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Fecha: ____________ Fecha: ____________


Su hijo(a) presenta alguno de estos síntomas Su hijo(a) presenta alguno de estos síntomas
Si No Si No
Fiebre Fiebre
Tos Tos
Estornudos Estornudos
Escurrimiento nasal Escurrimiento nasal
Dolor de cabeza Dolor de cabeza
Otro______ Otro______

Temperatura______ Firma del padre Temperatura______ Firma del padre

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Fecha: ____________ Fecha: ____________
Su hijo(a) presenta alguno de estos síntomas Su hijo(a) presenta alguno de estos síntomas
Si No Si No
Fiebre Fiebre
Tos Tos
Estornudos Estornudos
Escurrimiento nasal Escurrimiento nasal
Dolor de cabeza Dolor de cabeza
Otro______ Otro________________
Otro______

Temperatura______ Firma del padre Temperatura__________


Temperatura______ FirmaFirma
del padre
del padre

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