CONSTANCIA DE ATENCION Firma y sello del Médico

El/La paciente:
…………………………………………………………… CONSTANCIA DE ATENCION
DNI/CE: ……………………………………………………………………
Atendido (a) en consultorio de:
El/La paciente:
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……………………………………………………………
IPRESS:
DNI/CE: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Atendido (a) en consultorio de:
Por el Dr.:
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………………………………………………………………….
IPRESS:
El día:
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Por el Dr.:
Se Expide la presente CONSTANCIA DE ATENCION a solicitud
………………………………………………………………….
del paciente para los fines que estime por conveniente
El día:
………………………………………………………………………
Se Expide la presente CONSTANCIA DE ATENCION a solicitud
del paciente para los fines que estime por conveniente

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Firma y sello del Médico