CONSENTIMIENTO INFORMADO

FECHA:………………….DE ………….DEL 2023

yo………………………………………………………………...con DNI……….……………………con
dirección…………………………………con teléfono..…………………… AUTORIZO A MI MENOR
HIJO(a)………………………………………………………con N° de DNI:…………………………....

Si( ) No( ) tengo síntomas compatibles a COVID 19 o he dado positivo a una prueba a COVID 19 en
las últimas semanas o estoy en seguimiento clínico por COVID 19, por el cual solicito la aplicación de
la vacunas COVID 19, o vacunas regulares según calendario correspondiente

…………………………………….……. …..……………………………………..………………
Firma y huella del paciente Firma y sello del responsable de salud N°
DNI:………………………… N° DNI:……………………………………

AUTORIZACIÓN-CAMPAÑA DE DESPARASITACIÓN

FECHA: ………….DE ………….…del 2023 .DEL 2023

yo……………………………………………………….......……..con DNI……….……………………con
dirección…………………………………con teléfono..…………….…….……… Si( ) No( ) autorizo,
al personal de salud encargado de la jornada de desparasitación, a suministrar a mi menor hijo(a)
…………………………….del grado…………nivel secundaria la dosis de desparasitante que requiera
de acuerdo a su edad:

…………………………..……………..….……. …………………………………………………………
Firma y huella del padre de familia Firma y sello del responsable de
salud
N° DNI:………………………… N° DNI:……………………………………