Formato Formato Formato

Cuestionario de detección COVID Ver 0.1 Cuestionario de detección COVID Ver 0.1 Cuestionario de detección COVID Ver 0.1
(Personal) F.14.07.21 (Personal) F.14.07.21 (Personal) F.14.07.21
Fecha Fecha Fecha
Nombre Completo: Nombre Completo: Nombre Completo:

N° empleado N° empleado N° empleado

Área Área Área
Temperatura al ingreso Temperatura al ingreso Temperatura al ingreso

Recuerda que la información que proporciones, ayuda a prevenir riesgos Recuerda que la información que proporciones, ayuda a prevenir riesgos Recuerda que la información que proporciones, ayuda a prevenir riesgos
para ti y tus compañeros. Esta información es confidencial. para ti y tus compañeros. Esta información es confidencial. para ti y tus compañeros. Esta información es confidencial.

Complete este cuestionario marcando una X la casilla solo si en los Complete este cuestionario marcando una X la casilla solo si en los Complete este cuestionario marcando una X la casilla solo si en los
últimos 7 días ha presentado: últimos 7 días ha presentado: últimos 7 días ha presentado:

Fiebre > 38° C Febrícula 37.5 - 37.9° C Fiebre > 38° C Febrícula 37.5 - 37.9° C Fiebre > 38° C Febrícula 37.5 - 37.9° C

Tos Diarrea Tos Diarrea Tos Diarrea

Vómito Dolor de cabeza Vómito Dolor de cabeza Vómito Dolor de cabeza

Dificultad para respirar Dolor en articulaciones Dificultad para respirar Dolor en articulaciones Dificultad para respirar Dolor en articulaciones

Dolor muscular Dolor de garganta Dolor muscular Dolor de garganta Dolor muscular Dolor de garganta

Escurrimiento nasal Debilidad y malestar general Escurrimiento nasal Debilidad y malestar general Escurrimiento nasal Debilidad y malestar general

Dolor de pecho Dolor, comezón, infección en Dolor de pecho Dolor, comezón, infección en Dolor de pecho Dolor, comezón, infección en
ojos. ojos. ojos.

Dolor estomacal Pérdida del gusto Dolor estomacal Pérdida del gusto Dolor estomacal Pérdida del gusto

Escalofrios Pérdida del olfato Escalofrios Pérdida del olfato Escalofrios Pérdida del olfato

¿En los últimos 7 días has estado en contacto cercano con una persona ¿En los últimos 7 días has estado en contacto cercano con una persona ¿En los últimos 7 días has estado en contacto cercano con una persona
sospechosa o confirmada de COVID-19 o que haya presentado al menos sospechosa o confirmada de COVID-19 o que haya presentado al menos sospechosa o confirmada de COVID-19 o que haya presentado al menos
2 o más de los síntomas? 2 o más de los síntomas? 2 o más de los síntomas?
SI NO SI NO SI NO
¿Fecha del último contacto? ¿Fecha del último contacto? ¿Fecha del último contacto?
¿Quién es? ¿Quién es? ¿Quién es?

Descripción del último contacto: Descripción del último contacto: Descripción del último contacto:

Firma: Firma: Firma:

Declaro bajo protesta de decir Declaro bajo protesta de decir Declaro bajo protesta de decir
verdad que no padezco verdad que no padezco verdad que no padezco
sintomatología. sintomatología. sintomatología.

Formato Formato Formato

Cuestionario de detección COVID Ver 0.1 Cuestionario de detección COVID Ver 0.1 Cuestionario de detección COVID Ver 0.1
(Personal) F.27.04.21 (Personal) F.27.04.21 (Personal) F.27.04.21
Fecha Fecha Fecha
Nombre Completo: Nombre Completo: Nombre Completo:

N° empleado N° empleado N° empleado

Área Área Área
Temperatura al ingreso Temperatura al ingreso Temperatura al ingreso

Recuerda que la información que proporciones, ayuda a prevenir riesgos Recuerda que la información que proporciones, ayuda a prevenir riesgos Recuerda que la información que proporciones, ayuda a prevenir riesgos
para ti y tus compañeros. Esta información es confidencial. para ti y tus compañeros. Esta información es confidencial. para ti y tus compañeros. Esta información es confidencial.

Complete este cuestionario marcando una X la casilla solo si en los Complete este cuestionario marcando una X la casilla solo si en los Complete este cuestionario marcando una X la casilla solo si en los
últimos 7 días ha presentado: últimos 7 días ha presentado: últimos 7 días ha presentado:

Fiebre > 38° C Febrícula 37.5 - 37.9° C Fiebre > 38° C Febrícula 37.5 - 37.9° C Fiebre > 38° C Febrícula 37.5 - 37.9° C

Tos Diarrea Tos Diarrea Tos Diarrea

Vómito Dolor de cabeza Vómito Dolor de cabeza Vómito Dolor de cabeza

Dificultad para respirar Dolor en articulaciones Dificultad para respirar Dolor en articulaciones Dificultad para respirar Dolor en articulaciones

Dolor muscular Dolor de garganta Dolor muscular Dolor de garganta Dolor muscular Dolor de garganta

Escurrimiento nasal Debilidad y malestar general Escurrimiento nasal Debilidad y malestar general Escurrimiento nasal Debilidad y malestar general

Dolor de pecho Dolor, comezón, infección en Dolor de pecho Dolor, comezón, infección en Dolor de pecho Dolor, comezón, infección en
ojos. ojos. ojos.

Dolor estomacal Pérdida del gusto Dolor estomacal Pérdida del gusto Dolor estomacal Pérdida del gusto

Escalofrios Pérdida del olfato Escalofrios Pérdida del olfato Escalofrios Pérdida del olfato

¿En los últimos 7 días has estado en contacto cercano con una persona ¿En los últimos 7 días has estado en contacto cercano con una persona ¿En los últimos 7 días has estado en contacto cercano con una persona
sospechosa o confirmada de COVID-19 o que haya presentado al menos sospechosa o confirmada de COVID-19 o que haya presentado al menos sospechosa o confirmada de COVID-19 o que haya presentado al menos
2 o más de los síntomas? 2 o más de los síntomas? 2 o más de los síntomas?

SI NO SI NO SI NO
¿Fecha del último contacto? ¿Fecha del último contacto? ¿Fecha del último contacto?
¿Quién es? ¿Quién es? ¿Quién es?

Descripción del último contacto: Descripción del último contacto: Descripción del último contacto:

Firma: Firma: Firma:

Declaro bajo protesta de decir Declaro bajo protesta de decir Declaro bajo protesta de decir
verdad que no padezco verdad que no padezco verdad que no padezco
sintomatología sintomatología sintomatología
 Firma: Firma: Firma:
Declaro bajo protesta de decir Declaro bajo protesta de decir Declaro bajo protesta de decir
verdad que no padezco verdad que no padezco verdad que no padezco
sintomatología sintomatología sintomatología