MANIFESTACIÓN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE DE TRABAJO

DE: Jessica Mariela Justo Carazas DNI: 44649902

PUESTO: Técnico de Laboratorio EMPRESA / INSTITUCIÓN: Clínica la Luz

Colocar una "X" según la pertenencia de la manifestación

ACCIDENTADO: X TESTIGO: OTROS:

ASUNTO: Descripción de Accidente / Incidente de Trabajo

_____________________________________________________________________________
Declaro bajo juramento:

Que,

Yo, Jessica Mariela Justo Carazas informo que el día 09 de Noviembre del año en curso sufrí un

accidente laboral alrededor de las 10 am de la mañana, el accidente fue la salpicadura de

sangre en los ojos al querer rotular una muestra sanguínea; seguido a ello inmediatamente

lave con abundante agua la zona afectada y a su vez informe del accidente al personal

Responsable de calidad en el laboratorio. Ambas muestras, la mía y la del paciente se les

realizo las pruebas correspondientes a Hepatitis B, C y VIH a pedido del Jefe del Laboratorio y

el medico de emergencia. Para poder realizarle el examen de VIH al paciente se le hizo firmar

el consentimiento informado explicándole lo que había sucedido previamente. Los resultados

de Hepatitis B, C y VIH fueron negativos para ambos.

Hora del accid / incid: 10 AM Fecha del accid / incid: 09/11/2022

Afirmo y ratifico que lo expresado, está conforme a lo evidenciado y durante el accidente /

incidente en mención y en señal de conformidad firmo el presente documento.

Ciudad de Tacna, a los 15 días del mes de Noviembre del 2022

………………………………………………..……

Nombres y Apellidos:
DNI: HUELLA DIGITAL