Desarrollo

1. Desarrolle los pasos para la selección del medicamento P en este

paciente (guíese por el ejemplo de selección de medicamento P para
la angina de pecho que se encuentra en la conferencia orientadora).
a) Principal problema de salud.
b) Objetivos del tratamiento.
c) Enumere todos los grupos de fármacos que pueden utilizarse para el
tratamiento de la HTA.
d) Elija el grupo farmacológico más efectivo para este paciente. Justifique
su respuesta teniendo en cuenta la eficacia, seguridad, conveniencia y
costo; además los factores de riesgo y la comorbilidad que acompaña
a este paciente.
e) Escoja dentro del grupo farmacológico seleccionado el medicamento
P. Justifique su respuesta.
f) Justifique con algunos elementos por qué descarta en este paciente, la
prescripción de al menos dos grupos farmacológicos y justifique su
respuesta en cada caso.
Seleccione el fármaco hipotensor (medicamento P) para el tratamiento de un
paciente de 72 años con HTA grado 2 que tiene como factor de riesgo
obesidad, hipercolesterolemia y además es diabético.
Para realizar la terapéutica razonada, es decir una buena prescripción
racional se comienza con definir el problema de este paciente, la hipertensión
grado 2 con Diabetes Mellitus, que presenta factores de riesgos asociados
como ser adulto mayor ( 72 años de edad), masculino, obesidad e
hipercolesterolemia. Los objetivos del tratamiento que se quiere llegar
alcanzar se va dividir en:
 Inmediatos
- Reducir y normalizar la tensión arterial.
- Sensibilizar sobre el alto peligro de su situación actual de salud.
- Convencer sobre la necesidad de realizar tratamiento antihipertensivo.
 Mediatos
-Controlar los factores de riesgo modificables (Obesidad,
Hipercolesterolemia) y no modificable (Diabetes Mellitus).
 Largo plazo
- Disminuir complicaciones.
- Prolongar la vida.
- Prevenir exacerbaciones futuras de su enfermedad.
- Reducir inicialmente la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg según
guía Cubana para hipertensión arterial.
La mayoría de los pacientes con hipertensión arterial (HTA) requieren
tratamiento farmacológico, además de las modificaciones del estilo de vida.
Según la guía Cubana para la HTA, la guía Española y demás guías
internacionales, los grupos farmacológicos de uso para la HTA se clasifican
en primera línea, que se considera a cinco tipos de fármacos debido a que
disminuyen eficazmente la tensión arterial, el riesgo de morbilidad y
mortalidad cardiovascular asociada a HTA: Diuréticos de forma recomendada
de tipo tiazídicos y similares a tiazídicos; inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina (IECA); antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARA II); betabloqueadores (BB); bloqueadores de canales de
calcio (BCC), y de segunda línea o complementaria o según de uso
especifico: bloqueadores alfa 1 adrenérgicos, medicamentos que actúan
centralmente, bloqueador de la neurona adrenérgica, vasodilatadores
directos y bloqueadores ganglionares.
Para este paciente el grupo farmacológico mas efectivo de la primera línea es
los antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), de tipo
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), debido a que la
eficacia para modificar favorablemente la tensión arterial, buenos
hipotensores, disminuye las complicaciones y prolongar la vida son las más
adecuada en este paciente, pues presenta muchas acciones beneficiosas, la
acción antihipertensiva se ejerce primero por la vasodilatación mediada por la
bradicinina, que relaja la musculatura lisa arteriolar, unos 15 días después
comienza a actuar el mecanismo vasodilatador y antiadrenérgico causado por
la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), de 3 a 6
meses más tarde se manifiesta la acción antitrófica que poco a poco revierte
el crecimiento concéntrico de la media arteriolar. A medida que esto ocurre se
reduce la resistencia vascular periférica, lo que a su vez impide la esclerosis
vascular renal y coronaria. El efecto antiadrenérgico o la estimulación de
vago impide que aumente la frecuencia cardíaca, por estimulación de los
barorreceptores, cuando baja la presión arterial.
A pesar que pueden producir cuadros de insuficiencia renal, también pueden
paradójicamente proteger al riñón en diabéticos, como es el caso del
paciente,ya que los IECA al dilatar la arteriola eferente normalizan la presión
intraglomerular, reducen la fracción de filtración glomerular, la hipertensión
intraglomerular y la proteinuria con lo cual retrasan en el desarrollo de la
glomerulosclerosis y disminuyen la microalbuminuria, el mantenimiento
aumenta el aclaramiento de insulina y el flujo sanguíneo renal, a la vez
disminuye la proteinuria, entonces en seguridad y conveniencia no genera
tolerancia a largo plazo, por poseer efecto antiproteinúrico es beneficio en el
paciente diabético e impide el progreso de nefropatía diabética, no altera
niveles de lípidos y de glucosa en sangre,no provocar hiperuricemia
disminuye la hipertrofia compensadora mediada por la angiotensina,
disminuye la precarga y la postcarga, mejora la Perfusión y el metabolismo
miocárdico por tanto mejora la hemodinámica ,no incrementa la frecuencia
cardíaca, gasto cardíaco ni contractilidad, todo esto favorece a la edad
avanzada del paciente, a no permitir que se siga alterando la
hipercolesterolemia y la diabetes, lo cual los hace medicamentos de primera
elección por su eficaz nefroprotección, bien sea en monodosis o en
combinación con otros antihipertensivos, principalmente con diuréticos.
De los IECA, existe tres medicamentos mas usados en el mundo, Enalapril,
Captopril y Lisinopril. Los tres contienen la misma eficacia ya que cumple con
el objetivo terapéutico, disminuir la tensión arterial, los tres contiene
seguridad ya que no son tóxicos en el paciente hipertenso diabético con sus
factores de riesgo por todo lo anterior descrito en el grupo farmacológico
IECA, la conveniencia si cambia un poco, aunque en los tres su vía de
eliminación es por vía renal. El Enalapril es considerado un profármaco lo que
significa que se absorbe mas rápido y completo en comparación con
Captopril y Lisinopril que disminuyen su absorción en compañía de alimentos,
por lo que se deben administrar una hora antes de los alimentos, el Lisinopril
no se metaboliza y la mayor parte de la dosis absorbida se elimina en la orina
y por lo tanto la semivida plasmática depende de la función
renal,normalmente se administra cada 24 horas, la dosis recomendada es de
10 mg, la dosis efectiva de mantenimiento es de 20 mg, en una sola toma
diaria pero su costo es más alto que los otros dos medicamentos, para el
Captopril la dosis de mantenimiento es de 25 a 50 mg al día en 2 dosis
debido a su vida media que dura alrededor de 8 horas, lo que lo hace poco
conveniente al paciente por ser un adulto mayor que fácilmente puede olvidar
tomarlas dos veces al día, el Enalapril, se diferencia del Captopril debido a
que su vida media es mas extensa alrededor de 12 horas , se puede usar en
un día con dosis de 20 mg y suele ser mas económico que el Captopril. Por lo
que el medicamento P es el Enalapril por ser mejor en conveniencia y costo.
Tableta de 10 o 20 mg, pauta de administrar 20 a 40 mg al día o cada 12
horas con una duración de por vida.
Los IECA aumenta y exacerban la Hiperpotasemia producida por estos
fármacos y se ve agravada en la Diabetes Mellitus, no se recomiendan
interactuar con Diuréticos de tipo ahorradores de potasio. No se debe
normalmente como médico general prescribir uso combinado de IECA y ARA
II debido a que incrementa el riesgo de Hiperpotasemia, Hipotensión arterial y
fallo renal en comparación con la monoterapia.