INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

El informe del accidente de trabajo deberá diligenciarse en forma completa, por parte del
empleador, contratante o de sus respectivos representantes o delegados, sus variables no
podrán ser modificadas por persona o entidad alguna.
Número de registro interno ARL 527682

EPS a la que está afiliado ASMET SALUD Código EPS ESSC62

ARL a la que está afiliado SEGUROS LA EQUIDAD Código ARL 72
AFP a la que está afiliado Porvenir S.A. Código AFP 230301

Seguro Social SI NO X CUAL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR. CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL SEDE PRINCIPAL
(1) Empleador Nombre de la Actividad Económica
X
PREPARACIÓN DEL TERRENO, INCLUYE LA PREPARACIÓN DEL TERRENO
(2)
PARA POSTERIORES ACTIVIDADES, EXPLOTACIÓN DE
(3) Cooperativa de Trabajo
Código 5431202

NOMBRE O RAZÓN SERVICIOS INTEGRALES DE COLOMBIA S.A.S - SERVICOL

TIPO DE NI X CC CE NU PA No 900818924

DIRECCIÓN: CRA 5 E #7E - 28 TELÉFONO: 3143921554 FAX:

CORREO ELECTRÓNICO PATRICIADURAN23@GMAIL.COM

DEPARTAMENTO HUILA 41 MUNICIPIO LA PLATA 41396 ZONA: U R X

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede SI NO X CÓDIGO 01
Sólo en caso negativo diligenciar las siguientes casillas sobre centro de trabajo:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA PREPARACIÓN DEL TERRENO, INCLUYE LA PREPARACIÓN DEL TERRENO
DEL CENTRO DE PARA POSTERIORES ACTIVIDADES, EXPLOTACIÓN DE
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL
5431202
CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN: VIA 2002 TELÉFONO: 3143921554 FAX:

DEPARTAMENTO CAUCA 19 MUNICIPIO POPAYÁN 19001 ZONA: U R X

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN

X (1) (2) (3) (4) Estudiante o (5) Código

PRIMER PEREZ SEGUNDO SAMBONI

PRIMER NOMBRE: WILMER SEGUNDO NOMBRE: ADELMO

TIPO DE NI CC X CE NU PA PE No. 1058974795

FECHA DE NACIMIENTO: DD 31 M 1 AAAA 1996 SEXO M X F

DIRECCIÓN: URBANIZACION LA VICTORIA CASA TELÉFONO: 3213091900 FAX:

DEPARTAMENTO CAUCA 19 MUNICIPIO POPAYÁN 19001 ZONA: U R X

CARGO: OBRERO OCUPACIÓN HABITUAL Obreros de CÓDIGO 9312

TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL DD 14 M 4 AA 1
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: DD 1 M 4 AAAA 2022 SALARIO U $1.160.000

JORNADA DE TRABAJO (1) DIURNA X (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL DD 14 M 4 AAAA 2023 HORA DEL ACCIDENTE: HH 14 M 53 (0- 23 HRS)

DÍA DE LA SEMANA EN QUE X JORNADA EN QUE (1) NORMAL X (2) EXTRA

OCURRIÓ EL ACCIDENTE: SUCEDE
LU MA MI JU VI SA DO

ESTÁ REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? SI X NO CUAL CÓDIGO

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE: HH 7 M 53

TIPO DE ACCIDENTE: (1) Violencia (3) Deportivo X (5) Propios del trabajo
(2) Tránsito (4) Recreativo o Cultural

CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR? SI X NO

DEPARTAMENTO CAUCA 19 MUNICIPIO POPAYÁN 19001 ZONA: U R X

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL (1) DENTRO DE LA (2) FUERA DE LA EMPRESA X

INDIQUE CUÁL SITIO:

(1) Almacén o Depósitos (6) Parqueaderos o Áreas de Circulación Vehicular

(2) Áreas (7) Oficinas

(3) Áreas Recreativas o (8) Otras Áreas Comunes

(4) Corredores o X (9) Otro

(5) Escaleras Cual VIA 2002 PR6+0750

TIPO DE LESIÓN ( MARQUE CON UNA X CUAL O CUÁLES):

(10) Fractura (41) Herida (81) Asfixia

(20) Luxación (50) Trauma Superficial (82) Efectos de la electricidad
(25) Torcedura, Esguince, Desgarre (55) Golpe o contusión (83) Efecto nocivo de la
muscular, hernia o laceración de o aplastamiento
músculo o tendón (83) Lesiones múltiples
(60) Quemadura
(30) Conmoción o trauma
(70) Envenenamiento o Intoxicación X (99) Otro
(40) Amputación o Enucleación aguda o alergia Especifique
(Exclusión o pérdida de ojo) (80) Efecto del tiempo, del clima u
otra relación con el PICADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

X (1) Cabeza (3.32) Tórax (5) Miembros Inferiores

(1.12) Ojo (3.33) Abdomen (5.56) Pies

(2) Cuello (4) Miembros superiores (6) Ubicaciones Múltiples
(3) Tronco (4.46) Manos (7) Lesiones generales u

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON EL QUÉ SE LESIONO EL TRABAJADOR):

(1) Máquinas y/o Equipos (4) Materiales o Sustancias (6) Otros Agentes no

(2) Medios de Transporte (4.4) Radiaciones (6.61) Animales (Vivos o productos

X animales)
(3) Aparatos (5) Ambientes de Trabajo
(7) Agentes no clasificados por falta de
(3.36) Herramientas, implementos o utensilios datos
MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE:
(1) Caída de personas (6) Exposición o contacto con temperatura externa

(2) Caída de Objetos (7) Exposición o contacto con la electricidad

(3) Pisadas, Choques o Golpes (8) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

(4) Atrapamiento
X (9) Otro
(5) Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o
falso movimiento PICADURA ABEJA

III. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

En horas de la tarde mas omenos alas 2 y 57 minutos, en la RN 2002 en el pr 06+0750 estábamos haciendo la labor de limpieza de
puente cuando al Señor Wilmer Andelmo Pérez le pico una abeja en la cara y le dio rasquiña y brote en el cuerpo esta aturdido y
calentura en todo el cuerpo.

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE:

Hubo personas que presenciaron el SI X NO (En caso afirmativo diligenciar la siguiente

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: hernan mauricio velasco

DOCUMENTO DE CC X CE NU TI PA No 1228182 CARGO obrero

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:

DOCUMENTO DE CC CE NU TI PA No CARGO

PERSONAS RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado):

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: EDWIN RICARDO BERNAL PEREZ

DOCUMENTO DE CC X CE NU TI PA No 4924301 CARGO responsable

FIRMA o SELLO

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME

14/04/2023 14 4 2023
DD MM AAAA