DECLARACIÓN DE ACCIDENTES DE AUTOMÓVILES

Atención al Cliente: Tel. 0800-999-7424 Nro. de 41142281231

Nro. Póliza: 1059524204 Dominio AE780IY Fecha de Ocurrencia: 09/01/2023 Hora: 00:30
Lugar de ocurrencia: Paraguay 3300 Localidad SAN MIGUEL DE C. Postal: 4000
Provincia TUCUMAN País: ARG
INFORMACION ADICIONAL
Daños personales (en caso afirmativo indicar con X y completar la 2da hoja) Vigencia: 07/01/2023 - 07/02/2023
Daños materiales (en caso afirmativo indicar con X y completar la 2da hoja) Cobertura:
Testigos (en caso afirmativo indicar con X y completar la 2da hoja) Franquicia:
Cobranza:
¿Realizó la den. policial?: No × Comisaría Acta nro:

DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO (*) DATOS DEL VEHÍCULO DEL TERCERO (*) 1 de 1

ASEGURADO PROPIETARIO
Sr/a.: SANCHEZ ROMANO ROCIO MAGALI Sr/a.:
Domicilio: PARAGUAY 3349 SAN MIGUEL DE TUCUMAN CP: 4137 Domicilio: CP:
D.N.I.: 40356517 Tel. (0381) 5033102 D.N.I: Tel. part.:
Tel.contacto:(0381) 5033102 Tel.contacto:
Localidad: TAFI DEL VALLE Pcia.:TUCUMAN Localidad: Pcia.
CONDUCTOR CONDUCTOR
Sr/a.: SANCHEZ , JUAN RAMON Sr/a.:
Domicilio: PARAGUAY 3349 SAN MIGUEL DE TUCUMAN CP: 4137 Domicilio: CP:
D.N.I.: 21609403 Tel. part.: (0381) 5033102 D.N.I.: Tel. part.:
Tel. contacto: (381) 5033102 Tel. contacto:
Localidad: Pcia. TUCUMAN Localidad: Pcia.
Edad Sexo: E. Edad Sexo E.
Profesión: Profesión:
Reg. conductor nro.: Clase: Reg. conductor nro.: Clase:
Fecha expedición: 04/06/2020 Vto: 04/06/2025 Fecha expedición: Vto:
Relación con el asegurado: N Relación con el asegurado:
DATOS DEL VEHÍCULO DEL DATOS DEL VEHÍCULO DEL TERCERO
Marca y modelo: TOYOTA ETIOS 1.5 5 PTAS Dominio AE780IY Marca y modelo: Dominio:
Color: OTROS Año 2021 Color: Año: Uso:
LUGAR DE COMPAÑÍA ASEGURADORA Y PÓLIZA
Taller/Domicilio: Cía.:
Entre calle: y calle: CP: Nro. póliza:
Localidad: Pcia: Cubre daños propios: Fecha vto:
Tel: Fecha Hora
DESCRIPCIÓN DE DAÑOS DEL ASEGURADO DESCRIPCIÓN DE DAÑOS DEL
Faltante de rueda trasera izquierda

DATOS ADICIONALES (Indicar con X) 09/01/2023

Tipo de camino: Paviment × Empedrad Ripio Tierra Estado: Buen × Regular Malo
Estado del tiempo: Seco × Lluvia Niebl Granizo Niev
¿Intervino Sí No ×

CONSECUENCIAS DEL SINIESTRO (Indicar con X)

Daños asegurados: Daño parcial (1) Robo / parcial (otros) Robo accesorios / ruedas
Destrucción total Robo / hurto total (4) Rotura cristales (41) Otras consecuencias ×
Incendio parcial (1) Incendio Total (2)

Daños a terceros: Leves × Importante ¿Acepta tramitación Sí No ×

CROQUIS (Dibujar situación de los vehículos -por flechas--,dirección, nombre
RELATO DEL de las calles, señales de tráfico, etc.)

Deje el auto en la calle y cuando lo busque le faltaba la rueda trasera izquierda.

Uso del
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(*) En caso de más de un vehículo, por favor complete los datos de los mismos utilizando mas formularios.

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DAÑOS
DATOS DEL TIPO DE VICTIMA (Indicar con X)
Sr/a.:
Domicilio: CP: Peatón/Ciclista Conductor del vehículo
Tel. Part.: Ocupante del vehículo Ocupante del vehículo
Tel. Contacto: Asegurado/Conductor/Propietario del vehículo
Localidad: Pcia.:
Edad Sexo Estado civil: Relación con el propietario:
Profesión
LUGAR DE ASISTENCIA
Nombre del centro asistencial: ¿QUEDA INTERNADO? SI NO
Descripción de lesiones:

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Estado del lesionado: MUERTE MUY GRAVE GRAVE LEVE

TESTIGOS
TESTIGOS
DATOS TESTIGO ( ) CONDICIÓN DEL TESTIGO (Indicar con X)
Sr/a.:
Domicilio: CP: Ocupante del vehículo contrario Ocupante del vehículo asegurado
DNI: Tel. Part.: Peatón Otros
Tel. Contacto:

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Localidad: Pcia.: País:

OTROS DATOS
ANIMALES O COSAS
Objeto: Daños: Propietarios:
Domicili Tel: Localidad: CP:

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Provincia País: Observaciones:

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