Utilizacion de Estatinas y Aspirinas-5edf11fa6a496

Condiciones de salud crónicas frecuentes
Utilización de estatinas y aspirinas

En este Artículo estudiaremos el rol de las estatinas y aspirinas en pacientes con ECV, su indicación, efectividad,
efectos adversos y contraindicaciones específicas.
Mecanismo de acción de las estatinas
Las estatinas son inhibidores competitivos de la HMG-CoA reductasa (3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA reductasa). Esta
enzima cumple un rol clave en la síntesis de colesterol en el hígado. Al bloquear su función, disminuye la cantidad de
colesterol intrahepático, lo que lleva a un aumento de la exposición de receptores de LDLR en la superficie de los
hepatocitos.
Desde la sangre, estos receptores captan las LDL y otras lipoproteínas que contienen apoB, disminuyendo, de esta
forma, los niveles de C-LDL plasmático. Además, por un mecanismo poco conocido, las estatinas reducen los niveles
de TG1.
En promedio, las estatinas reducen el C-LDL entre un 30-60%. El efecto que tienen sobre los niveles TG y C-HDL es
limitado a dosis bajas, pero en dosis mayores, alcanza reducciones de 10-30% de los TG y un aumento de 5-10% del
C-HDL 2.
Efectividad de las estatinas

Las estatinas son los únicos fármacos hipolipemiantes que han demostrado claro beneficio en la prevención CV,
tanto secundaria como primaria 3.
En estudios de prevención secundaria, la evidencia ha demostrado de forma contundente que en pacientes que
tienen una ECV aterosclerótica previa, el tratamiento con estatinas disminuye el riesgo de sufrir un nuevo evento
CV4.
En cuanto a la prevención primaria, una revisión sistemática de la US Preventive Service Task Force del 2016 5, que
incluyó adultos con 2 o más FRCV sin ECV previos, demostró que el uso de estatinas disminuye en:
Para revisar el contenido, ubica el cursor sobre las imágenes.
 14% riesgo de mortalidad por todas las causas.
 30% mortalidad cardiovascular.
 36% IAM no fatal.

 30% AVE no fatal.
Los beneficios relativos parecieron consistentes en los distintos subgrupos, incluidas las poblaciones sin
hiperlipidemia marcada (nivel de colesterol total <200 mg / dl); sin embargo, los beneficios absolutos
(beneficiados/tratados) fueron mayores en los subgrupos con un mayor riesgo cardiovascular inicial.
Cabe señalar que esta revisión no mostró un aumento de riesgo de

efectos adversos en comparación con placebo6.
Tipos de estatinas
Existen distintos tipos de estatinas y todas ellas reducen los niveles de c-LDL; sin embargo, varían en la intensidad de
su efecto. Se consideran de potencia 7:
Baja Moderada Alta intensidad
Si producen una reducción < 30% del Si producen una reducción entre 30- Si producen una reducción> 50% del
C-LDL. 50% del C-LDL. C-LDL.
La rosuvastatina y la atorvastatina son las de mayor potencia, luego y en orden decreciente:
 Simvastatina.
 Pitavastatina.
 Lovastatina.
 Pravastatina*.
 Fluvastatina*.
*La pravastatina y fluvastatina no se encuentran disponibles en Chile 8.
El siguiente gráfico muestra los distintos tipos de estatinas (eje X) y el porcentaje de reducción del c-LDL que se logra
con dosis crecientes (eje Y):
Fuente: Minsal. Orientación Técnica Dislipidemias 2018. Gobierno de Chile, 2018.

P.34.http://soched.cl/guias/Dislipidemias-MINSAL-Chile-2018.pdf
Indicación de estatinas
Así como las guías internacionales varían en las calculadoras usadas para estimar RCV, también lo hacen las
recomendaciones sobre cuándo iniciar manejo farmacológico 9.
3
La recomendación actual del Minsal propone:
Riesgo cardiovascular Manejo
Pacientes en las categorías de riesgo bajo y moderado, en Proponer, como primera intervención, la terapia no
los cuales sus niveles de LDL se encuentren fuera del farmacológica, la cual incluya, principalmente, cambios en
objetivo terapéutico. la dieta y actividad física.
Pacientes con riesgo moderado (cuya meta de c-LDL es <

Iniciar estatinas junto a terapia no farmacológica
100 mg/dL) que presenten niveles > 130 mg/dL y otro
precozmente .
factor de RCV no controlado.
Iniciar estatinas desde el inicio, junto con terapia no

Pacientes de alto RCV.
farmacológica.
Pacientes con prevención secundaria (antecedente de Iniciar terapia con estatinas en alta potencia,
ECV). independiente de los niveles de c-LDL .
En pacientes con presencia de niveles de triglicéridos en concentraciones mayores o iguales a 150mg/dL, el objetivo
primario es el logro de las metas de colesterol LDL según RCV. Ante concentraciones mayores a 500mg/dL y,
especialmente, mayores a 1000mg/dL, la meta primaria es la reducción de los triglicéridos a valores menores de
500mg/dL para la prevención de pancreatitis aguda 10.
El tiempo para recontrolar los niveles de c-LDL tras los cambios de estilo de vida es variable.
Se propone que en los pacientes de bajo riesgo, el re-control de niveles de c-LDL sea en
6 meses, mientras que en los de moderado riesgo se a los 3 meses. Si los objetivos
terapéuticos no se han cumplido, debe iniciarse terapia farmacológica con estatinas.
El siguiente algoritmo propuesto por el Minsal resume las indicaciones de manejo y control de c-LDL según riesgo
cardiovascular:
Manejo dislipidemias guiado por el RCV
Fuente: Minsal. Orientación Técnica Dislipidemias 2018. Gobierno de Chile, 2018. Pág. 23.
http://soched.cl/guias/Dislipidemias-MINSAL-Chile-2018.pdf
Efectos adversos de las estatinas

En general, las estatinas son fármacos seguros y bien tolerados. A pesar que las RS han mostrado que los efectos
adversos reportados se presentan en igual frecuencia que con placebo 11, estudios observacionales y de auto reporte
muestran una asociación de 10-15% entre síntomas musculares y el uso de estatinas. Un estudio clínico
randomizado, diseñado para detectar síntomas musculares por uso de estatinas, reportó una frecuencia de 5% 12.
5
Las mialgias pueden o no estar acompañadas de elevación de CK. Se sospecha miositis

cuando los niveles de CK se encuentran aumentados 10 veces el valor normal. El cuadro
se caracteriza por mialgias, debilidad muscular e hiporreflexia.
La rabdomiolisis es el evento adverso muscular más grave inducido por estatinas. Se presenta con dolor intenso,
necrosis muscular masiva y mioglobinuria, pudiendo presentarse insuficiencia renal aguda y muerte. Los niveles de
CK se elevan 10-40 veces sobre el límite superior. Sin embargo, es considerado un evento adverso muy raro, con
una frecuencia estimada de 1 en 100.000 pacientes al año 13.
Ante mialgias se sugiere tomar niveles de CK. Si se confirma un evento adverso muscular se sugiere suspender las
estatinas y re-controlar la desaparición de los síntomas y/o la normalización de los niveles de CK en 2-6 semanas14.
Si las alteraciones mejoran, se recomienda cambiar a otro tipo de estatinas.
Estudios han demostrado un 90% de los pacientes tiene buena respuesta de los
síntomas musculares con el cambio.
Otras estrategias son:
 Disminuir la dosis en aquellos pacientes con dosis intensivas.
 Usar las estatinas en días alternos o en dosis semanales.

 Asociar con otros hipolipemiantes15.
En caso de rabdomiolisis por estatinas, estas deben quedan

contraindicadas.
Otras consideraciones:
 La elevación leve de GPT ocurre en 0,5-2,0% de pacientes en tratamiento con estatinas, más comúnmente con
estatinas potentes o en altas dosis. No se ha demostrado que la elevación leve de GPT esté asociada con real
hepatotoxicidad o cambios en la función hepática.
 Una elevación clínicamente relevante se define como un aumento 3 veces el límite superior, en dos
oportunidades.
 La progresión a la insuficiencia hepática es extremadamente rara, por lo que ya no se recomienda la
monitorización sistemática de transaminasas durante el tratamiento con estatinas.
 Se ha estudiado a pacientes con elevación leve de transaminasas por esteatosis que se encuentran en
tratamiento con estatinas y no hay indicios de que causen ningún empeoramiento de la enfermedad hepática 16.
Contraindicaciones en el uso de estatinas 17

El uso de estatinas está contraindicado para pacientes que presenten:
 Hipersensibilidad previa a estatinas.

 Insuficiencia hepática o elevación persistente e inexplicable de las transaminasas.
 Embarazo.
 Lactancia.
 Historia de rabdomiolisis inducida por estatinas.
En pacientes en etapas avanzadas de insuficiencia renal se recomienda el uso de atorvastatina y fluvastatina, que no
requieren ajuste de dosis por función renal. En pacientes con daño hepático crónico y RCV alto, se debe preferir el
uso de pravastatina, que es la única estatina no metabolizada en el CYP450 18.
Utilización de aspirina para tratamiento y prevención de ECV
El beneficio neto del uso de AAS en prevención secundaria es claro. Las distintas guías de práctica clínica
concuerdan en recomendar aspirina en bajas dosis a pacientes que han tenido un evento CV previo, dado que los
beneficios superan los riesgos19.
Sin embargo, en prevención primaria, las guías de práctica clínica difieren en si debe recomendarse y en qué grupos.
Actualmente la FDA no recomienda su uso en prevención primaria en población general por el alto riesgo de sangrado
digestivo y cerebral 20.
La última RS de la USPSTF del 2016 21 muestra que el uso de aspirina en prevención primaria en adultos > 40 años
reduce el riesgo relativo de IAM no fatal en 22% y el de mortalidad por todas las causas en un 6%. Sin embargo, su
uso en prevención primaria no muestra reducción en el riesgo de AVE no fatal ni en la mortalidad por causa CV.
A su vez, se evidencia que el uso de aspirina aumenta el riesgo de sangrado mayor

gastrointestinal y AVE hemorrágico, con tamaño (magnitud) de efecto similar al de los
beneficios22. Tanto el tamaño de reducción de IAM no fatal como el incremento de
sangrado mayor, aumentan a mayor riesgo CV.
Un punto importante a destacar, es que la magnitud del efecto del uso de apirina en prevención primaria en términos
absolutos es pequeño, es decir, el número de eventos que se evitan con su uso durante 10 años es reducido y su
relevancia clínica podría cuestionarse, sobretodo en los grupos de menor riesgo.
La siguiente tabla sintetiza, en términos absolutos, cuántos eventos CV se evitan y cuántos eventos de sangrado
mayor ocurren con el uso de aspirina en prevención primaria, por grupos de riesgo 23 :
Riesgo Sangrado
Intervención IAM AVE
(Framingham score) extracraneal
Riesgo sin aspirina 27 por 1000 23 por 1000 8 por 1000
Sin diferencias: 1
Bajo riesgo (5%) 6 menos por 1000
Diferencia de riesgo menos por 1000 (de 5 más por 1000
(de 4 a 8 menos por
con aspirina 4 menos a 1 más por (3 a 7 más por 1000)
1000)
mil)
Riesgo sin aspirina 83 por 1000 65 por 1000 24 por 1000
Riesgo moderado Sin diferencias: 3

18 menos por 1000 14 más por 1000
(15%) Diferencia de riesgo menos por 1000 (10
(de 11 a 24 menos (de 8 a 22 más por
con aspirina menos a 4 más por
por 1000) mil)
mil)
Riesgo sin aspirina 136 menos por 1000 108 por 1000 40 por 1000
Sin diferencias: 5
Riesgo alto (25%) 30 menos por 1000 24 más por 1000
Diferencia de riesgo menos por 1000 (16
(18 a 39 menos por (de 13 a 36 más por
con aspirina menos a 6 más por
1000) mil)
mil)
Tabla adaptada de Vandvik P. et Al. “Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease: Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines”. Chest 141, 2. e637S–e668S https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(12)60134-2/pdf
En conclusión, con la evidencia disponible, el grupo de expertos de la USPSTF realiza las siguientes
recomendaciones:
Iniciar aspirina en dosis bajas para la prevención primaria de ECV en adultos de 50 a 59 años que tienen un 10% o
más de riesgo de ECV a 10 años, no tienen mayor riesgo de hemorragia, tienen una expectativa de vida de al menos
10 años y están dispuestos a tomar aspirina en dosis bajas diariamente durante al menos 10 años.
En pacientes entre 60-69 años puede indicarse el uso de aspirina si se cumplen las condiciones previas, pero la
decisión debe ser individualizada.
La evidencia es insuficiente para hacer una recomendación en pacientes menores de 50 y mayores de 70 años.
En este Artículo hemos revisado el uso de estatinas para el tratamiento de la dislipidemia como una estrategia de
manejo y prevención de enfermedades cardiovasculares. Así mismo, hemos abordado la evidencia disponible sobre
los reales beneficios y riesgos del uso de aspirina para la prevención de eventos cardiovasculares.
La alta prevalencia de factores de riesgo para las enfermedades cardiovascuares y el impacto de estas en la salud y
sobre vida de nuestra población, suponen un desafío prioritario en el ejercicio de la medicina en el nivel primario del
sistema de salud.
Los profesionales que se desempeñan en medicina ambulatoria tienen el desafío de acoger a una gran diversidad de
personas, desde pacientes sanos hasta pacientes de alto riesgo cardiovascular; por esta razón es relevante que
seamos capaces de clasificar correctamente nuestra población por riesgos, de manera de intervenir de forma precoz
y agresiva en los pacientes de mayor riesgo y privilegiar las medidas preventivas en los de más bajo riesgo. Esta
forma de aproximarnos a los pacientes busca que seamos efectivos en las intervenciones y, a la vez, eficientes con
los recursos disponibles.
En esta unidad hemos incluido, además, el uso de estatinas y aspirinas, dado que ambas son estrategias
farmacológicas que han mostrado reducir el riesgo cardiovascular. Sin embargo, con el fin de optimizar su uso y
evitar los daños asociados, es relevante conocer que las indicaciones varían para los distintos grupos de pacientes.
Puntos Principales
 Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son entidades clínicas que resultan del proceso aterosclerótico.
En ellas se incluyen las enfermedades cardíacas isquémicas, enfermedad cerebrovascular y las
enfermerdades de arterias, arteriolas y capilares.
 Las ECV son la primera causa de muerte en Chile, siendo el ataque cerebrovascular la de mayor frecuencia
en nuestra población.
 El riesgo cardiovascular (RCV) se define como la probabilidad que tiene un individuo de presentar una ECV
en un plazo definido. Recomendamos la clasificación en alto, moderado y bajo riesgo, a través del algoritmo
propuesto por el MINSAL, que incluye las tablas de Framingham adaptadas a la población chilena.
 La dislipidemia se considera uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Con el objetivo de
reducir el RCV, su manejo se basa en la reducción del col-LDL. Las metas de reducción del col-LDL para
pacientes de alto riesgo es col-LDL < 70 y para moderado y bajo riesgo de 100 y 130, respectivamente.
 Las estatinas son los únicos fármacos hipolipemiantes que han demostrado claro beneficio en la prevención
CV, tanto secundaria como primaria. En general, han mostrado ser seguros y bien tolerados.
 Existen distintos tipos de estatinas (varían principalmente en la intensidad de reducción del col-LDL). La
decisión de inicio de estatinas, el tipo y las metas terapéuticas difieren según el RCV de los pacientes (en
pacientes con alto RCV se recomienda el inicio inmediato de estatinas en alta intensidad; en los pacientes
con riesgo bajo a moderado podrían intentarse estrategias no farmacológicas, salvo algunas excepciones).
 El beneficio del uso de aspirina en prevención secundaria es claro; sin embargo, en prevención primaria es
controversial. En esta última, la evidencia ha mostrado que los eventos prevenidos son similares a los
eventos adversos graves por sangrado, en todos los grupos de RCV.
 La recomendación actual es utilizar la aspirina solo en grupos de alto riesgo cardiovascular, que no tengan
antecedentes de riesgo elevado de sangrado. Su efectividad y seguridad varía en las distintas edades,
siendo controversial su uso en menores de 50 y mayores de 70 años.
1Ver: Arteaga, A. Rigotti, A. Manual de Dislipidemias. Metabolismo y clínica. Santiago de Chile: Editorial
Mediterraneo, 2016.
2
2 Ver: Arteaga, A. Rigotti, A. Manual de Dislipidemias. Metabolismo y clínica. Santiago de Chile: Editorial
Mediterraneo, 2016.
3 Ver: Catapano, A et Al. “2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of DyslipidaemiasThe Task Force for the
Management of Dyslipidaemias of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society
(EAS)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular
Prevention&Rehabilitation (EACPR)” Atherosclerosis 253 (2016) 281-344.https://www.atherosclerosis-
journal.com/article/S0021-9150(16)31267-9/pdf
4 Ver: Ver: Minsal. Orientación Técnica Dislipidemias 2018. Gobierno de Chile,
2018.http://soched.cl/guias/Dislipidemias-MINSAL-Chile-2018.pdf
5 Ver: Chou, R. et Al. “Statin Use for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: A Systematic Review for the
USPS Task Force”. Evidence Syntheses,

N°139.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK396415/pdf/Bookshelf_NBK396415.pdf

8 Ver: Minsal. Orientación Técnica Dislipidemias 2018. Gobierno de Chile, 2018.http://soched.cl/guias/Dislipidemias-
MINSAL-Chile-2018.pdf
10 Ver: Minsal. Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades cardiovasculares. Consenso 2014.
Subsecretaría de Salud Pública, División de Prevención y Control de Enfermedades, Departamento de enfermedades

no transmisibles, 2014.http://bibliotecaminsal-chile.bvsalud.org/lildbi/docsonline/get.php?id=4662

13 Ver: Minsal. Orientación Técnica Dislipidemias 2018. Gobierno de Chile, 2018. http://soched.cl/guias/Dislipidemias-
19 Ver: Lièvre, M. Cucherat, M. “Aspirin in the secondary prevention of cardiovascular disease: an update of the APTC
meta‐analysis”. Fundamental & clinical pharmacology, 24(3), 385-391.Ver:Smith, S. et Al. “AHA/ACCF secondary
prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011
update. A guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation”. Journal of
the American College of Cardiology, 58(23), 2432-2446. Circulation. 2011;124:2458-
2473.https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0b013e318235eb4dVer:Task Force Members. “Guidelines on

the management of valvular heart disease (version 2012). The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart
Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS)”. European Heart Journal (2012) 33, 2451–
2496.https://academic.oup.com/eurheartj/article/33/19/2451/483360
20 Ver: FDA. U.S. Food & Drug Administration. Use of Aspirin for Primary Prevention of Heart Attack and Stroke [Web].
Consultado en mayo de 2019.https://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/ucm390574.htm

21 Ver: Guirguis-Blake, J. et Al. “Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a systematic evidence
review for the US Preventive Services Task Force”. Ann Intern Med. 2016;164(12):804-813.
22 Ver: Whitlock, E. et AL. “Bleeding Risks With Aspirin Use for Primary Prevention in Adults: A Systematic Review for
the US Preventive Services Task Force”. Ann Intern Med. 2016;164(12):826-

835.https://annals.org/aim/fullarticle/2513175/bleeding-risks-aspirin-use-primary-prevention-adults-systematic-review-
u
23 Ver: Guirguis-Blake, J. et Al. “Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a systematic evidence
review for the US Preventive Services Task Force”. Ann Intern Med. 2016;164(12):804-
813.https://annals.org/aim/fullarticle/2513176/aspirin-primary-prevention-cardiovascular-events-systematic-evidence-
review-u-sVer: Whitlock, E. et AL. “Bleeding Risks With Aspirin Use for Primary Prevention in Adults: A Systematic
Review for the US Preventive Services Task Force”. Ann Intern Med. 2016;164(12):826-
835.https://annals.org/aim/fullarticle/2513175/bleeding-risks-aspirin-use-primary-prevention-adults-systematic-review-
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Condiciones de salud crónicas frecuentes

Utilización de estatinas y aspirinas

Utilización de estatinas y aspirinas

Mecanismo de acción de las estatinas

Efectividad de las estatinas

 14% riesgo de mortalidad por todas las causas.

 30% mortalidad cardiovascular.

 36% IAM no fatal.

Cabe señalar que esta revisión no mostró un aumento de riesgo de

Baja Moderada Alta intensidad

La rosuvastatina y la atorvastatina son las de mayor potencia, luego y en orden decreciente:

*La pravastatina y fluvastatina no se encuentran disponibles en Chile 8.

Fuente: Minsal. Orientación Técnica Dislipidemias 2018. Gobierno de Chile, 2018.

Condiciones de salud crónicas frecuentes

La recomendación actual del Minsal propone:

Riesgo cardiovascular Manejo

Pacientes con riesgo moderado (cuya meta de c-LDL es <

Iniciar estatinas desde el inicio, junto con terapia no

Manejo dislipidemias guiado por el RCV

Efectos adversos de las estatinas

Condiciones de salud crónicas frecuentes

Las mialgias pueden o no estar acompañadas de elevación de CK. Se sospecha miositis

Otras estrategias son:

 Disminuir la dosis en aquellos pacientes con dosis intensivas.

 Usar las estatinas en días alternos o en dosis semanales.

En caso de rabdomiolisis por estatinas, estas deben quedan

Contraindicaciones en el uso de estatinas 17

 Hipersensibilidad previa a estatinas.

 Historia de rabdomiolisis inducida por estatinas.

Utilización de aspirina para tratamiento y prevención de ECV

A su vez, se evidencia que el uso de aspirina aumenta el riesgo de sangrado mayor

Riesgo sin aspirina 27 por 1000 23 por 1000 8 por 1000

Riesgo sin aspirina 83 por 1000 65 por 1000 24 por 1000

Riesgo moderado Sin diferencias: 3

USPS Task Force”. Evidence Syntheses,

USPS Task Force”. Evidence Syntheses,

Subsecretaría de Salud Pública, División de Prevención y Control de Enfermedades, Departamento de enfermedades

USPS Task Force”. Evidence Syntheses,

2473.https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0b013e318235eb4dVer:Task Force Members. “Guidelines on

Consultado en mayo de 2019.https://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/ucm390574.htm

the US Preventive Services Task Force”. Ann Intern Med. 2016;164(12):826-

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