ARTRITIS REUMATOIDEA

Def. Enfermedad producida por desregulación autoinmune en la que

se inflaman las articulaciones produciéndose dolor, deformidad y
dificultad para el movimiento, aunque también puede afectar otras
partes del organismo. Sin tratamiento genera daños irreversibles.

Epidemiologia:
- 0.5 y 1%, de adultos en USA.
- Mas frecuente en mujeres, entre 50 y 60 años.
- Es la artritis crónica mas frecuente.

Fisiopatología:
- Desconocida
- Factor ambiental (FR, TBQ aumenta riesgo de 1.5 a 3.5 veces,
varios virus con “efecto de inmunidad cruzada” como el EBV) +
Carga Genética (gen HLA-DRB1 Y HLA-DRB4, Son genes que
codifican proteínas para complejo de histocomplatibilidad CMH
Tipo II, que presenta Ag a LT CD4)  estimula a través de toll
like receptor el sistema inmunidad innata.
- La estimulación de la inmunidad de forma repetitiva en
décadas y progresiva genera inducción de enzima petidil Factores de riesgo:
arginina deaminasa, encargada de la citrulinación proteica. o HLA-DRBI (Epítopo compartido), gen con mayor asociación.
- La citrulinación es un proceso inespecífico de inflamación. En o Tabáquicos, es el FR más establecido en AR seropositivo.
AR es la producción de Ac Ig contra proteínas citrulinadas. o IMC elevada
o Anti-CPP o ACPA (ac anti péptidos cíclicos o Bajo consumo de OH
citrulinados) o Dieta poco saludable
o Todas con inflamación crónica pueden tener o Mala higiene bucal
proteínas citrulinadas, pero no necesariamente o Bajo nivel socio-económico
producir Ac. o Familiar con AR, aumenta riesgo 3 veces.
- ACPA  inflamación fijando complemento al tejido  aumento
gradual en años de IG y citoquinas  sinovio se organiza en un
Clínica:
tejido invasor (degradando hueso y cartílago).
Articulaciones: “síntomas de artritis por > 6 semanas”
- El sinovio de la AR se denomina “Pannus”, tejido invasor,
- Dolor simétrico o hinchazón.
generando destrucción de hueso y cartílago.  en articulación
[Artropatías virales similares pero más cortas, ej. Parvovirus
hay daño microvascular  aumenta permeabilidad, aumento
B19]
de citoquinas inflamatorias  estimula angiogénesis y
- Rigidez articular matutina > 1 hr, mejora al moverse.
proliferación células sinoviales  sinoviocitos invaden
- Poliarticular (>4), MCF, IFP, Muñecas, MTF. (jamás IFD)
cartílago. (estas células no patológicas son las encargadas de
- Principalmente articulaciones pequeñas. Al avanzar
producir el líquido sinovial).  condrocitos liberan proteasas y
compromete rodillas, tobillos, codos, hombros, C1-2.
macrófagos sinoviales con actividad osteoclástica 
- Aunque, también puede ser asimétrico, monoarticular u
destrucción articular.
oligoarticular (2 a 4 articulaciones).
- El HLA DRB1 se asociaría a una enfermedad más severa y
Articulaciones medianas y grandes suelen presentar derrame
anticuerpos anti CCP (+)
evidente, susceptible a artrocentesis.

- Sinovitis (inflamación de capsula articular)

o Importante para diagnóstico y evaluar respuesta tto.
o Eritema, aumento temperatura y de volumen
blando, liquido (articulación fluctuante), sensible.
- Deformaciones articulares avanzadas:
o Manos en ráfaga: desviación cubital de los dedos a
nivel MCF.
o Dedos en cuello de cisne: hiperextensión de las IFP
con flexión de las IFD
o Dedos en boutonniere: hiperflexión de las IFP con
hiperextensión de las IFD
o Contracturas por flexión de las rodillas y los codos
 o Hipergamaglobulinemia
o VHS (Se correlaciona con grado de sinovitis, elevación
indica enfermedad activa, y permite seguir la
evolución de la actividad inflamatoria del paciente)
o PCR (seguir la evolución de inflamación del paciente)
o ANA (+) en pacientes con FR (+)

- Complicaciones esqueléticas:
o Tenosinovitis C1-C2: subluxación atlantoaxial
anterior.
 Asintomático, dolor, rigidez
 Agudo: Tetraplejia, drop attack
 Crónico: parecía y parestesia
o Quiste poplíteo o Baker
o Sd túnel carpiano
o Tenosinovitis  edema difuso entre articulares,
compromete tendones extensores y flexores de los
dedos, generando atrapamiento (dedo en gatillo),
hasta rotura.

Clínica Sistémica de AR:

- Fatiga
- Nódulos subcutáneos o reumatoides: duros en zonas presión y
extensora (codos, dorso de dedos de las manos y de los pies)
- Síndrome Sjögren 2rio a AR: Inflamación y atrofia de glándulas.
Es queratoconjuntivitis Sicca.
- Compromiso pulmonar:
o Nódulos pulmonares
o Pleuritis: Es exudado con Glucosa baja.
o EPI  asociado TBQ, puede ser alveolitis, fibrótica y
2° a MTX.
- Cardiaca:
o Pericarditis (frecuente, generalmente asintomática)
o Cardiopatías
o Insuficiencia mitral.
Las serositis son frecuentes (pericarditis, pleuritis y ascitis)
- Neuropatía periférica
o Mononeuropatía  túnel carpiano
o Mononeuropatía múltiple
- Neuropatías centrales: mielopatía subluxación C1-C2.

- Vasculitis (Infrecuente, menos del 1%)

o En enfermedad de larga data con FR (+) en valores
altos y complemento bajo
o Depósitos inmunocomplejos (nódulos reumatoideos,
vasculitis vaso pequeño y proliferación intima) Las complicaciones extraarticulares ocurren en las más agresivas y
o Vasculitis de pequeño vaso con más tiempo de evolución. Tienen clásicamente factor
o Proliferación de la íntima como reacción reumatoideo alto y Ac anti CCP (+). Es frecuente que sean
inflamatoria, lo que produce infartos por oclusión del tabáquicos.
vaso.
Imágenes:
- Compromiso hematológico. Rx Mano
o Anemia N-N, leucocitosis, trombocitosis - Precoz: normal, edema tejido blando, osteopenia periarticular
o Hipoalbuminemia
- Intermedios: Osteoporosis periarticular, estrechamiento
simétrico del espacio articular y erosiones Oseas marginales
- Tardíos: Subluxaciones y otras deformaciones, destrucción de
las articulaciones en sacabocado y subluxaciones.
RNM: Mayor sensibilidad para reconocer daño óseo inicial
- Cambios partes blandas (sinovitis, tenosinovitis) y MO, se
presentan previos a compromiso óseo.
Ecografía: Detecta más erosiones que Rx y diagnostica sinovitis.
Diagnóstico:
- Dg de AR requiere sinovitis en al menos 1 articulación y la
ausencia de una explicación clínica más probable.
- Estos indican RA probable en lugar de poliartritis
autolimitada:
o Artritis simétrica de articulaciones pequeñas
o ACPA o RF (+) (particularmente si >3 veces LSN)
o Síntomas que duran > 6 semanas.
Los criterios ACR/EULAR 2010:
- Útiles en diagnóstico precoz y prevención de AR.
- Si tiene clínica de AR sin cumplir criterios de ACR/EULAR,
pueden requerir tratamiento de igual manera.
o Ej: paciente con monoartritis crónica de rodilla, RF de
alta velocidad y ACPA, y niveles elevados de
reactantes de fase aguda pueden recibir tratamiento
para la AR incluso si no cumple con los criterios.
- Se desarrollo para pacientes con síntomas articulares y deja
fuera las extraarticulares y sin un compromiso articular
evidente.
Laboratorio:
- Aumento en la tasa de sedimentación de eritrocitos (ERS).
- Niveles elevados de PCR
- AR (+)
- Anti-CCP (+) [Ac anti péptido citrulinados ciclicos].
Factor reumatoide (FR):
- Son Ig contra el segmento Fc de cualquier Ig.
- Está presente en el 90% de la AR
- Aparición tardía (después de meses).
- Es inespecífico.
Anticuerpos anti-CCP.
Específicos de AR (95%), presente desde inicio, asociados a la
agresividad de enfermedad.
PAD (peptidil-arginina deaminasa) cambia grupo amino de L-arginina
por O2 formando citrulina en cualquier proteína que tenga arginina,
este cambio, hace que sea reconocida como cuerpo extraño .
Esto no ocurre en otras inflamaciones crónicas.
- No son patogénicos, esto ocurre siempre que haya arginina.
Pacientes con AR seropositiva tienen cursos mas graves que aquellos
seronegativos.
Diagnósticos diferenciales:
1. Poliartritis temprana de < 4 semanas: Infecciones virales
autolimitadas
2. Osteoartritis: Forma más común de artritis, sobre todo
AM.
Deformidad y dolor, de inicio insidiosos
Sin signos ni síntomas de inflamación sistemática o
autoinmunidad.
3. Fibromialgias:
o Dolor generalizado articular y no articular (en
particular los antebrazos, los brazos, el cuello
posterior, el trapecio y las piernas),
o Mujeres 40 a 60 años
4. Artritis inflamatoria.
Tratamiento
Objetivo: Baja actividad + Remisión enfermedad
Enfermedad Leve:
- 1° línea: hidroxicloroquina
- 2° línea: hidroxicloroquina + DMARD (MTX más eficaz y seguro)
Enfermedad Moderada o grave:
- 1° línea: DMARD
- 2° línea: MTX + otro DMARD Mejora eficacia y reduce
formación de Ac antidrogas
Sintomático:
- AINES: para el dolor debido a su rápida acción.
- Glucocorticoides: "terapia de puente" ante episodios de alta
actividad, dado el inicio rápido de la acción y la eficacia para
aliviar el dolor y la rigidez. (siempre usar dosis más baja posible)
MTX:
- Iniciar junto con ácido fólico (1 mg al día)
- Dosis bajas (≤25 mg / semana) por lo general no reducen
recuentos de leucocitos o plaquetas.
- RAM: náuseas, la estomatitis, la diarrea, la alopecia y la fatiga.
Elevación de enzimas hepáticas en particular en Sd metabólico.
Teratógeno. Raros: neumonitis y fibrosis pulmonar
- A largo plazo es seguro y bien tolerado
Hidroxicloroquina:
- AR leve o asociado a LES.
- En moderado severo, coterapia con MTX.
- RAM: retinopatía, ceguera si >5 años. Raros: hiperpigmentación
y erupción cutánea grave. Seguro en embarazo.
Sulfasalazina:
- MARD tradicional
- Considerar en mala tolerancia o contraindicación de MTX.
- Eficacia símil a MTX corto plazo.
- RAM: Nauseas, diarrea y alteración fx hepática.
Nuevos datos: el enfoque "escalonado" usado antes, en el que se
usaron primero AINEs y glucocorticoides, con DMARD solo si la
respuesta fue inadecuada, es inferior al inicio temprano de DMARD.
Pacientes con DMARD temprano tenían menos dolor, discapacidad
y mejores puntuaciones en articulaciones que el grupo de solo
AINE.
Criterios validados para definir actividad AR y definir tratamiento
1. Puntaje de Actividad de Enfermedad 28 (DAS28)
Evalúa:
- Articulaciones sensibles e inflamadas en 28 sitios (EESS y
rodillas)
- Autoevaluación del estado global del paciente
- Medición de los reactantes de fase aguda (ESR o CRP).

2. Otros: RAPID3, CDAI, SDAI.

Todas las medidas proporcionan una puntuación que puede
categorizar la actividad de la enfermedad en remisión o actividad
baja, moderada o alta (Tabla 2).