ESCLEROSIS SISTEMICA

DR. JOSE MOLLO

DOCENTE DE REUMATOLOGIA
2021
ESCLEROSIS SISTEMICA
INTRODUCCION
ENFERMEDAD CRONICA AUTOINMUNE DE CAUSA DESCONOCIDA, CARACTERIZADA
POR FIBROSIS EN LA PIEL, LAS PAREDES VASCULARES, ORGANOS INTERNOS
VISCERALES Y MUSCULO ESQUELETICOS.
ESCLERODERMIA PALABRA GRIEGA QUE SIGNIFICA PIEL DURA.
PRODUCE DAÑO MICROVASCULAR, ALTERACION INMUNOLOGICA,
HIPERPRODUCCION DE COLAGENO Y PROTEINAS DE LA MATRIZ EXTRACELULAR.
TIENE ELEVADA MORTALIDAD ENTRE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNE
PRODUCE CAMBIOS FISICOS MUY LIMITANTES Y HAY DETERIORO DE LA CALIDAD DE
VIDA.
SE DIVIDE EN 2 GRANDES GRUPOS:
ES cutánea difusa (EScd), con endurecimiento dérmico extenso, y afectación orgánica
frecuente.
ES cutánea limitada(EScl), endurecimiento dérmico mas limitado y menos afectación
orgánica.
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EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA ES DE 1 A 20 CASOS POR MILLON DE HABITANTES.
INICDENCIA ENTRE LOS 30-50 AÑOS.
AFECTA MAS AL SEXO FEMENINO, CPON UNA RELACION DE 3-4:1
ETIOPATOGENIA
Tiene predisposición genética, el sexo femenino es el mas afectado,
Los genes complejo mayor de histocompatibilidad, genes no HLA.
Efectos ambientales como la exposición al silice, aceite toxico, galolinio, pentazocina,
silicona cloruro de vinilo, resinas, infecciones CMV, parvovirus B19, pueden desencadenar
la enfermedad
Daño vascular con proliferación de la intima, mediados por citocinas y anticuerpos
anticelulas endoteliales,
La respuesta inflamatoria esta mediada por células T CD4, se produce una
hiperactivación de células B, con producción de anticuerpos. La fibrosis en la parte final,
Se desconoce la causa que inicia la lesión, se desarrolla dañando las células endoteliales,
y ello induciría a fenómenos inflamatorios y autoinmunes. Capaces de activas los
fibroblastos.
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ETIOPATOGENIA
Sobreproducción y acumulación de colágeno, de otras proteínas en la matriz
extracelular, que reemplazan la arquitectura normal tisular, con posterior
engrosamiento cutáneo y visceral legando a una disfunción.
PAPEL DEL EPITELIO: desregulación en la reparación tisular, producción de factores
derivados del epitelio: factor de crecimiento transformante beta (TGF-B) y
endotelina 1 (ET-1),
PAPEL DEL SISTESTEMA INMUNE: se describe asociación en la región HLA, citocinas
(IL-1B, IL4, IL-6, IL-10,IL-13), moléculas de superficie (CD-45, CD-19), factores de
transcripción (STAT4), componentes del tejido conectivo (SPARC, fibrilina).
Hay aumento de anticuerpos anti fibrilina, activan los fibroblastos y estimulan la
producción de TGF-B. Presencia de anticuerpos anti MMP-1, anti MMP-3 por prevenir
la degradación del exceso de colágeno,
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ETIOPATOGENIA
PAPEL DEL TEJIDO CONECTIVO: inicia en la región perivascular de los tejidos
afectados por los fibroblastos con : deposito en la matriz extracelular y colágeno
tipo 1.
Hay aumento de proteínas asociadas al cartílago y hueso (colageno X, XI, COMP)
generando el deposito de moléculas no organotipicas contribuyendo al desarrollo de
la fibrosis.
La hipoxia en los fibroblastos induce a la producción de proteínas involucradas en le
remodelamiento de la matriz extracelular trombospondina 1, fibronectina1,
proteínas inducidas por tgf-b, alfa – actina del musculo liso, aumento de producción
del CTGF (factor de crecimiento del tejido conectivo) lo que la respuesta fibrótica.
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ETIOPATOGENIA
PAPEL DEL TEJIDO VASCULAR: desregulación del remodelamiento vascular, aumento
de miofibroblastos.
Aumento de factores de vasoconstricción, trombo génicos, miogénicos, y
proinflamatorios.
Se produce una vasculopatía: caracterizada por vasoconstricción, proliferación e
hiperplasia fibrótica de los vasos de mediano calibre que inicia en la capa media
vascular, se extiende a la adventicia e intima, perdida de elasticidad, disminución
del calibre (lesiones plexiformes), inflamación y trombosis.
En los pequeños vasos hay disminución de la densidad, hipoxia, necrosis, perdida
tisular. Aumento de la regulación de factores angioestaticos como la ET-
1(endotelina 1), que promueve al crecimiento celular, engrosamiento de la pared
arterial, disfunción de las células endoteliales, aumento de la producción de células
musculares en las arterias pulmonares, aumento de colágeno por los fibroblastos.
Se elevan las citocinas proinflamatorias, por lo que generan vasoconstricción,
hipertrofia vascular y cardiaca, inflamación y fibrosis.
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ETIOPATOGENIA
PAPEL DEL TEJIDO VASCULAR: los niveles elevados de ET-1, se correlacionan con la
fibrosis cutánea, y con la duración de la enfermedad.
En la histopatología de la esclerodermia podremos encontrar infiltrado mononuclear
perivascular en la piel, presencia de hiperplasia en la intima de las arteriolas, atrofi
a muscular esofágica, fibrosis difusa intersticial alveolar.
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ESCLERODERMIA LOCALIZADA
El compromiso cutáneo es exclusivo de las zonas distales a los codos y rodillas.
Ocasionalmente en la cara.
Inicio insidioso, el fenómeno de Raynaud puede estar presente muchos años antes
de las manifestaciones cutáneas.
Es mas afectado el componente vascular, siendo el responsable de
manifestaciones clínicas como Hipertensión Pulmonar, ulceras digitales,
telangiectasias, ocasionalmente lesión renal.
Afectación en la piel, no afecta vísceras.
MORFEA: Placa blanquecina, de tamaño variable, y borde bien definido. Crecen
hacia el exterior y se vuelven atróficas en el interior.
ESCLERODERMIA LINEAL (golpe de sable): lesión única, forma de banda, mas
frecuentes en extremidades inferiores, afecta estructuras adyacentes en la piel
con deformidades y atrofias secundarias. El golpe del sable, localizada en la
cabeza y acompaña de atrofia de hemicara afectada.
TRATAMIENTO: Metotrexato 20-30mg/día. Esteroides o tacrolimus tópico.
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ESCLERODERMIA LINEAL ESCLERODERMIA LOCALIZADA
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ESCLERODERMIA GENERALIZADA O SISTEMICA
Caracterizada por fibrosis en la piel y algunos órganos internos, vasculopatía y
alteración en el sistema inmune.
Se clasifica en 2 grandes grupos:
ES. Con afectación cutánea limitada. Endurecimiento de la piel en zonas acras,
distal a codos y rodillas, y en cara.
Aparece en años, complicaciones viscerales poco frecuentes como hipertensión
pulmonar, enfermedad gastrointestinal con mala absorción, episodios sub oclusivos.
Síndrome de CREST que engloba el EScl, acrónimo de calcinosis, Raynaud,
afectación esofágica, esclerodactilia, y telangiectasia.
ES. Con afectación cutánea difusa. Engrosamiento de la piel del tronco. Aparece
rápidamente a los largo de las semanas o meses. Afectación de vísceras pulmón
corazón y riñón.
ESCLEROSIS SISTEMICA
ESCLEROSIS SISTEMICA- SINDROME DE
CREST
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ESCLEROSIS SISTEMICA
ESCLEROSIS SISTEMICA
Fenomeno de Raynaud
Fenomeno de Raynaud
Fenómeno de Raynaud
Fenómeno de Raynaud
Fenómeno de Raynaud
ESCLERODACTILIA
ESCLERODACTILIA
TELANGIECTASIA
TELANGIECTASIA
ESCLERODACTILIA
TELANGIECTASIA
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MANIFESTACIONES CLINICAS
AFECTACION VASCULAR: el fenómeno de RAYNAUD es el síntomas mas precoz,
aparece en el 100% de la Escl, y 70-80% de la Escd
Son episodios vasoespásticos en zonas manos y pies, con palidez, seguida de
cianosis por la isquemia y hiperemia por reperfusión.
Se desencadena por frio o estrés, se acompaña de hinchazón, disestesias, y dolor en
los dedos.
Pueden aparecer ulceras en los pulpejos, cicatrizan con dificultad y pueden
infectarse o llegar a la amputación.
AFECTACION CUTANEA: en la Escl se produce engrosamiento progresivo de la piel,
manos, pies y cara. En el Escd el endurecimiento dérmico progresa rápidamente
en semanas o meses,
La lesión cutánea se da en tres fases: edematosa, indurativa y atrófica
Si solo afecta a los dedos se llama esclerodactilia.
Es frecuente la calcinosis por depósitos de cristales de hidroxiapatita, en zonas de
roce como manos y codos.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
AFECTACION MUSCULO ESQUELETICA: contracturas articulares en manos y codos.
En la fase temprana de la enfermedad aparece con altralgias y rigidez matutina.
La afectación tendinosa es mas frecuente en la Escd, en la que son característicos
los “roses articulares”, que se pueden oírse o palparse al mover la articulación.
Los roses afectan los flexores de la mano, tibial anterior y músculos peroneos, se
socia con afectación grave vascular, muscular y renal.
Hay isquemia digital crónica con resorción ósea de las falanges distales
(acroesteolisis). Hay atrofia por desuso.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
AFECTACION GASTROINTESTINAL
Afecta esófago y esfínter anal, por hipomotilidad
Produce disfagia, regurgitación, pirosis, ERGE, pirosis, dolor retroesternal.
Incontinencia anal y prolapso rectal.
Gastrointestinal con dispepsia y gastroparesia.
Hipomotilidad del intestino delgado, produce seudo obstrucción, distención, dolor
abdominal, diarrea, sobrecrecimiento bacteriano,
Intestino grueso con estreñimiento crónico, divertículos de colon
La complicación mas terrible es la NUEMATOSIS INTESTINAL QUISTICA
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MANIFESTACIONES CLINICAS
AFECTACION INTERTICIAL PULMONAR
Es mas frecuente en la Escd, es mas grave en fumadores.
Cursa con disnea progresiva y tos seca.
En etapas avanzadas acompaña de hipertensión pulmonar o COR PUMONAR.
HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR
Esta no esta asociada a alteración del parénquima pulmonar, se da en la Esld de
larga evolución. La hipertensión pulmonar lleva a la hipertrofia del ventrículo
derecho, disminución progresiva del gasto cardiaco, insuficiencia cardiaca y
muerte.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
AFECTACION CARDIACA
Esta en la Escd, secundaria a fibrosis en el miocardio y el sistema de conducción, se
asocia a mal pronostico.
Los síntomas son palpitaciones, sincope e insuficiencia cardiaca congestiva.
La afectación del sistema de conducción produce bloqueo AV, taquiarritmias
supraventriculares y ventriculares, asociadas a muerte súbita.
Por vasoespasmo pueden tener angor o infarto agudo de miocardio.
AFECTACION RENAL
Con Escd, hipertensión arterial aguda maligna, insuficiencia renal rápidamente
progresiva.
Se asocia a anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y sedimento
urinario (proteinuria y microhematuria),
El 50% de los pacientes fallecen por problemas renales.
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DIAGNOSTICO
ES CLINICO.
AL INICIO LOS SINTOMAS SON INESPECIFICOS Y LAS LESIONES CUTANEAS NO SON
EVIDENTES.
ANA anticuerpos antinucleares se encuentran en un 90%, es de patrón centromero.
Anticentromero (ACA), aparecen en el 50% con esclerodermia- (30-80% de la forma
limitada. 5% de las difusas.
Antitopoisomerasa I (aScl-70), aparecen en el aparecen en el 25% con esclerodermia
(30-70% de las formas difusas, 30% de las limitadas)
Anticuerpos de peor pronostico son los anti Scl70, anti Th-To y anti-H3RNP.
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ESCLEROSIS SISTEMICA -criterios ACR 1980
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TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES: evitar cambios bruscos de temperatura, estrés tabavo y
vasoconstrictores para prevenir el vasoespasmo. Realizar ejercicios, nitratación
de la piel con cremas hidratantes. Medidas antirreflujo y dieta adecuada para
prevenir el estreñimiento.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
FENOMENO DE RAYNAUD Y ULCERAS ISQUEMICAS
Hipotensores: Antagonistas del calcio NIFEDIPINO, DILTIAZEM, AMLODIPINO.
Antagonistas de los receptores de angiotensina LOSARTAN
AFECTACION CUTANEA
El metotrexate es el mas utilizado.
En caso de afectación pulmonar, la micofenolato y ciclofosfamida.
Tocilizumab, ritoximab, abatacept.
La calcinosis en una complicaciones de muy difícil manejo.
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TRATAMIENTO
AFECTACION ARTICULAR
Antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, hidroxicloroquina, metotrexate,
azatioprina y anti TNF,
Mas uso de Tocilizumab.
Miositis requiere dosis mas alta de corticoides, aunque puede tener afectación
renal.
AFECTACION DIGESTIVA
ERGE refractario, inicio de inhibidores de la bomba de protones conbinado cpon
antiH2. Procinéticos para aumentar la motilidad esofágica.
Octeotride y antibiótico para estimular motilidad y prevenir sobrecrecimiento
bacteriano.
Rifaximina y metronidazol ciclo de 7-10 días cada 4 semanas.
La microbioma intestinal es recomendable iniciar probióticos.
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TRATAMIENTO
AFECTACION PULMONAR: su manejo depende de tres variables, grado de
extensión, inflamación y deterioro funcional.
Inducción con ciclofosfamida EV, mantenimiento con micofenolato o azatioprina
Su uso de los corticoides a dosis bajas por el riesgo renal.
HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR
Medidas de soporte y farmacológico.
Primera línea:
antagonistas de los receptores de la endotelina (ARE)
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (iPD5): sildenafil-tadalafilo.
Segunda línea;
Combinación de ARE + IPD5
Tercera línea: prostanoides, epoprostenol.
El trasplante es la opción en fase avanzada.
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TRATAMIENTO
AFECTACION CARDIACA
Antiinflamatorios o corticoides a dosis bajas,
AFECTACION RENAL:
IECA Para la presión arterial.
Segundo antagonistas de calcio y receptores de aldosterona II.
Uso de corticoides por encima de 15mg por día puede predisponer a una crisis
renal, por eso de la importancia de hacer estudio de función renal y valorar
riesgo beneficio cunado hay afectación renal.
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