Anexo 6. Formato Investigación de Siniestros Viales

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE Y/O ACCIDEN
CÓDIGO: VERSIÓN: 1
FECHA DE APLICACIÓN:
En la hoja "INSTRUCTIVO" del formato encontrará el instructivo de diligenciamiento.

1. Nombres y Apellidos de quien levanta la información:
2. Cargo/Dependencia: 3. Fecha en que se levanta la informa
PARTE A. INFORMACIÓN GENERAL DEL EVENTO

A. 1 Dirección A.2. Fecha
Marque con una X según corresponda

A.4. Tipo A.6. Clase de accidente: A.7. Actividad m
Incidente (casi accidente): Choque SÍ Frente de obra
Accidente: SÍ Atropello Sede operativa
A.5. Gravedad del accidente: Volcamiento Sede de producci
Solo daños Caída ocupante Sede administrati
Con heridos Incendio Desplazamiento h
Con muertos SÍ Otro, sedes de la organ
Cual? gasolina/residenc
Otro
A.8. Hubo presencia de aseguradora? SI NO NO Cuál:

A.9. Hubo presencia de Agente de tránsito? SI SÍ NO N° del agente de tránsito (si aplica)
A.10.Nombres y Apellidos del agente de tránsito (si aplica)
Describa:
A.11. Condición climática A.12. Condiciones de la vía
Incluya las características generales del ambiente presentadas el día del incidente: (Día lluvioso, soleado, Describa las características generales de
baja visibilidad, etc.) Material: Asfalto
Temperatura: 26°; viento 0Km/h; ráfagas 0Km/h; Dirección del viento: no aplica; Probabilidad de Estado. Aceptable y transitable
precipitación: no aplica; cubier. nunbes: 0%; visibilidad 0,2km.
Vía tipo túnel, completamente cubierta con pronunciada humadad que yace del interior de la monmtaña
Condiciones: Señalizada, no alumbrada
Piso mojado
A.13. Descripción detallada de los hechos
PARTE B. INFORMACIÓN DE LOS CONDUCTORES Y VEHÍCULOS

Datos del vehículo
B.1. Marque SÍ, NO o N/A según sea el caso
Vehículo SÍ Vehículo de tercero N/A Vehículo externo N/A
B.2. Placa: B.6. Descripción de los daños
B.3. N° Interno:
B.4. Tipo de vehículo o maquinaria
B.5. Kilometraje u horómetro:
Calle 26 No. 57-41 Torre 8 Pisos 7-8 CEMSA - CP: 1113111 Pbx: 3779555 - Información: Línea 195
ODM-FM-032 Página 1 de
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B.7. Costo estimado de la reparación:
Datos del conductor u operario
B.8. Nombres y Apellidos: B.9. Cédula de ciudad
B.10. Categoría de la licencia de conducción B.11. Número de contacto:
B.12. Horas laboradas antes del accidente
Marque SÍ, NO o N/A según sea el caso
B.13. Tipo de empleado: SÍ Trabajador oficial Afiliado partícipe Contratista
Datos del vehículo

B.14. Marque SÍ, NO o N/A según sea el caso
Vehículo propio NO Vehículo de tercero SÍ Vehículo externo
B.15. Placa: B.19. Descripción de los daños
B.16. N° Interno:
B.17. Tipo de vehículo o maquinaria
B.18. Kilometraje u horómetro:
B.20. Costo estimado de la reparación:
Datos del conductor u operario
B.21. Nombres y Apellidos: B.22. Cédula de ciuda
B.23. Categoría de la licencia de conducción B.24. Número de contacto:
B.25. Horas laboradas antes del accidente
B.13. Tipo de empleado: Trabajador oficial Afiliado partícipe Contratista
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PARTE C. INFORMACIÓN DE LAS VICTIMAS
Víctima 1
C.1. Nombres y Apellidos C.2. Cédula de ciudad
C.3. Número de contacto
C.4. La víctima es: C.5. Gravedad C.6. Tipo de acto
Servidor público Ninguna, fue un incidente
Empleado Herido
Externo Muerto
C.7. Descripción de las lesiones: C.8. Tipo de atención médica

C.9. Centro médico de atención
C.10. Días de incapacidad
Víctima 2
C.11. Nombres y Apellidos C.12. Cédula de ciuda
C.13. Número de contacto
C.14. La persona involucrada es: C.15. Gravedad C.16. Tipo de act
Servidor público Ninguna, fue un incidente
Empleado Herido
Externo Muerto
C.17. Descripción de las lesiones: C.18. Tipo de atención médica

C.19. Centro médico de atención
C.20. Días de incapacidad
PARTE D. ANALISIS DE CAUSAS PROBABLES

D.1. Factor Humano ( Conductor - Peatón - Pasajero - Ciclista - Moto
Causa Análisis / Efecto Causa
Falta de concentración
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Falta de concentración
D.2. Factor Vehículo

D.3. Factor Vía

D.4. Factor Medio Ambiente

D.5. Factor Empresa

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PARTE E: HIPOTESIS Y CAUSAS BASICAS
PARTE F: PLAN DE ACCIÓN

De acuerdo con las causas identificadas plantear acciones para mitigar y prevenir el riesgo
Acción a ejecutar Responsable
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PARTE G: RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES
PARTE H: ANEXOS Y FIRMAS

Relación de anexos
SÍ Registro fotográfico Declaración de involucrado (s)
Plano/croquis Declaración de testigos
Copia documentos conductor Formato preoperacional
Reporte GPS
Responsables de la investigación
Nombres y apellidos Empresa/Cargo
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CONTINUACIÓN INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DE FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDE
FHC18 Dejar obstáculos en la vía. Piedras, ramas u otros objetos dejados en la vía por efecto de varadas.
No acatar las indicaciones de las señales verticales u horizontales existen
FHC19 Desobedecer señales de tránsito.
señales.
FHC20 Desobedecer normas de tránsito. No respetar en general, las normas descritas en el Código de Tránsito.
FHC21 Desobedecer al agente. No acatar las indicaciones del agente de tránsito.
FHC22 Embriaguez aparente. Cuando se observa ingestión de alcohol.
FHC23 Embriaguez o sustancias alucinógenas. Cuando se ha llevado a cabo la prueba y se constata el estado de beodez
FHC24 Exceso de velocidad. Conducir a velocidad mayor de la permitida según el servicio y sitio del a
FHC25 Explosivos o similares con pasajeros. Transportar materiales inflamables, tóxicos, venenosos, corrosivos o rad
FHC26 Falta de mantenimiento mecánico. No corregir las deficiencias mecánicas de que se habla en las causas del f
FHC27 Frenar bruscamente. Detenerse o frenar repentinamente; sin causa justificada.
Cuando se transportan usuarios en áreas aledañas al conductor o en núm

FHC28 Pasajeros obstruyendo el Conductor o sobrecupo. obstruyendo su visual.
FHC29 No mantener distancia de seguridad. Conducir muy cerca del vehículo de adelante, sin guardar las distancias p
FHC30 No respetar prelación de intersecciones o giros. No respetar las prelaciones en las intersecciones no señalizadas o en situ
FHC31 Estacionar sin seguridad. No colocar el freno de emergencia, los elementos de bloqueo o las señal
FHC32 Falta de prevención ante animales en la vía. No ser preventivo ni disminuir velocidad ante la presencia de animales e
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FHC33 Transitar en contravía. Transitar por una vía en sentido contrario de circulación.
FHC34 Recoger o dejar pasajeros sobre la calzada. No orillarse para dejar o recoger pasajeros en los sitios permitidos, hacié
FHC35 Transportar pasajeros en la parte exterior. Llevar pasajeros en la parte exterior del vehículo o fuera de la cabina, sa
Dirigirse y transitar parcial o totalmente por la berma con el fin de adela

FHC36 Salirse de la calzada. intencionalmente.
FHC37 No respetar prelación. No detener el vehículo o ceder el paso, cuando se ingresa a una vía de m
FHC38 Subirse al andén o vías peatonales. Transitar parcial o totalmente por andenes, separadores, vías peatonale
FHC39 Reverso imprudente. Dar marcha atrás en forma rápida y excesiva sin fijarse o sin utilizar luces
FHC40 Remolque sin precaución. Remolcar un vehículo sin las señales de prevención o los requisitos estab
FHC41 Incendio por reparación indebida. Reparar un vehículo en la vía, con o sin pasajeros dentro, sin tomar las p
FHC42 Falta de señales en vehículo varado. No colocar la señal de peligro a una distancia aproximada de 40 metros a
FHC43 Falta de precaución por niebla, lluvia o humo. Conducir en estas circunstancias sin disminuir la velocidad y/o sin utiliza
FHC44 Reparar vehículo en la vía pública. Utilizar las aceras, separadores o calzadas para efectuar reparaciones a l
FHC45 Impericia en el manejo. Cuando el conductor no tiene práctica, experiencia ni habilidad en la con
sea demostrable.
FHC46 Vehículo mal estacionado. Parquear un vehículo parcial o totalmente paralelo o atravesado sobre la
FHC47 Semáforo en rojo. Pasar cuando el semáforo se encuentra en luz roja.
FHC48 Poner en marcha un vehículo sin precauciones. Cuando se arranca sin respetar la prelación de los vehículos que se encu
FHC49 Carga sobresaliente sin autorización. Transportar carga con exceso de dimensiones sin autorización o en hora
FHC50 Arrancar sin precaución. Poner un vehículo en movimiento sin observar las debidas precauciones
FHC51 Realizar giro prohibido. Efectuar un giro a la derecha, izquierda o en “U” sin estar permitido.
FHC52 Conducir vehículo sin adaptaciones. Persona con limitación física que opera un vehículo, sin la adaptación de
FHC53 Impartir enseñanza automovilística sin autorización. Utilizar vehículos no pertenecientes a Centros de enseñanza Automovilís
FHC54 Transporte de carga sin seguridad. Transportar carga a granel o material de construcción sin seguridad.
FHC55 Dejar o recoger pasajeros en sitios no demarcados. No utilizar las zonas demarcadas para recoger o dejar pasajeros.
FHC56 No portar espejos. Transitar sin espejos retrovisores internos o externos o cuando éstos se
FHC57 Transitar con las puertas abiertas. Circular el vehículo con las puertas abiertas o sin asegurar.
FHC58 Cargue o descargue en horas o sitios prohibidos. Bajar o subir carga en horas y sitios prohibidos.
FHC59 Transportar pasajeros en vehículos de carga. Llevar pasajeros en la plataforma destinada al transporte de carga.
FHC60 Hacer uso de vehículos en mal estado. Cuando el conductor ha revisado el vehículo y encuentra fallas y aún así
FHC61 Otra. Se debe especificar cualquier causa diferente de las anteriores.
D.2. Factor Vehículo

CÓDIGO HIPOTESIS DESCRIPCIÓN
FVH01 Fallas en las llantas.
FVH02 Fallas en los frenos.
FVH03 Fallas en la dirección.
FVH04 Fallas en luces direccionales.
FVH05 Fallas en luces de frenos.
FVH06 Fallas en luces delanteras.
FVH07 Fallas en luces posteriores. Daño repentino que presenten los vehículos durante el viaje en algunos
FVH08 Fallas en pito.
FVH09 Fallas en el tubo de escape. Gases en el interior del vehículo.
FVH10 Fallas en el limpia brisas.

FVH11 Fallas en el sistema eléctrico.
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FVH12 Fallas en las puertas.
FVH13 Ausencia o deficiencia de espejos retrovisores. Carencia total, falta de uno de ellos o quebrados durante el viaje.
FVH14 Vidrios en mal estado. Vidrios en mal estado o que durante el viaje resulten chiteados.
FVH15 Llantas en mal estado. Cuando las llantas del vehículo se encuentran sin la profundidad del labr
FVH16 Llantas inadecuadas. Cuando las llantas no son las adecuadas para el tipo de vehículo o terren
FVH17 Sistema de frenos en mal estado. Cuando el vehículo presenta fallas en el sistema de frenos no corregido e
FVH18 Sistema de dirección en mal estado. Cuando el vehículo presenta fallas en el sistema de dirección no corregid
FVH19 Sistema de suspensión en mal estado. Cuando el vehículo presenta fallas en el sistema de suspensión no correg
FVH20 Sistema de eléctrico en mal estado. Cuando el vehículo presenta fallas en el sistema eléctrico (cables, bornes
preventivo.
Cuando el vehículo presenta fallas en el conjunto de luces direccionales,
FVH21 Conjunto de luces en mal estado.
preventivo.
FVH22 Limpiaparabrisas en mal estado. Cuando el vehículo presenta fallas en el limpiaparabrisas no corregido en
FVH23 Otra. Se debe especificar cualquier causa diferente a las anteriores.
D.3. Factor Vía

CÓDIGO HIPOTESIS DESC
Ausencia total cuando no existe ninguna. Ausencia parcial cuando existe
FVA01 Ausencia total o parcial de señales.
accidente.
FVA02 Ausencia o deficiencia en demarcación. Ausencia cuando no existe demarcación. Deficiencia cuando se encuentr
FVA03 Vía destapada. Cuando la vía presenta material de relleno como gravilla o recebo o cuan
FVA04 Vía en reparación. Cuando en la vía se están realizando trabajos de recuperación o reparch
adecuada.
FVA05 Superficie lisa. Cuando sobre la vía se encuentra aceite, barro o similares que la hagan r
FVA06 Superficie húmeda. Cuando la vía o parte de ella se encuentra mojada.
FVA07 Superficie inundada. Cuando la vía o parte de ella se encuentra con agua anegada.
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FVA08 Hundimientos en la vía. Cuando se presentan depresiones por fallas en la base de la vía.
FVA09 Superficie rizada. Cuando la vía presenta pequeñas ondulaciones consecutivas por falta de
FVA10 Reparcheos. Cuando la vía presenta relleno de huecos con material firme que sobresa
FVA11 Huecos. Cuando la calzada tenga huecos que alteren la velocidad o dirección de l
FVA12 Obstáculos en la vía. Derrumbes y obras de construcción sin señales. No confundir con dejar o
FVA13 Semovientes en la vía. Presencia de semovientes por las vías públicas sin vigilancia o la segurida
FVA14 Otras. Se debe especificar cualquier causa diferente de las anteriores.
D.4. Factor Medio Ambiente

FMA01 Lluvias fuertes Cuando al momento del accidente se presentan lluvias fuertes que impid
FMA02 Granizo Cuando al momento del accidente se presenta lluvias con granizo que re
FMA03 Neblina Cuando al momento del accidente se presentan neblina que impiden la v
FMA04 Sol Cuando al momento del accidente el sol impide la visibilidad del conduct
FMA05 Vientos laterales fuertes Cuando al momento del accidente se presentan vientos laterales fuertes
FMA06 Polvo Acción que se presenta por la circulación de vehículos por condiciones d
FMA07 Otras Se debe especificar cualquier causa diferente de las anteriores.
D.5. Factor Empresa

FEP01 No tener establecido un perfil de conductores. La empresa no ha realizado una selección adecuada del conductor.
FEP02 Contratar con personas no idóneas. La empresa no ha realizado los exámenes médicos, teóricos o prácticos p
FEP03 Asignación de conductores inapropiada. Asignar vehículo a persona no apta para el mismo (conducir un tipo de v
ello).
FEP04 Falta de capacitación. La empresa no ha realizado procesos de capacitación y profesionalizació
FEP05 Uso del vehículo inadecuado. Permitir el transporte de personas u objetos en vehículos o aptos para e
FEP06 Funciones ajenas a las contratadas. Permitir la realización de funciones no especificadas en el manual de fun
FEP07 Falta de control a las horas de conducción. La empresa no realiza control a las horas de conducción y descanso de lo
FEP08 Uso indebido de sistemas de comunicación. La empresa no cuenta con protocolos de comunicación con los conducto
FEP09 Embriaguez y/o drogas. La empresa no realiza controles para evitar la conducción de vehículos b
FEP10 Exceso de velocidad. La empresa no cuenta con procedimientos para el control de velocidad p
FEP11 Fallas mecánicas. La empresa no realiza los controles para la realización del plan de mante
FEP12 Control documental de contratistas. No realizar control documental del Plan Estratégico de Seguridad Vial de
FEP13 Otras. Se debe especificar cualquier causa diferente de las anteriores.
PARTE E: HIPOTESIS Y CAUSAS BASICAS

Realice una descripción pormenorizada de los hechos de acuerdo con lo establecido en la investigación.
PARTE F: PLAN DE ACCIÓN
Establezca las acciones a ejecutar para reducir o evitar la ocurrencia de los mismos o similares hechos, establezca quien
será el responsable por llevar a cabo estas acciones y la fecha propuesta para ejecutarlas.
PARTE G: RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES
Relacione las recomendaciones que considere necesarias y las observaciones que pudieron presentarse al momento de realizar
investigación del evento.
PARTE H: ANEXOS Y FIRMAS
Relacione los documentos que serán anexos al informe de investigación y sirvieron para el proceso de investigación del acciden
Igualmente se relacionan las personas que intervinieron en el proceso de investigación anotando el nombre completo, cargo y
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DE INCIDENTE Y/O ACCIDENTE DE TRÁNSITO
VERSIÓN: 1
en que se levanta la información
GENERAL DEL EVENTO

A.3. Hora del evento
A.7. Actividad misional /lugar:

Frente de obra SÍ
Sede operativa
Sede de producción
Sede administrativa
Desplazamiento hacia frente de obra/
sedes de la organización/ estación de
gasolina/residencia, otros lugares
Otro
ente de tránsito (si aplica)
. Condiciones de la vía
ba las características generales de la vía (Material, estado, condiciones)
rial: Asfalto
o. Aceptable y transitable
ciones: Señalizada, no alumbrada
mojado
ONDUCTORES Y VEHÍCULOS
ón de los daños
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mado de la reparación:
B.9. Cédula de ciudadanía:
Contratista Externo Otro
ón de los daños
timado de la reparación:
B.22. Cédula de ciudadanía:
Contratista Externo Otro
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N DE LAS VICTIMAS
C.2. Cédula de ciudadanía
C.6. Tipo de actor vial:

Conductor Pasajero/Acompañante
Peatón Ciclista
Motociclista Otro
de atención médica
o médico de atención
de incapacidad
C.12. Cédula de ciudadanía
C.16. Tipo de actor vial:

Conductor Pasajero/ Acompañante
Peatón Ciclista
Motociclista Otro
o de atención médica
tro médico de atención
de incapacidad
AUSAS PROBABLES
n - Pasajero - Ciclista - Motociclista)
Análisis / Efecto
Análisis / Efecto
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ehículo
Análisis / Efecto
Análisis / Efecto
r Vía
Análisis / Efecto
o Ambiente
Análisis / Efecto
mpresa
Análisis / Efecto
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CAUSAS BASICAS
DE ACCIÓN
ponsable Fecha de ejecución
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NES Y OBSERVACIONES
OS Y FIRMAS
anexos
IPAT
Copias documentos vehículo
Otros
Cuál?
investigación
Empresa/Cargo Firma
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DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE Y ACCIDENTE DE TRÁNSITO
ados en la vía por efecto de varadas.

eñales verticales u horizontales existentes en el momento del accidente. Nota: No confundir con carencia de
s descritas en el Código de Tránsito.

nte de tránsito.
cohol.
ueba y se constata el estado de beodez.
permitida según el servicio y sitio del accidente.
s, tóxicos, venenosos, corrosivos o radioactivos llevando pasajeros.
icas de que se habla en las causas del factor vehículo. Nota: Se debe marcar adicionalmente cuál de ellas.
te; sin causa justificada.
n áreas aledañas al conductor o en número superior a la capacidad señalada en la Licencia de Tránsito,
e adelante, sin guardar las distancias previstas por el Código Nacional de Tránsito para las diferentes velocidades.
intersecciones no señalizadas o en situación de giro de acuerdo con lo descrito en la Ley.
a, los elementos de bloqueo o las señales de peligro reglamentarias al parquear.
ocidad ante la presencia de animales en la vía.
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ontrario de circulación.
asajeros en los sitios permitidos, haciéndolo a una distancia mayor a 30 cm. de la acera u orilla.
or del vehículo o fuera de la cabina, salvo aquellos que por su naturaleza así lo requieren.
mente por la berma con el fin de adelantar o evitar congestionamientos vehiculares u otra situación similar
paso, cuando se ingresa a una vía de mayor prelación donde no existe señalización.
andenes, separadores, vías peatonales, intencionalmente.

y excesiva sin fijarse o sin utilizar luces de prevención.
es de prevención o los requisitos establecidos.
o sin pasajeros dentro, sin tomar las precauciones debidas para evitar incendios.
a distancia aproximada de 40 metros adelante y atrás.

in disminuir la velocidad y/o sin utilizar luces.
alzadas para efectuar reparaciones a los vehículos.
ctica, experiencia ni habilidad en la conducción para maniobrar ante una situación de peligro, siempre y cuando
almente paralelo o atravesado sobre la calzada.

entra en luz roja.
prelación de los vehículos que se encuentran en la marcha.
imensiones sin autorización o en horas prohibidas.
sin observar las debidas precauciones.
ierda o en “U” sin estar permitido.
opera un vehículo, sin la adaptación del mismo o sin el elemento ortopédico correspondiente.
es a Centros de enseñanza Automovilística o sin licencia de instrucción correspondiente.
rial de construcción sin seguridad.

ara recoger o dejar pasajeros.
nternos o externos o cuando éstos se encuentren en malas condiciones.
s abiertas o sin asegurar.

s prohibidos.
destinada al transporte de carga.
el vehículo y encuentra fallas y aún así hace uso del vehículo.
a diferente de las anteriores.
ehículo
vehículos durante el viaje en algunos de los elementos indicados.
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s o quebrados durante el viaje.
te el viaje resulten chiteados.
encuentran sin la profundidad del labrado adecuado, con rajaduras o protuberancias.
uadas para el tipo de vehículo o terreno.
en el sistema de frenos no corregido en el mantenimiento preventivo.
en el sistema de dirección no corregido en el mantenimiento preventivo.
en el sistema de suspensión no corregido en el mantenimiento preventivo.
en el sistema eléctrico (cables, bornes de la batería, batería, conexiones) no corregido en el mantenimiento
en el conjunto de luces direccionales, de freno, exteriores o reversa no corregido en el mantenimiento
en el limpiaparabrisas no corregido en el mantenimiento preventivo.
a diferente a las anteriores.
Vía
DESCRIPCIÓN
nguna. Ausencia parcial cuando existe alguna de ellas o sin adecuado mantenimiento. Se aplica para el sitio del
cación. Deficiencia cuando se encuentra borrosa o existe parte de ella. Se aplica para el sitio del accidente.
e relleno como gravilla o recebo o cuando la superficie es natural, sin agregado alguno.
do trabajos de recuperación o reparcheo sin las debidas medidas de seguridad o señalización transitoria
aceite, barro o similares que la hagan resbalosa.

cuentra mojada.
cuentra con agua anegada.
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por fallas en la base de la vía.
ondulaciones consecutivas por falta de adherencia en el material de superficie.
huecos con material firme que sobresale de la superficie.

ue alteren la velocidad o dirección de los vehículos.
n sin señales. No confundir con dejar obstáculos en la vía.
vías públicas sin vigilancia o la seguridad adecuada.
Ambiente
DESCRIPCIÓN
se presentan lluvias fuertes que impiden la visibilidad del conductor
se presenta lluvias con granizo que reducen visibilidad del conductor
se presentan neblina que impiden la visibilidad del conductor.
el sol impide la visibilidad del conductor.
se presentan vientos laterales fuertes que afectan la normal circulación del vehículo.
ulación de vehículos por condiciones de la vía que se encuentra destapada.
mpresa
DESCRIPCIÓN
elección adecuada del conductor.
ámenes médicos, teóricos o prácticos para la contratación de conductores y esto ha sido generador del accidente.
a para el mismo (conducir un tipo de vehículo sin experiencia, aún si se cuenta con licencia de conducción para
sos de capacitación y profesionalización de los conductores de acuerdo con la normatividad vigente.
u objetos en vehículos o aptos para esta labor.

s no especificadas en el manual de funciones del cargo.
s horas de conducción y descanso de los conductores.
olos de comunicación con los conductores para evitar el uso de sistemas de comunicación mientras se conduce.
ara evitar la conducción de vehículos bajo los efectos del alcohol o drogas.
imientos para el control de velocidad por parte de los conductores.

s para la realización del plan de mantenimiento.
l Plan Estratégico de Seguridad Vial de los contratistas.
CAUSAS BASICAS
DE ACCIÓN
echos, establezca quien
NES Y OBSERVACIONES
entarse al momento de realizar la
S Y FIRMAS
so de investigación del accidente.
o el nombre completo, cargo y firma.
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REFERENCIAS https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeEFeTOrEeM6GP8t72DLWpcXKlBL5mMw2zKwkp1pqw9rDaGQQ/viewform?usp=sf_link
SÍ
NO
N/A
form?usp=sf_link
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DE FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE Y ACCIDENTE DE TRÁNSITO
1. Nombres y Apellidos de quien levanta la información: Indique el nombre y apellidos completos de la víctima.
2. Cargo/Dependencia: Consigne el cargo y la dependencia del funcionario que diligencia el Formato.
3. Fecha en que se levanta la información: Consigne la fecha que se diligencia el Formato
PARTE A. INFORMACIÓN GENERAL DEL EVENTO
A. 1 Dirección: Si el suceso, ocurrió en zona urbana, ubique la dirección local, si por el contrario, ocurrió en zona rural, ubique el kilometraje de la vía.
A.2. Fecha: Consigne la fecha en que ocurrió el evento.
A.3. Hora del evento: Consigne la hora aproximada en que ocurrió el evento. Utilice el sistema horario de 24 horas (No utilice horarios A.M. ni P.M.).
Marque con una X según corresponda.
A.4. Tipo: Marque la casilla correspondiente al tipo de evento:
Incidente (casi accidente): Situación de riesgo generada por otro conductor o por un peatón, que puede ocasionar un accidente.
Accidente: Evento en el cual se generan daños a bienes o personas.
A.5. Gravedad del accidente: Marque una sola casilla según corresponda la seriedad del accidente así:
Solo daños: Si sólo se presentaron daños materiales, la gravedad quedará definida solo daños.
Con heridos: Si el accidente presenta heridos, o heridos y daños materiales, la gravedad quedará definida con heridos.
Con muertos: Si el accidente presenta muertos y heridos o combinados con daños materiales, la gravedad quedará definida con muertos.
A.6. Clase de accidente: Si marcó la casilla accidente en el punto A4, debe determinar la clase de accidente:
Choque: Es el encuentro violento entre dos (2) o más vehículos, o entre un vehículo y un objeto fijo.
Atropello: Accidente en donde un peatón es objeto de un impacto por un vehículo.
Volcamiento: Es el hecho primario en el cual el vehículo pierde su posición normal durante el accidente y puede quedar de manera
lateral o longitudinal; siempre sus llantas deben perder el contacto con la superficie de la vía, en ambos casos se marca volcamiento
Caída ocupante: Caída de un usuario, conductor o pasajero desde un vehículo hacia el exterior, interior o dentro del mismo; cerciórese que la caída
no sea por el efecto de un choque o volcamiento.
Incendio: Aquellos casos en que el vehículo se incendia sin que exista accidente previo
Otro: Accidente no asimilable dentro de las cinco situaciones anteriores, es poco frecuente . Ejemplo, un vehículo que circula normalmente
en la vía y por situaciones ajenas a su voluntad recibe el impacto de un objetó diferente a otro vehículo.
A.7. Actividad misional /lugar:
Frente de obra: Cuando el evento se haya presentado en un frente de obra programado por la UAERMV.
Sede operativa: Cuando el evento se presenta al interior de la sede operativa de la UAERMV.
Sede de producción: Cuando el evento se presenta al interior de la sede de producción de la UAERMV.
Sede administrativa: Cuando el evento se presenta al interior de una sede administrativa de la UAERMV.
Desplazamiento: Cuando el evento se presenta en un desplazamiento hacia un frente de obra, sedes de la UAERMV, estación de gasolina,
lugar de residencia u otro lugar debidamente autorizado por la UAERMV.
A.8. Hubo presencia de aseguradora?: Marque con una equis (X) SI, si un funcionario de la aseguradora se hizo presente en el lugar del accidente.
Recuerde que las aseguradoras pueden llegar a un acuerdo amistoso con la contraparte solo en los accidentes donde hubo sólo daños materiales.
A.9. Hubo presencia de Agente de tránsito?: Marque con una equis (X) SI, si al lugar del accidente se hizo presente autoridad de tránsito.
A.10.Nombres y Apellidos del agente de tránsito (si aplica): Establezca el nombre, apellido y placa de identificación del agente de tránsito.
A.11. Condición climática: Describa las características generales de del ambiente presentadas el día del incidente: (Día lluvioso, soleado,
baja visibilidad, etc.)
A.12. Condiciones de la vía: Describa las características generales de la vía (Material, estado, condiciones)
A.13. Descripción detallada de los hechos: Realice una descripción pormenorizada de los hechos basado en las versiones de los conductores
y testigos, no realice conjeturas ni responsabilidades.
PARTE B. INFORMACIÓN DE LOS CONDUCTORES Y VEHÍCULOS
Esta sección cuenta con los espacios para suministrar la información de dos (2) vehículos y sus respectivos conductores.
Datos del vehículo N° 1.
B.1. Marque con una x según sea el caso: establezca si el vehículo pertenece a la flota de la UAERMV, si es de contrato (tercero) o si es un
vehículo de un externo (persona que no tiene ningún tipo de vínculo con la UAERMV).
B.2. Placa: Registre la placa del vehículo.
B.3. N° Interno: Si el vehículo es de la UAERMV o de contacto registre el número interno asignado.
B.4. Tipo de vehículo o maquinaria: Defina el tipo de vehículo o maquinaria (ejemplo: volqueta, retroexcavadora).
B.5. Kilometraje u horómetro: Si el vehículo o máquina es de la UAERMV, registre el Kilometraje y/u horómetro registrado en el momento del evento.
B.6. Descripción de los daños: Realice una descripción de los daños ocasionados al vehículo o maquinaria.
B.7. Costo estimado de la reparación: Establezca el costo estimado de los daños sufridos por el vehículo.
Datos del conductor u operario N° 1.
B.8. Nombres y Apellidos: Indique el nombre completo del conductor del vehículo u operario de la maquinaria.
B.9. Cédula de ciudadanía: Verifique e indique el número de la cédula de ciudadanía del conductor del vehículo u operario de la maquinaria.
B.10. Categoría de la licencia de conducción: Indique la categoría de acuerdo con la licencia de conducción.
B.11. Número de contacto: Registre un número telefónico donde se pueda contactar al conductor u operario.
B.12. Horas laboradas antes del accidente: Indique las horas laboradas antes del accidente de acuerdo con la indagación que se realiza con la
empresa, verificación de planillas laborales y versión del trabajador.
B.13. Tipo de empleado: Marque con una x según sea el caso. Seleccione el tipo de empleado según sea el caso. En caso de ser una persona
ajena a la entidad marque la opción Externo.
PARTE C. INFORMACIÓN DE LAS VICTIMAS
Esta sección cuenta con los espacios para suministrar la información de dos (2) víctimas.
Víctima 1
C.1. Nombres y Apellidos: Indique el nombre y apellidos completos de la víctima.
C.2. Cédula de ciudadanía: Verifique e indique el número de la cédula de ciudadanía de la víctima.
C.3. Número de contacto: Registre un número telefónico de la víctima o de un familiar donde se pueda contactar posteriormente.
C.4. La víctima es: Seleccione según corresponda.
Servidor público de la UAERMV: Si la víctima es empleado público, trabajador oficial o provisional.
Contratista de la UAERMV: Si la víctima es un contratista de la UAERMV.
Externo: Si la víctima es una persona ajena a la UAERMV.
C.5. Gravedad: Seleccione el grado de gravedad de la víctima según corresponda:
Ninguna, fue un incidente: Si el evento fue un incidente
Herido: Si la víctima resultó con una lesión en el accidente.
Muerto: Si la víctima resulto muerta en el accidente, durante el traslado a un centro asistencial o durante las maniobras médicas.
C.6. Tipo de actor vial: Marque según corresponda el tipo de actor vial de la víctima en el momento del evento.
Conductor: Si la víctima es uno de los conductores u operador.
Peatón: Si la víctima es un peatón.
Motociclista: Si la víctima era un motociclista.
Pasajero/Acompañante: Si es una persona distinta del conductor en vehículo.
Ciclista: Si la víctima era un ciclista.
Otro: En caso en que no sea ninguno de los anteriores actores.
C.7. Descripción de las lesiones: Describa las lesiones de la víctima, esta información puede solicitarse en el Centro Médico que atendió a la víctima.
C.8. Tipo de atención médica: Establezca el tipo de atención recibida por parte de la víctima (primeros auxilios, atención médica en el sitio,
atención médica en centro asistencial, hospitalización).
C.9. Centro médico de atención: Nombre el Centro Médico que atendió a la víctima.
C.10. Días de incapacidad: Indique el tiempo de incapacidad dado a la víctima, indíquelo en días.
PARTE D. ANALISIS DE CAUSAS PROBABLES
En esta sección determine las probables causas que fueron generadoras del evento con su respectivo análisis de causas.
Tenga en cuenta la siguiente guía para definir las causas que generaron el incidente o accidente de tránsito.
CÓDIGO HIPOTESIS
FHP01 Cruzar la vía con semáforo en rojo.
FHP02 Salir a la sombra de un vehículo.
FHP03 Transitar en el mismo sentido de los vehículos en zonas rurales.
FHP04 Transitar por la calzada.
FHP05 Jugar en la vía.
FHP06 Cruzar en diagonal.
FHP07 Pararse sobre la calzada.
FHP08 Cruzar en curva.
FHP09 Cruzar sin observar.
FHP10 Cruzar en estado de embriaguez.
FHP11 Cruzar fuera de los cruces peatonales.
FHP12 Distracción.
FHP13 Llevar objetos que dificulten la visibilidad.
FHP14 Otras.
CÓDIGO HIPOTESIS
FHA01 Viajar colgado o en los estribos.
FHA02 Descender o subir del vehículo en marcha.
FHA03 Pasajero embriagado.
FHA04 Viajar a la izquierda del conductor.
FHA05 Niños asiento delantero.
FHA06 Distraer al conductor.
FHA07 Sacar parte del cuerpo del vehículo.
FHA08 Viajar en el área de carga de un vehículo de carga.
FHA09 Otra.
CÓDIGO HIPOTESIS
FHB01 Transportar otra persona o cosas.
FHB02 No conducir a horcadas.
FHB03 No sujetar los manubrios.
FHB04 Transitar distante de la acera u orilla de la calzada
FHB05 Circular por calzadas o carriles destinados a buses.
FHB06 Transitar uno al lado del otro.
FHB07 Sujetarse a otro vehículo.
FHB08 Transitar por vías prohibidas.
FHB09 Transitar entre vehículos.
FHB10 Otra.
CÓDIGO HIPOTESIS
FHM01 Transportar cosas excediendo la capacidad de carga de la motocicleta.
FHM02 Pasajeros obstruyendo el Conductor o sobrecupo.
FHM03 No conducir a horcadas.
FHM04 No sujetar adecuadamente el manubrio.
FHM05 Transitar entre vehículos.
FHM06 Adelantar en zona prohibida.
FHM07 Adelantar invadiendo carril del mismo sentido en zigzag.
FHM08 Defectos físicos y psíquicos.
FHM09 Exceso en horas de conducción.
FHM10 Desobedecer señales de tránsito.
FHM11 Semáforo en rojo.
FHM12 Desobedecer al agente.
FHM13 Embriaguez aparente.
FHM14 Embriaguez o sustancias alucinógenas.
FHM15 Exceso de velocidad.
FHM16 Falta de mantenimiento mecánico
FHM17 Frenar bruscamente.
FHM18 No mantener distancia de seguridad.
FHM19 Girar bruscamente.
FHM20 No respetar prelación de intersecciones o giros.
FHM21 Falta de prevención ante animales en la vía.
FHM22 Transitar en contravía.
FHM23 Transitar sin luces.
FHM24 Transitar sin los dispositivos luminosos de detención.
FHM25 Transitar sin luces direccionales.
FHM26 Salirse de la calzada.
FHM27 Subirse al andén o vías peatonales.
FHM28 Falta de precaución por niebla, lluvia o humo.
FHM29 Impericia en el manejo.
FHM30 Poner en marcha un vehículo sin precaución.
FHM31 Realizar giro prohibido
FHM32 Conducir vehículo sin adaptaciones.
FHM33 Reparar vehículo en la vía pública.
FHM34 Impartir enseñanza automovilística sin autorización.
FHM35 No portar espejos.
FHM36 Circular por calzadas o carriles destinados a buses y busetas.
FHM37 Sujetarse a otro vehículo.
FHM38 Otra.
CÓDIGO HIPOTESIS
FHC01 Adelantar en curvas o en pendientes.
FHC02 Adelantar por la derecha.
FHC03 Adelantar cerrando.
FHC04 Adelantar invadiendo carril de sentido contrario.
FHC05 Adelantar en zona prohibida.
FHC06 Aprovisionamiento indebido.
FHC07 Cambio de carril sin indicación.
FHC08 Girar bruscamente.
FHC09 Girar sin indicación.
FHC10 Transitar sin luces.
FHC11 No cambiar luces.
FHC12 Transitar sin los dispositivos luminosos de detención.
FHC13 Carga sobresaliente sin señales.
FHC14 Exceso de peso.
FHC15 Defectos físicos y psíquicos.
FHC16 Exceso en horas de conducción.
FHC17 Distracción.
D.1. Factor Humano ( Peatón )
DESCRIPCIÓN
Pasar la vía cuando el semáforo se encuentra en rojo para el peatón.
Cruzar repentinamente por delante o detrás de un vehículo estacionado, sin observar.
Caminar en el mismo sentido de los vehículos y fuera de la calzada.
Caminar por la zona destinada al tránsito de vehículos.
Jugar sobre la calzada o transitar zigzagueando en patines, patinetas o similares.
Cuando no se hace el cruce en forma perpendicular a la vía.
Invadir la zona destinada al tránsito de vehículos, estar parado sobre ella.
Atravesar la calzada en una curva sin visibilidad.
No mirar a lado y lado de la vía para atravesarla.
Peatón que por su estado de embriaguez no cruza la vía en forma correcta.
No hacer uso de los cruces peatonales demarcados (cebras) o puentes peatonales.
Cruzar la vía distraído o haciendo uso de audífonos a alto volumen.
Transportar paquetes u objetos que no permitan observar la vía o a los vehículos.
Se debe especificar cualquier causa diferente de las anteriores.
D.1. Factor Humano ( Pasajero -Acompañante)

DESCRIPCIÓN
Cuando no se viaja completamente dentro del vehículo.
No esperar que el vehículo se detenga completamente para llevar a cabo la acción.
Cuando distrae o altera al conductor o le obstruye la visibilidad.
Pasajero que ocupa el lado izquierdo del conductor.
Transportar niños en el asiento delantero, agravando las consecuencias del accidente.
Cuando el pasajero o acompañante distrae al conductor de sus actividades propias de conducir.
Pasajero o acompañante que viaja dejando por fuera del vehículo una parte de su cuerpo.
Viajar en la plataforma destinada al transporte de carga.
D.1. Factor Humano ( Ciclista )

DESCRIPCIÓN
Cuando transporta una o varias personas o cosas que disminuyan su visual o incomoden al conductor.
No ubicar debidamente los pies en cada uno de los pedales del vehículo.
Conducir dejando uno o los dos manubrios sueltos.
Circular por la calzada a una distancia superior a un metro de la acera u orilla.
Transitar por calzadas o carriles de uso exclusivo para buses.
Cuando los ciclistas no marchan uno tras otro, en especial al integrar un grupo.
Aferrarse a otro vehículo con el fin de ser halado. Levantar y remolcar otro vehículo.
Circular por vías expresamente prohibidas para ciclistas.
Ubicarse entre dos filas de vehículos o dos de ellos que transiten por sus respectivos carriles.
DESCRIPCIÓN
Cuando transportan cosas que disminuyan su visual o incomoden al conductor. Transportar cargas que excedan la capacidad de carga o sobredimensionadas.
Cuando se transportan pasajeros en número superior a la capacidad señalada en la Licencia de Tránsito , obstruyendo su visual o dificultando su maniobra.
No ubicar debidamente los pies en cada uno de los apoyapiés del vehículo.
Conducir sin sujetar el manubrio adecuadamente.
Circular entre dos filas de vehículos que transiten por sus respectivos carriles.
Sobrepasar un vehículo en curva, pendiente, por la derecha, sobre berma o donde la señalización vertical u horizontal lo prohíba.
Adelantar invadiendo carril adyacente del mismo sentido de circulación maniobrando en zigzag.
Cuando se conduce bajo enfermedad física, sea alteración orgánica, muscular o motora, inestabilidad emocional o conflictos personales, etc.
Cuando el conductor ha conducido durante un tiempo prolongado y/o monótono.
No acatar las indicaciones de las señales existentes en la vía.
Pasar cuando el semáforo se encuentra en luz roja.
No acatar las indicaciones del agente de tránsito.
Cuando se observa ingestión de alcohol o sustancias psicoactivas.
Cuando se ha llevado a cabo la prueba y se constata el estado de beodez.
Conducir a velocidad mayor de la permitida según el sitio del accidente
No corregir las deficiencias mecánicas de que se habla en las causas del factor vehículo. Se debe marcar adicionalmente cuál de ellas.
Detenerse o frenar repentinamente; sin causa justificada.
Conducir muy cerca del vehículo de adelante, sin guardar las distancias de seguridad.
Cruce repentino con o sin indicación.
No respetar las prelaciones en las intersecciones no señalizadas o en situación de giro de acuerdo con lo descrito en la Ley.
No ser preventivo ni disminuir velocidad ante la presencia de animales en la vía.
Transitar por una vía en sentido contrario de circulación.
No utilizar las luces exteriores de la motocicleta.
Conducir una motocicleta sin el uso de la luz roja de freno y/o posición o con estas defectuosas.
Conducir una motocicleta sin el uso de las luces direccionales o con estas defectuosas.
Dirigirse y transitar parcial o totalmente por la berma con el fin de adelantar u otra situación similar intencionalmente.
Transitar por andenes, separadores, vías peatonales, intencionalmente.
Conducir en estas circunstancias sin disminuir la velocidad o tomar las medidas de seguridad necesarias.
Cuando el conductor no tiene práctica, experiencia ni habilidad en la conducción para maniobrar ante una situación de peligro, siempre y cuando sea demostrable.
Cuando se arranca sin respetar la prelación de los vehículos que se encuentran en la vía.
Efectuar giros en sitios sin estar permitido.
Persona con limitación física que opera una motocicleta, sin la adaptación del mismo o sin el elemento ortopédico correspondiente.
Utilizar las aceras, separadores o calzadas para efectuar reparaciones a la motocicleta.
Utilizar motocicleta no perteneciente a Centros de Enseñanza Automovilística para impartir enseñanza.
Transitar sin espejos retrovisores o con estos en mal estado o que no garanticen visibilidad hacia atrás.
Transitar por calzadas o carriles de uso exclusivo para busetas y buses.
Aferrarse a otro vehículo con el fin de ser halado.
D.1. Factor Humano ( Conductor)

DESCRIPCIÓN
Sobrepasar a otro vehículo en cualquier curva, exista o no la demarcación o cuando la vía presenta desnivel.
Maniobra de adelantamiento por la derecha de otro vehículo o hacer uso de la berma o parte de ella para sobrepasarlo.
Cuando se obstruye el paso al vehículo que sobrepasó.
Sobrepasar invadiendo el carril de otro vehículo que viene en sentido contrario.
Sobrepasar un vehículo donde exista la línea separadora central o de carril continua, que no sea curva, intersección o zona peatonal.
Proveer de combustible llevando pasajeros o acompañantes o con el motor encendido.
No utilizar las luces direccionales o señales de mano para cambiar de carril o realizar giros a la derecha o a la izquierda.
Cruce repentino con o sin indicación.
No hacer uso de la luces direccionales o señales de mano para girar. Nota: No confundir con giro con cambio de carril.
No utilizar las luces exteriores de su vehículo por negligencia o por daño, cuando éstas se requieran.
Utilizar luces altas frente al vehículo que viene en sentido contrario o no cambiar luces ante el vehículo que antecede.
Conducir un vehículo sin el uso de la luz roja de freno y/o posición o con estas defectuosas.
Cuando el vehículo que lleva carga afuera de la carrocería, no utiliza señales o faroles rojos para indicarlo.
Transitar excediendo el peso bruto vehicular permitido o el peso por eje.
Cuando se conduce bajo enfermedad física, sea alteración orgánica, muscular o motora, inestabilidad emocional o conflictos personales, etc.
Cuando el conductor ha conducido durante un tiempo prolongado y/o monótono; aumentando la fatiga en la conducción.
Cuando el conductor no está pendiente de la vía o de las acciones de los demás conductores.
DESCRIPCIÓN
ble.
DESCRIPCIÓN

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FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE Y/O ACCIDEN

En la hoja "INSTRUCTIVO" del formato encontrará el instructivo de diligenciamiento.

PARTE A. INFORMACIÓN GENERAL DEL EVENTO

Marque con una X según corresponda

A.8. Hubo presencia de aseguradora? SI NO NO Cuál:

A.13. Descripción detallada de los hechos

PARTE B. INFORMACIÓN DE LOS CONDUCTORES Y VEHÍCULOS

Datos del vehículo

C.7. Descripción de las lesiones: C.8. Tipo de atención médica

C.17. Descripción de las lesiones: C.18. Tipo de atención médica

PARTE D. ANALISIS DE CAUSAS PROBABLES

Causa Análisis / Efecto Causa

D.2. Factor Vehículo

Causa Análisis / Efecto Causa

D.3. Factor Vía

D.4. Factor Medio Ambiente

D.5. Factor Empresa

PARTE F: PLAN DE ACCIÓN

PARTE H: ANEXOS Y FIRMAS

FHC27 Frenar bruscamente. Detenerse o frenar repentinamente; sin causa justificada.

Cuando se transportan usuarios en áreas aledañas al conductor o en núm

Dirigirse y transitar parcial o totalmente por la berma con el fin de adela

D.2. Factor Vehículo

FVH08 Fallas en pito.

FVH09 Fallas en el tubo de escape. Gases en el interior del vehículo.

FVH10 Fallas en el limpia brisas.

FVH23 Otra. Se debe especificar cualquier causa diferente a las anteriores.

D.3. Factor Vía

D.4. Factor Medio Ambiente

FMA07 Otras Se debe especificar cualquier causa diferente de las anteriores.

D.5. Factor Empresa

FEP04 Falta de capacitación. La empresa no ha realizado procesos de capacitación y profesionalizació

PARTE E: HIPOTESIS Y CAUSAS BASICAS

en que se levanta la información

GENERAL DEL EVENTO

A.7. Actividad misional /lugar:

ente de tránsito (si aplica)

B.9. Cédula de ciudadanía:

Contratista Externo Otro

B.22. Cédula de ciudadanía:

Contratista Externo Otro

C.2. Cédula de ciudadanía

C.6. Tipo de actor vial:

C.12. Cédula de ciudadanía

C.16. Tipo de actor vial:

ponsable Fecha de ejecución

ados en la vía por efecto de varadas.

s descritas en el Código de Tránsito.

te; sin causa justificada.

n áreas aledañas al conductor o en número superior a la capacidad señalada en la Licencia de Tránsito,

intersecciones no señalizadas o en situación de giro de acuerdo con lo descrito en la Ley.

a, los elementos de bloqueo o las señales de peligro reglamentarias al parquear.

ocidad ante la presencia de animales en la vía.

andenes, separadores, vías peatonales, intencionalmente.

a distancia aproximada de 40 metros adelante y atrás.

almente paralelo o atravesado sobre la calzada.

es a Centros de enseñanza Automovilística o sin licencia de instrucción correspondiente.

rial de construcción sin seguridad.

nternos o externos o cuando éstos se encuentren en malas condiciones.

s abiertas o sin asegurar.

vehículos durante el viaje en algunos de los elementos indicados.

encuentran sin la profundidad del labrado adecuado, con rajaduras o protuberancias.

uadas para el tipo de vehículo o terreno.