Curso: Ginecología

EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y
MANEJO POSOPERATORIO. CIRUGÍA
GINECOLÓGICA ABDOMINAL, VAGINAL
Y MINIMAMENTE INVASIVA
Docente: Mg. Marco Kiyohara Ramos
Fecha: 13 / 10 /2020
 • 1. EVALUACIÓN PREOPERATORIA
• 2. MANEJO POSOPERATORIO.
Índice • 3. CIRUGÍA GINECOLÓGICA
ABDOMINAL
• 4. CIRUGÍA GINECOLÓGICA VAGINAL
• 5. CIRUGÍA GINECOLÓGICA
MINIMAMENTE INVASIVA
 EVALUACIÓN PREOPERATORIA

▪ Cada año se realizan más de 30 millones de

procedimientos quirúrgicos, de los cuales, casi un millón
de pacientes sufre alguna complicación posoperatoria.
▪ Como cirujanos, los ginecólogos asumen la
responsabilidad de valorar el estado clínico de una
paciente a fin de identificar los factores de riesgo
modificables y prevenir la morbilidad perioperatoria. Sin
embargo, los médicos también deben estar preparados
para diagnosticar y tratar tales complicaciones, en caso
que se produzcan
Ginecología de Williams, segunda edición.© 2014,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
 EVALUACIÓN PREOPERATORIA
▪ Tiene tres funciones importantes:
✓ Descubre enfermedades concomitantes que requieren
valoración adicional y optimización para evitar
complicaciones perioperatorias.
✓ Permite un mejor uso de los recursos del quirófano al
aumentar su eficacia
✓ El cirujano puede anticipar problemas potenciales y
diseñar un plan perioperatorio apropiado

➢ Menor tiempo de
Muchos problemas
hospitalización
posoperatorios pueden
➢ Menor complicación
ser anticipados en el
intra y posoperatoria
preoperatorio y ser
➢ Mayor satisfacción del
eliminados o minimizados
paciente

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 ▪ Historia clínica completa
✓ Antecedentes personales
EVALUACIÓN ✓ Antecedentes familiares
PREOPERATORIA ✓ Cirugías previas
✓ RAM
✓ Complicaciones en cirugías
anteriores
✓ Complicaciones con la anestesia
✓ Comorbilidades
✓ Examen clínico completo
 ▪ Pruebas de Laboratorio y
exámenes auxiliares
✓Test de embarazo
✓Hemograma completo
✓G-U-C
✓Pruebas de coagulación
EVALUACIÓN
✓Grupo sanguíneo y factor Rh
PREOPERATORIA
✓Examen completo de orina
✓Otros según diagnóstico.
✓EKG, riesgo quirúrgico y
anestesiológico
✓Ecografía, Rx tórax, TAC, RMN,
etc según diagnóstico.
 Tres pasos
fundamentales:

Análisis de la
indicación y
selección de la
EVALUACIÓN técnica quirúrgica.

PREOPERATORIA
Información y
preparación
psicológica de la
paciente.

Evaluación y
preparación de la
paciente.
 ▪ CONSENTIMIENTO INFORMADO.
▪ Consejería sobre opciones de
tratamiento
▪ Riesgos y beneficios de las
opciones de tratamiento.
EVALUACIÓN ▪ Metas y expectativas de la
paciente.
PREOPERATORIA
▪ Duración y necesidades especiales
durante la recuperación.
▪ Consentimiento y aceptación de
toda la información requerida y
otorgada.

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PREPARACIÓN PREOPERATORIA

▪ Medicación preoperatoria
▪ Preparación ante perdida sanguínea: corrección de anemia,
solicitar sangre.
▪ Tatuajes, piercings, implantes, dentadura postiza, DIU, etc.
▪ Ayuno de mínimo 8 horas
▪ Evacuación intestinal (en algunos casos)
▪ Preparación vaginal
▪ Preparación de la piel
▪ Evacuación vesical.
▪ Ayuda diagnóstica en SOP
▪ Manejo anestesiológico

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 INTRAOPERATORIO
▪ El ginecólogo debe revisar que se hallan cumplido
todos los pasos anteriores.
▪ Revisar el instrumental a utilizar.
▪ Colocar campos estériles
▪ Problemas quirúrgicos:
✓Síndrome adherencial severo
✓Hemorragias
✓Lesión de víscera hueca
✓Complicaciones anestésicas graves

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 POSOPERATORIO

▪ Tres fases:
✓Posquirúrgica inmediata
✓Respuesta inicial
✓Recuperación total

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 POSOPERATORIO

✓Posquirúrgica inmediata:
❑Hasta los primeros 3 días
❑Taquicardia ligera
❑Aumento de la temperatura
❑Astenia, anorexia, oliguria.
❑Ausencia o disminución del peristaltismo
 POSOPERATORIO

✓Respuesta inicial:
❑Del día 3 al día 10.
❑Se normaliza el pulso y la temperatura
❑Aumenta el apetito
❑Aumenta la fuerza
❑Restitución de diuresis y peristaltismo.
❑Cicatrización de piel y retiro de puntos de piel.
 POSOPERATORIO

Desde el día 10 hasta

que la paciente recupera
Recuperación total: su normalidad que
puede varias entre 30 a
45 días.
 POSOPERATORIO

▪ Recomendaciones para el posoperatorio:

✓Movilización precoz (8 a 10 H)
✓No administrar electrolitos en las primeras 24 H
✓Verificar la adecuada hidratación del paciente.
✓Manejo adecuado del dolor.
✓Deambulación precoz
✓Se inicia dieta precoz según peristaltismo.
✓Retiro precoz de sonda.
✓Reevaluación por ginecólogo luego de las dos
primeras horas.
 Complicaciones
Embolias
más
pulmonares
frecuentes:

POSOPERATORIO
Dehiscencia
de pared Infecciones
abdominal

Íleo
 POSOPERATORIO

✓ Infecciones posoperatorias:
❑Se produce cuando hay trasgresión de algún paso en la
técnica quirúrgica.
❑Lavado de manos
❑Esterilización de instrumental
❑Sala de operaciones no contaminada
❑Preparación correcta del campo quirúrgico
❑Hemostasia incompleta (hematoma = infección)
❑Disección exagerada y fuera de planos.
❑Hospitalización preoperatoria corta
❑Técnica quirúrgica optima.
 POSOPERATORIO

✓Infecciones posoperatorias:
➢Localización más frecuente:
❑Pared abdominal
❑Cúpula vaginal
❑Absceso tuboovárico
❑Absceso pélvico
❑Endometritis puerperal
 ✓ Infecciones posoperatorias:
➢ Gérmenes más frecuentes:
Pared abdominal:
❑ Staphilococcus aureus coagulasa positivo
POSOPERATORIO ❑ Staphilococcus albus coagulasa negativo
❑ Escherichia coli
Cúpula vaginal:
❑ Escherichia coli
❑ Proteus
❑ Staphilococcus aureus coagulasa positivo
❑ Peptoestreptococo
1. Operación Limpia:
- Traumatismo mínimo
- Ausencia de signos de inflamación
- No violación de la técnica quirúrgica
- Cesárea: RPM no >3 h; dilatación no mayor de 3 cm.

2. Operación Limpia contaminada:

- Apertura de vejiga o vagina
- Detección de signos de inflamación
- Violaciones menores de la técnica quirúrgica
- Cesárea: RPM entre 3 a 6 h; dilatación mayor de 3 cm o TP < 6 h

3. Operación contaminada:
- Violaciones a la técnica quirúrgica
- Contaminación masiva con contenido intestinal, bilis , orina
- Cesárea: RPM entre 6 a 24 h; trabajo de parto entre 6 a 24 h.

4. Operación sucia:
- Pus en cavidad
- Perforación de víscera hueca y heces
- Fiebre > 38°C, FC > 100 lxm, Leucocitosis > 15000
Cesárea: TP > 24 h, Líquido amniótico caliente o fétido, RPM > 20 h,
POSOPERATORIO
 POSOPERATORIO

▪ Criterios de alta:
✓Tolerancia a dieta
✓Deambulación
✓Control de dolor con analgésicos orales
✓No complicaciones.
CIRUGÍA GINECOLÓGICA

Cirugía
mínimamente
Laparotomía invasiva

Vaginal
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL
❑Laparotomía
❑Histerectomía
❑Quistectomía
❑Anexectomía (salpingectomía, ooforectomía, BTB)
❑Miomectomía
❑Cirugías por malformaciones
❑Embarazo ectópico
❑Liberación de adherencias
❑Recanalización de trompas uterinas
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL
Principios Generales:
▪ Posición del paciente
▪ Asepsia y antisepsia
▪ Colocación de campos estériles
▪ Incisión por planos, perpendicular en piel
▪ Disección y divulsión del TCSC, hemostasia.
▪ Apertura de aponeurosis
▪ Disección muscular
▪ Apertura del peritoneo
▪ Inspección cuidadosa y preparación del campo
operatorio.
 CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL
• Más rápidas
• Pueden cerrarse en un plano.
Incisiones • Destruyen muy pocos vasos y nervios.
• Son poco sangrantes.
Longitudinales • Ofrecen mayor campo quirúrgico
• Se amplían con facilidad.

• Mejor resultado estético

• Menos tensión en las suturas.
Incisiones • Los músculos abdominales aproximan las
incisiones transversales.
Transversas • Permiten un mejor cierre.
• Cicatrizan más rápido y son más seguras.
 CIRUGÍA
GINECOLÓGICA
ABDOMINAL
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL

Histerectomía
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL
▪ Es un procedimiento que ha evolucionado mucho a
través del tiempo gracias a diversos factores, entre
ellos la anestesiología, antibioticoterapia y técnica
quirúrgica.
▪ El útero puede ser extirpado por vía abdominal o
vaginal:
✓ Indicación quirúrgica
✓ Tamaño y movilidad del útero
✓ Anchura de la vagina
✓ Experiencia y entrenamiento del cirujano.
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL
▪ Epidemiología:

✓Intervención ginecológica más practicada en países

desarrollados.
✓Alto grado de morbilidad
✓EEUU más de 600 000 histerectomías al año, dos de
cada 3 son por vía abdominal.
✓Grupo etario entre 40 a 44 años
✓Segundo tipo de cirugía mayor en mujeres en edad
reproductiva
✓Complicaciones hasta en 42%.
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL
Ventajas:

❑Mayor campo operatorio

❑Indicada en pacientes con cirugías previas,
inflamaciones pélvicas, endometriosis o
alteraciones de la anatomía
❑Habitualmente se tiene más entrenamiento
❑Menor incidencia de infecciones posoperatorias
❑Acorta menos la vagina
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL
Desventajas:

❑Mayor mortalidad
❑Mayor molestias posoperatoria
❑Mayor sangrado
❑Deja cicatriz abdominal
❑Mayor incidencias de adherencias posoperatorias
e íleo.
❑Mayor riesgo de daño a vísceras abdominales
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL
Indicaciones de Histerectomía abdominal:

❑ Fibroma Uterino ❑ Esterilización

❑ Cáncer de cuello uterino
❑ Adenocarcinoma de cuerpo
uterino
❑ Lesiones premalignas
❑ Dolor pélvico crónico
❑ Endometriosis
❑ Malformaciones congénitas
❑ Tumores de ovario
❑ HUA
❑ Complicaciones del
embarazo:
✓ Aborto complicado
✓ Embarazo ectópico
✓ Enfermedad
trofoblástica
✓ Ruptura uterina
✓ Atonía uterina
✓ Acretismo placentario
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL

• Intrafacial
• Extrafacial
Técnicas de ✓Richardson
Histerectomía ✓Ritcher
✓Moschowistz
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL
Tipos de Histerectomías
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL
Complicaciones

❑Transoperatorias: ❑Posoperatorias:
✓ Infecciones
✓Lesión de vejiga
✓ Tromboflebitis
✓Lesión de uréter ✓ Hemorragia
✓Lesión de colon ✓ Dehiscencia de
✓Hemorragia herida
✓Problemas con la ✓ Mortalidad
anestesia ✓ Dispareunia
✓ Fístula
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL

Miomectomía
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL
▪ Leiomioma, fibroma o mioma uterino, es la
neoplasia benigna más frecuente del aparato
genital femenino.
▪ Puede presentar distintos tamaños, ubicaciones,
únicos o múltiples.
▪ Permite la conservación del útero y es una
alternativa a la histerectomía.
▪ Prevalencia 50% de mujeres, > afroamericanas
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL
▪ Técnica Quirúrgica:
✓Torniquete
✓Inyección de vasopresina
✓Incisión sobre la serosa
✓Enucleación del mioma, disección roma o cortante
✓PCL del pedículo vascular.
✓Sutura del miometrio por planos
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL
▪ Complicaciones:
✓Formación de adherencias
✓Ruptura uterina durante el embarazo
✓Formación de fistulas arteriovenosas.
✓Hematoma e infecciones
▪ En el preoperatorio se debe explicar a la paciente
la posibilidad de convertir a histerectomía.
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL

Anexectomía
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL

Salpingectomía
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL
Indicaciones:
✓ Embarazo ectópico
✓ Hidrosalpinx
✓ Esterilización.

Técnica operatoria:
✓ La trompa se clampa con pinza Babcock y se separa del útero
y ovario
✓ Se presenta el mesosalpinx.
✓ Se coloca una pinza proximal a la trompa y otra proximal al
ovario, se secciona entre las pinzas y se liga con sutura 2/0 o
3/0.
✓ Ültima pinza en mesosalpinx y trompa proximal.
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL

Quistectomía
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL

Indicaciones:
✓ Diagnóstico preoperatorio
✓ Edad de la paciente
✓ Deseo de fertilidad futura
✓ Tamaño de la tumoración, a mayor tamaño menor
posibilidad de parénquima ovárico sano.
✓ Presencia o ausencia de síntomas.
✓ En mujeres en edad reproductiva y con masas de
riesgo bajo o intermedio de malignización, se
sugiere preservar el ovario.
✓ Manipulación suave para evitar adherencias.
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL

Técnica Quirúrgica:
Se coloca una pinza Babcock en el ligamento útero
ovárico.
Incisión con bisturí en la cúpula del quiste.
Disección roma separando el quiste de la capsula
ovárica.
PCL del pedículo vascular del quiste
Sutura de corteza ovárica con puntos separados.
Reconstrucción de ovario.
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL

Ooforectomía
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL

50% de histerectomías en EEUU se incluye

anexectomía bilateral.
La salpingooforectomía profiláctica es la mejor
estrategia para disminuir la tasa de cáncer de ovario y
la necesidad de una cirugía ovárica futura.
Exéresis de un ovario, con preservación de la trompa.

Indicaciones:
Torsión ovárica asociada a necrosis
Sospecha de cáncer de ovario.
Tumores benignos de ovario.
Hermafroditismo, absceso ovárico, endometrio, etc
CIRUGÍA GINECOLÓGICA ABDOMINAL

Técnica Quirúrgica:
Se coloca una pinza Babcock equidistante en trompa
de Falopio.
Se usan pinzas pean a través del mesoovário y se liga.
En infundíbulo pélvico se coloca pinzas para separar
el uréter
CIRUGÍA GINECOLÓGICA VAGINAL

Colporrafía anterior
Histerectomía Vaginal

Colporrafía posterior
Corrección sito específico
IUE – Uso de Mallas

Histeroscopía - Legrados
CIRUGÍA GINECOLÓGICA VAGINAL

Histerectomía
Vaginal
CIRUGÍA GINECOLÓGICA VAGINAL
Indicaciones:
✓ Histerocele
✓ Patologías de relajación del piso pélvico
✓ Obesidad
✓ Útero móvil
✓ Ausencia de adherencias intraabdominales
✓ Ausencia de cáncer de útero o anexial
✓ Ausencia de patologías ortopédicas
✓ Exclusión de patologías abdominales asociadas.

Contraindicaciones:
✓ Vagina estrecha
✓ Cirugías pélvicas previas
✓ Útero no móvil
✓ Adherencias
✓ Masas voluminosas
CIRUGÍA GINECOLÓGICA VAGINAL

Ventajas:
✓ Menor tiempo Quirúrgico
✓ Posoperatorio menos doloroso
✓ Retorno rápido a las actividades cotidianas.
✓ Menor tiempo intrahospitalario
✓ Facilidad para corrección de distopías asociadas.
✓ Menor incidencia y tasa de mortalidad
CIRUGÍA GINECOLÓGICA VAGINAL

Elección de la vía vaginal:

✓ Conocimiento y experiencia en la técnica

✓ Útero móvil
✓ Volumen uterino que no sobrepase un puño.
✓ Ángulo sub púbico no estrecho
✓ Vagina no muy larga, ni fibrosa.
✓ No afectación anexial importante.
✓ No cirugías previas
✓ Ayudantes
✓ Instrumental adecuado.
CIRUGÍA GINECOLÓGICA VAGINAL

Colporrafía anterior

Colporrafía posterior

Plastías

Legrados

Histeroscopía
CIRUGÍA GINECOLÓGICA MÍNIMAMENTE INVASIVA

Laparoscopía

Histeroscopía

Cirugía sitio específico

CIRUGÍA GINECOLÓGICA MÍNIMAMENTE INVASIVA
Mayor auge
Ventajas:

Menor tiempo
Menor dolor Cicatriz
de
posoperatorio pequeña
hospitalización
 CIRUGÍA GINECOLÓGICA MÍNIMAMENTE INVASIVA
Insuflador
Laparoscopía ▪ Crear el neumoperitoneo.
▪ Mantenerlo estable durante la
intervención.
▪ Renovarlo periódicamente.
▪ Controlar la presión.

Material Relacionado con la Gas

creación del neumoperitoneo
CO2

Monitor de Gas
Presión intraabdominal < 15mmHg
Flujo actual
Volumen gastado
 CIRUGÍA GINECOLÓGICA MÍNIMAMENTE INVASIVA

Cámara de video
Laparoscopía
Fuente de Luz

Opticas
Material Relacionado con la visión
▪ Flexibles.
▪ Rígidas.
▪ Ópticas con ángulo de visión.

Cable de Luz

Monitor
CIRUGÍA GINECOLÓGICA MÍNIMAMENTE INVASIVA

Laparoscopía
Material Relacionado con la visión

Aguja de Veress

Trocares

Trocar de Hasson
CIRUGÍA GINECOLÓGICA MÍNIMAMENTE INVASIVA

Instrumentos
CIRUGÍA GINECOLÓGICA MÍNIMAMENTE INVASIVA
CIRUGÍA GINECOLÓGICA MÍNIMAMENTE INVASIVA
CIRUGÍA GINECOLÓGICA MÍNIMAMENTE INVASIVA
CIRUGÍA GINECOLÓGICA MÍNIMAMENTE INVASIVA

Laparoscopia complicaciones

Enfisema subcutáneo

Embolia gaseosa

Hipotermia

Neumoperitoneo
Lesiones viscerales y vasculares

Intraoperatorio
CIRUGÍA GINECOLÓGICA MÍNIMAMENTE INVASIVA

Histeroscopia

Visualización de la cavidad
uterina a través de la vagina

Histeroscopía Diagnóstica

Histeroscopía Quirúrgica
 CIRUGÍA GINECOLÓGICA MÍNIMAMENTE INVASIVA

Histeroscopia Quirúrgica Histeroscopia Diagnóstica

Clasificación de Gordon: HUA

▪ Cirugía menor: biopsias dirigidas; exéresis
de pequeños pólipos; extracción de
dispositivos intrauterinos, y exéresis de Alteraciones del ciclo
adherencias simples.
▪ Cirugía intermedia: canalización de
ostiums tubáricos, y esterilización tubárica Infertilidad
(sistema Essure®)
▪ Cirugía avanzada: miomectomías;
Malformaciones uterinas
extracción de grandes pólipos;
resección/ablación endometrial; escisión
de sinequias uterinas o septos; extracción Descarte de ca de Endometrio
de dispositivos intrauterinos en
embarazadas, y síndrome de Asherman.
CIRUGÍA GINECOLÓGICA MÍNIMAMENTE INVASIVA
Contraindicaciones
CIRUGÍA GINECOLÓGICA MÍNIMAMENTE INVASIVA

• Dolor
Complicaciones • Lesiones traumáticas
Intraoperatorias • Complicaciones
metabólicas

• Adherencias
Complicaciones • Hematómetra
Posoperatorias • Infección pélvica
CIRUGÍA GINECOLÓGICA MÍNIMAMENTE INVASIVA
CIRUGÍA GINECOLÓGICA MÍNIMAMENTE INVASIVA
 REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
• Ginecología de Williams, segunda edición.© 2014, McGRAW-HILL
INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V
• González-Merlo. Obstetricia, 7.ª ed., de J. González-Merlo, J.M.
Laílla Vicens, E. Fabre González y E. González Bosquet
©2018 Elsevier España, S.L.U., 2006, 2013
• GINECOLOGIA DE NOVAK. 14 Ed. Editor Jonathan S. Berek MD,
MM© 2008 Wolters Kluwer Health España, SA, Lippincott Williams
& Wilkins
¡Muchas gracias!