PROVINCIA DEL NEUQUEN

DIRECCION PROVINCIAL DE REGISTRO CIVIL Y CAPACIDAD DE LAS PERSONAS

Delegación del Registro Civil de………………………………………………

Fecha de Celebración de Acto………..….…/…..…….…/….………..…
Acta……….….….Folio…….……..…..Tomo…………..………Año…………

FORMULARIO DE MATRIMONIO
DECLARACION JURADA

( I ) Contrayente
NOMBRE Y APELLIDO……………………………………………………………………………DOC. DE IDEN …….………….…………….
Edad (años cumplidos)……………….Estado Civil………………………………..Profesión ……………………………….……………
Nacionalidad…………………………………………..Lugar y fecha de Nacimiento………………………………………………………
Domicilio………………………………………………………………………………………………………………….Lee y Escribe
Padre…………………………………………………………………………………………………………………………..…..…….Vive
Domicilio …………………………………………………………………………………………………………………………..….…………….………..
Madre…………………………………………………………………………………………………………………………..….…….Vive
Domicilio……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………..

( II ) Contrayente
NOMBRE Y APELLIDO……………………………………………………………………………DOC. DE IDEN …….………….…………….
Edad (años cumplidos)……………….Estado Civil………………………………..Profesión ……………………………….……………
Nacionalidad…………………………………………..Lugar y fecha de Nacimiento………………………………………………………
Domicilio………………………………………………………………………………………………………………….Lee y Escribe
Padre…………………………………………………………………………………………………………………………..…..…….Vive
Domicilio …………………………………………………………………………………………………………………………..….…………….………..
Madre…………………………………………………………………………………………………………………………..….…….Vive
Domicilio……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………..
( III ) Testigos

1 Nombre Y Apellido……………………………………………………….…………………Doc. De Ident……….………………………….....

Edad (años cumplidos)……..……Estado Civil ………………………..…….Domicilio……………………………………………..…….…
…………………………………………………………………………………………………..FIRMA…………..………………………………….…………..
2 Nombre Y Apellido……………………………………………………….…………………Doc. De Ident……….……………..…………..….
Edad (años cumplidos)……..……Estado Civil ………………………..…….Domicilio………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..FIRMA…………..……………………………………………..
3 Nombre Y Apellido……………………………………………………….…………………Doc. De Ident……….……………..……..……….
Edad (años cumplidos)……..……Estado Civil ………………………..…….Domicilio……………………………………………..….……
…………………………………………………………………………………………………..FIRMA…………..……………………………………………..
4 Nombre Y Apellido……………………………………………………….…………………Doc. De Ident……….……………..……..……….
Edad (años cumplidos)……..……Estado Civil ………………………..…….Domicilio……………………………………………...………
…………………………………………………………………………………………………..FIRMA…………..……………………………………………..

Se deja constancia que la presente tiene CARÁCTER DE DECLARACION JURADA, deslindando el Oficial Publico actuante y la Dirección
Provincial de Registro Civil de cualquier responsabilidad emergente en caso de falsedad de los datos aportados en la misma.

………………………………………………………. de ………………………………………………de 20……….

……………………………………………………… ……………………………………………………….

Firma Contrayente (I) Firma Contrayente (II)

……………………………………………………….

Firma Oficial Público

 MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL OBLIGATORIO Y GRATUITO
SUBSECRETARIA DE SALUD

CERTIFICADO PRENUPCIAL
LEYES NACIONALES 12.331 Y 16.668

1.- Provincia ………………………………………………… 2.- Localidad ……………………………………….

3.- Registro Civil ……………………………………………………………………………………………………………………

A
Datos de afiliación
4.- Apellidos y Nombres ……………………………………………………………………………………………………………
5.- Nacionalidad …………………………………………… 6) Edad ………. 7) L.E…..…….L.C…..…….DNI………..CI….…….
Nro. …………………………………………………………8) Expedida por ………………………………………………………..
9.- Domicilio: Calle ………………………………………………………………………………………….. Nro. ……………….
Locali …………………………………………………… Provincia ………………………………………………………………

B
LABORATORIO
10.- PRUEBA DE SEROLOGIA:
VDRL: CUANTITATIVA

CUALITATIVA

RPR FTA - ABS para lúes REITER OTRAS

11.- Efectuada en el laboratorio ………………………………………………………Protocolo Nro. ………………………………..

12.- Sitio en ……………………………………………………………………………….
13.- Fecha …..…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………
14.- Firma y sello del profesional del laboratorio autorizado

C
EXAMEN CLINICO
En base al análisis precedente y al examen clínico efectuado, certifico que, habiendo examinado
en la fecha a :
15.- ………………………………………………………………………………………………………………….
cuyos datos de identidad figuran en A, debidamente constatados, no he encontrado síntomas ni signos
atribuibles a enfermedades venéreas en periodo de contagiosidad, por lo que se expide
el presente CERTIFICADO PRENUPCIAL

……………………………………………………..
17.- Firma del presente autorizado
16.- …………………………………………
18.- Apellido y Nombre ……………………………………………
…………………………………………………………………….
19.- Matrícula ………………………………………………………
20.- Domicilio ……………………………………………………..
22.- Fecha ………………………………….
…………………………………………….. ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………
23.- Sello autoridad sanitaria

ESTE CERTIFICADO ES VÁLIDO HASTA 7 DIAS DESPUES DE SU EXPEDICION