unidos. Esto también contribuye a
sus efectos hipotensores. También se ha sugerido que la inducción de la tos previene la
neumonía por aspiración en pacientes de edad avanzada que toman inhibidores de la ECA.
Como efecto adverso importante, el edema angioneurótico ocurre con poca frecuencia. Un
estudio informó que la terapia combinada con un inhibidor de DPP4, un fármaco para la
diabetes mellitus tipo 2, que se ha utilizado recientemente en un número cada vez mayor de
pacientes, aumentó la incidencia de edema angioneurótico.486 Cuando se produce edema
angioneurótico, la disnea puede conducir a una afección grave; por lo tanto, la administración
debe suspenderse inmediatamente y se debe realizar el tratamiento adecuado. Como pueden
ocurrir síntomas de shock o anafilactoides, un inhibidor de la ECA está contraindicado para
pacientes sometidos a aféresis con un adsorbente que consiste en celulosa fijada con sulfato
de dextrano, alcohol polivinílico fijado en triptófano o polietileno-teleftalato y aquellos que
reciben hemodiálisis con membrana de acrilonitrilo-metilsulfonato de acrilonitrilo-sodio. Como
muchos medicamentos se excretan a través del riñón, su administración debe iniciarse a una
dosis baja en pacientes con daño renal. Otros efectos adversos y precauciones son los mismos
que los de los ARB.

4) Inhibidores directos de la renina

Entre los inhibidores directos de la renina, solo aliskiren está disponible actualmente en Japón.
La hipertensión es una indicación para estar cubierto por el seguro de salud. Los inhibidores
directos de la renina pertenecen a los inhibidores del sistema de la AR en un sentido amplio.
Sus acciones inhibitorias sobre el sistema de AR son comunes con las de los BRA y los
inhibidores de la ECA. Sin embargo, inhiben la actividad de la enzima renina, que difiere de los
BRA y los inhibidores de la ECA, y la PRA disminuye. La vida media del aliskireno es larga (40 h),
y su transferencia de tejido es favorable. Este medicamento exhibe efectos hipotensores
estables durante muchas horas cuando se administra una vez al día. La tolerancia también es
favorable. Aliskiren está particularmente indicado cuando no se puede usar ni un ARA ni un
inhibidor de la ECA debido a los efectos adversos a pesar de una condición para la cual un
inhibidor del sistema de AR debe estar indicado positivamente.

Un estudio informó que la terapia combinada con un inhibidor del sistema de AR mejoró los
efectos reductores de la proteinuria.489 Sin embargo, en el Estudio ALTITUDE, en el que se
comparó la eficacia de la terapia combinada con aliskireno con la del tratamiento convencional
con inhibidores del sistema de AR en pacientes de alto riesgo con diabetes mellitus tipo 2, no
hubo una disminución adicional en la incidencia de eventos cardiovasculares / renales
complicados, y la incidencia de hiperpotasemia e hipotensión aumentó.490 Por lo tanto, la
terapia combinada con un inhibidor directo de la renina y otro inhibidor del sistema de la AR
(BRA e inhibidor de la ECA) no se recomienda para pacientes hipertensos con diabetes,
aquellos con ERC y una TFGe de <60 ml min-1 por 1,73 m2, y aquellos con insuficiencia
cardíaca y una reducción de la contractilidad.

Los efectos adversos graves incluyen edema vascular, anafilaxia, hiperpotasemia y disfunción
renal. El tratamiento combinado con itraconazol o ciclosporina está contraindicado. Además,
como regla general, la administración a pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal y
mujeres embarazadas también está contraindicada, como se describe para otros inhibidores
del sistema de la AR (BRA e inhibidores de la ECA).

5) Diuréticos

Los japoneses todavía se caracterizan por una alta ingesta de sal, y la hipertensión sensible a la
sal es frecuente. En el tratamiento antihipertensivo, la reducción de la sal es importante, pero
se puede usar un diurético a una dosis baja en pacientes hipertensos en los que la restricción
de sal es difícil. En estudios clínicos a gran escala, la proporción de pacientes que tomaban un
diurético además de otras clases de fármacos antihipertensivos también fue alta, e incluso la
terapia diurética por sí sola previno los eventos cardiovasculares.237,246 Además, los
diuréticos son baratos. Los diuréticos incluyen diuréticos de tipo tiazídico (diuréticos tiazídicos
y diuréticos similares a la tiazida), diuréticos de asa y diuréticos ahorradores de potasio. Con
respecto a los diuréticos ahorradores de potasio, véase la sección 3 del capítulo 5, artículo 8,
antagonistas de la aldosterona y diuréticos ahorradores de potasio.

(1) Mecanismo de acción hipotensiva. Como fármacos antihipertensivos, los diuréticos de tipo
tiazídico se utilizan comúnmente. Con respecto a la función renal, se seleccionan en pacientes
con una TFGe de 30 ml min-1 por 1,73 m2 o más. Disminuyen el volumen sanguíneo circulante
al inhibir la reabsorción de Na en los túbulos distales renales, pero exhiben efectos
hipotensores al reducir la resistencia vascular periférica a largo plazo. Los medicamentos con
una estructura tiazídica se clasifican como diuréticos tiazídicos, y los medicamentos libres de
estructura tiazídica se caracterizan como diuréticos similares a la tiazida. En las Directrices
JSH2014, los dos tipos de fármacos se consideran diuréticos de tipo tiazídico. Es controvertido
si la eficacia clínica difiere entre los diuréticos tiazídicos y los diuréticos similares a la tiazida.
Sin embargo, la evidencia es limitada y no hay ECA a gran escala que compare directamente los
dos tipos de fármaco. Por lo tanto, en las Directrices JSH2014, ambos tipos no se distinguen.
Por otro lado, los diuréticos de asa se administran inicialmente a pacientes con una TFGe de
o30 ml min1 por 1,73 m2. Los diuréticos de asa exhiben acciones diuréticas al inhibir la
reabsorción de NaCl en las extremidades ascendentes del asa de Henle. Muestran efectos
diuréticos más marcados, pero efectos hipotensores menos potentes en comparación con los
diuréticos de tipo tiazídico. Si la eficacia es insuficiente, se pueden obtener efectos diuréticos
marcados combinando un diurético de asa con un diurético de tipo tiazídico.

(2) Indicaciones en cuanto al mecanismo de acción hipotensiva. -Los diuréticos pueden ser
particularmente efectivos en pacientes hipertensos con mayor sensibilidad a la sal, como los
ancianos, los pacientes con hipertensión baja en renina, los pacientes hipertensos con ERC, los
que tienen diabetes mellitus y aquellos con resistencia a la insulina. También son útiles para
disminuir la presión arterial en pacientes hipertensos en los que la restricción de sal es difícil,
aquellos con un volumen excesivo de líquido corporal relacionado con el edema o pacientes
con hipertensión resistente. Además, sus efectos preventivos sobre la insuficiencia cardíaca
son marcados.

(3) Método de administración. La administración de diuréticos de tipo tiazídico debe iniciarse a

una dosis baja (en cuanto a los fármacos de combinación fija, hay una dosis correspondiente a
1/4, pero, generalmente, se utiliza media dosis), por lo que se puede prevenir la aparición de
efectos adversos y obtener efectos hipotensores favorables. Con respecto a las dosis
apropiadas de diuréticos, vea las explicaciones descritas al final de este volumen con respecto
a la dosis recomendada de cada fármaco antihipertensivo. Al administrar diuréticos a
pacientes con hipertensión resistente, se debe considerar la terapia a una dosis superior a la
dosis recomendada, prestando atención a la influencia sobre los electrolitos y el metabolismo.
Además, los efectos hipotensores se mejoran mediante la combinación de un diurético con
otras clases de fármacos antihipertensivos, pero se debe evitar la terapia combinada con
bloqueadores b, ya que afecta el metabolismo de la glucosa / lípidos. Según varios estudios, la
terapia combinada con inhibidores del sistema de ar ar redujo notablemente la proteinuria. Sin
embargo, se debe considerar la disfunción renal (disminución de la TFGe), una disminución
excesiva de la presión arterial en verano relacionada con los cambios estacionales de la
presión arterial, la hiponatremia y la hipopotasemia.

(4) Efectos adversos. Los efectos adversos de los diuréticos incluyen anomalías electrolíticas,
como hiponatremia (la hiponatremia relacionada con los diuréticos de tipo tiazídico se observa
con frecuencia en mujeres delgadas y causa anomalías en la secreción de hormona
antidiurética en algunos pacientes), hipopotasemia e hipomagnesemia, y efectos
desfavorables sobre el sistema metabólico, como intolerancia a la glucosa, hiperuricemia e
hipertrigliceridemia. Para prevenir la hipopotasemia, se deben usar concomitantemente
preparaciones de K o diuréticos ahorradores de potasio, y los médicos deben instruir a los
pacientes para que consuman cítricos con un alto contenido de K. Como efectos adversos
graves, se observa fotodermatosis y trombocitopenia, aunque su incidencia es baja.

6) b-Bloqueadores (incluidos los abbloqueantes)

b-Los bloqueadores reducen la presión arterial al reducir el gasto cardíaco, suprimir la

producción de renina e inhibir las actividades simpáticas centrales. Aunque la resistencia
vascular periférica aumenta poco después del inicio del tratamiento, vuelve a su nivel original
después del tratamiento a largo plazo. Las indicaciones para el uso de b-bloqueadores son
hipertensión en pacientes jóvenes que muestran hiperactividad simpática, angina de esfuerzo,
insuficiencia cardíaca crónica, después de infarto de miocardio, hipertensión complicada por
taquicardia, hipertensión con un alto gasto cardíaco, incluido el causado por hipertiroidismo,
hipertensión de alta renina y disección aórtica. Los b-Bloqueadores sin acciones
simpaticomiméticas intrínsecas pueden prevenir el infarto de miocardio recurrente y mejorar
el pronóstico de la insuficiencia cardíaca. Por otro lado, un metanálisis mostró que los efectos
preventivos de los bloqueadores b en la aparición de enfermedades cardíacas fueron similares
a los de otros fármacos antihipertensivos, mientras que los efectos preventivos de los
bloqueadores b en la aparición de accidente cerebrovascular en pacientes de edad avanzada
fueron menos potentes que los de otros fármacos antihipertensivos. En un estudio clínico a
gran escala de pacientes hipertensos de alto riesgo con múltiples factores de riesgo (ASCOT-
BPLA), se encontró que una combinación de un bloqueador b y un diurético era inferior a la de
un bloqueador del canal Ca y un inhibidor de la ECA para prevenir la aparición de
enfermedades cardiovasculares. Los b-Bloqueadores ejercen efectos adversos sobre el
metabolismo de la glucosa y los lípidos cuando se usan solos o en combinación con diuréticos.
Por lo tanto, no son la primera opción de tratamiento en pacientes de edad avanzada o cuando
la hipertensión se complica con otras enfermedades como la diabetes mellitus y la intolerancia
a la glucosa. Sin embargo, algunos estudios han informado que los alfa-betabloqueantes, que
también tienen una acción vasodilatadora, a-bloqueo, y los bloqueadores B solubles en aceite,
particularmente carvedilol, específicamente no mostraron ningún efecto adverso metabólico
en su uso concomitante con inhibidores del sistema de la AR, y que la incidencia de diabetes
mellitus fue menor que en pacientes que tomaron bloqueadores B solubles en agua. Es
necesario un estudio clínico para evaluar el resultado a largo plazo.

El asma bronquial, el bloqueo AV de grado II o más severo, el fenómeno de Raynaud y el

feocromocitoma (cuando un bloqueador b no se combina con un bloqueador a, o que no sean
bloqueadores abdominales) son contraindicaciones para los bloqueadores b. Estos
medicamentos deben administrarse cuidadosamente a pacientes con enfermedades
pulmonares obstructivas crónicas. Los b-bloqueadores pueden activar los receptores a1,
induciendo espasmos coronarios. Por lo tanto, un bloqueador b debe combinarse con un
bloqueador del canal Ca en pacientes con angina de pecho vasoespástica. Como su
interrupción repentina puede inducir síntomas de abstinencia como angina de pecho y ataques
hipertensivos, su dosis debe reducirse gradualmente antes de la retirada. Se necesita
precaución en su uso concomitante con verapamilo o diltiazem, ya que es más probable que
induzca bradicardia e insuficiencia cardíaca.

7) a-Bloqueadores

Los bloqueadores a bloquean selectivamente los receptores a1 en el lado del músculo liso de la
terminal nerviosa simpática. No inhiben los receptores a2 supresores en el lado terminal del
nervio simpático y rara vez causan taquicardia, especialmente cuando son del tipo de acción
prolongada. Se utilizan para el control de la presión arterial antes de la cirugía en
feocromocitoma, y se administran antes de dormir para el tratamiento de la hipertensión
matutina. Como fenómenos de primera dosis, pueden causar mareos, palpitaciones y síncope
debido a la hipotensión ortostática. Por lo tanto, su administración debe iniciarse a una dosis
baja con aumentos graduales.

8) Antagonistas de la aldosterona y diuréticos ahorradores de potasio

Los antagonistas de la aldosterona como la espironolactona y la eplerenona pueden ser

particularmente efectivos para la hipertensión baja en renina, y también son útiles para tratar
la hipertensión resistente. Como la aldosterona afecta el sistema cardiovascular, los
antagonistas de la aldosterona tienen un efecto protector de los órganos. Muchos ECA han
indicado que los antagonistas de la aldosterona mejoran el pronóstico de la insuficiencia
cardíaca o que después del infarto de miocardio. Estos medicamentos están indicados para
estas enfermedades con hipertensión.

Se ha confirmado que la espironolactona y la eplerenona reducen la proteinuria 502-504 Sin

embargo, se debe tener precaución con la terapia de combinación de los antagonistas de la
aldosterona con inhibidores del sistema RA específicamente para la disfunción renal o
insuficiencia cardíaca. Dado que la eplerenona puede inducir hiperpotasemia, está
contraindicada en pacientes con nefropatía diabética con albuminuria o proteinuria y en
pacientes con un aclaramiento de creatinina <50 ml min¹. Por lo tanto, la eplerenona se puede
administrar a pacientes con una depuración de creatinina de 50 ml min o más que no sean
aquellos con nefropatía diabética para disminuir la presión arterial y reducir la proteinuria.
Esta restricción no se aplica a la espironolactona, pero también se debe considerar la
hiperpotasemia.

La espironolactona induce efectos adversos como ginecomastia, impotencia y menorragia,

mientras que la eprelenona provoca pocos efectos adversos. El triamtereno muestra efectos
similares al suprimir el canal de Na epitelial sensible a la amilorida independientemente de la
aldosterona.

9) Fármacos simpaticolíticos de acción central Inhiben las actividades simpáticas al estimular

los receptores 2 en el centro vasomotor del bulbo raquídeo, lo que reduce la presión arterial.
Provocan muchos efectos adversos, como somnolencia, sed, malestar general e impotencia, y
suelen utilizarse cuando no se toleran otros fármacos o cuando es difícil controlar la presión
arterial a pesar de la terapia combinada. También pueden administrarse a pacientes con
disfunción renal. Se administran antes de dormir para el tratamiento de la hipertensión
matutina, lo que alivia sus efectos adversos. La metil dopa se usa para el tratamiento de la
hipertensión inducida por el embarazo. Como pueden ocurrir mareos o disfunción hepática, se
necesita precaución. La interrupción repentina de la administración de guanabenz o clonidina
puede inducir síntomas de abstinencia. Dado que la administración de fármacos
simpaticolíticos de acción central por sí solos provoca retención de sodio y agua, se
recomienda el uso concomitante de diuréticos.

10) Vasodilatadores clásicos

Los vasodilatadores clásicos dilatan los vasos sanguíneos al actuar directamente sobre el
músculo liso vascular. La hidralazina se usa para tratar la hipertensión inducida por el
embarazo. Como actúa rápidamente, también se puede utilizar para el tratamiento de
emergencias hipertensivas. En cuanto a los efectos adversos, se pueden inducir ataques de
angina. Otros efectos adversos son cefalea, palpitaciones, taquicardia y edema; se ha
informado hepatitis fulminante y, por lo tanto, el trastorno hepático es una contraindicación.
Pueden aparecer síntomas similares al lupus eritematoso sistémico cuando los vasodilatadores
clásicos se usan continuamente.

Minoxidil, que se utiliza como estimulante del crecimiento del cabello, exhibe potentes
acciones vasodilatadoras. Se debe considerar una disminución de la presión arterial.

5. ESTRATEGIAS PARA LA HIPERTENSIÓN RESISTENTE Y LA HIPERTENSIÓN MAL CONTROLADA

PUNTO 5B

1. En pacientes con hipertensión resistente o hipertensión mal controlada, los factores

responsables, como los relacionados con el estilo de vida, incluidos el consumo
excesivo de sal, la obesidad y el consumo de alcohol, la mala adherencia, la
hipertensión de bata blanca/fenómeno de bata blanca, la selección y dosis
inadecuadas de antihipertensivos fármacos, síndrome de apnea del sueño,
hipertensión secundaria como el aldosteronismo primario, disfunción renal y aumento
del volumen de líquidos corporales, estrés y atenuación de los efectos hipotensores
relacionados con el uso de otros fármacos debe considerarse (Grado de
recomendación: A, Nivel de evidencia: IVb ).
2. Después de hacer una consulta y comunicarse con el paciente, se deben realizar
modificaciones en el estilo de vida y orientación para la terapia con medicamentos. En
el tratamiento antihipertensivo, se deben combinar múltiples fármacos que difieran en
el mecanismo de acción, incluidos los diuréticos. Se debe utilizar una dosis suficiente
de fármacos antihipertensivos, y se debe considerar la frecuencia y el tiempo de
dosificación (Grado de recomendación: B, Nivel de evidencia: III).
3. Puede haber daño orgánico y la proporción de pacientes de alto riesgo es alta.
Además, existe la posibilidad de hipertensión secundaria. Por lo tanto, se debe buscar
la consulta con un especialista en hipertensión en el momento adecuado (Grado de
recomendación: B, Nivel de evidencia: VI).

1) Definición y prevalencia

En muchos pacientes hipertensos, la presión arterial no se controla incluso con la

administración de fármacos antihipertensivos. Se considera que los pacientes en los que la
presión arterial no desciende hasta el nivel objetivo a pesar del uso de tres fármacos
antihipertensivos diferentes tienen hipertensión resistente.505 Aquellos en los que el
tratamiento con cuatro o más fármacos antihipertensivos disminuye la presión arterial hasta el
nivel objetivo también pueden considerarse tener hipertensión resistente controlada. Sin
embargo, en un sentido estricto, la hipertensión resistente o refractaria se refiere a una
condición en la que la terapia con tres fármacos antihipertensivos, incluido un diurético, en
dosis apropiadas en combinación con modificaciones en el estilo de vida no disminuye la
presión arterial al nivel objetivo.113,506 Además, los pacientes que no cumplen la definición a
pesar de un control desfavorable de la presión arterial con 2-3 fármacos antihipertensivos
también se debe considerar que tienen hipertensión mal controlada. Puede ser práctico
realizar estrategias similares a las de la hipertensión resistente. Incluso en pacientes con
hipertensión mal controlada o resistente, se puede lograr una disminución suficiente de la
presión arterial mediante la corrección de los factores que se presentan en el cuadro 5-3. Sin
embargo, estos pacientes incluyen una alta proporción de aquellos con daño orgánico y
pacientes de alto riesgo, y el médico debe derivar al paciente a un especialista en hipertensión
en el momento adecuado. 505,507

La incidencia de hipertensión resistente varía entre los criterios de diagnóstico, los niveles de
presión arterial objetivo y las poblaciones de estudio. Se reporta que es <10% en clínicas
generales, pero puede exceder el 50% en clínicas ambulatorias de nefrología o
hipertensión,508 Según la NHANES 2003-2008 (Encuesta de Salud y Nutrición en los Estados
Unidos), la incidencia de hipertensión resistente fue de 12.8 % en pacientes hipertensos en
tratamiento. 509 En este estudio, los pacientes con una presión arterial de 140/90 mm Hg o
superior a pesar de la terapia con tres fármacos antihipertensivos o aquellos que tomaban
cuatro o más fármacos antihipertensivos independientemente de la presión arterial se
definieron como hipertensos resistentes. En Japón, el estudio J-HOME que involucró a
médicos/profesionales mostró que el control de la presión arterial en el hogar o en la clínica
fue desfavorable en el 13 % de los pacientes que tomaban tres o más medicamentos
antihipertensivos.71 La incidencia de hipertensión resistente que cumple con la definición
estricta descrita anteriormente puede ser menor, pero el número real no está claro.

En estudios clínicos a gran escala con un alto porcentaje de pacientes hipertensos de alto
riesgo, como ALLHAT, CONVINCE, LIFE, INSIGHT y VALUE, la proporción de pacientes en los que
la presión arterial no disminuyó al nivel objetivo (<140/90 mm Hg) fue ~30-
50%,237,424,428,510,511 En los tres primeros estudios, ~40% de los pacientes tomaban tres o
más fármacos antihipertensivos. En el estudio CASE-J, realizado en Japón, el número de
fármacos utilizados fue de ~1,5 y se logró un objetivo de presión arterial en ~60 % de los
pacientes;51 512
la proporción de pacientes en los que el control con tres o más antihipertensivos fue
desfavorable puede no haber sido alta. Con respecto al estado de control de la presión arterial
informado por

médicos/profesionales en Japón, el estudio J-HOME (número medio de fármacos

antihipertensivos utilizados: 1,7) indicó que la proporción de pacientes con hipertensión mal
controlada basada en la presión arterial clínica fue del 58 %, mientras que la basada en la
presión arterial domiciliaria (>135 /85 mm Hg) fue del 66%.513 En este estudio, tanto la
presión arterial en la clínica como en el hogar se controlaron adecuadamente en solo el 19%
de los pacientes tratados. El nivel de control objetivo de la presión arterial clínica es <130/80
mm Hg en pacientes con diabetes mellitus, pero se logró solo en el 11% según otra encuesta.
Por lo tanto, la presión arterial es

no se controla a pesar del tratamiento antihipertensivo en muchos pacientes, y el número de

pacientes con hipertensión resistente puede no ser pequeño.

2) Factores de resistencia al tratamiento y abordaje de los mismos En pacientes con

hipertensión arterial resistente o mal controlada es importante considerar los factores
etiológicos y establecer un abordaje adecuado. Hay muchos factores para la resistencia al
tratamiento, que incluyen la falta de medición correcta de la presión arterial (el uso de un
manguito pequeño en un brazo grande, seudohipertensión (consulte la Sección 1 del Capítulo
2, DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN)), problemas asociados con la medición de la presión
arterial, tales como hipertensión de bata blanca/fenómeno de bata blanca, adherencia
desfavorable, problemas relacionados con el estilo de vida, como consumo excesivo de sal,
obesidad y consumo excesivo de alcohol, condiciones del paciente, como síndrome de apnea
del sueño y volumen excesivo de líquidos corporales, combinaciones y dosis de fármacos
antihipertensivos, problemas relacionados con la duración de la eficacia de los fármacos, el
consumo de fármacos/alimentos que aumentan la presión arterial o atenúan las acciones de
los fármacos antihipertensivos y la hipertensión secundaria (Tabla 5-3). De estos, se observan
con frecuencia hipertensión de bata blanca/fenómeno de bata blanca515, adherencia
desfavorable516 y síndrome de apnea del sueño517, siendo también alta la incidencia de
hipertensión secundaria. Además, los problemas de los médicos, incluido el uso inadecuado de
medicamentos antihipertensivos, también están involucrados en la resistencia al tratamiento
en muchos casos, 518

En pacientes con aparente hipertensión resistente o mal controlada relacionada con el

fenómeno de bata blanca, puede no ser necesario intensificar el tratamiento antihipertensivo
si se controla la presión arterial domiciliaria o de 24 h. En pacientes con hipertensión
resistente tipo hipertensión de bata blanca, el daño orgánico es menos marcado que en
aquellos con hipertensión resistente verdadera, y el pronóstico es más favorable 515,519

La adherencia del paciente y la concordancia también son importantes. Si el paciente no

acepta el tratamiento antihipertensivo por explicaciones insuficientes, o si el médico no es
consciente de los efectos adversos de los fármacos antihipertensivos, la adherencia tiende a
ser insatisfactoria. Según una encuesta de pacientes que fueron atendidos en clínicas
ambulatorias de hipertensión, los pacientes en los que el control de la presión arterial fue
favorable tenían una mejor comprensión del tratamiento antihipertensivo. 520 Otra encuesta
sobre el control de la presión arterial y sus factores indicó que la actitud de los médicos hacia
el tratamiento era el factor más importante. 518 Para mejorar el control de la presión arterial,
son importantes una actitud positiva del médico hacia el tratamiento, los esfuerzos para
mejorar la comprensión del paciente sobre el tratamiento de la hipertensión, el estímulo para
modificar el estilo de vida y la selección de medicamentos antihipertensivos apropiados.
También se deben considerar los problemas económicos y psicológicos del paciente.

La resistencia de la hipertensión a menudo se atribuye a la sobrecarga de volumen que resulta

de la ingesta excesiva de sal, la falta o el uso inadecuado de diuréticos y la presencia de
insuficiencia renal. En este caso, el uso apropiado de diuréticos es efectivo. Incluso en
pacientes con hipertensión resistente que toman medicamentos antihipertensivos, incluidos
los diuréticos, la restricción estricta de sal es útil para disminuir la presión arterial.5 521

Si no se puede lograr un control suficiente de la presión arterial, se debe evaluar la presencia o

ausencia de los factores mencionados en la Tabla 5-3. Si no hay signos de hipertensión
secundaria o ningún problema con la medición de la presión arterial o el cumplimiento del
medicamento, pero el control de la presión arterial es insuficiente incluso con el tratamiento
con tres o más medicamentos,

La guía de estilo de vida, incluida la restricción de sal, debe realizarse nuevamente. Para la
terapia con medicamentos antihipertensivos, si no se ha utilizado diurético, se debe iniciar su
uso y, si se usa un diurético, se debe optimizar su dosis y tipo.113 Con respecto a las dosis
adecuadas de

diuréticos, consulte la sección sobre diuréticos y una lista de los principales medicamentos
para la hipertensión. Mientras se monitorea la influencia sobre los electrolitos y el
metabolismo, se puede considerar el uso de un diurético a una dosis superior a la dosis
recomendada. En pacientes con un FGe de 30 ml menor arriba, se deben seleccionar diuréticos
de tipo tiazídico. Al seleccionar triclormetiazida, la administración debe iniciarse con 1 mg por
día. Si el control de la presión arterial es insuficiente, la dosis puede aumentarse a 2 mg por
día. En pacientes con una eGFR de <30 ml min¹, se deben seleccionar diuréticos de asa. Entre
los diuréticos de asa, la furosemida tiene una acción de corta duración, por lo que debe
administrarse varias veces al día. Se puede recomendar el uso de un diurético con una
duración de acción más prolongada (como la torasemida).

Con respecto a los medicamentos antihipertensivos distintos de los diuréticos, se deben

combinar varios medicamentos antihipertensivos que difieran en el mecanismo de acción.
Cuando se seleccionan estos medicamentos, se deben adoptar predominantemente los que se
indicarán positivamente, pero se puede usar principalmente una combinación de un
bloqueador de los canales de Ca y un ARB o un inhibidor de la ECA. Además, es importante
utilizar una dosis suficiente para el control de la presión arterial. Se ha demostrado que la
terapia combinada con un bloqueador de los canales de Ca en dosis altas, un BRA en dosis
altas y un diurético en dosis estándar disminuye de manera efectiva la presión arterial en
pacientes con hipertensión grave o mal controlada.522

Si no se puede lograr una disminución suficiente de la presión arterial mediante la terapia

combinada con tres fármacos, un bloqueador de los canales de Ca, un ARB o un inhibidor de la
ECA y un diurético, se debe intensificar o modificar la terapia farmacológica. El aumento de sus
dosis, el cambio de la frecuencia de dosificación de una vez por la mañana a dos veces por la
mañana y por la noche o una vez por la noche, y la adición de otro fármaco antihipertensivo
pueden ser eficaces para controlar la presión arterial (cuadro 5-4). En pacientes con
hipertensión resistente, si la duración de la acción de un fármaco antihipertensivo es
insuficiente, es probable que se produzca un período de control desfavorable de la presión
arterial. Para controlar la presión arterial en el nivel objetivo durante 24 h, los cambios diurnos
en la presión arterial deben evaluarse mediante la medición de la presión arterial en el hogar
por la mañana y por la noche o el monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 h, y no
solo el tipo de medicamentos antihipertensivos sino también el tiempo. debe ajustarse la
forma de administración. Un estudio demostró que la administración de fármacos
antihipertensivos antes de dormir disminuye la presión arterial de 24 h y nocturna en
pacientes con hipertensión resistente, mejorando la proporción de pacientes en los que se
logra el objetivo de control de la presión arterial523.

Con respecto a la terapia combinada, se ha informado la eficacia de la administración adicional

de antagonistas de la aldosterona.52 524,525 Los fármacos simpaticolíticos como los
bloqueadores α, β y β también pueden ser efectivos. Si el control de la presión arterial es
desfavorable, se debe considerar una terapia combinada adicional. Los fármacos
simpaticolíticos centrales como la α-metildopa y los vasodilatadores como la hidralazina se
convierten en candidatos. Como regla general, debe evitarse el uso concomitante de
medicamentos de la misma clase, pero la terapia combinada con bloqueadores de los canales
de Ca DHP y no DHP, con un ARAII y un inhibidor de la ECA o de la renina y con diuréticos del
asa y del tipo tiazídico puede ser seleccionado Para tales terapias combinadas o la
administración de dosis altas, pueden ocurrir efectos adversos y una disminución excesiva de
la presión arterial, y se necesita precaución. La consulta con un especialista en hipertensión en
el momento apropiado es

Recomendado para pacientes que requieren múltiples fármacos antihipertensivos.

Recientemente, se desarrollaron terapias antihipertensivas por ablación por radiofrecuencia
de los nervios renales a través de un catéter en la arteria renal o estimulación eléctrica de
barorreceptores a través de un electrodo implantado en un área adyacente al seno carotídeo.
Se ha demostrado que son efectivos para la hipertensión resistente.526 Si estos
procedimientos están cubiertos

Cuadro 5-4 Tratamiento farmacológico de la hipertensión resistente o mal controlada

Cuando el nivel objetivo de control de la presión arterial no se puede lograr usando tres
medicamentos, un bloqueador de los canales de Ca, un inhibidor de la ECA/ARB y un diurético,
1. Aumentar la dosis o cambiar la frecuencia de administración (a dos veces al día o

una vez por la noche)

2. Administración adicional de un antagonista de la aldosterona (el nivel de potasio sérico

debe ser monitoreado)

3. Administración adicional de un fármaco simpaticolítico (aß-, ẞ- o a-blockers)

4. Terapias combinadas adicionales a. Adición de un fármaco simpaticolítico de acción central

b. Adición de un vasodilatador (hidralazina, otros)

C. Uso concomitante de canales de Ca dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos

Bloqueadores

d. Uso concomitante de dos fármacos de ARBS, inhibidores de la ECA e inhibidores de la renina

(se debe controlar el nivel de potasio sérico y la función renal) e. Uso concomitante de tiazidas
y diuréticos de asa

5. Consulta con un especialista en hipertensión en el momento adecuado

Abreviaturas: ACE, enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de

angiotensina

por el seguro de salud, pueden aplicarse como nuevos métodos de tratamiento

para la hipertensión resistente.

3) Denervación simpática renal La denervación simpática renal (RDN) es la tecnología de

catéter endovascular desarrollada recientemente para reducir la presión arterial. A través del
acceso a la arteria femoral, ambas arterias renales se canulan en secuencia para generar
energía de alta frecuencia en la pared vascular y para extirpar los nervios renales localizados
en la adventita de las arterias renales.527-529 En 2009, la RDN se aplicó por primera vez en
humanos para la tratamiento de la hipertensión resistente.527 Hasta la fecha, se informa que
los efectos hipotensores de RDN habían persistido durante 2 años.528

son menos marcados que los de la presión arterial clínica, y no siempre es posible reducir el
número y las dosis de antihipertensivos

Como este procedimiento mínimamente invasivo, RDN, tiene el mérito de ablacionar

selectivamente los nervios renales solo, se caracteriza por pocos efectos adversos, 527-529 a
diferencia de la esplacnicectomía, que se había realizado previamente, 530,531 Se han
indicado las siguientes limitaciones en RDN: sus efectos en el hogar y los medicamentos para la
presión arterial de 24 horas, 527-529,532,533 En los ensayos actuales, los sujetos están
limitados a la hipertensión resistente con una presión arterial sistólica superior a 160 mm Hg a
pesar de la terapia con tres o más medicamentos antihipertensivos, incluido un diurético. RDN
está contraindicado para pacientes con disfunción renal o anomalías anatómicas como
estenosis de la arteria renal, 533,534 Aunque también se inició un ensayo clínico en Japón,
actualmente RDN no está cubierto por el seguro médico.

Una vez que se hayan establecido la seguridad a largo plazo y el buen pronóstico
cardiovascular después de la RDN, además de los efectos hipotensores definidos de los
estudios comparativos con grupos ciegos o de control de la terapia con medicamentos, la RDN
puede ser una nueva medida de tratamiento confiable. También se espera protección de
órganos más allá de la reducción de la presión arterial con RDN.535

Información de la cita

Recomendamos que cualquier cita a la información en la Guid se presente en el siguiente

formato:

Pautas de la Sociedad Japonesa de Hipertensión para el Manejo de la Hipertensión (JSH2014).

Hipertens Res 2014; 37: 253-392.

10/10

Consulte la página del título para ver la lista completa de autores.