PUESTO DE SALUD “MONTERRICO”

RETIRO VOLUNTARIO DEL PACIENTE

Yo,…………………………………………………………………………………..;identificado(a) con DNI( )/Carné
de Extranjería( )/Pasaporte( ) N°……………………; en mi condición de paciente( )/familiar( )/
apoderado( ); he decidido el Retiro Voluntario de mi persona( )/del paciente( ):
……………………………………………………………………………………………..; con Historia Clínica
N°………………………,con Diagnóstico:………………………………………………………………………………
………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………

Declaro que el médico………………………………………………………………………………....identificado con

CMP N°……………………………., me ha informado amplia y completamente sobre el estado de salud de mi
representado( )/mi persona( ), así como las consecuencias y riesgos de la no aplicación del
tratamiento y/o procedimiento indicado.

Por tanto, luego de haber sido informado y en completo uso de mis facultades mentales y sin limitaciones o
impedimentos de carácter médico legal, SOLICITO EL RETIRO VOLUNTARIO de mi representado( )/mi
persona( ), asumiendo total responsabilidad por las consecuencias que ello pueda implicar en su estado
de salud, exonerando de responsabilidad alguna que ello derive al MÉDICO TRATANTE DEL PUESTO DE
SALUD “MONTERRICO”, lo que asumo plenamente con la firma del presente documento.

Condición de salud del paciente al firmar el Retiro Voluntario: Estable( ) / Mal estado( )

Observaciones adicionales:……………………………………………………………..........................................
………………………………………………………………………………………………………………………………

En el Centro Poblado de Monterrico, del distrito de Samugari, siendo las………………horas del

día………….del mes………………… del año 20……, firmo en conformidad.
Firma y huella digital del paciente o apoderado Nombres y apellidos, firma y sello del médico