FORMATO DE SOLICITUD DE INFORME MEDICO

Tacna…… de………..………. del………

Yo………………………………………………..…………………………….. Identificado con DNI……………………………..

( ) Paciente ( ) representante legal ( ) persona autorizada

Solicito INFORME MÉDICO de…………………………………………………..…………. la atención brindada a:

Nombres y apellidos del paciente………………………………………………………………………………………..…….
Fecha de nacimiento del paciente……………………………. N° de historia clínica…………………………
Domicilio del paciente………………………..…….………..….……(*) Parentesco con el paciente…………..…
Propósito de la solicitud………………………………………….………………..………………………………………………..

SEGURO…………………………..….... CONVENIO…………..……………………….. PARTICULAR………..…………….

NOTA: El informe médico se entregará en un plazo de 15 días hábiles.

________________________

Firma y huella del solicitante Teléfono de contacto: …………………………

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Solo si marcó (*)

Autorizo entregar el informe médico a un tercero:

Tramitar solo en casos que aplique y adjuntar carta poder simple y fotocopia del DNI del
usuario y del autorizado.

Autorizo a…………………………………………………………..…..….. Identificado con DNI

N°…………………………

_________________________ ________________________

Firma y huella de la solicitante Firma y huella del autorizado

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SOLO SE ENTREGARÁ EL INFORME AL SOLICITANTE, PREVIA PRESENTACIÓN DEL DNI ORIGINAL

Yo………………………………………………………………………………………………….. Con DNI………….…………….;

Recibí conforme el Informe Médico solicitado, total de folios………, siendo las…………..hrs.,
hoy…… de………..………. del 20……..

___________________________

Firma Huella digital…………….

 FORMATO DE SOLICITUD DE COPIA DE HISTORIA CLÍNICA

Tacna…… de………………. Del………

Yo……………………………………………………………………………….…….. Identificado con DNI……………………...

Solicito: ………. Copia de mi historia clínica .…....de menor de edad (*)

…….… de persona discapacitada (*) ….….de paciente fallecido (*)

Nombres y apellidos del paciente……………………………………..………………………………………………………..

Fecha de nacimiento del paciente………………….………….. N° de historia clínica …………………………….

Domicilio del paciente ……………………………………………………(*) Parentesco con el

paciente…………….

Propósito de la solicitud………………………………………………………………………………………………….…….……

SEGURO…………………………..….... CONVENIO…………..……………………….. PARTICULAR………..…………….

COPIA SIMPLE ( ) COPIA FEDATEADA ( )

NOTA: La copia de historia clínica se entrega en un plazo de 05 días hábiles.

______________________
Firma y huella del solicitante Teléfono de contacto……………………….
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Solo si marcó (*)

Autorizo entregar copia de la historia clínica a un tercero:

Tramitar solo en casos que aplique y adjuntar carta poder simple y fotocopia del DNI del
usuario y del autorizado.

Autorizo a…………………………………………………………..…..….. Identificado con DNI

N°…………………………

_________________________ ________________________

Firma y huella de la solicitante Firma y huella del autorizado

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SOLO SE ENTREGARÁ EL INFORME AL SOLICITANTE, PREVIA PRESENTACIÓN DEL DNI ORIGINAL

Yo………………………………………………………………………………………………….. Con DNI………….…………….;

Recibí conforme las Copias de la Historia Clínica solicitada, total de folios………, siendo
las…………..hrs., hoy…… de………..………. del 20……..

___________________________
Firma Huella digital…………….