DIAGNOSTICO

El papel de las pruebas inmunológicas específicas consiste fundamentalmente en

confirmar el diagnóstico de LES, monitorizar la actividad de la enfermedad e
identificar subgrupos de pacientes con diferente pronóstico y opciones
terapéuticas. Actualmente, ninguna prueba por si sola satisface los requisitos de
adecuada capacidad discriminatoria del LES dado que el aumento en su
especificidad determina una disminución importante de su sensibilidad. El primer
paso en el diagnóstico en los pacientes con síntomas o signos específicos de LES
es el cribado de ANA circulantes identificados por ELISA seguida de la
confirmación de los resultados positivos por IFI o directamente por IFI,
fundamentalmente, con una sensibilidad del 96,5% y una especificidad del 45,2%
(SLICC 2012). Según las recomendaciones internacionales actuales, el estudio de
los ANA se realizará solo con finalidad diagnóstica en el LES, pero no para el
seguimiento de la enfermedad.
Salvo raras excepciones, solamente en los individuos con clínica de LES y prueba
de cribado de ANA positiva, se debe proseguir en la cascada de confirmación
diagnóstica a través de la detección de autoanticuerpos específicos, en concreto
anti-ADNdc y anti-ENA, dentro de los cuales el de mayor relevancia diagnóstica en
el LES por su especificidad es el anti-Sm, aunque tiene muy baja sensibilidad. La
determinación de estos anticuerpos se realizará mediante técnicas más
específicas como IFI con sustrato de Crithidia luciliae (IFI-CL), radioinmunoensayo
(RIA), ELISA o inmunoblotting (IB). Este proceso en cascada, con pruebas
seriadas, acelera la confirmación diagnóstica e incrementa la validez de las
pruebas98.
La solicitud indiscriminada de la determinación de autoanticuerpos específicos
disminuye la validez de la prueba y su utilidad clínica, como se observa en el
estudio realizado por Campos-González et al. en un hospital de Méjico, con una
alta prevalencia de LES (33%).
La identificación de subtipos específicos de autoanticuerpos en personas con
clínica de LES y con ANA positivos a título significativo debe incluir los anti-ADNdc
y los anticuerpos frente a ENA. Los anticuerpos frente a ENA incluyen anti-Sm,
anti-Ro, anti-La y anti-RNP, denominado también anti-U1RNP, y anti-U1 snRNP.
Es también relevante en el LES la presencia de autoanticuerpos citoplasmáticos,
como los anti-proteínas ribosomales (anti-RibP). Los autoanticuerpos más
específicos del LES son los anticuerpos anti-ADNdc, anti-Sm, anti-nucleosoma y,
en menor medida, anti-RibP (P0, P1, P2) y anti-PCNA (antígenos de proliferación
celular nuclear, por sus siglas en inglés proliferating cell nuclear antigen). Los
anticuerpos anti-RNP no son específicos de LES pero se asocian con los
anticuerpos anti-Sm, de manera que casi todos los sueros con anti-Sm son anti-
RNP positivos.

Detección de anticuerpos anti-ADNdc

Los anticuerpos anti-ADNdc reaccionan contra determinantes antigénicos
presentes en el ADN. Se identifican en un 60-80% de los pacientes con LES, sin
diferencias importantes entre etnias, pero no se asocian con el lupus cutáneo
subagudo ni con el lupus discoide140.
Su prevalencia en controles sanos es muy baja, inferior al 2,5%. También es poco
frecuente la presencia de anticuerpos circulantes anti-ADNdc en otras
enfermedades reumáticas o enfermedades de otra naturaleza (≤ 5%) y de
producirse, suele ser a títulos bajos, por lo que la detección de anticuerpos anti-
ADNdc carece de utilidad en el diagnóstico de otras enfermedades autoinmunes
distintas al LES. Se ha descrito la presencia de anticuerpos anti-ADNdc en otras
enfermedades reumáticas autoinmunes, infecciones y familiares de pacientes con
LES98.
Dentro de los anticuerpos anti-ADNdc existen subtipos de alta y baja afinidad. Los
anticuerpos anti-ADNdc de alta afinidad son específicos del LES. Por el contrario,
las formas de baja afinidad están presentes en otras enfermedades .
.
Las técnicas más utilizadas en la actualidad para la determinación de los anti-
ADNdc incluyen la IFI indirecta sobre sustrato de Crithidia luciliae (IFI-CL) y
técnicas ELISA. La IFI-CL detecta la unión de los anticuerpos anti-ADNdc de alta
afinidad al kinetoplasto de un hemoflagelado que contiene ADNdc en elevada
concentración pero no proteínas de histona ni ADN de cadena simple (ADNsc). La
técnica ELISA ADNdc más utilizada en el entorno clínico es la que detecta el
isotipo IgG de anti-ADNdc, pero su mayor inconveniente es que identifica tanto las
formas de alta como las de baja afinidad de anti-ADNdc, lo que incrementa los
resultados falso positivos y disminuye la especificidad para el diagnóstico de LES.
También se puede contaminar por ADN de cadena única y producir un resultado
falsamente positivo. Las ventajas de la técnica ELISA son que la prueba es más
fácil de desarrollar, es cuantitativa y se puede automatizar. Para interpretar los
resultados de la prueba de detección de anti-ADNdc es necesario explicitar la
técnica de identificación utilizada en el informe de resultado y el intervalo de
referencia que emplea, tanto en individuos sanos como en personas con LES.
La detección de autoanticuerpos anti-ADNdc es útil para la confirmación
diagnóstica del LES. Los títulos altos de anti-ADNdc son más

específicos de LES que títulos discretamente elevados sobre el nivel de

referencia y la validez diagnóstica de la prueba de anti-ADNdc en el LES depende
en gran medida de la técnica de detección seleccionada.

Sin embargo, en un estudio multicéntrico italiano que evalúa la validez de la

detección de anti-ADNdc para el diagnóstico y monitorización del LES, se prueban
varios métodos de identificación de los autoanticuerpos, IFI-CL (Clift ®, Inova,
USA), RIA Farr, ELISA (The Binding Site, Reino Unido) y
fluoroenzimoinmunoensayo (EliA™, Phadia, Alemania). IFI-CL muestra una
sensibilidad mucho más elevada y una especificidad más baja que las observadas
en otros estudios comparativos, poniendo de manifiesto la falta de concordancia
de resultados de detección de anti-ADNdc entre laboratorios e, incluso, entre
países. La especificidad en el diagnóstico diferencial del LES con otras
enfermedades del tejido conectivo disminuye con todas las técnicas excepto
ELISA que se mantiene en un 92%. Durante el seguimiento, los niveles de
anticuerpos anti-ADNdc medidos por ELISA, IFI-CL y fluoroenzimoinmunoensayo
son significativamente más elevados en personas con LES activo y correlacionan
con el índice de actividad de la enfermedad ECLAM (European Consensus Lupus
Activity Measurement) (coeficientes de correlación entre 0,336 y 0,425; P<0,0001).
Los títulos son también más elevados en pacientes con nefropatía lúpica y
afectación hematológica y significativamente más bajos en pacientes con
afectación del SNC.

Otro estudio comparativo de las técnicas de IFI-CL (Kallestad, USA) y ELISA

(BioRad, USA) para la detección de anticuerpos anti-ADNdc en el diagnóstico
temprano del LES, concluye que la detección de anti-ADNdc mediante IFI-CL es
más sensible y efectiva que ELISA como método diagnóstico del LES de manera
que un test positivo confirma la enfermedad, mientras que un test negativo no la
descarta. En cambio, la seriación del título de anticuerpos anti-ADNdc mediante
ELISA, que permite cuantificarlos, es más útil en la monitorización del LES, porque
muestra una buena correlación con el índice BILAG (British Isles Lupus
Assessment Group) de actividad de la enfermedad y el título disminuye
significativamente tras el tratamiento (P=0,010).

Tan et al., analizaron nueve kits comerciales ELISA que incluyen la detección de
ANA y autoanticuerpos específicos, observando amplia variabilidad entre los
mismos con limitaciones importantes de sensibilidad y especificidad en la
detección de anticuerpos anti-ADNdc .

Existen evidencias suficientes para recomendar la técnica de IFI-CL como método

para detectar la existencia de anticuerpos anti-ADNdc con fines diagnósticos en
pacientes ANA positivos y con síntomas o signos sugestivos de LES.

Detección de anticuerpos anti-Sm (Ac frente al anti-Sm)

El anti-Sm está compuesto por proteínas B, D, E, F y G, combinadas con
pequeños fragmentos de ARN nuclear (U1, U2, U4, U5 y U6). Los complejos
formados por ARN y proteínas nucleares se denominan partículas pequeñas de
ribonucleoproteínas nucleares (snRNP). Los anticuerpos anti-Sm son, por tanto,
múltiples autoanticuerpos que se unen a múltiples proteínas antigénicas. Los anti-
Sm y RNP se localizan en la partícula nuclear U1 snRNP. De ahí la relación entre
los anticuerpos anti-Sm y anti-RNP, de manera que los sueros con anticuerpos
anti-Sm a menudo presentan también anticuerpos anti-RNP.

Los anticuerpos frente al anti-Sm están presentes en un 15-40% de las personas

con LES, aunque con variaciones étnicas. Los anticuerpos anti-Sm son más
frecuentes en afroamericanos (OR= 2,48; P<0,05153 y OR= 5,7; P<0,05154, según
estudios) y afrocaribeños comparados con caucásicos .

La detección de anticuerpos anti-Sm es muy útil para el diagnóstico de

confirmación del LES, dado que son específicos de esta enfermedad,
prácticamente no se encuentran en sujetos sanos y rara vez se identifican en
pacientes con otras enfermedades reumáticas. La RS de estudios de diagnóstico
del LES basado en la detección de anticuerpos anti-Sm, publicados entre 1966 y
2003, realizada por Benito-García et al.104 para el ACR, mostró que existen 17
estudios de calidad alta en los que se compara la capacidad discriminatoria
diagnóstica entre personas con LES (n=1.569) y controles sanos (n=978) y 15
estudios de calidad alta que evalúan la utilización de los anticuerpos anti-Sm en el
diagnóstico del LES (n=1.523) frente a otras enfermedades reumáticas (n=2.843).
Las técnicas de detección de anticuerpos anti-Sm varían entre estudios y
comprenden inmunodifusión (ID), RIA, contrainmunoelectroforesis (CIE),
hemaglutinación, ELISA, y Western blotting (WB).
La detección de anticuerpos anti-Sm para discriminar personas con LES de
controles sanos muestra una sensibilidad que varía entre estudios del 7 al 41%,
con una media ponderada del 24% (IC95%: 19%-30%), y una especificidad entre
el 93 y el 100%, con una media ponderada entre estudios del 98%(IC95%: 96%-
99%).

La variabilidad de resultados entre estudios puede explicarse por la técnica

empleada para la detección de los anticuerpos anti-Sm, ya que la ID y la CIE se
muestran más específicas que ELISA, tanto para diferenciar el LES de controles
sanos como de otras enfermedades reumáticas. La RPP para la presencia de
anticuerpos anti-Sm circulantes es muy elevada tanto en la discriminación
diagnóstica del LES con controles sanos como frente a otras enfermedades
reumáticas (26,5). La RPN es variable entre estudios, de 0,60 a 0,93 frente a
controles sanos y de 0,48 a 0,97 frente a controles con otras enfermedades
reumáticas. En consecuencia, la presencia de anticuerpos anti-Sm, especialmente
con títulos elevados, apoya firmemente el diagnóstico de LES porque raramente
identifica como portadores de LES a individuos sanos o con otras enfermedades
reumáticas gracias a su elevada especificidad y RPP. En cambio, un resultado
negativo en la detección de anticuerpos anti-Sm no permite excluir el diagnóstico
de LES, por su baja sensibilidad e inadecuada RPN. La detección de anticuerpos
anti-Sm no resulta útil en el diagnóstico de otras enfermedades reumáticas
distintas al LES, tales como la enfermedad mixta de tejido conectivo, esclerosis
sistémica, síndrome de Sjögren, artritis reumatoide (AR),
polimiosistis/dermatomiositis
La ID ha sido la técnica estándar para la determinación de anticuerpos anti-Sm por
su alta especificidad para el diagnóstico de LES, aunque su sensibilidad es baja.

Los métodos múltiples de detección simultánea de ENA junto con anti-ADNdc

basados en ELISA, aplicados en personas con LES, muestran baja concordancia
entre técnicas debido a las características específicas de cada ensayo 158.
Tan et al., analizaron nueve kits comerciales ELISA que incluyen la detección de
ANA y autoanticuerpos específicos, observando amplia variabilidad entre los
mismos con limitaciones importantes de sensibilidad y especificidad en la
detección de anticuerpos anti-Sm 115,150. En consecuencia, se pueden emplear
técnicas de ID, CIE, IB lineal o ELISA para la detección de anticuerpos anti-Sm,
teniendo en cuenta que la ID y el IB ofrecen mejores especificidades.

Detección de anticuerpos anti-nucleosomas

En los últimos años se ha propuesto un nuevo marcador diagnóstico del LES,
incluso como sustituto de los anticuerpos anti-ADNdc, como son los anticuerpos
anti-nucleosoma, también denominados anti-cromatina. El nucleosoma es el
elemento básico de la cromatina presente en el ADNdc. Los anticuerpos anti-
nucleosoma se dirigen contra los epítopos de histona expuestos en la cromatina,
contra el ADNdc y contra los epítopos conformacionales creados por la interacción
del ADNdc y las histonas del núcleo celular. Los anticuerpos anti-nucleosoma
pueden preceder al desarrollo de otros anticuerpos nucleares en el LES y juegan
un importante papel en la patogénesis de esta enfermedad, especialmente en el
desarrollo de glomerulonefritis. Se dispone de métodos de ELISA para su
identificación. Los anticuerpos anti-nucleosoma están presentes en el 60-75% de
las personas con LES159.

Una reciente RS con MA de los estudios publicados hasta noviembre de 2011 que
evalúa la capacidad discriminatoria entre personas con LES y controles de la
determinación por inmunoensayo cuantitativo de los anticuerpos anti-nucleosoma,
(n=37), muestra que la sensibilidad de la prueba es del 61% (IC95%: 60%-62%) y
la especificidad del 94%(IC95%: 94%-95%). La RPP es 13,81 (IC95%: 9,05-21,09)
y la RPN 0,38 (IC95%: 0,33-0,44). El MA engloba a 4.239 personas con LES y
6.667 controles. El análisis conjunto de los 26 estudios que comparan la
determinación de anticuerpos anti-nucleosoma y anti-ADNdc, obtiene una mayor
sensibilidad con los anticuerpos anti-nucleosoma (59,9 vs. 52,4%) y una
especificidad similar (94,9 vs. 94,2%). La probabilidad de tener un LES con
anticuerpos anti-nuclesoma positivos es 41 veces mayor que con anti-nucleosoma
negativos (OR= 40,7; IC95%: 26,2-63,3), mientras que para ADNdc la probabilidad
es 28 veces superior. En algunos estudios (n=19) la presencia de anticuerpos anti-
nucleosoma (P<0,0001) pero no anti-ADNdc (P=0,256) se asocian
significativamente con la actividad del LES. Los autores concluyen que la
detección de anticuerpos anti-nucleosoma mediante técnicas ELISA es superior a
la de anticuerpos anti-ADNdc para el diagnóstico del LES, por su similar
especificidad pero superior sensibilidad y RPP. El valor de los anticuerpos anti-
nucleosoma en el diagnóstico del LES podría ser relevante en las personas con
criterios clínicos de esta enfermedad pero sin identificación de otros
autoanticuerpos específicos como anti-ADNdc o anti-Sm 133.

Anticuerpos anti-proteínas ribosomales

Los anticuerpos anti-RibP se dirigen contra las proteínas ribosomales P0, P1 y P2
del citoplasma celular y se identifican en el 6-46% de las personas con LES. La
prevalencia varía en función de la etnia y de la actividad del LES. Son más
frecuentes en pacientes chinos (36%) que en caucásicos (6-20%). En algunos
estudios se asocian con la presentación del LES a edades más tempranas. Los
anticuerpos anti-RibP son específicos del LES, encontrándose raramente en otras
enfermedades autoinmunes. Es poco frecuente detectar aisladamente los anti-
RibP, ya que se suelen asociar a otros autoanticuerpos específicos del LES,
fundamentalmente anti-ADNdc, anti-Sm y anti-cardiolipina, aunque se puede
deber, en parte, a reactividad cruzada. En el estudio de validez diagnóstica de
Carmona-Fernandes et al., la determinación de anticuerpos anti-RibP por
fluoroenzimoinmunoensayo (EliA Rib-P™, Phadia, Suecia) en 127 personas con
LES, 100 con AR, 99 con espondilitis anquilosante, 34 con artritis idiopática
juvenil, 23 con artritis psoriásica y 100 controles sanos, mostró una alta
especificidad y RPP es muy útil en la confirmación del diagnóstico de LES cuando
se identifican anticuerpos anti-RibP, pero su baja sensibilidad e inadecuada RPN
impide excluir el diagnóstico de LES cuando los anticuerpos anti-RibP son
negativos. La prevalencia de anticuerpos anti-RibP en las personas con LES de
este estudio es del 14,2%, mientras que se detectan en solo un 0,8% de los
controles con otras enfermedades autoinmunes y no se identifican en controles
sanos. La etnia caucásica es el único factor independiente asociado con la
presencia de anticuerpos anti-RibP (β= -0,19, P=0,034).

En otro estudio la identificación de autoanticuerpos frente a proteínas ribosomales

recombinantes P0, P1 y P2 mediante ELISA (Euroimmun, Alemania) en 163
personas con LES, 66 con esclerodermia, 54 con síndrome de Sjögren, 90 con AR
y 100 donantes de sangre sanos, ofrece una especificidad del 99% con una
sensibilidad en el diagnóstico de LES de 22% para anti-RibP0, 10,7% para anti-
RibP1 y 14,9% para anti-RibP2. En personas con LES y anticuerpos anti-ADNdc y
anti-Sm negativos, los anticuerpos anti-RibP0 se detectan en el 10%. Los
anticuerpos anti-RibP0, anti-RibP1 y anti-RibP2 se asocian significativamente con
niveles altos de anticuerpos anti-Sm y elevación de los anticuerpos anti-ADNdc.
Los anticuerpos anti-RibP2 se asocian con elevación de los anticuerpos anti-
nucleosoma y los anticuerpos anti-RibP1 con la elevación de anticuerpos anti-La
En el estudio de Girardello et al. compararon la técnica de detección de
anticuerpos anti-RibP por IB con ELISA en una muestra de 60 pacientes
caucásicos no seleccionados con LES, 100 pacientes con otras enfermedades
inflamatorias reumáticas y 100 controles sanos. La detección de anticuerpos anti-
RibP es ligeramente superior con IB que con ELISA, 20% y 16,7%,
respectivamente. Para el diagnóstico de LES, la especificidad de ambas técnicas
es del 100%, tanto con controles sanos como enfermos. Como en otros estudios,
los anticuerpos anti-RibP se asocian significativamente con la presencia de
anticuerpos anti-cardiolipina.

Determinación de otros autoanticuerpos

Los anticuerpos anti-RNP son anticuerpos frente a pequeñas riboproteínas
nucleares componentes del ARN y tienen similitudes estructurales con los
anticuerpos anti-Sm, por lo que una gran parte de los sueros con anticuerpos anti-
Sm tienen también anticuerpos anti-RNP. Los anticuerpos anti-RNP están
presentes en un 30-40% de las personas con LES, aunque con variaciones
étnicas. Como ocurre con los anticuerpos anti-Sm, los anticuerpos anti-RNP son
más frecuentes en afroamericanos (OR= 1,79; P<0,05 (Ward 1990) y OR=
15; P<0,05, según estudios) y afrocaribeños, comparados con caucásicos.
Los anticuerpos anti-RNP no son específicos del LES ya que pueden estar
presentes también en otras enfermedades sistémicas, tales como síndrome de
Sjögren, AR, polimiosistis, esclerosis sistémica y enfermedad mixta de tejido
conectivo.
En la discriminación diagnóstica entre personas con LES y personas con otras
enfermedades reumáticas o del tejido conectivo, la especificidad disminuye
considerablemente a un 82% (IC95%: 58-91%), con sensibilidad similar (27%;
IC95%: 20-37%). La baja sensibilidad y moderada especificidad, con una RPP
baja, indican que la obtención de un resultado positivo en la prueba detección de
anticuerpos anti-RNP en personas con sospecha clínica de LES tiene una utilidad
limitada en el diagnóstico diferencial LES con otras enfermedades sistémicas.
Los anticuerpos anti-histona se detectan en el 35-70% de personas con LES y
en más del 95% de los pacientes con lupus inducido por fármacos. A diferencia de
lo que ocurre en el LES, en el lupus asociado a fármacos se detectan
exclusivamente autoanticuerpos anti-histona. El 50% de los pacientes tratados con
fármacos asociados con lupus, especialmente la procainamida, desarrollan
anticuerpos anti-histona, si bien solo la mitad de ellos presenta manifestaciones
clínicas de lupus. Los anticuerpos anti-histona no son específicos del LES, ya que
se detectan también en otras EAS (AR, síndrome de Sjögren, polimiositis,
enfermedad mixta de tejido conectivo) y hasta en un 5% de individuos sanos, por
lo que carecen de utilidad en el diagnóstico del LES. En la muestra de Putová et
al., la prevalencia de anticuerpos anti-histona es del 54% en personas con LES,
frente al 5% en pacientes con esclerodermia y el 3% en el síndrome de Sjögren.
Los anticuerpos anti-Ro y anti-La on anticuerpos frente a ribonucleoproteínas
implicadas en la transcripción y translación de las proteínas. Los anticuerpos anti-
La raramente se detectan sin anti-Ro. Los anticuerpos anti-Ro no son específicos
del LES ya que se detectan en un 35-50% de personas con LES pero también en
más del 90% de los pacientes con síndrome de Sjögren y alrededor del 60% de
los pacientes con lupus cutáneo subagudo. Los anticuerpos anti-La tampoco son
específicos del LES ya que además de esta enfermedad (10-15%) están
presentes en el síndrome de Sjögren tipo B, AR y polimiositis, por lo que carecen
de valor diagnóstico en el LES. Los anticuerpos anti-La son de los primeros en
producirse en personas con LES, apareciendo una media de 2,83 ± 0,43 años
antes del debut de los síntomas y 3,61 ± 0,38 años antes del diagnóstico.
Los métodos de identificación de anticuerpos anti-Ro y anti-La actualmente más
utilizados son el ELISA e IB lineal, que han mejorado la sensibilidad de la prueba
para el diagnóstico de LES. El método de ELISA es más sensible que IB para
detectar anticuerpos frente a antígenos Ro y La.

En el estudio de validación de la determinación de anticuerpos anti-La mediante IB

lineal (Imtec Inmunodiagnostika GmbH, Alemania), realizado por Rao et al.,
utilizaron una muestra de población china constituida por 74 pacientes
seleccionados diagnosticados de LES y 30 controles formados por personas con
enfermedades reumáticas varias. La sensibilidad de los anti-La para diferenciar
personas con LES de otras enfermedades reumáticas es del 25,7% y la
especificidad de 96,7%. Estos resultados indican una buena especificidad de los
anti-La para ayudar en el diagnóstico de LES pero no confirman la presencia de
esta enfermedad dado que también un 3,3% de otras enfermedades reumáticas
presentan estos anticuerpos.