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INSTITUTO NACIONAL DE

ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
ESCLERODERMIA /ESCLEROSIS SISTMICA
Tania Salinas
Bustamante

DEFINICIN
Enfermedad crnica autoinmune y sistmica del
tejido conjuntivo, se distingue por excesiva
produccin
de
la
matriz
extracelular
(colgeno).
Fibrosis en la piel y en algunos rganos internos
Dao del endotelio de los vasos pequeos
Isquemia tisular
Alteraciones inmunolgicas.

EPIDEMIOLOGA
100 casos por 1 milln de habitantes
Mas comn en mujeres 3:1.
La edad media es de 35 a 50 aos.

FACTORES DE RIESGO
Factor genetico del 1% que incrementa al unirse a
otros factores.
La dieta (L-triptfano)
Infecciones por citomegalovirus o parvovirus

Arnett FC, Howard RF, Tan F, et al: Increased prevalence of systemic sclerosis in a Native American
tribe in Oklahoma, Arthritis Rheum 39(8):13621370, 2006.

FACTORES DE RIESGO
Farmacolgicos: Bleomicina,
basados en gadolinio.

medios de

contraste

Ocupacional (slice)
Exposicin a disolventes (diluyente de pintura o
removedores, alcoholes minerales, tricloroetileno,
tricloroetano, percloroetano,
la gasolina, los
hidrocarburos alifticos, halogenado
disolventes
hidrocarburos y cloruro de polivinilo.

McCormic ZD, Khuder SS, Aryal BK, et al: Occupational silica exposure as a risk factor

Genes de susceptibilidad
CROMOSOMA
POTENCIAL
HLA
antgeno

LOCUS
6

SUBCONJUNTO
MECANISMO
PATOGNICO

DRB1 * 1104, QA1 * 0501, DQB1 * 030

Presentacin del

PTPN22
T y B positivo

1p3.2

NLRP1
inflamatorio

17p13.2

dcSSc, pulmonar fibrosis,


componente
procesamiento de IL-1

IRF5
induccin de

7q32

factor de transcripcin dcSSc


interfern tipo I

STAT4
2q32.3
transcripcin para
BANK1
4q24
involucrado en la
clulas B
TNFSF4
estimulacin

1q25

Topo1 +

lcSSc, ACA
dcSSc

SSc

activacin de las clulas

necesaria para la
factor de
IL-12 e IL-23

adaptador
sealizacin de las
clulas T co-

Arnett FC, Gourh P, Shete S, et al: Major histocompatibility complex (MHC) class II alleles, haplotypes and
epitopes which confer susceptibility or protection in systemic sclerosis: analyses in 1300 Caucasian, African-

T-bet

17.q21.32

SSc

factor de

FISIOPATOGENIA

Complejo inmune
desregulado
en la
esclerodermia.

Fibroblastos
Los autoanticuerpos forman
complejos inmunes que a su vez
inducen mayor produccin de IFN
tipo I a travs de la sealizacin
de TLR.
Las clulas T Th2 o y macrfagos M2 .
inducen la activacin de fibroblastos.

DAMPS, patrones moleculares asociados a


daos;
ROS, especies reactivas del oxgeno;
TGF-, factor de crecimiento transformante.

Activacin de
clulas
endoteliales y
dao vascular
(causa
desconocida)

Proceso
fibrtico
perpetado
a s
mismo .

Activacin
de
fibroblasto
s

Extravasacin
de las clulas
inflamatorias,
monocitos
ms tarde un
infiltrado con
predominio
de linfocitos .

Produciendo
matriz
extracelular
excesiva

DP Bansal, D Gude, G Padsalgi, S Patle, Systemic sclerosis, - Indian Journal of Rheumatology,

Lesin
vascular

TGF - y
Notch.

Activacin de
las clulas
endoteliales

cascadas
trombtica y
fibrinoltica.

C-CAM
endotelial 1 y
Eselectina

mediadores
vasoactivos ,
act. plaquetas

Proceso de
transicin
endotelialmesenquimal
marcadores
endoteliales CD31
y adquisicin de
marcadores
mesenquimales
-actina de m. liso

Cerinic MM, Valentini G, Sorano GG, et al: Blood coagulation, fibrinolysis, and markers
of endothelial dysfunction in systemic sclerosis, Semin Arthritis Rheum 32(5):285

PROCESO DE TRANSICIN
ENDOTELIAL- MESENQUIMAL

Cambios vascular y endoteliales que


contribuyen a SS
Aumento de endotelinas (Ets)
El xido ntrico disminucin.
Factores constrictores derivado del endotelio
(EDCF)
Mediadores inflamatorios
La hipoxia
El estrs fsico

Desregulacin
inmune

Desquilibrio de citoquinas Th1/Th2 alterado


con un perfil predominante Th2.
Elevada expresin de GATA3 Th2
Sntesis de colgeno y la
transdiferenciacin de miofibroblastos ,
induce TGF .
Disminucin de de
Foxp3 Produciendo
deterioro de la
actividad supresora de
las clulas Treg

Aliprantis AO, Wang J, Fathman JW, et al: Transcription factor T-bet regulates skin sclerosis through its
function in innate immunity and via IL-13, Proc Natl Acad Sci U S A 104(8):28272830, 2007.

MONOCITOS IL - 1 ,
TNF , protena
quimioatrayente de monocitos (MCP - 1 ), Factor de
crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) , y TGF

FIBROCITOS
son CD34 , CD 14+ clulas progenitoras
mesenquimales derivadas de mdula , puede
sintetizar colgeno.
En
SS
experimentan
diferenciacin
en
miofibroblastos activados , pierden CD14 y CD34
y contribuyen a la progresin de la fibrosis

DIAGNSTICO

CRITERIOS
ACR: deben tener (a) o
dos de (b), (c), o (d)

CREST

Una Ssc proximal

Calcinosis

Ulceras digitales

Raynaud

Esclerodactilia

Fibrosis pulmonar (Rx


de trax, TAC)

Esfago

eSclerodactilia

Telangiectasias

Menores (los 3)

fenmeno de
Raynaud
definido
Asas capilares
anormales
Auto
anticuerpos
especficos
(anticentrmer
o,
antitopoisomer
as (SCL-70), y
anti-ARN
polimerasa III)

Clasificacin
Limitada

Piel distal a
proximal
Lenta

Difusa

Piel proximal ,
rpida.
rganos
internos

Esclerodermia

Esclerodermia Localizada
Morfea en gotas
Morfea en placas
Morfea lineal

Esclerosis Sistmica
Con afectacin cutnea limitada
Con afectacin cutnea difusa
Esclerosis Sistmicasine escleroderma

MORFEAEN GOTAS
Presenta lesiones pequeas, superficiales,
con muy poca induracin y bordes bien
definidos.

MORFEAEN PLACAS
Lesiones induradas de extensin diversa.
Color violceo pierden su color central
Anillo eritemato-violceo.
Estas lesiones pueden medir hasta 20 cm de
dimetro.

LINEAL
se observan bandas de piel induradas con brillo
caracterstico, rodeadas de un halo violceo y ausencia de
vello.
nica y unilateral, siguen las lneas de Blaschko.
Sobre articulaciones hipomovilidad.

"GOLPE DE SABLE"
Banda esclertica y alopcica, regin frontoparietal del cuero cabelludo, que se puede
extender a la cara y al cuello.
La hemiatrofia facial es resultado de la hipoplasia
del los tejidos subyacentes.

CUADRO CLNICO

El tracto gastrointestinal es el 2do rgano


afectado en SS.
Esfago 90%
Ano rectal 50%
Gstrico 40%
Intestino 40%
Dismotilidad esofgica ERGE

FASES DEL
ENGROSAMIENTO
CUTNEO

EDEMATOSA

Inflamacin y
edema

INDURATIVA

Engrosamiento,
prurito. Piel
brillante, tensa.

ATRFICA

Piel suave y
delgada,
telangiectasias.

Vernica Garza-Rodrguez,a Miguel ngel Villarreal-Alarcn, b, Etiopatogenia y tratamiento de la


esclerodermia. Conceptos actuales Jorge Ocampo-Candiania, Rev Med Inst Mex Seguro Soc.

ESCALA DE RODNAN MODIFICADA


Pellizcar la piel en el 17 cuerpo diferentes reas y
subjetivamente promediando el espesor de cada rea especfica

0 = normal 1 = leve (B); 2 = moderada (C), y 3 = grave


(D).
Rango: 0-51

Fenmeno de Raynaud (FR) es una exagerada


vascular
respuesta de la circulacin arterial digitales
provocado por el fro la temperatura ambiente y el
estrs emocional.

Raynaud

Ulceraciones
digitales e
isquemia
severa.

Traumticas

Isqumicas

Gangrena D

A, Esclerodactilia ( limitada )

B, los cambios Truncal en la enfermedad cutnea difusa.


C, signos inflamatorios en la enfermedad de la piel activa temprana.
D, la contractura del dedo en la fase fibrtica crnica
de afectacin de la piel en la esclerodermia.

MANIFESTACIONES
ORALES.

Peribucal. estiramiento
de
la
piel
con
disminucin
de
la
apertura,
labios
y
deshidratacin.

Enfermedad
periodontal
con
regresin de encas y
el aflojamiento de los
dientes.

C
y
telangiectasias
los
labios
y
lengua.

D,
en
la

Manifestaciones
gastrointestinales

TAC.
Dilatacin y
retencin
del
contenido
gstrico.

B, endoscopia
superior: ectasias
vasculares antrales
gstricas del
estmago que se
presenta como
"sanda".

C y D, de rayos X y TAC abdominal simple de abdomen: pequea


alteracin de la motilidad intestinal con pseudo-obstruccin,
neumatosis qustica intestinal.

Enfermedad
pulmonar
intersticial

TAC (A)
pulmonar
normal

Inflamacin
alveolar
("vidrio
molido")
Panal de abeja.

Goh NS, Desai SR, Veeraraghavan S, et al: Interstitial lung disease in systemic sclerosis: a

Reabsorcin de las falanges distales


Acroostelisis
Calcinosis y erosiones articulares.

crisis renal
de esclerodermia

Escala de Severidad Medsger

TRATAMIENTO
Inmunoterapia:
Ciclofosfamida, Micofenolato, micofenolato, Azatioprina,
Metotrexato

Dirigida de clulas T
Ciclosporina A, Antithymocyte globulina, Sirolimus
(rapamicina)

Dirigida de clulas B

Rituximab

Inmunoglobulinas intravenosas
IV IG

Terapia biolgica
Inhibidores de TNF, Etanercept, Infliximab.

Terapia antifibrtico
CAT-192 (anti- TGF- ab), mesilato de imatinib.

INMUNOMODULADORES DE
AMPLIO ESPECTRO
Mofetil micofenolato
inmunosupresor antiproliferativo .
Su metabolito es un inhibidor inosina 5 'monofosfato
deshidrogenasa.
Inhibe la sntesis de novo de las purinas, suprimiendo
as la proliferacin de T y linfocitos B
2 grs por dia por 5 aos.

Ciclofosfamida
Es un medicamento citotxico.
15 mg/kg IV + 10 mg/kg metilprednisolona IV.

Metotrexate
Es un anlogo del folato. se une competitivamente
a dihidrofolato reductasa inhibiendo la sntesis de
novo de purinas a la inhibicin de la sntesis de
ADN
7.5 a 15 mg semanales.

Rapamicina (sirolimus)
Macrlido con propiedades antineoplsicas y
antimicticas.
Inhibe interleucina IV y la resp Th 2 dependiente.
Tambin tiene accin inmunosupresora.
1 a 11 mg / da

Ciclosporina A
Es un inhibidor de la calcineurina que
suprime la activacin de clulas T.
Hasta 5 mg / kg por da.
Nefrotxica

Inmunoglobulina intravenosa:
IgG policlonal humana consiste en
antgenos especficos.
Dosis 300-500 mg / kg cada 3-4 semanas

ab

Globulina antitimocito
Inmunoglobulina IgG policlonal derivado de
animales inmunizados con timocitos humanos.
Agotamiento de los linfocitos T
Afecta a las molculas de adhesin y de
expresin del receptor de quimioquinas
superficie y los linfocitos B y NK.

Rituximab
Anticuerpo monoclonal anti CD20.

Fotofresis extracorprea:
Irradiacin de lf con luz UV se busca una
respuesta inmune contra los lf
reinfundidos.

Mesilato de imatinib.

Inhibidor de laquinasade tirosina,


bloqueando la unin del ATP inhibie el
crecimiento celular y produce
apoptosisen las clulas cancerosas.

Manifestacin
Fenmeno de Raynaud

Terapia Primaria
vasodilatadores (CCB )
prostaciclina , antagonistas

Terapia de segunda lnea


Inhibidores de la PDE5 , la
de la endotelina

Enfermedad renal

IECA
ARA II , CCB , prostaciclina , el trasplante
renal ( desp de 24 meses)
Piel
Micofenolat o mofetilo, ciclofosfamida
VIG, ATG ,
Enf. pulmonar inters.
Ciclofosfamida , mofetil micofenolato, azatioprina
Hp arterial pulmonar
Inhibidores de PDE5, antag. endotelina
Atrioseptostoma ,
prostaciclina
Transplante de
pulmn.
Insuficiencia cardaca
Diurticos, B- Bloqueadores
Articulaciones
Prednisona , metotrexato, inhibidores de TNF
VIG
Msculos
Prednisona , metotrexato, azatioprina
VIG
psicosociales
Antidepresivos, analgesicos.
Grupos de ayuda