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NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _________________________ NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _________________________

NIVEL: SECUNDARIA GRADO: ______ SECCIÓN: ______ NIVEL: SECUNDARIA GRADO: ______ SECCIÓN: ______
Su hijo (a) presenta alguno de éstos síntomas, marcarlos: Su hijo (a) presenta alguno de éstos síntomas, marcarlos:
Fiebre Fiebre
Tos Tos
Estornudo Estornudo
Escurrimiento nasal Escurrimiento nasal
Dolor de cabeza Dolor de cabeza
Otro: Otro:

Temperatura: __________________ Temperatura: __________________

Firma del padre o madre Firma del padre o madre

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _________________________ NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _________________________


NIVEL: SECUNDARIA GRADO: ______ SECCIÓN: ______ NIVEL: SECUNDARIA GRADO: ______ SECCIÓN: ______
Su hijo (a) presenta alguno de éstos síntomas, marcarlos: Su hijo (a) presenta alguno de éstos síntomas, marcarlos:
Fiebre Fiebre
Tos Tos
Estornudo Estornudo
Escurrimiento nasal Escurrimiento nasal
Dolor de cabeza Dolor de cabeza
Otro: Otro:

Temperatura: __________________ Temperatura: __________________

Firma del padre o madre Firma del padre o madre

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