PERMISO DE TRABAJO

Codigo:CV-PT.004

1. CAUSALES PARA LA SUSPENSION DEL PERMISO: LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE ALERTA, EXPLOSIÓN, INCENDIO, SEÑAL DE EVACUACIÓN
CAMBIO DE CONDICIONES CLIMATICAS U ORDEN EXPRESA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA, DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL MISMO. Indique otras causales
si las hay:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
2. EN CASO DE EMERGENCIAS O ACCIDENTE CONTACTAR A:________________________ TEL_____________________ EXT______
3. Día y hora de autorización del permiso DD/MM/AA:______________________ Valido desde HH/MM ______________________am/pm Hasta HH/MM ________________________am/pm

4. Nombre de quien autoriza:_______________________________ Dpto.______________________________________

5. Nombre de quién Solicita:_______________________________ Dpto.______________________________________

6. LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS
NOMBRES Y APELLIDOS # DOCUMENTO DE FIRMA EMP CARGO
IDENTIDAD

7. SECCIÓN I - PERMISO DE TRABAJO EN FRIO- Completar en todos los Permisos

8. El trabajo se LIMITA a lo siguiente ( Alcance del Trabajo - Descripción y Area/Equipo) Que, como cuando y para que____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Se verificó el buen estado de las herramientas y equipos antes de iniciar el trabajo: N/A

Herramientas de mano Porta herramientas Otros. Cuales? _________________________

Herramientas eléctricas, neumáticas, hidráulicas etc Cuerdas para sujección de herramientas

Extensiones eléctricas Escaleras de mano

Otros, Cuales?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Señale y recuerde los principales peligros de la actividad y sus controles

Ruido Inhalación prod. Quimic (sol, liq o gas) Contácto con energía hidráulica Incendio Ahogamiento

Vibración Contácto con prod. Quimic (sol, liq o gas) Contácto con energía neumática Explosión Daño al medio ambiente

Temperatura Contácto con animales Riesgo de atrapamiento Otros riesgos. Cuales? _________________________

Radiación Manipulación de carga Caídas de altura _____________________________

Iluminación defic. Contácto con energía eléctrica A/M/B Proyección de particulas ______________________________________________

11. Se verificaron los siguientes elementos de protección personal requeridos de acuerdo a los peligros identificados y la señalización N/A

Ropa Protección de pies y piernas Barrera/Señales de advertencia

Overol Botas de seguridad con puntera Peligro

Peto Botas dieléctricas Precaución

Manguillas Otros:__________________________ Demarcación Perimetral

Polainas Protección auditiva Otros:__________________________

Otros Tipo Inserto Equipo de retención y caídas

Otros:___________________ Tipo copa Arnés Eslinga

Protección facial y ocular Protección respiratoria Linea de vida Malla de seguridad

Careta lente neutro Respirados para cartuchos tipo____________ 1/2 cara cara completa Puntos de Anclaje

Monogafas Mascarilla desechable para____________ Guantes

Gafas de oxicorte Protección cabeza Cuero (Vaqueta o carnaza) Lona

Careta de soldador Casco Caucho Resist. al calo

Otros_______________________ Chavo en tela o carnaza Nitrilo Dieléctricos

12.- El personal del área potencialmente afectado y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar.......................................................................................... SI N/A

13.- Fueron comunicadas al receptor del permiso : Sus responsabilidades Condiciones para interrumpir el permiso Procedimientos de trabajo seguro aplicables

Indique el nombre del procedmiento aplicable:_______________________________________________________________________________________________________

14.- Verifique con los trabajadores autorizados para desarrollar la actividad que estos conozcan N/A
Si N/A Si N/A

A.- Las salidas de emergencia y rutas de evacuación B.- Los puntos de encentro en caso de emergencia

C.- Los peligros de su actividad D.- Los procedimientos de trabajo seguro aplicables a su actividad

E.- Los brigadistas del área y como ubicarlos F.- La ubicación de los equipos de emergencia (botiquines, extintores, camillas etc)

15.SECCIÓN II - TRABAJOS EN CALIENTE - Completar está sección y la sección I para realizar trabajos en caliente N/A
Si Si

A.- Limpiar el área de trabajo eliminando producto inflamable o combustible F.- Apagar sistema de aspiración

B.- Maonitorear la atmósfera explosiva (uso de explosímetro) G.- Apagar sistema de ventilación

C.- Aislar el área de trabajo por medio de biombos, lonas. H.- Bloquear eléctricamente la máquina o equipo

D.- Tapar toda abertura existente a fin de impedir dispersión de chispas I.- Bloquear mecánicamente la máquina o equipo

E.- Llevar extintores portátil al área de trabajo J.- Usar gas inerte
16 SECCIÓN III - TRABAJOS EN ALTURA - Completar está sección y la sección I para realizar trabajos en altura N/A
Si S

A.- Señalizar con cinta de peligro el área de la zona de trabajo B.-Se ubicó la señalización pertinente al trabajo a realizar

TRABAJO CON ESCALERAS N/A

A.- La escalera es adecuada para el trabajo a realizar (CCERTIFICADA) B.- Se fijó la escalera en la parte superior

C.-La inclinación de la eslaera es adecuada D.- La escalera fue inspeccionada

E.-Las superficies de apoyo de la escalera son firmes y regulares F.- Conocen los trabajadores el procedimiento de trabajo seguro con escaleras

TRABAJO CON ANDAMIOS N/A

A.-El terreno donde se apoya el andamio es firme B.- Se instalaron los guardapies en la plataforma de trabajo

C.-El andamio se encuentra bien nivelado D.- Se instalaron las barandas perimetrales en la plataforma de trabajo

E.- El andamio es certificado F.- En caso que el Andamio no sea certificado se encuentra en buen estado

G.-Los tablones y plataformas de trabajo se encuentran en buen estado H.-Exisiten puntos de anclaje fuera del andamio

I.-Los tablones están libres de grietas y nudos J.- Se aseguraron todas las crucetas con los pines

K.-Los tablones sobresalen de los apoyos lo suficiente de cada lado L.- Se aseguró el andamio

M.-Los tablones se traslapan al menos 20 cms en las uniones N. Se utilizaron vientos en guaya u otro mecanismo para asegurar el andamio
O.- El andamio es certificado P.- Conocen los trabajadores el procedimiento de trabajo con andamios

TRABAJO CON CANASTILLA ELEVADORA, MONTACARGAS O MANLIFT N/A

A.-El terreno donde se apoya el equipo es firme y plano B.- Se instalaron la cinta perimetral

C.-El elevador/monta carga funciona adecuadamente D.- Se verificó que no hay obstaculos en la trayectoria

E.- Se verificó que el peso no excedce la capacidad del equipo F.- Se requiere instalar linea de vida

G.-Se requiere radio de comunicación H.- Los trabajadores poseen arnés y seguro apropiado para sujetarse
I.- Se aseguró la canastilla a la monta carga

19.SECCIÓN IV- TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS - Completar está sección y la sección I para realizar trab.en espacios confinados N/A
Si N/A Si N/A

A.- Existen los medios seguros de acceso al sitio de trabajo B.- Se cuenta con los vigilentes de entrada

C.- Se cuenta con los EPP acordes a la actividad D.- Se cuenta con un medio de comunicación entre los trabajadores y el vigilente

E.- Se realizó el aislamiento necesario para impedir las entradas y salidas de fluido F.- Están calibrados los equipos de prueba atmosférica y funcionan correctamente

G.- El area se ha delimitado para prevenir el acceso de personal no autorizado H.- Se realizó la medición de la atmósfera (oxìgeno, explosiva, infalamabe y toxica)

I.- Estan claras las condiciones para cancelar el permiso J.- Las mediciones atmosféricas de sustancias tóxicas están por debajo de los TLV

K.- Los equipos de iluminación y comunicación son a prueba de explosión. L.- Oxigeno entre 20,5 y 22,5 %

M.- Esta disponible la ventilación forzada N.- LEL = 0

O.- Estan disponibles los aparatos de respiración autónoma para el vigilante P.-No hay presencia visible de neblina de aceite

Q.- Se cuenta con arnés, cuerdas, extintores y otros element. para atender emerg. R.- Se cuenta con señalización de peligro acorde al trabajo a realizar.

S.- Los operarios del área conocen el uso del equipo autónomo T.- La iluminación portátil es anti-explosiva

U.- Es necesario cortar el suministro de gas/energía electrica/mecanica V.- El Operario fue entrenado para la utilización de equipos autonomos
W.- Es necesario cortar la energia electrica

19.SECCIÓN IV- TRABAJOS ELECTRICOS N/A

Si N/A Si N/A

A.- Se han realizado el corte visible de las posibles fuentes de tensión. D.- Se realizó la puesta a tierra o corto circuito (de ser necesario)

B.- Se realizó el bloqueo o enclavamiento en los puntos de corte E.- Se instalaron las señales de advertencia necesarias
C.- Se verificó con el multimetro la ausencia de tensión F.- Estan disponibles los EPP y equipos necesrios

20. PRUEBA DE ATMOSFERA FECHA DE LA PRUEBA ____________ FRECUENCIA ESTABLECIDA _____________________

HORA DE LA PRUEBA

LEL %

O2%

CO, ppm
DILIGENCIAR PARA LA AUTORIZACION DEL PERMISO DILIGENCIAR PARA EL CIERRE DEL PERMISO

QUIEN AUTORIZA EL
QUIEN SOLICITA QUIEN SOLICITÒ QUIEN AUTORIZÓ
INICIO DEL TRABAJO:

Firma..................................................................... Firma................................................................. Firma....................................................... Firma.....................................................................

Aclaración:........................................................... Aclaración:......................................................... Aclaración:............................................... Aclaración:...........................................................

SE AUTORIZA LA PUESTA EN FUNCIONAMIENTO O ENERGIZADO AL FINALIZAR EL PERMISO

SE AUTORIZO LA REALIZACION DEL TRABAJO? SI NO
SI NO

21. OBSERVACIONES ADICIONALES AL ABRIR EL PERMISO 22. REVALIDACION DE PERMISO

FECHA DE EXTENSIÓN HORA

FECHA DE EXTENSIÓN HORA

23. OBSERVACIONES ADICIONALES AL CERRAR EL PERMISO Y CONSIDERACIONES PARA EL DIA SIGUIENTE