Codigo SIG-F35

REPORTE DE EVENTO Version

F. Aprobación
1
Ago-18
Aprobado por: GG

ID 1350 MARCA TEMPORAL 45011.86654

DETALLES DEL EVENTO

Fecha: 26/03/2023 Hora: 8:30:00 Lugar del evento: Nv-730 RP-78

Cliente: CMC Proyecto: CMC

Unidad (Placa) VOLQA21 Supervisor / Jefe inmediato: Erick Hinostroza Almerco

Afectados:
Propios / Terceros Terceros Testigos del evento NA
/ Visitas
Nombre del
Luis Montes Chumpitaz DNI 44064086 Edad: 36 Sexo: Masculino
Trabajador:

Años de
Mas de 5 Condición de la unidad Vacío
experiencia:
NATURALEZA DEL EVENTO (Marcar con X)
Personal Vehicular Maquinaria o Equipo X
TIPO DE EVENTO (Marcar con X)
INCAPACIDAD
INCIDENTE MENOR X INCIDENTE MAYOR PRIMEROS AUXILIOS
LABORAL

TIPO DE PÉRDIDA (Marcar con X)

Daño material de la unidad o
Sin pérdida
equipo X Daño a Terceros Robo

Pérdida y/o daño

Lesión Personal Daño material de la carga Daño ambiental de equipamiento
y/o herramienta

Especificar: Hundimiento ligero de puerta y rotura de luna

NIVEL DE POTENCIALIDAD DEL EVENTO

BAJO MEDIO X ALTO

DESCRIPCION DEL EVENTO

En circunstancias que el Sr. Luis Montes Chumpitaz, operador del volquete ACO 21 al momento de retroceder con dirección a la Rp-78 Nv-
730 para ceder pase al Scoop y en eso momentos de retroceso choca levemente la puerta del copiloto del volquete CN 390 porque se
encontraba estacionado en paralelo de la rampa 78 .

ACCIONES INMEDIATAS - LUEGO DEL EVENTO

El operador informa a supervisión quien se comunica con Residencia y a Sub Gerencia de Minería. Se toma declaración del operador y se
inicia investigació

ANEXOS (fotos) #¿NOMBRE?

Volquete Acoinsa
retrocede para ceder Hundimiento ligero de
pase a scoop y choca la puerta y ventana de
con la puerta del copiloto rajada
copiloto.

ELABORADO POR

APELLIDOS Y NOMBRES Heber Gallegos Garcia CARGO INGENIERO DE SEGURIDAD