FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Accidente X Accidente Grave Accidente Mortal Accidente Leve Incidente

Fecha en la que se realiza la 05 01 2022 Fecha en la que se envía la
Investigación: recomendación a la empresa
EPS a la Que está Afiliado: Código de la EPS ARL a la Que está Afiliado: Código de la ARL
SALUD TOTAL COLMENA

AFP a la Que está Afiliado: Código de la AFP Seguro Social: Código de Seguro
PORVENIR

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE

Tipo de vinculador laboral: (1) Empleador: X (2) Contratante: (3) Cooperativa de Trabajo:

Nombre del Representante Legal: GUILLERMO HINCAPIE V. Firma:

SEDE
Empresa dedicada a actividades de arquitectura e ingeniería, y actividades conexas
Actividad Económica:
de asesoramiento técnico incluye solamente empresas dedicadas a actividades de
obra de construcción, investigaciones y desarrollo experimental en el campo de las
ciencias naturales y la ingeniería
Código de la Actividad Económica: 7110-7120-0990
Nombre o Razón Social: INGEOTEC S.A.S
NIT:
Tipo de identificación C.C: NU: PA: N°: 811038380-0
X
Dirección: Departamento: Municipio: Zona: Teléfono: Fax:
CALLE 33 A #72-63 ANTIOQUIA MEDELLIN U:X R: 4165454

Correo Electrónico: INFO@INGEOTECSAS.COM

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
Tipo de vinculación laboral: (1) Planta: X (2) Estudiante: (3) Independiente: (4) Misión
Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombres:
SUCERQUIA CAÑAVERAL JOSE FERNEY

Tipo de Identificación: Número: Fecha de Nacimiento: Sexo:

C.C:X C.E: NU: P.A: 71191644 11 01 1980 FEM. MASC:X
Dirección: Correo: Celular:
ZAMORA SANTA RITA 3058027871

Departamento: Municipio: Zona:

ANTIOQUIA MEDELLÍN U: X R:
Tiempo de Ocupación Habitual al
Cargo: Ocupación Habitual:
Momento del Accidente:
PERFORADORES Y SONDISTAS DE POZOS Y
AUXILIAR DE PERFORACION 9 MESES 3 DIAS
AFINES
Fecha de Ingreso a la Empresa: Salario u Honorarios (mensual): Jornada de Trabajo Habitual:
27 03 2021 1.000.000 (1) Diurno:X (2) Nocturno (3) Turnos
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
Fecha del Accidente: Hora del Accidente (0 – 23 H) Día de la Semana en que Ocurre:

30 12 2021 10 40 L M M JX V S D
Jornada en Que Sucede: ¿Estaba Realizando su Labor Habitual?
(1) Normal: X (2) Extra: (1) SI: X (2) NO (3) ¿Cuál?:
Tiempo Laborado Previo al Accidente: 3 HORAS 40 MINUTOS Tipo de Accidente: PROPIO DEL TRABAJO
(1) Propios del Trabajo:X (2) Transito: (3) Cultural o Deportivo: (4) Violencia
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Lugar donde Ocurrió el Accidente: ¿Causó la Muerte?

(1) Dentro de la
(2) Fuera de la Empresa: (1) SI (2) NO X
Empresa:X
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió)
Almacenes o depósitos
Áreas de producción X
Áreas recreativas o deportivas
Corredores o pasillos
Parqueaderos o áreas de circulación vehicular
Otros especificar
Lesiones múltiples
Otro. (especifique) X OBRA
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
Cabeza Rodilla
Ojo X Pierna
Cuello Tobillo
Tronco (Incluye espalda, columna vertebral, médula
Pie (a excepción de los dedos solos)
espinal, pelvis)
Tórax Ubicaciones múltiples
Abdomen Ubicaciones múltiples no precisadas
Brazo Lesiones generales
Codo Otras lesiones generales
Muñeca Lesiones generales no precisadas
Manos Boca (con inclusión de labios, dientes y lengua)
Dedos Parte inferior (ingle)
TIPO DE LESIÓN
Lesiones superficiales y heridas abiertas Golpe o contusión o Aplastamiento X
Lesiones superficiales (abrasiones, ampollas (no
Quemaduras térmicas (provocadas por calefactores eléctricos,
provocadas por el calor), contusiones, heridas punzantes
conductores de electricidad, llamas, fricción, aire y gases
(con abertura de pequeñas dimensiones), mordeduras o
calientes, objetos calientes, rayos, radiaciones, etc.)
picaduras de insectos (no venenosos), etc.)
Heridas abiertas (cortaduras, laceraciones, heridas
Infecciones (enfermedades intestinales infecciosas, zoonosis
punzantes (con penetración de cuerpos extraños),
específicas, protozoosis, enfermedades virales, micosis, etc.)
mordeduras de animales, etc.)
Fracturas Lesiones múltiples
Luxaciones, esguinces y distensiones Efectos de maltrato (tanto físico como psicológico)
Luxaciones y subluxaciones X Lesiones múltiples
Esguinces y distensiones Otros. Especifique
Amputaciones traumáticas Herida
AGENTE
Maquinas y/o Equipos x Herramientas eléctricas y manuales, implementos, utensilios
Correas, cables, poleas, cadenas, engranajes Líquidos no clasificados bajo otros puntos
Transporte aéreo por cable Radiaciones ionizantes
Fogones Ambiente del trabajo
Factores que crean el ambiente (alumbrado, ventilación,
Transformadores
temperatura, ruidos, etc).
otros instalaciones eléctricas, excluyendo las manuales Cilindros de gas
Escaleras Pisos
Agentes no clasificados por falta de datos suficientes Otras superficies de tránsito y de trabajo
MECANISMOS
Caída de Persona Atrapamientos
Caída de personas con desnivelación (desde alturas
(árboles, edificios, andamios, escaleras, máquinas) y Esfuerzos excesivos o falsos movimientos
profundidades (pozos, fosos, excavaciones)
Caída de personas que ocurren al mismo nivel Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos
Caída de Objeto Falsos movimientos
Pisada, Choques o Golpes X Exposición a radiaciones ionizantes
Pisadas sobre objetos Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes

IV DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Describa detalladamente el accidente. Qué lo origino o causó (responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
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Siendo las 10.40 am el trabajador se encontraba realizándola actividad de lavado de mangueras y de las llaves de paso, las
cuales una debe de estar cerrada y la otra abierta para su correcta funcionamiento, por descuido del trabajador, este
cierra ambas llaves de paso, ocasionando que se reventaran la “Y” de aluminio y saliendo agua a presión golpeando su ojo
izquierdo generando inflamación y dolor

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

¿Presencio el
SI:x NO: Cargo: OPERADOR DE MAQUINARIA Y AUXILIAR DE PERFORACIÓN
Accidente?
Apellidos y Nombres: Documento de Identidad: C.C: X N.U: C.E: P.A:

LUIS GABRIEL VALDERRAMA 11935917

Relato:

Relato de Trabajador Accidentado: yo José Ferney Sucerquia me encontraba, realizando la actividad de lavado de bomba, que incluye
lavado de mangueras y las llaves de paso las cuales una debe de estar cerrada y la otra abierta y por descuido se cerraron ambas llaves
de paso, ocasionando que se reventara la “Y” de aluminio y saliendo agua a presión golpeando mi ojo izquierdo, siendo las 10.40 am

ÁNALISIS DE CAUSAS
CAUSAS BASICAS O MEDIATAS: Relacione las causas básicas o mediatas según la metodología aplicada. (Ver metodología sugerida).

Factores personales. (Están relacionados directamente con la aptitud, actitud de las personas y sus competencias. Como por ejemplo, capacidad física /
fisiológica inadecuada, capacidad mental / psicología inadecuada, tensión física o fisiológica, tensión mental o psicológica, falta de conocimiento, falta de
habilidad, motivación deficiente).

Factores del trabajo. (Todos aquellos aspectos del trabajo o la organización que han podido favorecer el accidente como por ejemplo supervisión y
liderazgo deficientes, ingeniería inadecuada, fallas en las especificaciones o requisiciones de compra, herramientas y equipos inadecuadas, estándares
deficientes de trabajo, deficiencias en la inspección y/o seguimiento, ausencia de procedimientos seguros de trabajo).

CAUSAS INMEDIATAS: Relacione las causas inmediatas según la metodología aplicada. (Ver metodología sugerida).

Actos subestándar o inseguros. (Son comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente. Como por ejemplo, no seguir
el procedimiento establecido, operar un equipo sin autorización, realizar bromas en las actividades laborales, errores de conducción, adoptar una posición
insegura, uso inapropiado de las manos o partes del cuerpo, omitir, cerrar, bloquear los vehículos, interruptores, válvulas, flujo de corriente eléctrica,
vapor, etc.)

Condiciones subestándar o inseguras. (Todos aquellos aspectos del medio que han podido favorecer el accidente. Como son por ejemplo: ruido
excesivo, espacio inadecuado, ventilación, iluminación inadecuada, riesgo de colocación(inadecuadamente asegurados, inapropiadamente apilado),
inadecuadamente protegido, condiciones ambientales peligrosas)
V. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

Actos subestandar: * falta de asegurar

Factores personales: Falta de habilidad
+ no usar equipo de protección personal
Factores del trabajo:
Condiciones ambientales subestandar: Desorden,
manejo deficiente
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OBSERVACIONES DEL AREA SST:

Art 3 ley 1562 del 2012 " Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con
ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o
psiquiátrica, una invalidez o la muerte"

Análisis:

Análisis de inspección de área de trabajo:

Evidencia fotográfica: área de trabajo

MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR EVITANDO QUE EL EVENTO SE REPITA

TIPO DE AREA O PERSONA
CONTROLES A CONTROL FECHA DE FECHA DE EFECTIVIDAD DE RESPONSABLE DE
IMPLEMENTAR EJECUCIÓN VERIFICACIÓN LA MEDIDA VERIFICACION DE
F M T
LA EMPRESA

90% SST/COPASST

90% SST/COPASST

90% SST/COPASST

90% SST/COPASST

90% SST/COPASST

90% SST/COPASST

90% SST/COPASST

PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS N° DOCUMENTO FIRMA

Jefe inmediato o
Supervisor

Representante
COPASST
Encargado de
Seguridad y Salud LUISA SOSA VILLA 1020465996
en el Trabajo
Firma del
trabajador
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accidentado

Firma del testigo

Firma del testigo

OTROS

REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:

RESPOSABLE EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL LICENCIA N°: FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

TRABAJO:
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ÁRBOL DE CAUSA
ACCIDENTE

LESIONES DEL TRABAJADOR

Análisis del trabajador Análisis de los testigos Revisión área laboral