FORMATO CÓDIGO: F-SGI-02

VERSIÓN: 01
PERMISO PARA TRABAJOS DE RIESGO (PTR) FECHA: 03/01/2018
*El permiso de trabajo es válido solamente para el día , horario y trabajo/actividad establecido por el solicitante. REGISTRO N°
(Máximo 12 horas de 07:00 a 19:00 Hrs - 19:00 a 07:00 Hrs) PTR -
1. Descripción del trabajo y/o Actividad:
Fecha: Hora Inicio: Hora Final: AST N°
Área/Empresa ejecución:
Área de ejecución Trabajo de Riesgo:
Descripción del Trabajo:
2. Tipo y características del trabajo:
en Caliente Espacio Confinado Izaje de Excavación Sumergido
carga
en Frío Manipulación de químicos Altura Eléctric Otros:
o
3. Características del ambiente del trabajo:
Ambiente Contaminado Ruido excesivo Tránsito de vehículos Piso Exposición a lluvias
húmedo
Piso Escarchado Cables eléctricos Tránsito de personas Exposición vientos fuertes Exposición al sol
expuestos
Otro, especificar:
4. Riesgos observados:
Incendio Explosión Choque Térmico Proyección Partículas Líquidas Descargas eléctricas
Caída de Derrame químico Deslizamiento Polvo mineral/vegetal Frío
personas
Caída de materiales Ruido Excesivo Ergonómico Derrumbe Calor
Intoxicación Radiación Proyección de Partículas Sólidas Salpicadura Otro
Especificar:
5. EPP mínimos obligatorios para la protección de:
Manos: Respiratoria: Cabeza: Rostro:
Guante cuero Respirador 1/2 cara Casco Careta esmerilar
Guante de Nitrilo respirador cara completa Barbiquejo Careta soldar
Guante de neoprene Cartuchos ……………………… Cuerpo: Pies:
Piel: Filtros …………………………… Protección de cuero Zapatos de seguridad
Protección Solar Respirador Delantal de PVC Botas PVC
Soldar
Auditivo: Ocular: Arnés Zapatos dieléctricos
Tapones Lentes protección químicos Línea de vida doble Otro (especificar):
Orejeras Lentes protección partículas Protección dieléctrica
Lentes oxicorte Traje para químicos
6. Previsiones mínimas obligatorias para inicio y ejecución del trabajo:
Utilizar biombo Aislar área Remover materiales combustibles Proteger equipos
Medir % Oxígeno Señaliza Organizar área de trabajo Drenar tuberías y tanques
r
Bloquear energía Verif. No presencia de gases tóxicos Inspección de andamios Enfriar equipos
Intoxicación Posicionar equipo extintor Acompañamiento de seguridad industrial Medir presión
arterial
Ventilar zona Equipo a prueba de explosición Acompañamiento de brigadistas Humedecer equipos
Verificar puesta a tierra Utilizar herramientas adecuadas Realizar trabajo con 02 personas Prevenir escoriación
Verificar aislamiento
Inyectar gas inerte

7. Herramientas / equipos utilizados:

Taladro Andamio Comprensor de aire Herramientas manuales Coches manuales
Máquina de soldar Escaler Reactor Graco Martillo neumático Esmeril
a
Equipo de oxicorte Sierra circular Pistones supción Graco Martillo eléctrico Vehículo/montacarga
Amoladora Sierra de mesa Pistola de Hidrolavadora Otros
pintura
Especificar:
8. Las herramientas/equipos deberán ser adecuados a la actividad a realizar:
Protección contra ruptura Corta-llama Protección contra explosión Manqueras con precintos
de riesgo Puesta a tierra Aislamiento de cableado eléctrico Protección equipos
Disco adecuado Enganches en buen estado Riesgo de desborde de líquidos (Guardas, sujetadores, etc.)
Corte [ ] Desbaste [ ] Aplicación de grasa y aceite (Kit de derrame) Otros
Especificar:
9. Previsiones al término del trabajo/actividad:
Observaciones: El trabajo podrá ser paralizado en caso no se cumpla con las recomendaciones de seguridad, siendo considerado falta grave, estando sujeto
a penalidades establecidas por ley.
10. Recomendaciones/Observaciones:

APLICABLE PARA TRABAJOS EN ALTURA (Mayor a 1.80m)

Personal Involucrado - Apellidos y Nombre Doc. Ident. Presión arterial Presión normal Nombre y Firma del Responsable de Medición

Responsable del Trabajo de Riesgo Doc. Ident. Firma Responsable del Trabajo de Riesgo Doc. Ident. Firma

Cargo: Cargo:
Personal Involucrado - Apellidos y Nombre Doc. Ident. Firma Personal Involucrado - Apellidos y Nombre Doc. Ident. Firma