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ABR 16
Artritis reumatoidea para el médico práctico
Signos de alerta, criterios de diagnóstico y tratamiento. ¿Cuándo derivar
al especialista?
Autor: Kate Harnden, Colin Pease BMJ 2016; 352 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i387
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Considere la artritis reumatoide ante cualquier paciente que presente dolor en las
articulaciones, hinchazón y rigidez matutina de 30 minutos de duración.
Viñeta clínica
Una mujer de 43 años con seis semanas de dolor en la muñeca bilateral es diagnosticada por una lesión
por esfuerzo repetitivo. Cinco semanas después, regresa con empeoramiento del dolor. En un nuevo
interrogatorio, ella reporta aumento de la fatiga y dos horas de rigidez matinal en sus manos. El examen
revela tumefacción bilateral de las muñecas y de las articulaciones metacarpofalángicas. Se deriva a un
reumatólogo que diagnostica artritis reumatoidea e inicia el tratamiento.
En una revisión sistemática de 2010, la prevalencia estimada en América del Norte y Europa
del Norte fue de entre 0,5% y 1,1%. Los países en desarrollo tienen una prevalencia más baja
(0,1-0,5%).1
La artritis reumatoide es más común en las mujeres (3:1 mujeres: hombres).1 Se puede
presentar a cualquier edad, pero en un estudio de cohortes retrospectivo la edad media de
inicio fue de 55,6 años.2
El número de nuevos casos identificados en el Reino Unido cada año es de alrededor de
20000.3 Un médico general promedio va a ver un nuevo caso cada dos años.
Los estudios de observación en Inglaterra, Europa y los Estados Unidos informan una
derivación tardía por los médicos generales. Un informe de 2009 de la Oficina Nacional de
Auditoría encontró que los pacientes diagnosticados con artritis reumatoide visitaron a su
médico de cabecera una media de cuatro veces antes de ser referidos al especialista; 18% los
visitó más de ocho veces.4
Los signos clínicos pueden ser sutiles, los marcadores inflamatorios como la velocidad de
sedimentación globular y proteína C reactiva son a menudo normales, y los marcadores más
específicos también son a menudo negativos (31% de pacientes seronegativos para el factor
reumatoide y el 33% son negativos para los anticuerpos ani-CCP (péptido cíclico
citrulinado).5
La discapacidad creada por la artritis reumatoide provoca que el 28% de los pacientes se
vean obligados a abandonar su puesto de trabajo dentro de un año.6 Hay tres mes de
"ventana terapéutica de oportunidades" desde el inicio de los síntomas en los que el
tratamiento puede retrasar la progresión de la enfermedad.7 El retraso después de esta
ventana se ha demostrado que aumenta el daño radiológico y la mortalidad.7 8 Por otra
parte, un retraso de 3-6 meses en el tratamiento hará que la monoterapia resulte menos
potente en la inducción de remisión libre de drogas.9
¿Cómo se diagnostica?
Características clínicas
Dolor en las articulaciones, hinchazón y rigidez, lo que afecta comúnmente a las muñecas, las
articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y metatarsofalángicas.
Rigidez matutina temprana que dura más de 30 minutos (sensibilidad 74-77%, especificidad
del 48-52%10)
Síntomas sistémicos tales como: pérdida de peso, fatiga (84% de los pacientes en la
presentación en un estudio observacional11) y malestar general.
Sinovitis de la muñeca de los tendones flexores que también puede presentarse con síntomas del túnel
carpiano como dolor y parestesia lo largo de la distribución del nervio mediano.
Cuadro: se describen las indicaciones de derivación al especialista (basado en la guía del Instituto
Nacional para la Salud y Cuidado de la excelencia NICE).13
Consulte al reumatólogo cualquier persona con sospecha persistente de sinovitis sin explicación.
*Han transcurrido por lo menos tres meses entre el inicio de los síntomas y la presentación.
Exámenes complementarios
Radiografía de las manos y los pies, si es sintomático sin retrasar la remisión. Puede
estar presente un daño erosivo a pesar de que otras investigaciones sean normales.
El ultrasonido puede ser más sensible para la sinovitis temprana, pero su disponibilidad es
limitada.13 15
En el Reino Unido, se han establecido clínicas de artritis precoz para evaluar y tratar a los
pacientes con sospecha de artritis reumatoidea.
Los glucocorticoides, intraarticulares, por vía intramuscular o por vía oral, proporcionan
alivio de los síntomas rápido y a corto plazo y puede retardar el daño articular. Sin embargo,
los médicos generales debe ofrecer una prueba de glucocorticoides solo si el paciente es poco
probable que sea visto con prontitud en la atención secundaria, ya que las drogas pueden
hacer difícil el diagnóstico de confirmación.
Examen anual por los médicos generales donde se comprobará la evolución y la gestión de
las comorbilidades tales como las enfermedades cardiovasculares, osteoporosis y depresión.13
Referencias
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