ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS

Jorge Huaringa Marcelo, MD, MSc(c)

rbamt97@Gmail.com
Declaración de conflictos de interés

• El autor de la exposición no tiene conflictos de interés

• Afiliación actual:

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 2

Objetivos de a teoría

• Brindar competencias para identificar, clasificar, leer

críticamente e interpretar los resultados de un ECA

• Al final de la clase el alumno podrá:

• Identificar qué es un ECA
• Identificar las características principales de un ECA
• Conocer la clasificación y los tipos de análisis de un ECA
• Identificar las partes de un ECA

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 3

Temario

1. Definiciones generales
2. Características de un ECA
3. Clasificación de los ECAs
4. Tipos de análisis: ITT vs PP
5. Reporte de un ECA: CONSORT
6. Lectura de un ECA

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 4

Temario

1. Definiciones generales
2. Características de un ECA
3. Clasificación de los ECAs
4. Tipos de análisis: ITT vs PP
5. Reporte de un ECA: CONSORT
6. Lectura de un ECA

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 5

Definición de Ensayo Clínico (EC)

• Es un tipo de estudio clínico experimental realizado

en humanos, en el cual los participantes son
asignados a uno o más grupos para recibir una o
más intervenciones, con la finalidad de evaluar los
efectos de estas intervenciones en los desenlaces
biomédicos o relacionados a la salud.

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 6

Definición de Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA)

• Es un estudio experimental en el cual los participantes

son asignadas al azar(aleatoriamente) a recibir una o más
intervenciones o recibir placebo, con la finalidad de
evaluar el efecto de estas intervenciones en los desenlaces
biomédicos o de salud.

• Palabra clave: ASIGNACIÓN AL AZAR

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 7

Temario

1. Definiciones generales
2. Características de un ECA
3. Clasificación de los ECAs
4. Tipos de análisis: ITT vs PP
5. Reporte de un ECA: CONSORT
6. Lectura de un ECA

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 8

Características Principales de un ECA

1. Estudio EXPERIMENTAL: el investigador asigna la

intervención

2. Tiene grupo CONTROL: contra el cual compara la

intervención

3. La asignación a grupos fue ALEATORIZADA: genera grupos

similares

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 9

1. Estudio Experimental

Estudio Observacional Estudio Experimental

El investigador
asigna la intervención
Grupo A: Grupo B: Grupo A: Grupo B:
Exposición No exposición Intervención Placebo

Desenlace A Desenlace A Desenlace A Desenlace A

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 10

2. Aleatorización

Contrafactual
• ¿Como saber si un tratamiento
funciona? Debemos dar el tratamiento
a una persona y no darle a la misma
persona, y comparar el efecto.
• La única diferencia entre estas
personas sería que una recibió el
tratamiento y la otra no

• Dos personas iguales → 2 grupos

semejantes o muy parecidos

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 11

2. Aleatorización: ¿Por qué y para qué?

• Procedimiento sistemático por

el cual los participantes son
asignados al azar a recibir la
intervención o el control
• Beneficios:
▪ Permite generar grupos con
características similares
(factores demográficos,
clínicos y pronóstico;
medidos o no medidos;
observados u ocultos)
Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 12
3. Grupo Control o comparador

Es el grupo que se compara con la intervención.

Puede ser:
1. Placebo: se usa una sustancia farmacológicamente inerte pero
de las mismas características externas que el tratamiento nuevo

2. Control Activo: por ejemplo compararlo con otro fármaco.

3. Tratamiento usual: no recibe placebo ni control activo

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 13

3. Grupo Control

• Por que es importante el grupo

control:

1. Efecto Placebo
2. Efecto Hawthorne
3. Historia Natural
4. Regresión de la Media

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 14

CUIDADO: No todo Ensayo Clínico es un ECA

Tipos de ensayo clínico:

1. Ensayo clínico sin grupo control: estudio de un solo

brazo
2. Ensayo clínico con grupo control, pero no aleatorizado:
cuasi-experimental
3. Ensayo clínico que cuenta con grupo control y realiza
aleatorización: ECA

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 15

Pirámide de la evidencia
Revisiones
sistemáticas
• El ECA es el tipo de con meta-
análisis
estudio primario, que
proporciona el máximo Ensayos Clínicos
aleatorizados
grado de evidencia para
las intervenciones,
cuando son Estudios Cohorte

adecuadamente
desarrollados Estudios de Caso-Control
• Esto gracias a la
ALEATORIZACIÓN.
Estudios de serie de casos o reporte de casos

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 16

Resultado estadísticamente significativo en un
estudio no aleatorizado

• En un estudio no aleatorizado, cuando observamos un

resultado estadísticamente significativo, esto se puede
deber a:

1. Relación Causal
2. Chance (Azar)
3. Confusión → Esta se controla gracias a la aleatorización

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 17

Temario

1. Definiciones generales
2. Características de un ECA
3. Clasificación de los ECAs
4. Tipos de análisis: ITT vs PP
5. Reporte de un ECA: CONSORT
6. Lectura de un ECA

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 18

Clasificación de los ECA

•Según área de estudio

•Según las fases del Ensayo clínico
•Según el tipo de diseño
•Según el número de centros de investigación
•Según la finalidad del ECA

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 19

Ensayo Clínico: Según área de estudio

1. ECA de Intervención

2. ECA de Prevención

3. ECA de Diagnóstico:
• Screening(tamizaje)
• Diagnóstico

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 20

Según las fases de los Ensayos Clínicos: FDA
FASE PRE-CLÍNICA FASES DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS

ECA

Revista Cubana de Salud Pública. 2014; 40 (2): 215 - 224

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 21
Según el tipo de diseño:

•Paralelo (el más frecuente)

•Cruzado (Crossover)
•Pareado (Paralelo pareado)
•Secuencial
•Factorial
•Comunitario (cluster)

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 22

 Diseño en Paralelo

• Luego de la asignación aleatoria, los pacientes permanecen en sus

grupos asignados de tratamiento o control durante todo el estudio

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 23

 Cruzados (Cross-over)

Grupo A: primero recibe la intervención, luego recibe el control

Grupo B: primero recibe el control, luego recibe la intervención

Cada sujeto con la intervención es su propio control

Ventaja: menor tamaño de muestra
Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 24
Según el número de centros de investigación

• Unicéntrico:
• El Ensayo clínico se lleva a cabo en un solo centro de estudio
• Limitación: la recolección de participantes puede ser lenta

• Multicéntrico:
• El ensayo clínico envuelve diferentes centros de estudios
• En cada centro el protocolo se desarrolla de manera similar
• La data colectada de estos centros se analiza de forma global
• Limitación: se evalúan participantes en diferentes centros con
contextos diferentes, lo cual dificulta la extrapolación

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 25

Tipos de ECA: Según la finalidad del estudio

1. ECA de superioridad

2. ECA de equivalencia

3. ECA de no inferioridad

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 26

Temario

1. Definiciones generales
2. Características de un ECA
3. Clasificación de los ECAs
4. Tipos de análisis: ITT vs PP
5. Reporte de un ECA: CONSORT
6. Lectura de un ECA

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 27

ECA: Tipo de Análisis

En un estudio no randomizado, podemos obtener un resultado estadísticamente

significativo por 3 razones:
1. Relación Causal
2. Chance (Azar)
3. Confusión → Esta se controla gracias a la aleatorización

• En los ECAs el balance logrado por la aleatorización puede alterarse debido a:

• pacientes que no se adhieren 100% al tratamiento
• perdidas en el seguimiento.

• Para afrontar ello, los investigadores suelen usar:

• Análisis por intención a tratar (intention to treat – ITT)
• Análisis por protocolo (per protocol – PP)

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 28

Principales tipos de Análisis

Análisis por Intención a Tratar (ITT) • Análisis por Protocolo (PP)

• Analiza a los sujetos como fueron • Analiza a los sujetos de acuerdo a si

asignados en la aleatorización, sin recibieron satisfactoriamente la
intervención o no
importar si recibieron o no la
intervención • El apego al protocolo puede estar
relacionado al tratamiento y por lo
• Menor riesgo de confusión. Confusores tanto al resultado
distribuidos de forma uniforme en los • Se pierde el valor de la aleatorización,
grupos más susceptible a confusión
• Mide mejor la eficacia real de la • En teoría mide mejor el efecto de la
intervención intervención (eficacia), pero tiene más
riesgo de sesgo y no se acerca a lo que
sucede en el mundo real

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 29

Tipo de Análisis
12

Intención de Tratar
No-adherentes Desenlaces Incidencia eventos
20 Grupo Vit. E
20/100 = 20 %
Grupo control
100
80 20/100 = 20 %
Vitamina E Adherentes RR = 20 / 20 = 1
Desenlaces

R Por Protocolo
8 Incidencia eventos
Placebo Grupo Vit. E
8/80 = 10 %
100 Grupo control
Desenlaces 20/100 = 20 %
RR = 10 / 20 = 0.5
20
Curso
CursoTaller
TallerdedeMedicina
Lectura Crítica
BasadadeenECA
Evidencias
y RS | Jorge
| Jorge
Huaringa
Huaringa
Marcelo
Marcelo 30
Temario

1. Definiciones generales
2. Características de un ECA
3. Clasificación de los ECAs
4. Tipos de análisis: ITT vs PP
5. Reporte de un ECA: CONSORT
6. Lectura de un ECA

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 31

 Reporte y calidad de ECA

Existen dos herramientas que no deben confundirse:

• CONSORT: le sirve a los investigadores para reportar

adecuadamente cada parte del su ECA

• Herramienta Cochrane: evalúa el riesgo de sesgo (calidad

con la que se realizó el ECA)

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 32

Partes de un Ensayo Clínico

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 33

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 34
Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 35
PUNTOS CLAVE

• Los ECA son estudios experimentales, aleatorizados, tienen grupo control

y son hechos en humanos
• Los ECA son los estudios primarios, que si son adecuadamente realizados,
aportan el mayor nivel de evidencia
• Los ECA son los ensayos clínicos que suelen ser fase III
• El diseño más frecuente es el ECA en paralelo
• Los tipos de análisis suelen ser:
• Por intención a tratar (menor riesgo de sesgo)
• Por protocolo (no toma en cuenta aquellos que no siguieron el
protocolo)

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 36

Temario

1. Definiciones generales
2. Características de un ECA
3. Clasificación de los ECAs
4. Tipos de análisis: ITT vs PP
5. Reporte de un ECA: CONSORT
6. Lectura de un ECA

Curso Taller de Medicina Basada en Evidencias | Jorge Huaringa Marcelo 37