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LECCIONES APRENDIDAS SOBRE LAS REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD PARA LOGRAR LA COBERTURA UNIVERSAL: LA VISIN DE LA OPS/OMS I.

Qu hemos aprendido de la experiencia histrica de aquellos pases que ya han alcanzado la cobertura universal en salud a la poblacin? 1. Ningn pas ha logrado la cobertura universal en salud de la noche a la maana. Las reformas de los sistemas de salud son procesos de larga duracin, muy difciles, a menudo contradictorios y conflictivos. Por ello requieren de polticas de estado, de mediano y largo plazo, que trasciendan varios perodos de gobierno. 2. Las reformas de los sistemas de salud son procesos eminentemente polticos, por lo que requieren, para lograrse, de amplio consenso y de mucha participacin de todos los actores y agentes sociales, polticos y econmicos que se expresen en pactos sociales y fiscales. En algunos pases como Inglaterra, Costa Rica, Brasil, Cuba o Espaa, las reformas que transformaron los sistemas de salud para lograr la universalidad de la cobertura de salud de todos los ciudadanos, fueron resultados de profundos cambios polticos y econmicos. En otros pases como los pases de Europa del Norte y Canad fueron resultado de la construccin sostenida, gradual, de polticas pblicas que sustentan Estados de Bienestar slidos y universales. 3. Las reformas de los sistemas para lograr la cobertura universal implican inversiones econmicos importantes y sostenidas. En otras palabras las verdaderas reformas sistmicas en salud cuestan dinero. La experiencia histrica muestra que ningn pas lo ha logrado sin incrementar de manera muy importante el componente pblico del gasto en salud, por lo menos hasta un 6 a 7% del PIB. El promedio del gasto pblico en salud para Amrica Latina es de 4%. Llegar a ese nivel de inversin no es fcil pero es posible. Pases de Amrica Latina como Brasil, Cuba, Costa Rica y Canad, entre otros, lo han logrado. No quiere decir que si un pas tiene un gasto pblico alto ya haya logrado la CU. Los Estados Unidos, entre otros pases , gastan ms que eso, y an est trabajando duramente para llegar a esa meta. Como se sabe hay tres fuentes principales para financiar los sistemas de salud: con impuestos, con contribuciones a la seguridad social, o con el gasto de bolsillo. De estas tres fuentes, el gasto de bolsillo es el menos equitativo y el ms regresivo. En casi todos los pases de Amrica Latina, salvo algunas muy pocas excepciones, los sistemas de salud se financian con una combinacin de tres fuentes. De manera genrica los pases que se financian mayoritariamente con impuestos se tienden a llamar sistemas nicos (como Brasil y Cuba), los que se financian mayoritariamente con contribuciones

son sistemas de seguridad social (en Amrica Latina es Costa Rica el caso ms conocido). 4. De esta experiencia histrica se extrae que el aumento del componente pblico de la inversin en salud es la base financiera para las reformas hacia la CU. Como Uds pueden ver, hay mucho camino por recorrer en lo que se refiere a inversin social en salud. 5. Para llegar a la Cobertura Universal es necesario superar la SEGMENTACIN de las estructuras financieras en los sistemas de salud. Donde se ha hecho ha sido generando y manteniendo formas de INTEGRACIN Y/O MANCOMUNACIN DE FONDOS. La superacin de la Segmentacin es la base de la EQUIDAD Y la SOLIDARIDAD de los sistemas de salud. Un llamado de atencin: Cuando hablamos de Cobertura Universal no estamos hablando de afiliacin universal o de cobertura formal universal por una institucin. Estamos hablando de la responsabilidad institucional, la respuesta tcnica y la proteccin financiera que se traduce en ACCESO EFECTIVO de todos los CIUDADANOS, a los servicios de salud con calidad, equidad, oportunidad y efectividad. En otras palabras, COBERTURA UNIVERSAL quiere decir la resolucin de sus problemas de salud de manera efectiva, sin barreras econmicas, culturales o sociales. Es decir la atencin de la salud que requiere y que merece un ciudadano sujeto de derecho. 6. Las reformas de los sistemas de salud son mucho ms que incrementar la inversin en salud. No basta transformar las estructuras financieras. Se trata de transformar tambin las estructuras de los servicios y la FRAGMENTACIN ORGANIZACIONAL, consecuencia directa de la Segmentacin, y otro factor de inequidad, de dispendio de fondos, y de mala calidad de la atencin. Se trata de redefinir la orientacin, organizacin y el funcionamiento de los hospitales y de los otros establecimientos. La experiencia histrica muestra que los sistemas que han llegado a la cobertura universal lo han hecho estructurndose siguiendo la estrategia de Atencin Primaria de Salud. En la Unin Europea, entre el 85% y el 90% de todas las actividades de atencin son actividades de Atencin Primaria. De alli deriva el casi axioma de que un buen sistema de salud puede resolver en el primer nivel de atencin un 85% de los problemas de salud de una poblacin. La evidencia cientfica es abundante en mostrar que los sistemas basados en la APS (que no se limita al primer nivel de atencin) resuelven de manera ms efectiva, eficiente y sostenida los problemas de salud de sus poblaciones, lo que se traduce en mejores indicadores sanitarios.

7. Todos los sistemas de salud que han logrado la cobertura universal lo han logrado fortaleciendo sus capacidades institucionales (sobre todo sus funciones de regulacin y control) para cumplir con las FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PBLICA, que resumen las responsabilidades indelegables del estado sobre la proteccin de la salud de la poblacin. No hay buena atencin a las personas como individuos sin una buena Salud Pblica, y sin una adecuada interrelacin con las otras polticas pblicas que tienen que ver con los Determinantes Sociales de la Salud. 8. Ningn sistema de salud que ha logrado la CU lo ha hecho sin cambiar de manera integral el desarrollo de sus recursos humanos y sin una buena poltica de medicamentos y de insumos crticos. El gasto de bolsillo en medicamentos es enorme en nuestros pases y es uno de los rubros ms importantes de gasto de los hogares. 9. Los procesos de reforma de los sistemas de salud deben ser sistmicos en su alcance. Ningn sistema de salud va a cubrir universalmente a su poblacin a costa de perder la gobernabilidad y la gobernanza de sus polticas, estrategias e intervenciones en materia de salud. Una descentralizacin del sistema, muchas veces de necesidad vital para pases tan complejos y centralistas como muchos de nuestra Amrica, no significa que se deba perder la gobernabilidad del sistema. Los sistemas de salud que han logrado llegar a cubrir a todos sus ciudadanos, tienen flexibilidad y capacidad de cambios en sus componentes para ajustar la respuesta a los cambios demogrficos, sociales y econmicos que afectan a la poblacin. Por ello han desarrollado nuevas modalidades de atencin y nuevas estrategias asistenciales buscando ms calidad y satisfaccin de la poblacin. Cada reforma es nica e intransferible, y obedece en sus rasgos esenciales a la historia, sociedad, economa, y estado que son propios de cada pas. II. Qu hemos aprendido de los procesos de reforma de los sistemas de los aos ochenta y noventa? Hay un viejo adagio que dice que no recuperar la memoria de lo vivido tiene como consecuencia el riesgo de repetir los errores cometidos. Por ello es importante recordar, para no repetir los errores, lo que pas con los sistemas de salud durante las reformas econmicas y del estado que se dieron en nuestra Regin y en casi todo el mundo a partir de fines de los ochenta. 1. Los procesos de reforma de los sistemas de salud fueron parte de los cambios estructurales ms amplios que afectaron la orientacin, responsabilidades, funciones y alcances de los Estados y gobiernos. Fueron procesos de larga duracin, tanto que se analizan segn generaciones (reformas de primera, segunda y tercera generacin).

Estas reformas de los estados promovieron la redefinicin de las responsabilidades del estado hacia un estado mnimo, proponiendo una mayor responsabilidad individual y una mayor accin del mercado. Las reformas de los sistemas de salud no deben ser analizadas al margen de las otras reformas como las del empleo, de la educacin, de la administracin pblica, y de la seguridad social. Una buena parte de la situacin actual y sus problemas, y que las actuales reformas intentan cambiar en estos das, se gener en esa coyuntura tan especial. Las tendencias de las propuestas de la poca iban hacia una accin dominante del mercado como mecanismo de asignacin de recursos y satisfaccin de las necesidades, con un mayor protagonismo del sector privado y la transferencia a los individuos de la responsabilidad por el cuidado y la proteccin de su salud. La redefinicin de la responsabilidad del Estado llev tambin a procesos de descentralizacin y transferencia de las mismas a los gobiernos locales. 2. Un balance de la experiencia histrica de las reformas de esos aos muestra que: los esquemas de proteccin en salud ofrecidos por los ministerios de salud y seguridad social resultaron insuficientes, al excluir a un gran nmero de personas del acceso a bienes y servicios de salud. se redujo la capacidad rectora del Estado, se afectaron las funciones de planificacin y regulacin, se debilit en su conjunto el funcionamiento del sistema de salud, y la proteccin de la salud pblica se consolid la segmentacin de los sistemas de salud en trminos organizativos, se mantuvo la coexistencia en un espacio geogrfico poblacional, es decir la fragmentacin de las organizaciones con las consecuencias de ineficiencia, baja cobertura y mala atencin. la creacin, promocin y desregulacin de los mercados de aseguramiento y de la provisin de servicios de salud condujeron a la multiplicacin de agentes intermediarios en competencia. Ello intensific la segmentacin del sistema, elev los costos de transaccin y debilit la funcin rectora del Ministerio de Salud. el gasto pblico se mantuvo estable o se redujo en la mayora de los pases. la aplicacin de mecanismos estrictos de control de costos condujo a prdidas en infraestructura pblica de salud y en recursos humanos la introduccin del cobro a los usuarios y otros mecanismos de pago en el punto de atencin aumentaron el gasto directo o de bolsillo. la promocin de la competencia entre aseguradores y proveedores para captar clientes con capacidad de pago profundiz la segmentacin. la incorporacin de incentivos econmicos a la provisin de servicios de salud individuales llev a priorizar los servicios curativos frente a las acciones preventivas. la introduccin de paquetes bsicos para los pobres profundiz la segmentacin de los sistemas de salud. la creacin de fondos separados para la poblacin con capacidad contributiva y para los que no pueden contribuir, condujo a la prdida de solidaridad dentro del sistema y profundiz la inequidad en el

acceso a los cuidados de salud los procesos incompletos de descentralizacin profundizaron el debilitamiento de la capacidad rectora del Ministerio de Salud y la inequidad geogrfica en la provisin de servicios de salud.

3. Los actuales procesos de reforma de los sistemas de salud, en la mayora de pases se han puesto como objetivo llegar a la cobertura universal en salud. Y una parte del esfuerzo es corregir las distorsiones generadas en las anteriores reformas y resolver los problemas producidos. El conocimiento de tales experiencias es esencial para poder avanzar hacia ese objetivo. III. Los mandatos y compromisos de la Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud La presencia de la OPS/OMS en los pases y su participacin como organismo tcnico especializado de Naciones Unidas en este proceso de dialogo y debate, se produce a solicitud de los gobiernos y en cumplimiento de mandatos polticos de los cuerpos directivos de la OMS y de la OPS, constituidos por las autoridades sanitarias nacionales, de cada pas. En lo referente a los procesos de reforma de los sistemas de salud hay tres grandes mandatos a considerar: 1. Cobertura Universal 2. Proteccin Social en Salud 3. Sistemas Basados en la Atencin Primaria de Salud 1. Cobertura Universal Mediante la resolucin 58 de la XXXIII Asamblea Mundial de la Salud del ao 2005, los estados miembros de la Organizacin Mundial de la Salud se comprometieron a desarrollar sus sistemas de financiamiento de la salud de manera que todas las personas tuvieran acceso a los servicios de salud necesarios, evitando que incurran en dificultades financieras o caigan en la pobreza por acceder a estos servicios. Este mandato es el tema central tanto del Informe Mundial de la Salud en ao 2008 donde la cobertura universal fue definida como uno de los cuatro principios de la atencin primaria de salud, como del ao 2010 que elabora sobre las estrategias de financiamiento para el logro de la cobertura universal. Desde entonces la Asamblea Mundial de la Salud y las oficinas regionales de la OMS han adoptado una serie de resoluciones relacionadas con la financiacin de la salud y el desarrollo de los sistemas de salud. La cobertura universal en salud se define como el acceso de toda la poblacin a servicios de salud necesarios e integrales (incluyendo promocin, prevencin, tratamiento, rehabilitacin y paliativos) de calidad sin que tengan que incurrir en dificultades financieras.

La Directora de la OMS en su discurso frente la Asamblea Mundial de la Salud en mayo del 2012 consider a la cobertura universal como el concepto mas poderoso que la salud publica puede ofrecer y lo calific como un instrumento fundamental para la equidad. Los caminos para llegar a la cobertura universal son diversos. El avance hacia el logro de la cobertura universal en salud es un proceso que requiere progresos en dos dimensiones adicionales al de la proporcin de la poblacin cubierta. Incluye adems el conjunto integral de servicios que se garantizan a la poblacin (los medicamentos, productos mdicos, personal sanitario, infraestructura e informacin que se necesitan para garantizar una buena calidad); as como la proporcin de los costos de esos servicios que est cubierta. La cobertura sanitaria universal no consiste en lograr un paquete mnimo fijo. 2. Proteccin Social en Salud Los Cuerpos Directivos de la OPS definen la Proteccion Social en Salud como la garanta que la sociedad otorga, a travs de los poderes pblicos, para que los individuos y familias de la comunidad accedan a servicios de calidad suficiente, que den respuesta a sus necesidades y demandas legitimas sin que la capacidad de pago se torne una barrera a dicho acceso. La Proteccion Social, entonces, actuara como la garanta de cumplimiento del Derecho a la Salud enunciado en las constituciones de la mayora de pases de la regin.. Dicha garanta se torna operativa a travs de un marco jurdico y normativo adecuado , asi como el conjunto de prestaciones y servicios garantizados a todas las personas. Resulta necesario advertir, en este sentido, respecto de que hay desvos o errores que deben evitarse a la luz de la experiencia de reformas en la regin: a. El Derecho a la Salud y las garantas deben alcanzar a todas las personas, independientemente de su filiacin y su capacidad de pago. b. Los conjuntos de prestaciones o servicios garantizados deben ser concebidos como enunciados integrales y suficientes de garantas de cuidados de la salud para todos los ciudadanos . Los servicios garantizados deben incluir todos los niveles de intervencin asi como tambin los distintos abordajes de promocin, prevencin, atencin curativa, rehabilitacin y cuidados paliativos. Deben tambin expresarse las acciones de Salud Publica. c. Los sistemas de garantas son dinmicos y deben ser adaptados segn los cambios demogrficos, epidemiolgicos y del sistema de salud asi como tambin a las respuestas disponibles para el cuidado de la salud. El avance hacia la cobertura universal debe regirse teniendo en cuenta dos principios del derecho a la salud: la progresividad, es decir el avance desde la situacin actual a situaciones de mejora efectiva de la cobertura, y la no regresividad que se refiere a que deben tomarse las precauciones necesarias para que los avances del sistema de salud puedan mantenerse incluso en periodos de crisis o de disminucin del crecimiento

3. Sistemas de Salud Basados en la Atencin Primaria de Salud En el ao 2005 se lanz la iniciativa de Renovacin de la Atencin Primaria en las Amricas que incluy la evaluacin de la experiencia de treinta aos con la puesta en prctica de la APS en el mundo. En setiembre de ese ao el Consejo Directivo de la OPS aprob la Declaracin de Montevideo, mediante la cual todos los gobiernos de las Amricas se comprometen a renovar la APS y a convertirla en la base de los sistemas de salud de la Regin, ya que se considera la estrategia ms adecuada para mejorar sostenible y equitativamente la salud de los pueblos de las Amricas. Un sistema de salud basado en la APS, adems de estar conformado por elementos estructurales y funcionales que garanticen la cobertura universal con equidad, debe prestar atencin integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, hacer hincapi en la prevencin y en la promocin y garantizar la atencin del paciente desde el primer contacto hasta los niveles ms complejos de atencin. Un componente esencial de esta renovada estrategia es la construccin de Redes Integradas de Servicios de Salud. Una Red Integrada es una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, un continuo coordinado de servicios de salud a una poblacin definida, y que est dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clnicos y econmicos y por el estado de salud de la poblacin a la que sirve Las RISS no requieren que todos los servicios que los componen tengan propiedad nica. Algunos de sus servicios pueden ser prestados a travs de una variedad de arreglos contractuales y/o alianzas estratgicas. Pero es indispensable que la autoridad sanitaria garantice el acceso efectivo y regule las relaciones entre prestadores. Hay lecciones aprendidas en la construccin de redes integradas, como son: a. Los procesos de integracin son difciles, complejos y de largo plazo. La integracin debe pensarse en trminos de mediano y largo plazos. b. Los procesos de integracin requieren cambios sistmicos amplios, no basta con intervenciones aisladas y puntuales; c. La gestin del cambio requerir de acciones a varios niveles, incluyendo el compromiso del personal de salud, los gestores y los formuladores de poltica; d. La integracin de los servicios no significa necesariamente que todo deba ser integrado en un solo esquema. En la realidad, existen mltiples formas y niveles de integracin que se pueden dar al interior del sistema;

e. La integracin del personal de salud con el sistema, la integracin de los sistemas de informacin, y la integracin clnica son las que se perciben por los gerentes y prestadores como las ms difciles de lograr; f. Las estructuras clnica, gerencial y de gobernanza del sistema deben estar alineadas y apoyarse mutuamente; g. El alineamiento de los incentivos financieros es fundamental. En la medida que los mecanismos de pago/compensacin entre el hospital y el 1er nivel de atencin sean diferenciados, surgirn problemas y tensiones y los incentivos para la integracin se vern debilitados; y h. La integracin no es una cura para la falta de recursos.