Fecha: 12/04/2019

DECLARACIÓN DE ACCIDENTE
Rev: 00 O&M-S-055

FAENA:
PLANTA:
AREA:
FECHA:
N° TELEFONO
CARACTERÍSTICAS DEL ACCIDENTE
Accidente de trabajo Accidente de trayecto

SI NO SI NO

Declaración

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:

HUELLA: HUELLA:

Declaro que los hechos relatados son absolutamente veraces.