INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES, INCIDENTES Y ENFERMEDADES LABORALES

IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADO (2) CONTRATANTE (3) VISITANTE/PROVEEDOR/OTROS

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

PUESTO Y ÁREA A LA QUE PERTENECE FECHA DE NACIMIENTO SEXO

D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
D D M M A A A A H H M M LU MA MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO ¿CUÁL? DESCRIBIR LA SITUACIÓN

TIPO DE ACCIDENTE
TOTAL TIEMPO LABORADO H H : M M VIOLENCIA VEHICULAR DE TRABAJO SUSTANCIAS QUIMICAS OTROS

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? FECHA DEL DECESO

DIRECCIÓN DONDE SUCEDIÓ EL
(1) SI (2) NO SINIESTRO

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
ALMACÉN FRACTURA ENVENENAMIENTO O
OFICINAS ADMINISTRATIVAS LUXACIÓN INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA
CENTRO DE REPARACIÓN IS ANALÍTICA TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR,
EFECTO DE CLIMA O AMBIENTE
CORREDORES O PASILLOS O LACERACIÓN DE MÚSCULO/TENDÓN SIN HERIDA
ESCALRERAS CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO ASFIXIA
ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHÍCULAR AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
ÁREAS COMUNES HERIDA EFECTO NOCIVO DE SUSTANCIAS
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) OTRO. (Especifique)
GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
CABEZA TRABAJADOR) CAÍDA DE PERSONAS
OJO CAÍDA DE OBJETOS
CUELLO MÁQUINAS Y/O EQUIPOS PISADAS, CHOQUES O GOLPES
TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, MEDIOS DE TRANSPORTE ATRAPAMIENTOS
médula espinal, pélvis) APARATOS SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
TÓRAX HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO
ABDOMEN MATERIALES O SUSTANCIAS EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
MIEMBROS SUPERIORES RADIACIONES EXTREMA
MANOS AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y EXPOSICIÓN/CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
MIEMBROS INFERIORES de trabajo, muebles,en el exterior, interior)
EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
PIES OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
UBICACIONES MÚLTIPLES ANIMALES (Vivos o productos animales) OTRO. (Especifique)
LESIONES GENERALES U OTRAS AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE.(Responda a las preguntas qué
¿HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO
paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
FIRMA
CARGO

DECLARACIÓN

FIRMA:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS FIRMA

CARGO

DECLARACIÓN
 PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

Si el accidente resulta grave o mortal,

CARGO proceder con la investigación exhaustiva

FIRMA
FECHA DE ELABORACIÓN DEL INFORME

D D M M A A A A
FOTOGRAFÍAS DEL ACCIDENTE/INCIDENTE (ANEXAR EN CASO DE EXISTIR)

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE LO ORIGINARON

MEDIDAS DE CORRECCIÓN/PREVENCIÓN SEGÚN CORRESPONDA

FECHA EFECTIVIDAD RESPONSABLE DE
CONTROLES A IMPLEMENTAR RESPONSABLE FECHA EJECUCION
VERIFICACION SI NO VERIFICACIÓN

RESPONSABLES DE INVESTIGACIÓN Y CIERRE

Nombre Puesto Fecha Firma
 INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
NOTA: Sólo diligenciar cuando exista
No. diagnóstico de la enfermedad por un
médico.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTICADA POR
(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal
(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* para determinar origen)

APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL

DEL MÉDICO MÉDICO DIAGNÓSTICO D D M M A A A A

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Información? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para
cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta
por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA TIEMPO EXPOSICIÓN EN
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES O CONTRATO ACTUAL (En EMPRESAS O CONTRATOS
meses) ANTERIORES (En meses)

(1) FÍSICO

(2) QUÍMICO

(3) BIOLÓGICO

(4) ERGONÓMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)
(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla
correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES

(2) INDICADORES
BIOLÓGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO DE

TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA DE

(4) OTROS
COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

D D M M A A A A

GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO